БОЛОГОВ Павел Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ШИЗОАФФЕКТИВНОГО ПСИХОЗА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Проблема выделения шизоаффективного психоза в современной психиатрии остается спорной. Несмотря на высокий процент его диагностики среди всех эндогенных психозов (до 15-30% по данным A.Marneros, 1989) до настоящего времени сохраняется неоднозначное понимание его клинической и нозологической сущности (А.С.Тиганов с соавторами, 1997).

Дискуссионность и противоречивость нозологической и синдромальной оценки шизоаффективных психозов находит отражение в наиболее широко используемых классификациях, в которых они относятся то в группу шизофрении( МКБ-9, 1978), то в группу аффективных расстройств (DSM-III-R,1987).B последней версии МКБ-10, как и в DSM-IV (1994), они выделены в самостоятельную синдромальную рубрику ("шизоаффективные расстройства" - F 25), но помещены в кластере "Шизофрения,шизотипические и бредовые расстройства" (F 20). При этом следует учитывать тот факт.что такое синдромальное выделение шизоаффективных психозов в классификации МКБ-10 еще более затрудняет определение их нозологической сущности.

Обсуждение места шизоаффективных психозов в систематике эндогенных психических заболеваний неизбежно связано с поисками наиболее значимых клинических параметров, отражающих их клиническое своеобразие и нозологическое отнесение (Н.Вагuсk,1964; K.Leonhard, 1967; P.Pichot, 1982).

Клиническое разделение шизоаффективных психозов на аффект- и шизодоминантные формы впервые нашло отражение в исследовательской диагностической классификации RDC, разработанной в 1978 году R.Spitzer, J.Endicott, E.Robbins, а затем модифицированной другими исследователями с учетом различного количественного соотношения аффективных и шизофренических симптомов как в структуре одного шизоаффективного эпизода, так и в клинике болезни(J..Angst, 1984; A.Marneros, 1988). Однако дальнейшего развития и научного анализа такая дифференциация шизоаффективного психоза не получила. В поисках критериев клинического и нозологического отграничения использовали, в основном, генетические данные (M.Tsuang, 1977; J.Angst, 1979; В.М.Гиндилис, 1991), однако клиническая неоднозначность относимых к шизоаффективным психозам расстройств приводила к повторению неопределенности их нозологической оценки, в большинстве случаев проводимой по чисто формальному признаку преобладания в их картине аффективных или шизофренических расстройств, относя их в рамки то аффективных заболеваний, то шизофрении.

В отечественной психиатрии шизоаффективные психозы чаще традиционно рассматривались в группе рекуррентной и, реже, шубообразной шизофрении.(В.Н. Фаворина 1959, И.Л.Акопова 1966,Т.Ф.Пападопулос 1975, Р.А.Наджаров 1983, С.Н.Мосолов, 1992) или описывались как "промежуточные" формы эндогенных психозов, но нозологически несамостоятельных (А.К.Ануфриев, 1969; И.А.Полищук, 1978; А.А.Северный, 1980). Однозначное отождествление шизоаффективных психозов с рекуррентной шизофренией не позволяло провести даже их клинико-психопатологическое разделение, а тем более нозологический анализ. Однако по мере накопления клинических знаний о шизоаффективных психозах, встал вопрос о правомерности их выделения как нозологически самостоятельного заболевания (Р.А.Наджаров, 1988).Все более очевидной становилась необходимость детальной клинической и психопатологической оценки шизоаффективных психозов для решения как чисто теоретических, так и сугубо практических вопросов, связанных с проблемами диагностики, лечения и профилактики этой группы расстройств. И если в рамках аффектдоминантной формы была разработана прогностически значимая систематика шизоаффективного психоза (А.Н.Коренев, 1995), то к настоящему времени критерии выделения и клинического содержания его шизодоминантной формы остаются мало разработанными и требуют своего прицельного изучения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы являлось клинико-психопатологическое описание и дифференциация шизоаффективных психозов с преобладанием неаффективных бредовых расстройств, для уточнения их клинической сущности и решения вопросов диагностики, прогноза и терапии. На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать психопатологические особенности проявлений шизодоминантных шизоаффективных психозов.

