Дороженок Игорь Юрьевич
ОБСЕССИИ КОНТРАСТНОГО СОДЕРЖАНИя
(КЛИНИКА, ТИПОЛОГИя, ТЕРАПИя)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ОБЩАя ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИя
Актуальность исследования
Обсессии контрастного содержания привлекают внимание исследователей уже на ранних этапах развития научной психиатрии [Ph. Pinel 1809, E. Esquirol 1838, L. Marce 1862, С.С. Корсаков 1893, В.М. Бехтерев 1899].
В современных классификациях контрастные обсессии (КО) выделяются в качестве подтипов (агрессивные, сексуальные, религиозные) обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Вместе с тем, как свидетельствуют данные ряда исследований, КО могут регистрироваться в рамках широкого круга обсессивно-фобических расстройств, а также - аффективных и процессуальных заболеваний [ё.В. Каннабих 1914, ё.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко 1988, Н.Д. Лакосина 1994, Л.Г. Дмитриева 1996, А.А. Шюркуте 1997, Г. Каплан, Б. Сэдок 1998, J.Glatzel 1973, D. Stein, E. Hollander 1993, S. McElroy, K. Philips, P. Keck et al. 1994].
Встречаемость КО в выборках пациентов с ОКР по данным различных авторов колеблется от 6 до 30 % [S.Rasmussen, J.Eisen 1991, J.Angst 1993, D.Greenberg, E.Witzum 1994]. При коморбидных ОФР аффективных расстройствах КО регистрируются в 51,6 % случаев [G.Gittleson1965], в рамках личностной патологии - в 10,2 % [Н.Д. Лакосина 1994].
КО упоминаются в большинстве работ, посвященных обсессивно-фобическим расстройствам (ОФР), в ряду наиболее острых и аффективно окрашенных обсессий, существенно дезадаптирующих пациентов. Однако число специальных исследований, направленных на изучение этой патологии, крайне ограничено. Соответственно, недостаточны и сведения о психопатологической структуре и закономерностях развития КО.
В частности, спорными остаются вопросы типологии, динамики КО, требует дальнейшего изучения и проблема клинического прогноза. Наряду с данными о благоприятных тенденциях в течении КО [А.В. Андрющенко 1994, К. Ernst 1968, E. Hollander, S. Benzaquen 1997], ряд исследователей приводит сведения о хронификации контрастных навязчивостей [В.Ф. Жуков 1981, M. Rotach-Fuchs 1968, J. Neumarner 1970], а также о их трансформации в процессе развития заболевания в расстройства параноидного и кататонического регистров [Д.С. Озерецковский 1959, Г.И. Завидовская 1971, И.Б. Мороз 1983, E. Stengel 1945, Ch. Muller 1953].
Цели и задачи исследования
Цель исследования - клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение контрастных обсессий, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии, течения, терапии и реабилитации.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
— типологическая дифференциация обсессий контрастного содержания;
— анализ клинико-патогенетических факторов формирования КО;
— определение коморбидных связей (временная, синдромальная и нозологическая коморбидность) КО;
— изучение патопсихологических аспектов КО;
— оптимизация (в соответствии с типологической дифференциацией и закономерностями динамики КО) лечебно-реабилитационных мероприятий.
Научная новизна
Проведенное на репрезентативном клиническом материале исследование позволяет получить новые данные, свидетельствующие о психопатологической гетерогенности КО. Разработана клиническая типология с выделением двух различающихся по целому ряду параметров типов КО: "с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий" и "с тревожными сомнениями в совершении насилия или убийства".
Анализ полученных результатов с позиций клинической модели обсессивно-фобических расстройств [А.Б. Смулевич, Е.В. Колюцкая, С.В. Иванов 1998], предусматривающей выделение обсессий с реакцией избегания и обсессий с реакцией повторного контроля, свидетельствует о том, что КО, традиционно объединяющиеся по денотативному признаку в одну группу, в аспекте психопатологической структуры принадлежат к двум полярным расстройствам: фобиям и навязчивостям.
Впервые проведено специальное патопсихологическое исследование КО с использованием современных психометрических методов. Выявлены присущие каждому из изученных типов КО психологические характеристики тревоги.
