АНДРЕЕВ Алексей Мусеевич

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СО СТОЙКОЙ АГОРАФОБИЕЙ (КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) с явлениями агорафобии (по МКБ-10) — одна из наиболее часто встречающихся (распространенность в популяции 0,4%-0,6% и 4,8%-6,7% в течение жизни) в клинике пограничной психиатрии форм психической патологии [Э.А. Карандашева, В.А. Мурзенко 1972, И.И, Сергеев, Л.Г. Дмитриева 1997, А.Б. Смулевич, В.Г. Ротштейн, В.Н. Козырев и соавт. 1998, С.Н. Мосолов, В.В. Калинин 1998, S. Agras 1972, ЯСМ. Шиньон 1991, М. Von Korff, W. Baton, P. Keyl 1985, V. Star evi , E. Uhlenhurh, R. Kellner, D. Pathak 1992, W. Magee, W. Baton, H. Witt hen et al. 1996].

В ходе многочисленных эпидемиологических и клинических исследований установлено, что агорафобия формируется в рамках многолетнего хронического течения ТФР и характеризуется сравнительно высокой резистентностью к терапевтическому воздействию (частота выздоровления не превышает 44% и составляет в среднем 24.3%).

Вместе с тем, проблема агорафобии в целом ряде ее аспектов (структура коморбидных соотношений, закономерности динамики и исхода, клинический и социальный прогноз) разработана недостаточно.

Анализ показателей исхода агорафобии, представленный в ряде публикаций содержат противоречивые давные. Одни авторы указывают на благоприятное течение агорафобии, которое в значительной части случаев (80%) на протяжении многих лет характеризуется легкой степенью избегания к не препятствует удовлетворительной социальной адаптации [К. S hapira, М. Roth, Т. Кегг, et aL 1972, R. Noyes 1992, М. Warshaw 1996]. Другие исследователи выявляют в исходе 60% больных агорафобией признаки значительного снижения социальной адаптации со стойкой утратой трудоспособности [Л.Г. Дмитриева 1994, Е.В. Колюцкая, Н.Э. Гушанский 1998, A. Robots 1964, J. Krieg et al, 1987, L. Nagy, H. Krystal, D.  hamey 1993, D. ORourke, T. Fahy, J. Brophy, P. Pres ott 1996].

На сегодняшний день спорными остаются вопросы типологической дифференциации хронических ТФР, протекающих с преобладанием явлений агорафобии. Ряд исследователей останавливается на дихотомии благоприятного и неблагоприятного вариантов рассматриваемых состояний. При этом основное внимание уделяется преимущественно оценке отдельных клинических (частота панических атак, тяжесть избегающего поведения и др.) или демографических (пол, социальный статус и т.п.) характеристик агорафобии [Х.К. Алиева, ГМ. Дюкова 1988, A.M. Вейн, О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова 1998, Р. Leffiott I. Marks, W. Monteiro, F. Tsakiris et al. 1987, 1. Hand J. Angenendt M. Fi her,  . Wilke 1988, W. Maier, R, Buller 1988, С. Faravelli, S. PaternitL А. S arpato 1995, M. Warshaw 1996]. В основу других систематик, напротив, закладывается структура коморбидности агорафобии с различными психическими расстройствами (паническим, генерализованным тревожньш расстройством, личностными и аффективными расстройствами [Л.Г. Дмитриева 1994; A.E. Бобров, С А. Головин 1997, М.А. Цивилько, М.Е. Голубева 1998, И.И. Сергеев 1998, R. Noyes 1992, D. Oltourke, Т. Fahy, J. Brophy, P. Pres ott 1996, В. MUrod 1997] или пропорция психогенных, экзогенных и эндогенных влияний (Н.Д. Лакосина, 1998). Вместе с тем клинический и социальный прогноз, выбор методов терапии и социальной реабилитации при хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобий зависят от интегративной оценки целого ряда факторов, учитываюпдих как коморбвдные агорафобии личностные и психопатологические расстройства, так и нозологическую принадлежность заболевания (патологическое развитие личности, циклотимия, вялотекущая шизофрения). Обоснованность такого подхода к дифференциации ТФР с явлениями стойкой агорафобии подтиверждается данными целого ряда исследований [Н.М. Асатиани, В.Ф. Жуков 1980, А.Б. Смулевич 1987, Е. В. Колюцкая, И. Э. Гушанский 1998, J. Angst 1985, R. Halam 1985, S. Forgersen 1986, R. Books 1991, L Gnmhaus 1994, A. Dahl 1996].