2. Разработать клиническую типологию манифестных шизодоминантных шизоаффективных состояний на основе прогностически значимых особенностей их психопатологической структуры.

3. Изучить клинические закономерности условий формирования и последующего течения шизодоминантных шизоаффективных психозов и определить разновидности их динамики.

4. Определить информативную значимость отдельных клинических параметров шизодоминантных шизоаффективных психозов для диагностики и прогноза заболевания.

5. Обосновать клинически адекватные подходы к выбору методов терапии и профилактики шизодоминантного шизоаффективного психоза.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач клинико-психопатологаческим и клинико-катамнестическим методами было обследовано 77 больных (женщин-70, мужчин-7) с шизоаффективными состояниями, в картине которых неаффективные бредовые расстройства были преобладающими. Отбор и научный анализ клинического материала проводился в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН в 1994-1997 годах. Диагноз шизоаффективного расстройства ставился в соответствии с критериями МКБ-10, согласно которым аффективные циркулярные расстройства и шизофренические бредовые нарушения развивались в одном психопатологическом состоянии последовательно или параллельно по отношению друг к другу. При этом аффективные расстройства были представлены депрессиями или маниями средней или тяжелой степени, а шизофренические бредовые симптомы психопатологически соответствовали признакам "а"-"г" из перечня обязательных критериев для диагностики шизофрении, приведенных в МКБ-10. При этом шизофренические бредовые расстройства были определяющими в картине шизоаффективного приступа, а их длительность в картине шизоаффективного состояния превышала 2 недели. Соотношение аффективных и бредовых расстройств в картине одного шизоаффективного состояния по длительности составляло 1,5:1. Во всех случаях болезнь манифестировала в зрелом возрасте, от 18 до 55 лет. Больные обследовались как в активном периоде болезни, так и ретроспективно, спустя 10-15 лет после манифестации заболевания. Для более полного изучения особенностей клиники, течения и результатов терапии все больные наблюдались также катамнестически в амбулаторных условиях и были обследованы лично автором работы. Статистическая обработка материала и оценка достоверности сравниваемых величин проводилась в лаборатории математического анализа НЦПЗ РАМН (руководитель - С .А.Судаков) на ПЭВМ IBM PC-4- 86, с помощью критерия х2 и критерия Стьюдента по программе SPSS-6.1.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ психопатологической структуры шизодоминантных шизоаффективных психозов и патокинеза расстройств в картине таких шизоаффективных состояний. Показана наибольшая значимость характеристик неаффективного бреда и различных механизмов бредообразования для информации о клинических особенностях заболевания, определяющих его прогноз и составляющих основу типологической дифференциации. Впервые разработана типология шизодоминантных шизоаффективных состояний на основании психопатологических различий в характеристике бредовых неаффективных расстройств. Определены общие особенности бредовых расстройств в картине шизодоминантных шизоаффективных состояний, которые характеризовались смешанным бредообразованием, обязательным участием в их формировании идеаторных форм бреда и определяющим параноидным уровнем бредовых расстройств в их картине. Описано 3 типологических варианта шизодоминантных шизоаффективных состояний, дифференцированных по характеру бредовых расстройств: с развитием параноидного состояния в картине бреда восприятия с элементами интерпретации, острого наглядно - образного бреда с элементами интерпретативного бреда и острого интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда. Определена прогностическая значимость выделенных типологических вариантов манифестных шизодоминантных шизоаффективных состояний и их соответствие разновидностям течения шизоаффективного психоза в целом. Впервые на основании комплексного клинико-психопатологического и клинико-катамнестического анализа установлена клиническая неоднородность шизодоминантной формы шизоаффективного психоза, а также установлено место шизоаффективных состояний в динамике заболевания (фаза, приступ, шуб) при разной его прогредиентности в целом. Проанализирована патогенетическая роль преморбидных личностных свойств и разное участие экзогенных и аутохтонных факторов в развитии разных типов шизоаффективных состояний с преобладанием неаффективных бредовых расстройств.