Изучение стереотипа развития обсессивно-фобических расстройств, с учетом типологической структуры и нозологической принадлежности КО, позволило установить закономерности динамики: непрерывно-волнообразной при КО 1 типа (непрерывное течение ТФР с манифестацией и обострением КО в рамках повторных депрессий) и фазной при КО 2 типа (очерченные эпизоды контрастных навязчивостей с длительными, свободными от психопатологических расстройств ремиссиями).
Разработанная типологическая систематика послужила основой для создания новых (с использованием последних достижений психофармакологии), научно обоснованных терапевтических, а также социально-реабилитационных стратегий эффективных для пациентов с КО.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных задач, возникающих при курации больных с КО. Создается важная для практической психиатрии возможность более четкой психопатологической квалификации, а следовательно, своевременного распознавания таких состояний, адекватной оценки клинического и социального прогноза. Разработанная типология представляет собой инструмент для дифференцированной терапии (с использованием разных методик и с применением конкретных лекарственных средств), а также социально-реабилитационных мероприятий пациентов с КО.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в десяти научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Материалы исследования представлены к сообщению на Всероссийском съезде психиатров (Москва, ноябрь 1995г.), на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (май 1997 г.), на международной конференции "Аффективные и обсессивно-фобические расстройства", состоявшейся в НЦПЗ РАМН (октябрь 1996 г.), на международной конференции "Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства", состоявшейся в НЦПЗ РАМН (ноябрь 1997 г.). Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (29 марта 1999).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста (основной текст - ___, указатель литературы - ___) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; клиническая типологическая обсессий контрастного содержания; динамика обсессивно-фобических расстройств, протекающих с преобладанием контрастных обсессий; психологические аспекты контрастных обсессий; терапия и социальная реабилитация больных ОФР с преобладанием контрастных обсессий), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ____ наименования (из них отечественных -_____, иностранных -____). Приведено ___ таблиц и ___ рисунка.
Материалы и методы исследования
При проведении исследования использовались клинический (психопатологический), психометрический, экспериментально-психологический и статистический методы.
В диссертации представлены результаты изучения выборки больных, сформированной из числа пациентов, проходивших лечение в клинике НЦПЗ РАМН с 1995 по 1998 гг.
Условия отбора - наличие в психическом статусе на момент обследования патологических феноменов, соответствующих определению "контрастные обсессии"; продолжительность КО не менее двух недель; зрелый возраст пациентов (от 21 до 55 лет).
В исследование не включались больные, в состоянии которых выявлялись расстройства галлюцинаторно-бредового регистра, признаки органического заболевания ЦНС, хронический алкоголизм, токсикомании, сопутствующие тяжелые соматические заболевания.
В изученную выборку вошли 74 пациента - 39 женщин и 35 мужчин (средний возраст - 25,59 лет).
В 59.5% наблюдений пациенты стойко утратили работоспособность, в то время как 40.5% сохранили стабильный социальный статус.
Нозологическая квалификация расстройств с КО выявила их гетерогенность. КО регистрируются как в рамках эндогенных заболеваний (шизофрении: неврозоподобной - 46 набл. и психопатоподобной - 7 набл.; циклотимии - 11 набл.), так и в контексте личностной патологии (динамика психопатии - 10 набл.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИя
Изученные обсессии включают психопатологические феномены круга ОФР (фобии, тревожные опасения, навязчивые сомнения), связанные с возможностью совершения противоправных (гомицидофобия) или аутодеструктивных (суицидофобия) действий, а также хульные мысли и другие кощунственные обсессии.
Выделено два типа КО: "контрастные фобии с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий" и "контрастные навязчивости с тревожными сомнениями в совершении насилия или убийства".
Контрастные фобии с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий (1 тип) — 39 больных (7 мужч. и 32 женщ.).
В качестве фабулы контрастных обсессий выступают страх потери контроля и опасения причинить себе или окружающим (чаще всего близким родственникам) смертельно опасные повреждения (ударить острым ножом, выпрыгнуть или выбросить в окно ребенка, повеситься). Пациенты, используя почерпнутую из внешних источников информацию (например, увиденную случайно в реальности или в кино сцену самоубийства), красочно представляют себя в сходной ситуации. яркие и мучительные образные представления (овладевающие представления J. Glatzel [1973 ]) сопровождаются попытками отвлечения внимания и саморазубеждения.