 

Цель и задачи исследования

Цель исследования — клинико-катамнестическое изучение стойкой агорафобии, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии, течения, нозологической принадлежности, терапии и реабилитации.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

— клинический анализ и типологическая — учитывающая динамику и исход заболевания дифференциация ТФР с явлениями стойкой агорафобии;

— выделение клинических показателей, достоверно связанных с исходом ТФР с явлениями стойкой агорафобии (особенности психонато-логической структуры, типов течения агорафобии, личностных девиаций и нозологической принадлежности);

— определение факторов, обуславливающих стойкость ТФР и ретенцию агорафобии;

— оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий при ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Научная новизна

Проведенное на репрезентативном клиническом материале исследование ТФР с явлениями стойкой агорафобии позволило получить ряд новых данных, свидетельствующих о психопатологической гетерогенности изученных расстройств. В соответствии с разработанной систематикой выделено два, различающихся по целому ряду параметров, типа ТФР с явлениями агорафобии: агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии (I тип) и невротической ипохондрии (II тип).

Изучение стереотипа развития ТФР позволило впервые дифференцировать факторы, способствующие хронификапии агорафобии. При первом типе ТФР стойкость избегающего поведения определяется явлениями сверхценной ипохондрии, выступающей в рамках патохарактерологического (ипохондрического) развитая личности, при втором — невротической ипохондрии с персистирующими симптомами тревоги. Приведены клинические факты, подтверждающие неоднородность показателей исхода хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Разработанная типологическая систематика ТФР оказалась валидной в плане выбора научно обоснованных терапевтических стратегий и социально-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют определению клинического и соци­ального прогноза, а также решению сложных диагностических и лечебных за­дач при оказании специализированной помощи больным хроническими ТФР с явлениями стойкой агорафобии.

Результаты исследования расширяют возможности психопатологической дифференциации ТФР, позволяют оптимизировать терапевтические воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в пяти научных публика­циях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на международной конференции "Тревожно-фобические расстройства" (Москва, 22 ноября 1997 г,), на конференции НЦПЗ РАМП (Москва, 17 мая 1999 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста (основной текст — … указатель литературы — … и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; прогностическая оценка изученных показателей агорафобии и коморбидных психических расстройств; клиническая типология хронических ТФР с яв­лениями стойкой агорафобии; терапия хронических ТФР с явлениями стойкой агорафобии) заключения и выводов. Библиографический указатель содержит …  наименования (из них отечественных — … иностранных … Приведено … таблиц и … рисунка,

Материалы и методы исследования

При    проведении    исследования    использовались    клинико-катамнестический и юшнико-статистический методы.

В диссертации представлены результаты изучения выборки больных, сформированной на основании архивных материалов из числа пациентов, прошедших лечение в Кабинете неврозов поликлиники № 171 г. Москвы и клинике НЦПЗ РАМН. Все пациенты лично обследовались и наблюдались катамнестически в течение минимум 3-х лет.

Критерий отбора: соответствие психического статуса пациента на момент включения в исследование диагностическим критериям МКБ-10 для агорафобии сили без панического расстройства (F40.0), при условии стойкости избегающего поведения (минимум 3 года до настоящего обследования); зре­лый возраст пациентов (от 18 до 65 лет).

В исследование не включались больные, в состоянии которых выявлялась расстройства галлюцинаторно-бредового и кататонического регистров, признаки органического заболевания ЦНС, хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании, сопутствующие тяжелые соматические заболевания.

В изученную выборку вошли 60 пациентов — 32 женщины и 28 мужчин. Средний возраст выборки составил 38,7+2,1 лет.

Все пациенты страдали ТФР с явлением агорафобии в течение длительного времени — от 6 до 28 лет (в среднем 10,СИ-0,7 лет).

Минимальная длительность периода катамнестяческой опенки (сумма периодов ретроспективной оценки и 3-летнего проспективного катамнестического наблюдения) составила 6 лет, в том числе у 32 больных — 10 и более лет.

На момент окончательной катамнестичексой оценки явления агорафобии сохранялись у 76,7%. В остальных 23,3% случаев имела место полная редукция агорафобии в результате выздоровления (13,3%) или в рамках неполных ремиссий (10%) с резидуальной ипохондрической симптоматикой (нозофобии, тревожная рефлексия в отношении симптомов телесного дискомфорта). В 60% наблюдений пациенты сохранили стабильный социальный статус, в то время как 40% больных стойко утратило работоспособность: у 11,6% — заметное снижение профессионального статуса, 28,4% — нетрудоспособны (из них 10% — инвалиды по психическому заболеванию).