Практическая значимость результатов работы.

На основе установленных различий в клинических проявлениях и динамике шизодоминантных шизоаффективных психозов и неоднозначности их прогноза обоснована диагностическая и прогностическая значимость характера бредообразования в манифестных шизоаффективных состояниях с преобладанием неаффективных (бредовых) расстройств, роль психопатологических особенностей аффективных проявлений и их соотношения с шизофреническими нарушениями как в активном периоде болезни, так и в ремиссиях. Предложенная типологаческая дифференциация манифестных шизодоминантных шизоаффективных состояний по механизмам бредообразования и описанные разновидности течения шизодоминантной формы шизоаффективного психоза помогают решить ряд медицинских вопросов, связанных с совершенствованием диагностики шизоаффективных психозов, а также разработать и обосновать дифференцированные терапевтические рекомендации, аргументировать выбор адекватной терапевтической тактики ведения больных и пути оптимизации реабилитационных и превентивных медикаментозных мероприятий.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на республиканской конференции "Шизофрения - новые подходы к терапии" (г.Харьков, 1996); на III национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 1996); на II-й научной конференции молодых ученых НЦГ13 РАМН, посвященной памяти А.В.Снежневского (май, 1997); на Научно-практической конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы. (Современное состояние проблемы)" (НЦПЗ РАМН, апрель 1998). Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 19 февраля 1998 года.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано в печати 6 работ, в том числе в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав (обзор литературы по теме исследования, характеристика материала и методов исследования, главы с анализом клинико-психопатологических особенностей манифестных шизоаффективных шизодоминантных состояний и их типологии, разновидностей их течения и вопросы дифференцированной терапии шизодоминантного шизоаффективного психоза, заключение, выводы, указатель цитированной литературы из 255 библиографических источников (из них 116 отечественных, 139 зарубежных). Приложение содержит клинические иллюстрации в виде клинических историй болезни.

Результаты исследования

Проведенный клинико-психопатологический анализ манифестных шизоаффективных шизодоминантных состояний выявил неоднородность их психопатологических проявлений и динамики на разных этапах становления шизоаффективного приступа. В картине его обнаруживалось разное соотношение бредовых и аффективных расстройств как по содержанию, так и по структуре, что в целом создавало известную атипию психопатологических проявлений по отношению к традиционным аффективным и бредовым синдромам в картине острого эндогенного психоза (Т.Ф.Пападопулос, 1975). Доминирующими в картине шизодоминантного состояния были бредовые нарушения из круга симптомов I ранга K.Schneider. Общей особенностью бредовых построений в картине шизодоминантных шизоаффективных состояний являлось отсутствие в их динамике той этапности, которая свойственна закономерностям развития острых эндогенных психозов. Определяющим их психопатологическую картину был параноидный (или парафренный) регистр расстройств. Признаки помрачения сознания и явления сновидности психопатологических проявлений были выражены крайне рудиментарно или вовсе отсутствовали. Этап циркулярных аффективных расстройств в шизоаффективном приступе был в целом относительно непродолжительным по сравнению с периодом собственно бредовых расстройств, а картина их отличалась заметной атипией, они часто протекали в виде сдвоенных фаз, на стыке которых часто происходило развитие бредового психоза. Строгая этапность развития расстройств в картине шизоаффективного состояния с последовательной сменой аффективных нарушений, аффективного бреда и собственно бредовых расстройств была не столь отчетливой как при аффектдоминантной форме, описанной А.Н.Кореневым (1995), отдельные этапы в динамике указанных расстройств были стерты и неотчетливы, а их проявления часто наслаивались друг на друга. Проявления аффективного бреда формировались параллельно с неаффективным бредом и одновременно сосуществовали с ним в картине состояния.