Контрастные фобии с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий регистрируются в контексте широкого круга тревожно-фобических расстройств, включающего агорафобию, ипохондрические и простые фобии. Как правило, КО выступают в рамках острого фобического приступа ("психотофобия" [E. Franke 1956]), сходного по структуре с панической атакой. Такого рода приступы сопровождаются массивной сомато-вегетативной и конверсионной симптоматикой (ощущением удушья, тахикардией, похолоданием и онемением конечностей, "комом" в горле, головными болями по типу "обруча").
Манифестация контрастных фобий сопровождается быстрым формированием избегающего поведения с включением в схему избегания индивидуально значимых травмирующих ситуаций (вида предполагаемых орудий убийства и самоубийства, обстоятельств, чреватых возможностью совершения противоправных действий).
Обсессивная симптоматика контрастного содержания как правило тесно перекрывается с проявлениями тревожной депрессии (механизм образования "конвергентных" симптомов [И.ё.Дороженок 1998]) - такие признаки КО как страх сумасшествия и потери контроля выступают совместно с проявлениями тревожно-депрессивного аффекта (внутренним напряжением, беспокойством, чувством надвигающейся катастрофы, растерянностью).
К КО первого типа относятся (в качестве особого подтипа) и контрастные фобии с патологическим влечением к реализации - 18 больных (все лица мужского пола).
В этих случаях к особенностям контрастных фобий относятся нелепо-вычурный характер психопатологических проявлений (страх сунуть голову в газовую горелку, откусить ухо прохожему и пр. ), а также сопровождающее их навязчивое влечение к реализации, что сближает наблюдавшиеся феномены с "истинными компульсиями" А.А. Шюркуте [1997].
КО у контингента больных рассматриваемого подтипа имеют более сложный механизм защитного поведения, включающего предотвращающие ритуалы: соблюдение строгой последовательности выполнения обыденных дел, идеаторные ритуалы в форме сложных мыслительных конструкций с элементами навязчивого фантазирования абстрактно-фантастического характера.
Контрастные навязчивости с тревожными сомнениями в совершении насилия или убийства (2 тип) - 17 больных (11 мужч. и 6 женщ.).
В качестве фабулы контрастных обсессий выступает страх уже совершенных криминальных действий (причинение вреда случайно встретившимся людям, "невольное убийство" и пр.). При осознании нелепости подобных опасений, пациенты не могут избавиться от болезненных сомнений, доходящих до степени "принятия невероятного за действительное" (по К.ясперс [1965]). Навязчивые сомнения возникают не только после визуального контакта с предполагаемой жертвой - т.е. в заведомо безопасной ситуации, но и под влиянием индифферентных раздражителей (случайно попавшие в поле зрения неодушевленные предметы "напоминают" изувеченный труп). В отличие от обсессий первого типа, включающих разнородные по содержанию контрастные фобии, навязчивости второго типа характеризуются монотематичностью (например, страх совершения насилия над детьми определенного пола и возраста). Соматовегетативные проявления в изученных наблюдениях (в противоположность первому типу КО) представлены минимально.
Иной характер имеет и защитное поведение. В отличие от выраженного избегания при КО первого типа, больные испытывают непреодолимое стремление к перепроверке. Не поддаваясь рациональным разубеждениям, пациенты многократно возвращаются на место мнимого преступления, пытаются отыскать обличающие их "улики", добиваются встречи с человеком, по поводу которого возникли навязчивые сомнения.
КО второго типа в большинстве случаев выступают вне контекста аффективных нарушений. В случаях сопутствующих аффективных расстройств (5 наблюдений), депрессивная симптоматика лишь утяжеляет общее состояние больных. Обсессивные и аффективные нарушения выступают в качестве относительно независимых психопатологических образований, совпадающих только по времени их проявления.