Изученные психопатологические состояния регистрируются как в кон­тексте пограничных состояний (тревожного невроза — 8 набл, и патологического ипохондрического развития личности — 28 набл.), так и в рамках эндогенно-процессуальных (вялотекущей шизофрении: неврозоподобной — 16 набл.; психопатоподобной — 2 набл.) и аффективных (дистимии — 4 набл.; циклотимии — 2 набл.) заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-статистический анализ 34 переменных, отражающих основные особенности условий формирования и клинической динамики изученного вида ТФР, обнаружил, что исход агорафобии связан, в первую очередь с особенностями коморбидных психических расстройств. При этом прогностическая ценность последних варьирует в зависимости от уровня реализации коморбидных соотношений. Установлена двухуровневая структура коморбидности агорафобии: на симптоматическом уровне в качестве коморбидных расстройств выступают явления небредовой (сверхценной или невротической) ипохондрии, выявляющиеся у всех пациентов исследованной выборки, на межсиндромальном — патология личностного, эндогенно-процессуального и аффективного регистров (соответственно 81,6%, 26.6% и 10% наблюдений). В качестве основного фактора, определяющего клиническую структуру, динамику и исход ТФР с явлениями стойкой агорафобии, выступают особенности небредовой ипохондрии. Сверхценная ипохондрия достоверно чаще встречается в случаях благоприятного исхода: 63,8% против 8,3% при неблагоприятном исходе соответственно (р<0,05). Неблагоприятный исход достоверно соотносится со случаями невротической ипохондрии: 91,6% против 36,1% при благоприятном исходе (р<0,05).

Статистически значимых связей исхода агорафобии с социально-демографическими показателям не обнаружено.

Учитывая представленные данные в основу типологии хронических ТФР с явлениями агорафобии были заложены особенности ипохондрических проявлений, оцененных в качестве облигатных факторов формирования:, хронификации и клинического прогноза агорафобии. Выделены два типа агорафобии: коморбидная с явлениями сверхценной  (1-й тип) и невротической ипохондрии (2-й тип).

Агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии (1-й тип, 25 наблюдений). Доманифестный период свободен от каких-либо психо­патологических симптомокомплексов. В преморбиде большинства пациентов этой группы (76%) выявлены признаки гипертимии в сочетании с эгоцентризмом, выраженными признаками манияулягавного поведения и склонностью к авантюризму, злоупотреблению алкоголем, эпизодическому приёму наркотических веществ, частой смене половых партнеров. Указанные гипертимные черты у половины больных (48%) выступали в рамках акцентуации по истерическому типу (гистрионная истерия [Фильц А.О., 1988]), у оставшейся части пациентов — расстройств личности шизоидного (экспансивные шизоиды [Kretchmer E., 1934]) (40%) и диссоциального (12%) типов.

В большинстве случаев (86%) заболевание манифестирует спонтанным развернутым паническим приступом с выраженным витальным страхом (ощущение внезапной телесной катастрофы со страхом смерти), сопряженным в 40% наблюдений с явлениями ауто- и соматопсихической деперсонализации (ощущение утраты собственной личности, бесчувственности и невесомости собственного тела, нереальности происходящего). Панические атаки регистрируются в среднем 4 раза в месяц и характеризуются малой продолжительностью (МО минут).

Перекрывание симптомов агорафобии и ипохондрических расстройств обнаруживается уже на этапе манифестных психопатологических проявлений (в среднем 3,3 месяца). Уже после первой (в ряде случаев после серии) развернутой панической атаки происходит сдвиг самосознания со сменой жизненных позиций — основным приоритетом становится состояние собственного здоровья. В результате расстройством, определяющим клиническую картину и дальнейшую динамику заболевания, становится сверхценная ипохондрия, в рамках которой доминирующей идеей является ликвидация условий возникновения болезненных проявлений.

Соответственно агорафобия, формирующаяся у всех пациентов данной группы относительно быстро (в 84% случаев после первой панической атаки), выступает в качестве основного элемента ипохондрического симптомокомплекса и приобретает черты психопатического избегающего поведения. Последнее ограничивается избеганием одной-двух строго определенных ситуаций (circumscripta агорафобия [А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, Е.В. Колюцкая 1998]), при которых затруднено или невозможно оказание неотложной медицинской помощи: пребывание в общественном транспорте с автоматически закрывающимися дверями (метро, электропоезда и т.п.). подземные переходы, театры, концертные залы. Полное избегание фобической ситуации сопровождается манипулятивным поведением, направленным на преодоление связанных с заболеванием ограничений. Наряду с приемом лекарств разрабатывается целая система охранительных и приспособительных мероприятий, включающих смену работы, места жительства, привлечение большого числа попутчиков. При этом явления агорафобии — страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах, поддерживаемый ипохондрическими установками, не только не редуцируются, а становятся персистирующими.