Проведенное исследование показало, что при типологической дифференциации манифестных шизоаффективных состояний шизодоминантного типа ведущее значение имели психопатологические характеристики собственно бредовых (неаффективных) расстройств в их картине. При наличии в целом тенденции к смешанным механизмам бредообразования и значительном участии в формировании неаффективных бредовых расстройств идеаторных форм бреда, было характерно сочетание острого чувственного бреда и интерпретативных бредовых расстройств в картине шизодоминантных шизоаффективных состояний, особенности которых определяли типологию этих состояний в целом. Хотя бредовые нарушения в картине шизодоминантного шизоаффективного состояния определялись как острые параноидные, с формированием острого Кандинского-Клерамбо, но механизмы их бредообразования были различны и формировались в структуре разных по своим характеристикам видам бреда.

В зависимости от психопатологических характеристик шизодоминантных шизоаффективных состояний было выделено 3 их типа, в которых острое параноидное состояние развивалось в картине или острого бреда восприятия с элементами интерпретации ( I тип шизодоминантных состояний), или острого наглядно-образного бреда воображения с отдельными проявлениями интерпретативного бреда (II тип шизодоминантных состояний), или острого интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда ( Ш тип шизодоминантных состояний).

I ТИП манифестных шизоаффективных шизодоминантных состояний определялся развитием параноидного синдрома в структуре острого бреда восприятия с элементами интерпретации. Он встречался в 30 % всех наблюдений (23 больных, 21 женщина и 2 мужчины). В большинстве наблюдений (87%) бредовой психоз развивался на фоне астено-адинамических депрессий, реже - на фоне атипичной мании. Продолжительность этапа аффективных расстройств составляла в среднем 2,5 месяца. По мере развития приступа, в структуре циркулярного аффекта прослеживались идеи малоценности, виновности или повышенной самооценки, однако этап аффективного бреда был стертым. На подходе к этапу бредового психоза циркулярный аффект постепенно видоизменялся в бредовой. Собственно бредовые расстройства развивались на начальных этапах по типу острого параноида. Несмотря на то, что основным источником бредовых построений было бредовое восприятие, одновременно прослеживалась тенденция к идеаторной разработке бреда с попыткой анализа и интерпретации фактов.

При дальнейшей динамике бредового психоза психопатологическая картина параноида начинала усложняться, ее видоизменение шло по двум направлениям. В одних случаях на всем протяжении бредовых расстройств доминировали проявления острого синдрома Кандинского-Клерамбо, тесно связанные с острым чувственным бредом восприятия, без дальнейшего усложнения клинической картины. У других больных, наряду с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо прослеживалась тенденция к фантастическому видоизменению бреда восприятия, с развернутым синдромом инсценировки, переживаниями "страха-счастья" на высоте расстройств.

элементы чувственного бреда в виде неразвернутого синдрома инсценировки, единичных ложных узнаваний, фрагментарных иллюзорных расстройств. На их фоне доминирующие в клинической картине параноидного состояния проявления синдрома Кандинского-Клерамбо были.в основном, представлены в его "идеаторном" варианте. Только в 17% наблюдений отмечалась тенденция к фантастическому видоизменению бреда с отдельными кратковременными проявлениями ониризма на высоте расстройств. Продолжительность этапа собственно бредовых расстройств составляла в среднем 2,5 месяца. В целом имел место относительно затяжной характер шизоаффективного состояния III типа, от 3 до 6 месяцев. При данном типологическом варианте у больных имела место недостаточная критика даже к острому периоду болезни, а почти у половины из них (у 47%) после перенесенного манифестного шизоаффективного состояния в ремиссии сохранялся резидуальный бред.

Проведенная клинико-психопатологическая дифференциация манифестных шизоаффективных шизодоминантных состояний и разработанная типология, обнаружила определенную информативность для суждения о клинических особенностях последующего течения заболевания в целом и подтвердила прогностическую значимость представленных типов шизодоминантных шизоаффективных состояний.