* * *
Рассмотренная типология КО может быть интерпретирована с позиций клинической модели обсессивно-фобических расстройств, разработанной в НЦПЗ РАМН [Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Иванов С.В. 1998]). КО 1 типа с направленным в будущее опасением потери контроля (тревогой "вперед"), относятся к обсессиям с реакцией избегания, тогда как КО 2 типа с направленным в прошлое страхом невольного совершения преступления (тревогой "назад") - к обсессиям с реакцией повторного контроля.
КО 1 типа, состоящие из фобического и избегающего компонентов, принадлежат к спектру ТФР, являясь по своей природе фобическими образованиями (собственно фобиями). КО 2 типа, составляющими которых являются обсессии повторного контроля, представляют собой собственно навязчивые феномены (нарушения круга обсессивно-компульсивного расстройства). Представленный подход подтверждает данные других авторов, проводящих принципиальное различие между "фобиями", для которых характерна острая тревога, и "истинными навязчивостями", для которых характерны навязчивые сомнения [S. Freud 1895, K. Walter 1955, E. Franke 1956, Russmusen 1993].
* * *
Аспекты динамики и исходов психических заболеваний, протекающих с выявлением КО, особенно при их оценке с нозологических позиций, до последнего времени остаются предметом дискуссии [Д.С.Озерецковский 1959, Г.И.Завидовская 1971, Т.Н.Соколова 1972, А.В.Андрющенко 1995 G.Gittleson 1966, K. Ernst 1968]. В настоящем исследовании анализ этой проблемы проведен с учетом психопатологической структуры обсессий контрастного содержания. Полученные данные свидетельствуют о том, что каждому из выделенных типов КО соответствует собственный стереотип развития.
Соответственно рассмотрено два варианта динамики: непрерывно-волнообразный - непрерывное течение ТФР с манифестацией или обострением КО в рамках повторных депрессивных эпизодов, и фазный - очерченные эпизоды контрастных навязчивостей (обсессивные фазы) с длительными, свободными от психопатологических расстройств ремиссиями.
Непрерывно-волнообразный вариант динамики контрастных обсессий (K. Ernst 1968) регистрируется у пациентов с КО первого типа (57 набл.).
Нозологически указанные случаи распределяются следующим образом: неврозоподобная шизофрения - 46; циклотимия - 11 наблюдений. В случаях, отнесенных к шизофрении, отмечено прогредиентное течение с утяжелением ТФР (за счет формирования стойкой агорафобии, расширения круга ипохондрических фобий), учащением и увеличением длительности аффективных фаз и нарастанием негативных изменений (астенический дефект, редукция энергетического потенциала). При циклотимии отмечается рецидивирующее течение КО без тенденции к усложнению ТФР.
Преморбид пациентов при первом варианте динамики определяется преобладанием истерических свойств (истеро-гипертимных -21 набл., истеро-шизоидных - 12 набл., пограничных с истерическими чертами - 6 набл.). К наиболее типичным личностным характеристикам относятся внушаемость, богатое воображение, способность легко продуцировать яркие образные представления, реактивная лабильность (склонность к формированию тревожно-депрессивных реакций с нестойкими истерофобическими и конверсионными проявлениями).
Для непрерывно-волнообразного варианта динамики характерны частые обострения тревожно-фобической симптоматики (в том числе контрастных фобий) в рамках ежегодных (чаще сезонных) депрессий и непродолжительные ремиссии. КО выявляются через несколько лет после начала заболевания (манифестирующего ипохондрическими фобиями и/или паническим расстройством) и представляют собой не столько изолированное психопатологическое образование, облигатное для клинических проявлений заболевания на всем его протяжении, сколько звено в развитии ТФР.
Контрастные обсессии формируются в рамках аффективной фазы и по мере обратного развития депрессивной симптоматики либо частично редуцируются, либо замещаются другими ТФР. Межфазные промежутки характеризуются персистирующими ипохондрическими фобиями, симптомами панического расстройства и агорафобии либо субсиндромальными контрастными фобиями.
Фазный вариант динамики контрастных обсессий (А.С. Суханов 1908) регистрируется у пациентов с КО второго типа (17 набл.)