По миновании манифестных проявлений ТФР — на этапе хронического течения, спонтанные развернутые панические приступы полностью сменяются ситуационно обусловленными субсиндромальными паническими атаками, возникающими с большими интервалами (не чаще 1-2 в месяц). Вне ситуаций избегания больные, как правило, не отмечают признаков тревоги.

В дальнейшем в рамках этапа хронического течения (на момент завершения личного 3-х летнего катамнестического наблюдения средняя длительность болезни составила до 10 лет) ситуационные панические атаки также редуцируются, а структура ТФР определяется исключительно явлениями стойкой агорафобии. Декомпенсации состояния отмечаются сравнительно редко (20% наблюдений) и связаны, в первую очередь, с необходимостью изменения сложившегося стереотипа — отступления от привычной системы охранительного избегания.

Социальный прогноз при агорафобии, коморбидной с явлениями сверхценной ипохондрии, относительно благоприятен. Абсолютное большинство больных, несмотря на ограничения в передвижении, сохраняет работоспособность и социальную активность. Заметное профессиональное снижение наступило лишь у 2 больных (8%), тогда как случаев полной утраты работоспособности или инвалидизации в данной группе не зарегистрировано. Потреб­ность в специализированной психиатрической помощи на протяжении всего периода болезни остается сравнительно низкой: до включения в исследование только 10 из 25 пациентов однократно госпитализировались в психиатрический стационар на короткие сроки (в среднем на 1,2 месяца); за период 3-летнего лроспективного наблюдения ни один из пациентов отнесенных к данной группе, не обращался за психиатрической помощью, а визиты к вра­чам общего профиля носили эпизодический характер.

Следует отметить, что в отечественной психиатрии подобная динамика невротического симптомокомплекса традиционно рассматривалась в рамках невротического развития [О.В. Кербиков 1962, В.В. Королев 1965, Н.М. Асатиани 1966, Н.К. Менгарт 1987, В.Я. Семке 1988]. Однако в рассматриваемых случаях более адекватной представляется квалификация состояния в пределах расстройств личности, поскольку именно психопатические проявления определяют клиническую картину начиная с манифестных этапов заболевания. Сходной точки зрения придерживается и ряд других исследователей [Ю.И. Елисеев 1966, Б.П. Колачев 1968, ЯД. Лакосина 1994], по мнению которых редукция невротического синдрома и его "движение" от невротических проявлений к психопатическим (применительно к нашим наблюдениям при агорафобии I типа — обратное развитие панических атак и формирование сверхценной ипохондрии) свидетельствует в пользу патохарактерологического развития. Речь идет о формировании патохарактерологического развития по механизму т.н. амальгамирования (А. Б. Смулевич 1999): несмотря на спонтанную манифестацию, клиническая динамика панических атак и сопряженного с ними избегающего поведения утрачивает сходство со стереотипом течения неврозов. Напротив, их проявления интегрируются в структуру свойственных пациентам преморбидно конституциональных аномалий и выступают уже в качестве ведущих признаков патологического развития личности.

В соответствии со сказанным, на момент окончательной катамнестиче-ской оценки в большинстве наблюдений (92%) состояние больных агорафобией I типа оценивалось в рамках патохарактерологического (ипохондрического) развития. Лишь у двух пациентов (8%) был установлен диагноз вялотекущей психопатоподобной шизофрении, сопровождающейся формированием негативных изменений по типу "фершробен".

Агорафобия, коморбидная с явлениями невротической ипохондрии (П тип, 35 наблюдений), обнаруживает значительные различия от агорафобии, коморбидной с явлениями сверхценной ипохондрии практически по всем изученным клиническим параметрам. В большинстве наблюдений агорафобии П типа (86%) в доманифестном периоде заболевания выявляются эпизодические, неразвернутые, психогенно провоцированные соматизированные реакции с соматоформными и конверсионными расстройствами, а также изолированными ипохондрическими фобиями. Указанная чувствительность к воздействию психотравмирующих факторов сочетается с выраженными признаками симптоматической лабильности (черты "соматопатической конституции" [К. S hneider 1928]), выступающими в рамках истерического (блазированная истерия по A. Petrilowit h 1960) — 49%, шизоидного (шизоидные невротики по A. Бунееву 1923) — 37% и тревожного (14%) расстройств личности.