Так, оказалось, что в случаях, когда заболевание манифестировало шизоаффективным состоянием I типа, в картине которого параноидные расстройства формировались в структуре острого бреда восприятия с элементами интерпретации, дальнейшее течение болезни носило характер близкий к фазно - рекуррентному (I разновидность течения). При этой разновидности течения почти у половины больных (11 наблюдений-47,8%) после 2-3 повторных шизоаффективных состояний той же структуры, что и манифестные, по типу "клише", происходило упрощение их клинической картины. У 12 больных (52,2%), по мере нарастания срока катамнеза, обычно через 6-8 лет после манифестации болезни, наблюдался переход болезни на аффективный уровень расстройств, чаще протекавших амбулаторно. Частота аффективных и шизоаффективных эпизодов в год различалась незначительно- 0,29 и 0,35 соответственно, общая частота эпизодов-0,64. Средняя продолжительность шизоаффективного эпизода составила здесь 3,96 месяца,средняя длительность ремиссии -16,3 месяца. Длительность пребывания в болезни на год катамнеза насчитывала 3,9 месяца, а длительность пребывания в ремиссии на тот же срок- 8,1 месяца. В динамике болезни доминировал биполярный тип аффективных расстройств, но с преобладанием депрессий. Здесь был минимальным процент континуального течения аффективных расстройств. Характерным было отсутствие резидуального бреда в ремиссиях, полная критика у больных к перенесенным психотическим состояниям. Личностный склад больных с годами не претерпевал существенных изменений, а уровень социально-трудовой адаптации практически не менялся. В ремиссиях у большинства больных отмечалось лишь заострение преморбидно свойственных черт в виде сензитивности, тревожности, а также усиление астенического радикала личности, которое часто обнаруживалось спустя 5-6 лет болезни, после повторных шизоаффективных приступов.

При манифестации заболевания II типом шизоаффективных состояний, где в его картине параноидные расстройства развивались в структуре острого наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного бреда, течение болезни определялось как приступообразно-прогредиентное (II разновидность течения). В целом характер клинических проявлений и течение заболевания при II разновидности были более тяжелыми: у 10 больных (41,7%) повторные шизоаффективные состояния протекали по типу "клише", почти в таком же количестве наблюдений (9 больных-37,5%) обнаружилось постепенное упрощение психопатологической картины приступов по мере нарастания сроков катамнеза (до 10 лет), а у 5 больных (25%) в среднем через 9-12 лет после манифестации заболевания наблюдалась редукция психотической бредовой симптоматики и переход болезни на аффективный уровень расстройств. Частота аффективных и шизоаффективных эпизодов при II разновидности течения была приблизительно равной (0,49 и 0,50 соответственно), общая частота приступов-0,99. Средняя продолжительность шизоаффективного эпизода составляла 4,38 месяца, средняя длительность ремиссии-13,8 месяца. Длительность пребывания в болезни на год катамнеза составила 5,3 месяца, а длительность пребывания в ремиссии на год катамнеза-6,7 месяца, что статистически достоверно различалось с данными показателями при I разновидности течения. Здесь также в 100% наблюдений было представлено биполярное течение аффективных расстройств, но с преобладанием отчетливо-биполярного типа. На отдаленных этапах болезни нередко возникали смешанные аффективные нарушения, проявления аффективных расстройств отличались атипией и иногда сопровождались гетерогенными включениями. Сама структура шизоаффективных состояний с течением болезни также становилась более упрощенной, в картине образного бреда все большее место занимали вторичные интерпретации. Шизоаффективные приступы начинали носить более затяжной характер, однако резидуальный бред в ремиссиях практически отсутствовал. Личностные изменения выступали в виде появления заметной аутизации и эмоционального снижения, а также приобретенной психической ригидности с регрессивной синтонностью. В 41,8% наблюдений отмечалось снижение показателей социально-трудовой адаптации.

Если заболевание манифестировало III типом шизодоминантных шизоаффективных состояний, в картине которых параноидный синдром развивался на основе острого интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда, то последующая динамика болезни определялась как шубообразная, с выраженной прогредиентностью (III разновидность течения).