Распределение по нозологической принадлежности: психопатия ананкастно-шизоидного круга - 10 набл.; психопатоподобная шизофрения - 7 набл. КО, формирующиеся в рамках динамики конституциональных расстройств отличают такие признаки, как изолированность, гомономность личностному складу без тенденции к усложнению. В пользу данной нозологической квалификации свидетельствуют отсутствие негативных изменений и личностных сдвигов, сохранная социальная адаптация. В отличие от динамики КО первого типа при неврозоподобной шизофрении (выражающейся в первую очередь расширением и утяжелением ТФР), прогредиентность процесса при КО второго типа в рамках шизофрении проявляется в нарастании психопатоподобных изменений (утрирование и искажение преморбидных ананкастных черт, формирование неглубокого астенического дефекта).
Преморбид пациентов с фазным течением КО ограничен кругом ананкастных (9 набл.) либо ананкастно-шизоидных (8 набл.) личностных расстройств. Объединяющие патохарактерологические свойства - педантичность, скрупулезность, склонность к фиксации ситуаций, требующих принятия ответственного решения.
Манифестация контрастных навязчивостей в виде очерченных аутохтонных обсессивных фаз совпадает с началом заболевания. В отличие от первого варианта течения (с массивными тревожно-фобическими проявлениями в начальном периоде заболевания), ОФР, предшествующие первой обсессивной фазе, представлены транзиторными субсиндромальными КО и сомнениями в выполнении привычных действий (приобретающих характер "личностной черты" и не вынуждающих обращаться за медицинской помощью - "ананказмы" по H.Weitbrecht [1963]). По миновании фазы наблюдается быстрая и полная редукция контрастных навязчивостей, без свойственной первому варианту динамики "трансформации" КО в другие фобические или обсессивные образования. Регистрируется малая частота обсессивных фаз и длительные ремиссии (в 6 случаях регистрируется единственная фаза).
* * *
Ёкспериментально-психологическое исследование, направленное на изучение психологической структуры тревоги у пациентов с контрастными обсессиями, существенно дополняет психопатологическую характеристику выделенных в настоящем исследовании типов ОФР. С использованием адекватного набора психометрических тестов обследовано 40 больных с КО. Обнаружены принципиальные межгрупповые различия в формах реализации тревоги, а также ее денотативной (содержательной) и хронологической (временнoй) направленности у пациентов с КО выделенных типов. При этом установлены достоверные соответствия между хронологическим вектором тревоги и степенью представленности функции воображения, а также между денотативным вектором тревоги и особенностями межличностных отношений и границ я.
У пациентов с контрастными обсессиями 1-го типа тревога реализуется в форме фантазий о возможных событиях и, соответственно, обладает проспективным (направленным в будущее) хронологическим вектором, что определяется характерной для данной группы пациентов гипертрофией функции воображения (особенно - ее аффективного компонента) с трудностями дифференциации гипотетического и реального, основанной на избыточности средств символизации интрапсихического опыта.
У пациентов с контрастными обсессиями 2-го типа тревога реализуется в форме проверки гипотетически реальных событий, и, соответственно, обладает ретроспективным (направленным в прошлое) хронологическим вектором, что обусловлено присущей данным больным дефицитарностью воображения с тенденцией к восприятию гипотетического в категориях реального, основанной на алекситимии и операциональном, конкретно-логическом стиле мышления.
У пациентов с контрастными обсессиями 1-го типа денотативный вектор тревоги носит "субъектный" характер: страх причинить вред самому себе или "отождествляемым" с собой лицам из ближайшего окружения, что определяется свойственными для данной группы пациентов диффузностью, расширением границ я и идентификацией с микросоциальным окружением.
У пациентов с контрастными обсессиями 2-го типа денотативный вектор тревоги направлен "объектно": страх причинить вред абсолютно незнакомому человеку - "случайному другому". Такая направленность тревоги обусловлена свойственными данным больным фиксированностью, суженностью границ я и сепарацией от микросоциального окружения.
* * *
Ведущим методом лечения больных с КО является психофармакотерапия. Изучена эффективность широкого спектра психотропных средств: антидепрессантов (ТЦА, СИОЗС), транквилизаторов и нейролептиков (используемых как в виде моно-, так и комбинированной терапии курсами не менее 3 недель).