Началу заболевания во всех наблюдениях предшествует психотравмирующие событие (конфликтные ситуации в семье, болезни детей и пр.) с последующей тревожно-депрессивной реакцией длительностью до 3-4 недель (тревожные руминации, плаксивость, нарушения внимания и сна в сочетании с соматоформными расстройствами (церебро— и кардиалгиями, головокружением, диспноэ).

Манифестный этап заболевания (в среднем 6,4 месяца) почти в два раза превосходит по продолжительности таковой при агорафобии I типа (3,3 месяца). Развернутые панические приступы также регистрируются намного чаще — до 10-20 в месяц (против 4 при I типе). В большинстве случаев (63%) заболевание манифестирует паническими атаками, протекающими без витального страха ("алекситимическая паника" по М. Kushner, В. Beitman 1990), в промежутках между которыми персистируют явления генерализованного тревожного расстройства с преобладанием соматопсихических нарушений ("соматическая тревога" по С.  loninger 1988). В отличие от агорафобии I типа юшническая картина панических приступов сопровождается быстрым, уже на начальных этапах заболевания, расширением круга соматоформяых расстройств (симптомы вегетативной дисфункции, алгии, конверсии, парестезии) и ипохондрических фобий (кардио-, инсульте-, танато- и лиссофобия).

Формирование агорафобии обнаруживает сопряженность с выраженностью симптомов телесного дискомфорта, выступая, таким образом, в ряду ведущих проявлений ипохондрического симптомокомплекса — невротической ипохондрии. В отличие от агорафобии I типа, стойкой фиксации на конкретных ситуациях не происходит. Избегающее поведение определяется субъективной тяжестью соматоформных симптомов, а также ипохондрическими опасениями, доминирующими в данный момент. Решение об отказе от поезд­ки на работу, в командировку и т.п. принимается непосредственно перед вы­ходом из дома, после "углубленного" анализа телесных ощущений.

Сопряженность избегающего поведения с явлениями невротической ипохондрии определяет всю дальнейшую динамику агорафобии. По миновании манифестного этапа ТФР отмечается лишь частичное обратное развитие симптомов тревоги. Развернутые панические приступы сменяются субсиндромальными, которые у большинства пациентов (77%) отмечаются не реже 1-2 раз в неделю. Выявляется стойкая ипохондрическая тревожная фиксация, сопряженная с полиморфными аномальными телесными ощущениями.

В отличие от агорафобии I типа со сравнительно однородными показателями течения и исхода (относительно благоприятный — 92%, неблагоприятный — 8%), у пациентов с агорафобией П типа выявляется значительный разброс показателей исхода заболевания. Так, у 37,2% пациентов отмечаются стойкие и длительные ремиссии с полной редукцией психопатологических нарушений и восстановлением работоспособности, тогда как в 62,8% наблюдений во время катамнестической оценки были обнаружены высокая интенсивность симптомов тревоги, тяжелые степени избегающего поведения и при­знаки значительной социальной дезадалтации. Соответственно были выделены 2 подтипа агорафобии, коморбидной с явлениями невротической ипохондрии: с относительно благоприятным (подтип 2.1, 13 наблюдений) и с относительно неблагоприятным исходом (подтип 2.2, 22 наблюдения).

В результате клинического анализа указанных подтипов было установлено, что благоприятный исход при втором типе агорафобии наблюдается в тех случаях, когда избегающее поведение формируется в рамках пограничной психической патологии (тревожного невроза или невротического развития). На момент 3-х летней окончательной катамнестической оценки у 8 из 13 (62%) больных агорафобией данного подтипа отмечалась полная редукция тревожно-фобической симптоматики и соматоформных расстройств. Психическое состояние указанных 8 пациентов оценено в рамках тревожного невроза (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10). В остальных 5 наблюде­ниях (38%) квалицировано невротическое развитие: несмотря на обратное развитие агорафобии, сохранялись изолированные конверсионные симптомы, субсиндромальные вегетативные расстройства сопряженные тревожной фиксацией на телесных ощущениях и тенденция к ограничению нагрузок.

Во всех случаях неблагоприятного исхода агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, установлена сопряженность избегающего поведения с эндогенно-процессуальными и аффективными заболеваниями. Психическое состояние 16 пациентов (76%) расценено в рамках вялотекущей неврозоподобной шизофрении протекающей с частыми (до 2-х раз в год) аутохтонными обострениями и отчетливым нарастанием негативных, преимуществен­но астенических, изменений. Из оставшихся 6 наблюдений 4 (24%) оценены по критериям МКБ-10 в рамках дистимии (соматизированная дисшмия по ЕВ. Колюцкой, 1994), 2 — циклотимии.