При данной разновидности течения случаев перехода болезни на аффективный уровень не наблюдалось. Повторные шизоаффективные состояния при этой разновидности течения в большинстве случаев протекали по типу "клише", а иногда с упрощением психопатологической картины, но с усилением доминирования параноидного регистра расстройств и развитием "идеаторного" варианта синдрома Кандинского-Клерамбо. Частота шизоаффективных эпизодов при III разновидности течения была в 1,5 раза выше, чем аффективных (0,66 и 0,4 в год, соответственно). Общая частота приступов была более высокой по сравнению с другими разновидностями - 1,07 в год, и статистически достоверно различалась с аналогичными показателями при I и II разновидностями течения. Средняя продолжительность шизоаффективного эпизода при этой разновидности течения заболевания составила 4,67 месяца, а средняя длительность ремиссий была самой короткой - 11,2 месяца. Длительность пребывания в болезненном состоянии составляла 6,1 месяца на год катамнеза и превышала длительность ремиссии на тот же срок (5,9 месяца). При этом, длительность ремиссий с годами сокращалась. Наиболее частым было затяжное течение приступов, а также континуальное течение аффективных расстройств, преобладала тенденция к хронификации шизоаффективных состояний. Здесь также доминирующим был биполярный тип аффективных расстройств в картине заболевания, но в 10% наблюдений имели место монополярные депрессии. Аффективные расстройства в картине болезни носили здесь наиболее атипичный характер, сопровождались отдельными неаффективными симптомами (бредовыми, псевдогаллюцинаторными, деперсонализационными). В ремиссиях здесь, как правило, сохранялись резидуальные бредовые расстройства и неполная критика к психотическим проявлениям в приступе. Нарастание негативных личностных изменений, которые были более глубокими, чем при I и II разновидностях течения, усиливалось после каждого повторного шизоаффективного состояния. Прежде всего наступало заметное эмоциональное обеднение, нарастание аутистических черт, снижение психической продуктивности и активности в сочетании с нарушениями мышления. За время катамнестического наблюдения у половины больных с III разновидностью течения выявлялось отчетливое снижение показателей социально-трудовой адаптации.

Установленная клиническая гетерогенность шизодоминантной формы шизоаффективного психоза по таким параметрам как вид динамики заболевания и степень его прогредиентности, нашла свое отражение в различиях ряда патогенетических характеристик - в особенностях личностного склада на доманифестном этапе и в предпочтительных условиях развития шизоаффективных приступов, экзогенных или аутохтонных.

При I разновидности течения было отмечено как экзогенное (30% наблюдений), так и аутохтонное (70 %) развитие манифестных шизодоминантных шизоаффективных состояний, с тенденцией к сохранению в последующей динамике заболевания механизмов экзогенной провокации повторных шизоаффективных приступов. При II разновидности течения, экзогенные факторы играли провоцирующую роль в развитии манифестных шизоаффективных состояний лишь в 15 % наблюдений, причем в последующей динамике болезни наблюдалось лишь аутохтонное возникновение повторных шизоаффективных эпизодов. Для III разновидности течения шизодоминантного шизоаффективного психоза было характерно только аутохтонное развитие как манифестных, так и последующих шизоаффективных приступов.

Сходные взаимосвязи со степенью прогредиентности шизодоминантного шизоаффективного психоза были установлены и при анализе особенностей личностных проявлений доманифестных состояний. Несмотря на явное преобладание в доманифестном периоде среди всех обследованных больных лиц шизоидного склада (в 88%), при каждой из разновидностей течения заболевани: они выступали в различных по личностной структуре картинах. Так, наилучшие показатели динамики заболевания при I разновидности течения шизодоминатного шизоаффективного психоза соотносились с преобладанием на доманифестном этапе акцентуированных личностей. При II разновидности течения доманифестном этапе заболевания отмечалось накопление психопатических и псевдопсихопатических (постпроцессуальных) личностных аномалий. При III разновидности течения псевдопсихопатические личности были наиболее представлены, а сама их динамика на доманифестном этапе соответствовала вялому течению.

Полученные в исследовании данные дифференцированной оценки типологически разных психопатологических вариантов шизоаффективных шизодоминантных состояний и разновидностей течения шизодоминантного шизоаффективного психоза оказались практически важными для разработки адекватных методов терапии и реабилитационных мероприятий.