В рамках программы оптимизации фармакотерапии КО проведена оценка эффективности препаратов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (курс лечения 12 больных сертралином составил 8 недель) и атипичных нейролептиков (курс лечения 7 больных рисперидоном составил 12 недель).
Полученные данные (проанализированы результаты 281 курсов терапии у изученных больных) свидетельствуют об относительно малой эффективности традиционных подходов к лечению КО. Несмотря на то, что острота и аффективная насыщенность ОФР (характерные для КО) традиционно рассматриваются как факторы благоприятного прогноза психофармакотерапии [Н. М. Асатиани 1965, Г.И. Завидовская 1971, Т.Н.Соколова 1972, А.А. Шюркуте 1987], более половины проведенных курсов терапии (58%) у изученных больных неэффективны.
При анализе результатов лечения у больных с выделенными типами КО выявлены существенные различия. Если при первом типе КО количество неэффективных курсов в 1,5 раза превышает эффективные курсы, то при КО второго типа их соотношение примерно одинаково. Таким образом, выбор тактики медикаментозного воздействия, при учете других факторов (нозологической принадлежности, возраста, соматического состояния и др.), определяется прежде всего типом (психопатологической структурой) КО.
При контрастных фобиях с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий эффективна интенсивная психофармакотерапия, основанная на использовании антидепрессантов в высоких дозах - ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин - 200-300 мг/сут.) с преимущественным парентеральным введением (в/м, в/в кап.) либо СИОЗС (флуокситин, парокситин 40-60 мг/сут, флувоксамин, сертралин 100-200 мг/сут) в сочетании с нейролептиками широкого спектра действия в относительно высоких дозах (хлорпромазин 100-200 мг/сут, трифлюоперазин 12-15 мг/сут, галоперидол 10-15 мг/сут, триседил 2-3,5 мг/сут, клозапин 75-100 мг/сут). При КО, выступающих в рамках циклотимических депрессий, в большинстве случаев достаточно назначения антидепрессанта (ТЦА или СИОЗС) в дозах, адекватных выраженности аффективного расстройства. В случаях затяжных фаз возможно проведение в/в капельных вливаний ТЦА в сочетании с производными бензодиазепина.
При контрастных фобиях с патологическим влечением к реализации (стойких, монотонных обсессиях, проявляющихся в контексте выраженных негативных изменений) показана монотерапия нейролептиком узкого спектра действия в средних дозах (алимемазин 30-100 мг/сут, сульпирид 150-300 мг/сут, перициазин 7,5-10 мг/сут, хлорпротиксен 50-75 мг/сут); нейролептиком широкого спектра действия в малых дозах (галоперидол 2,5-5 мг/сут, трифлюоперазин 3-7,5 мг/сут, клозапин 25-50 мг/сут) преимущественно перорально. Проведенное исследование свидетельствует также об эффективности атипичного нейролептика - рисперидона (в средних дозах 4-6 мг/сут.). Установлено, что использование рисперидона не только приводит к редукции КО, но и способствует коррекции негативной симптоматики.
Контрастные навязчивости с тревожными сомнениями в совершении насилия или убийства, как следует из полученных результатов, более чувствительны к психофармакотерапии - соответственно, курсы монотерапии ИОЗС (СИОЗС и кломипрамин) в средних дозах в большинстве случаев исчерпывают потребность в медикаментозном лечении. В специальном исследовании эффективности монотерапии больных с КО второго типа сертралином выраженное антиобсессивное действие отмечено при использовании препарата в средних дозах 100-150 мг/сут. Для ускорения терапевтического ответа показано дополнительное назначение высокопотенциальных транквилизаторов (альпразолам, клоназепам 2-4 мг/сут). У больных с психопатоподобными изменениями эффективно сочетанное применение ИОЗС и нейролептиков узкого спектра действия (алимемазина, сульпирида, перициазина) в средних дозах.
В качестве дополнительного метода лечения наряду с психофармакотерапией используется психотерапия. Применение сочетанного лечения оптимально у пациентов с КО первого типа, как правило отличающихся повышенной внушаемостью и богатой фантазией. У пациентов с КО второго типа характеризуюшихся конкретностью мышления и бедностью воображения, психотерапия лишь в незначительной степени повышает эффект медикаментозного лечения.