Соответственно различной нозологической принадлежности наблюдения, отнесенные в группу агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, дифференцируются по клиническим характеристикам преморбида, закономерностям формирования и динамики избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной явлениям невротической ипохондрии, с относительно благоприятным исходом явления симптоматической лабильности в преморбиде выступают в сочетании со склонностью к психогенно-провоцированным соматизированным реакциям в рамках истерического (блазированная истерия, 84%) или тревожного (16%) личностного расстройства. Кли­ническая картина соматизированных реакций складывается из мономорфных алгий (кардиалгии) и сопряжненных с ними ипохондрических фобий (кардио- и танатофобии). В манифестом периоде заболевания панические приступы, несмотря на большое число — в среднем 2-3 в неделю, представлены преимущественно субсиндромальными паническими атаками. Формирование агорафобии происходит довольно медленно (спустя 2-3 месяца после первой панической атаки). Степень агорафобического избегания, в отличие от наблюдений с относительно неблагоприятным исходом, колеблется между легкой и умеренной и исчерпывается различными охранительными ритуалами (отказ от выхода из дома без кардиотропных или пшотензивных препаратов, выбор маршрута вблизи медицинских учреждений). Последние, как правило, не стойки и не приводят к значительным изменениям жизненного стереотипа пациентов.

Заострение свойственной преморбидно-симптоматической лабильности, формирование ипохондрической фиксации на признаках "соматического не­благополучия", сопряженной с избегающим поведением, не сопровождается расширением психопатологической симптоматики: наблюдаются лишь еди­ничные и кратковременные (несколько дней/неделя) психогенно провоцированные экзацербации тревожных расстройств, сопровождающиеся актуализа­цией ипохондрических фобий и некоторым утяжелением агорафобического избегания. В отличие от П типа в целом, у больных с относительно благоприятном течением агорафобии, обострения тревожно-фобической симптоматики реже (71% против 100%) сопровождаются присоединением аффективных расстройств, причем последние не достигают синдромально завершенного уровня и не занимают определяющего положения в клинической картине.

Отражением благоприятного течения заболевания в рассматриваемых случаях является низкая потребность в специализированной помощи: даже при отмеченных вьпле обострениях психопатологическая симптоматика купировалась назначением небольших доз анксиолитиков, преимущественно (84,6%) амбулаторно, в условиях общесоматичсекой сети; редукция симптоматики сопровождалась возвращением пациентов к привычному образу жизни. Явления невротической ипохондрии редуцируются полностью или в течение многих лет отличаются стабильностью, не обнаруживая тенденции к расширению.

 

Агорафобия, коморбидная явлениям невротической ипохондрии с от­носительно неблагоприятным исходом — подтип 2.2 (22 наблюдения).

В преморбиде преобладают сопряженные с проявлениями соматопатической конституции, признаки шизоидного (шизоидные невротики) расстройства личности (59%). Склонность к вегетативным нарушениям и повышенная физическая истощаемость в рамках психогенно-провоцированных соматизированых реакций выявляются в 90% случаев. В отличие от подтипа 2.1 клиническая картина соматизированных реакции включает полиморфные аномальные телесные сенсации (наряду с кардиалгиями регистрируются функ­циональные расстройства в области мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта — спазмы, икота, кишечные колики), сопряженные с ипохондрическими и социальными фобиями. Причем явления кардиофобии (кардиалгии, нарушения сердечного ритма и т.д.) регистрируются в 2 раза реже, чем в среднем у пациентов с данным типом агорафобии.

Средняя частота развернутых панических атак с массивными полиморфными соматопсихическими нарушениями (алгии, конверсии, парестезии), превышает таковую для наблюдений данного типа в целом: 13 присту­пов в неделю.

Избегающее поведение формируется уже после первых панических приступов и постепенно распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи, вплоть до формирования страха оставаться одному в квартире — панагорафобия.

Еще одной отличительной особенностью манифестного периода у больных с данным подтипом агорафобии является большая продолжительность острых проявлений тревоги (в среднем 10,3 месяца против 6,4 месяца для П типа в целом) и высокая частота коморбидных аффективных расстройств, которые выявляются у всех пациентов. При этом признаки гипотимии, отчетливо выступающие в период обострения тревожно-фобической и соматоформной симптоматики, формируются преимущественно (76%) в рамках эндоген­ной депрессии. В остальных 24% случаев явления гипотимии не достигали синдромально завершенного уровня — так называемые вторичные депрессии, выделяемые рядом авторов в динамике тревожно-фобических расстройств [SchatzbergHcoaBT. 1990].