Потребность в поддерживающем лечении определяется прежде всего вариантом динамики ОФР с преобладанием КО.
При непрерывно-волнообразном варианте динамики необходимость в поддерживающей терапии обусловлена реактивной лабильностью, частыми психогенно провоцированными обострениями КО. Наиболее адекватна терапия с использованием антидепрессантов в сочетании с нейролептиками широкого спектра действия (подобранных на активном этапе лечения), но уже в более низких дозах. У пациентов с тенденцией к хроническому течению КО (с учетом выраженных негативных изменений) возможно длительное применение нейролептиков узкого спектра действия и атипичных нейролептиков.
При фазном течении потребность в поддерживающей терапии значительно меньше. Пациентам с КО в рамках динамики психопатии с учетом редких (иногда единичных) обсессивных фаз после становления стойкой ремиссии не требуется дополнительного назначения психотропных препаратов. У больных с КО 2 типа в рамках шизофрении по миновании обсессивной фазы исчезает необходимость использования ИОЗС. Поддерживающая терапия не связана с наличием КО, но обусловлена психопатоподобными нарушениями и строится на применении нейролептиков узкого спектра действия в невысоких дозах.
Уровень социальной адаптации пациентов с выделенными типами КО существенно различается. При КО 1 типа (стойкие состояния с персистирующими ТФР) отмечается достаточно низкий уровень социальной адаптации (12,5% инвалидов и 57,4% неработающих), соответственно требуются комплексные реабилитационные мероприятия. Прежде всего - преодоление избегающего поведения, зависимости от окружающих (восстановление навыков самостоятельной активности) с последующей социально-трудовой адаптацией больных (восстановление социальных связей, профессиональных навыков, а также внутрисемейных взаимоотношений).
При КО 2 типа (фазные нарушения с длительными ремиссиями) регистрируются более высокие показатели уровня социальной адаптации (70% работающих, отсутствие инвалидов). Соответственно, реабилитационные мероприятия проводятся лишь на этапе активного лечения больного - сокращение сроков стационарного лечения за счет относительно быстрого (в среднем через 4-5 недель) перевода пациентов на амбулаторную терапию и возвращения к профессиональной деятельности. Исходя из того, что трудоспособность нарушается у данных больных лишь временно (на период обострений), дальнейших социально-реабилитационных мероприятий не требуется.
ВЫВОДЫ.
Исследование репрезентативной выборки больных с контрастными обсессиями (КО), выполненное клиническим, клинико-катамнестическим и эксперементально-психологическим методами, позволило установить следующие зависимости:
1. КО (мысли, страхи, побуждения, противоречащие морально-этическим установкам) обнаруживают клиническую гетерогенность как в статике, так и в динамике и подразделяются на два типа:
1.1. КО с тревожными опасениями возможности совершения аутодеструктивных и криминальных действий (формируются у личностей истерического склада в рамках неврозоподобной шизофрении и циклотимии):
— относятся к категории фобий, определяющихся страхом потери контроля и причинения вреда себе или окружающим;
— сопровождаются избегающим поведением;
— манифестируют в рамках непрерывно-волнообразного течения в структуре тревожных депрессий;
— замещаются в процессе динамики ипохондрическими фобиями и/или агорафобией.
1.2 КО с тревожными сомнениями в совершении насилия или убийства (формируются у личностей ананкастного склада в рамках динамики психопатии и психопатоподобной шизофрении):
— относятся к категории навязчивостей, определяющихся навязчивыми сомнениями в совершении криминальных действий;
— сопровождаются ритуальными перепроверками;
— обнаруживают фазное течение в виде аутохтонных обсессивных фаз;
— подвергаются в процессе динамики полной редукции.
2. Данные экспериментально-психологического исследования свидетельствуют, что формы реализации тревоги, ее денотативная и хронологическая направленность, а также обуславливающие эти характеристики психологические механизмы дифференцируются в зависимости от типа КО на фоне свойственных для всех пациентов с КО низкого уровня интегрированности я и характерологической тревожности.