Дальнейшая прогредиентная динамика ипохондрических расстройств сопряжена с формированием затяжного тревожно-фобического состояния (генерализованной соматической тревоги). Выявляется непрерывное волнообразное течение с периодическими (1-2 раза в год) аутохтонными (76%) или психогенно обусловленными (24%) обострениями длительностью до 3-6 месяцев.

На момент катамнестической оценки (средняя длительность катамнестического наблюдения 12 лет) сохраняются явления панагорафобии, отмечается заострение и утяжеление свойственных пациентам преморбидно явлений симптоматической лабильности и стойкая склонность к утрированной рефлексии в отношении симптомов телесного дискомфорта. Значительно изменяется строй жизни пациентов: сужается круг деятельности, учащаются отказы от поездок, больные переходят на надомную работу, уклоняются от выполне­ния привычных обязанностей дома. Довольно часты обращения за специализированной помощью, как правило (83%) — стационарной. Утратили трудоспособность 8 пациентов (37%), из них шестеро (28%) оформили инвалидность по психическому заболеванию.

В рамках программы оптимизации психофармакотерапии агорафобии проведено рандомизированное исследование эффективности различных терапевтических методик (фармакотерапии, психотерапии и комбинированного применения фармако— и психотерапии) с последующей оценкой устойчивости эффекта лечения. Фармакотерапия включала применение широкого спектра психотропных средств: антидепрессантов (ТЦА, СИОЗС), транквилизаторов и нейролептиков (используемых как в виде моно-, так и сочетанной терапии курсами по 6 недель),

Суммарная эффективность терапии (процент пациентов с полной или выраженной редукцией агорафобии) в изученной выборке на момент окончания 6-недельного курса лечения составила 46,6%: при использовании фармакотерапии этот показатель равен 25%, комбинированной терапия — 16,6%, психотерапии — 5%. За 3 года катамнестического наблюдения общая эффек­тивность лечения снизилась до 25% (при использовании фармакотерапии —16,6%, комбинированной терапии — 5,1%, психотерапии" 3,3%).

Исходя из представленных данных ведущим методом лечения больных ТФР со стойкой агорафобией должна быть признана психофармакотерапия. Предпочтительность выбора психотропных средств дифференцируются в зависимости от типа агорафобии.

Наиболее резистентна к терапевтическому воздействию агорафобия, коморбидная с явлениями сверхценной ипохондрии: суммарная эффективность лечения составила 28% (у 2 пациентов полная ремиссия, у 5 значительное улучшение, проявившееся заметным сужением круга избегаемых ситуаций). При данном типе агорафобии показаны нейролептики (галоперидол, грифлкюперазин) в средних и низких дозах. Учитывая сопряженность агорафобии I типа с явлениями сверхценной ипохондрии стойкости терапевтического эффекта способствует комбинированное применение в рамках поддерживающей терапии нейролептиков и методов рациональной и поведенческой психотерапии, направленных на коррекцию ипохондрических установок и преодоление сложившегося стереотипа избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной с явлениями невротической ипохондрии, суммарный эффект лечения составил 60%. Наиболее эффективна фармакотерапия с комбинированным использованием ингибиторов обратного захвата серотонина (кломипрамин, флувоксамин) и высокопотенциальных транквилизаторов (альпразолам, клоназепам) (51,4%). Применение нейролептиков и трициклических актидепрессантов показано при формировании агорафобии, коморбидной невротической ипохондрии, в рамках эндогенных (шизофрения) и хронических аффективных (дистимия) заболеваний.

Реабилитащюнные мероприятия при ТФР протекающих с явлениями агорафобии, также дифференцируются в зависимости от типологической принадлежности изученных расстройств.

Учитывая, что при I типе ТФР речь идет о стойких состояниях с доминированием патохарактерологических изменений, социальная реабилитация ориентирована, прежде всего, на преодоление избегающего поведения.

При агорафобии, коморбидной явлениям невротической ипохондрии, с относительно благоприятным исходом система реабилитационных мероприятий исчерпывалась на этапе терапевтической помощи. Последняя была направлена на максимально быстрое купирование психопатологической симптоматики с целью сокращения сроков стационарного лечения и предотвращения явлений госпитализма.

При агорафобии I-го типа с относительно неблагоприятным исходом требуется комплекс реабилитациокньгх мероприятий, включающий помимо медицинской, социально-трудовую реабилитацию. Медицинская реабилитация ориентирована на купирование аффективной и тревожно-фобической симптоматики, преодоление избегающего поведения. Тактика социальной реабилитации строится на последовательной адаптации пациентов к имеющимся расстройствам, преодоление зависимости от окружающих (восстановление навыков самостоятельной активности).