2.1. При КО первого типа тревога:
— проявляется в форме фантазий о возможных событиях;
— обладает проспективным хронологическим вектором, основываясь на гипертрофии функции воображения с трудностями дифференциации воображаемого и реального;
— имеет "субъектную" денотативную направленность, базируясь на недифференцированности границ я, идентификации с микросоциальным окружением.
2.2. При КО второго типа тревога:
— реализуется в форме проверки гипотетически реальных событий,
— характеризуется ретроспективным хронологическим вектором, основываясь на дефицитарности воображения с тенденцией к восприятию гипотетического в категориях реального;
— имеет "объектную" денотативную направленность, базируясь на фиксированности, суженности границ я, сепарации от микросоциального окружения.
3. Основным методом лечения больных с КО является психофармакотерапия. ×увствительность к медикаментозному воздействию у пациентов с КО первого типа значительно ниже, чем у пациентов с КО второго типа (соотношение эффективных и неэффективных курсов 39,0 / 60,9 % при первом типе и 52,4 / 47,5 % при втором типе КО). Соответственно, дифференцируются методы активной и поддерживающей терапии.
3.1. При КО первого типа показано использование трициклических антидепрессантов (преимущественно парентеральное введение) в сочетании с нейролептиками широкого спектра действия (как традиционными, так и атипичными). Принимая во внимание хронически персистирующие ТФР, необходима длительная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях.
3.2. При КО второго типа показана монотерапия ингибиторами обратного захвата серотонина, либо сочетание антидепрессанта с высокопотенциальными производными бензодиазепина. Проведение поддерживающей терапии в связи со стойкостью и продолжительностью ремиссий в большинстве случаев нецелесообразно.
4. Уровень адаптации в обществе пациентов с КО варьирует в широких пределах ¾ от стойкой потери работоспособности до сохранного социального статуса.
4.1 Больные с КО первого типа, ввиду выраженных нарушений социального функционирования (57,4% неработающих, 12,5% инвалидов), нуждаются в комплексных реабилитационных мероприятиях, осуществляемых как на этапе активного лечения (преодоление избегающего поведения, восстановление навыков самостоятельной активности), так и в экстрамуральных условиях (профессиональная адаптация, включение в систему социальной помощи).
4.2 Пациентам с КО второго типа, учитывая сохранный социальный статус (70% работающих, отсутствие инвалидов), реабилитационные мероприятия показаны лишь на этапе активного лечения - сокращение сроков госпитализации, с последующим возвращением к профессиональной деятельности.
СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации
1. К проблеме психофармакотерапии обсессивно-компульсивных состояний. кн.: Материалы XII съезда психиатров России. (1-4 ноября 1995 г.) М. 1995. - с. 523. (в соавт. с Е.В. Колюцкой).
2. Депрессии с навязчивостями контрастного содержания. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова — 1998. - №11. - с. 14-18.
3. Сертралин при терапии обсессивно-компульсивных расстройств. кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 256-268. (в соавт. с Е.В. Колюцкой, М.Д. Ефремовой).
4. Ёпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами. кн.: Тревога и обсессии. М., 1998. - с. 256-268. (в соавт. с А.Б. Смулевичем, В.Г. Ротштейном, В.Н. Козыревым и др.).
5. Сертралин при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (предикторы эффективности монотерапии). социальной и клинической психиатрии - 1998. - Е (в соавт. с Е.В. Колюцкой).
6. Рисполепт (рисперидон) при лечении шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств. ). социальной и клинической психиатрии - 1998. - Е (в соавт. с Е.В. Колюцкой, Н.А. Ильиной).
7. Обсессии контрастного содержания гомицидо-и суицидофобия (аспекты типологии). невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова — 1998. - №2. - с. 3-8.
8. Психофармакотерапия шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств (опыт использования препарата рисполепт - рисперидон). // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - с. 285-288. (в соавт. с Е.В. Колюцкой, Н.А. Ильиной).
9. Контрастные навязчивости в клинике юношеской вялотекущей шизофрении. // В кн.: Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - с. 250-252.
10. Психологические аспекты контрастных обсессий. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1999. Сдана в печать. (в соавт. с А.Ш. Тхостовым, И.А. Бевз, О.А. Левиным).