Выводы

Исследование репрезентативной выборки больных хроническими тревожно-фобическими расстройствами с явлениями стойкой агорафобии, выполненное клинико-катамнестическим и клинико-статистическим методами, позволило установить следующие зависимости:

1. Тревожно-фобические расстройства со стойкой агорафобией (избегающее поведение, формирующееся вслед за манифестацией панических атак, с явлениями небредовой ипохондрии м другими психическими расстройствами) клинически гетерогенны и подразделяются на два типа.

1.1. Агорафобия с явлениями сверхценной ипохондрии (доминирующая идея устранения условий возникновения панических атак, система охранительных и приспособительных мероприятий) (1-й тип) характеризуется;

—избеганием ограниченного круга (1-2) строго определенных ситуаций (circumscripta агорафобия), при которых затруднено или невозможно оказание неотложной медицинской помощи

—редкими (1-2 в месяц) ситуационными (атрибутивными) паническими атаками с субсивдромальными вегетативными проявлениями

— тенденцией к хронификапии с многолетней ретенцией избегающего поведения — сопряженностью с патохарактерологическими проявлениями гипертимического полюса, формирующимися в рамках истерического (гистрионного), шизоидного (экспансивные шизоиды) или диссоциального расстройств личности

1.2. Агорафобия с явлениями невротической ипохондрии (соматоформные и конверсионные расстройства с ипохондрическими фобиями и соматизированной тревогой) (2-й тип) характеризуется:

— избеганием широкого круга ситуаций, затрудняющих оказание неот­ложной медицинской помощи

— частыми (1-2 в неделю) спонтанными, как развернутыми, так и суб-синдромальными паническими атаками с полиморфной соматоформной и конверсионной симптоматикой

— обратным развитием с полной редукцией (при неврозах) или хрони-фикацией (в случаях манифестации тревожно-фобических расстройств в рамках эндогенного заболевания) избегающего поведения

— сопряженностью с патохарактерологическими проявлениями астенического полюса (соматопатическая конституция), формирующимися в рамках истерического (блазированная истерия), шизоидного (шизоидные невротики) или тревожного расстройств личности

2. Основной метод лечения хронических тревожно-фобических расстройств с явлениями стойкой агорафобии — психофармакотерапия. Выбор психотропных средств и дополнительных видов лечения (психотерапия и др.) зависит от типа агорафобии.

2.1. При агорафобии с явлениями сверхценной ипохондрии показаны нейролептики в сочетании с рациональной и поведенческой психотерапией, направленной на коррекцию сложившегося стереотипа избегающего поведения.

2.2. При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотенциальными транквилизаторами и поведенческая психотерапия, направленная на формирование адекватных способов совладания с приступами паники и корректно ипохондрических фобий.

3. Социальный прогноз и методы реабилитации дифференцируются в зависимости от клинической динамики тревожно-фобических расстройств со стойкой агорафобией.

3.1. При агорафобии, протекающей в рамках невроза, невротического или патохарактерологичексого развития (агорафобия 2 типа, подтип 2.1 и агорафобия 1 типа):

— социальный прогноз благоприятный (сохранение профессионального уровня и социальной активности)

— реабилитационные мероприятия ориентируются на преодоление избегающего поведения

3.2. При хронификации избегающего поведения с явлениями панагорафобии в рамках вялотекущей шизофрении или дастимического расстройства (агорафобия 2 типа, подтип 2.2):

— социальный прогноз неблагоприятный (снижение профессионального уровня и социальной активности, инвалидизация)

— реабилитационные мероприятия ориентируются на купирование тревожно-фобической и сопутствующей психопатологической симптоматики, последовательную адаптацию пациентов к ограниченной активности, преодоление зависимости от окружающих.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эпидемиологическая   характеристика  больных  с   тревожно-фобическими расстройствами. //В кк.: Тревога и обсессии. М., 1998. —с. 54-65. (в соавт. с A.Б. Смулевичем, В.Г. Ротштейном, В.Н. Козыревым и др.),

2. Лечение тревожно-фобических расстройств. //В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998." с. 158-190. (в соавт— с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым» С.В. Ивановым).

3. Опыт использования феварина (флувоксамина) при паническом расстройстве с явлениями агорафобии. //В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. — с. 247-255. (в соавт. с E. Колюпкой, С.В. Ивановым, Н.Э. Гушанским).

4. Хронические тревожно-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии: клинико-катамнестическое исследование. //"Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. —1999. X 9.

5. Типологическая дифференциация хронической агорафобии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.— 1999. Сдана в пе­чать. (в соавт. с С.В. Ивановым).