Так, при I разновидности течения шизодоминантного шизоаффективного психоза для купирования психотической симптоматики предпочтительным было применение нейролептиков с выраженной седативной и общей антибредовой активностью, которые использовались в умеренных суточных дозах (аминазин,галоперидол), с последующим присоединением средних доз антидепрессантов. В качестве поддерживающей и профилактической терапии наиболее эффективным был карбонат лития в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (стелазин, сонапакс). В ремиссиях правомерным было сочетание психофармакотерапевтических и психотерапевтических методов.

У больных со II разновидностью течения болезни, характеризующегося как приступообразно- прогредиентное, для купирования психотических состояний использовались большие суточные дозы нейролептиков с выраженным общим антипсихотическим действием ( галоперидола или азалептина). В ряде случаев устойчивый положительный эффект достигался с помощью их сочетания с ЭСТ. Поддерживающая и профилактическая терапия была эффективной в случае одновременного назначения нормотимиков

(финлепсина) и средних доз нейролептиков (стелазина, азалептина). В случаях малого профилактического эффекта финлепсина, целесообразно было его сочетание с солями лития. В ряде случаев эффективно было использование психокоррекционных методов для социально - трудовой адаптации больных в ремиссиях.

При III разновидности течения шизодоминантного шизоаффективного психоза, протекающего с выраженной прогредиентностью и значительным участием идеаторных форм бреда в картине шизоаффективных состояний, для купирования психотических проявлений в приступах, предпочтительной была более интенсивная и длительная нейролептическая терапия с комбинированным применением больших доз мощных антипсихотических препаратов тип азалептина, галоперидола. Имеется положительный опыт использовани атипичных новых нейролептиков рисперидона, оланзапина, в том числе случаях терапевтической резистентности к традиционным нейролептически средствам. В этих случаях также было показано применение ЭСТ. Поддерживающая терапия базировалась на длительном и непрерывном приеме средних доз нейролептиков (азалептина, галоперидола-деканоата), оланзапина. Использование в профилактических целях нормотимиков, а также психотерапевтических методов было здесь неэффективным.

Выводы.

1. Шизодоминантную форму шизоаффективного психоза правомерно рассматривать как клинически и прогностически неоднородное заболевани клинической картине которого свойственные шизофрении бредовые расстройства являются доминирующими, определяются параноидным уровне; сосуществуют или чередуются с аффективными циркулярными проявления симптомами аффективного бреда, определяя характеристику шизодоминатного шизоаффективного приступа.

   1. Клиническое своеобразие шизодоминантных шизоаффективны стояний тесным образом связано с особенностями бредообразования параноидных и парафренных синдромов в их картине, которые включают смешанные механизмы формирования бредовых расстройств с участием как острого чувственного, так и идеаторного бреда.

2. Психопатологические особенности собственно бредовых (неаффективных) расстройств в картине шизоаффективных приступов и механизмы их бредообразования являются наиболее прогностически значимой характеристикой при типологической дифференциации манифестных шизоаффективных шизодоминантных состояний.

1. В зависимости от доминирующих механизмов бредообразования в структуре бредовых (параноидных) расстройств, определяющих их психопатологическую характеристику, правомерно говорить о трех типологических вариантах шизодоминантных шизоаффективных состояний: параноидные состояния,развивающиеся в структуре острого бреда восприятия с элементами интерпретации (I тип); параноидные состояния, формирующиеся в картине острого наглядно-образного бреда воображения с отдельными проявлениями интерпретативного бреда (П тип); параноидные состояния, развивающиеся на основе острого интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда (III тип).

3. Типология и полярность аффективных расстройств в картине шизоаффективных шизодоминантных состояний не являются прогностически определяющими и не обнаруживают достоверной взаимосвязи ни с психопатологическими типами этих состояний, ни с особенностями течения заболевания в целом.

   1. Циркулярные аффективные расстройства в динамике шизоаффективных шизодоминантных состояний в целом уступают бредовым нарушениям по продолжительности,отличаются заметной атипией клинических проявлений, а в течении заболевания обнаруживают явную тенденцию к формированию сдвоенных и строенных приступов с переходом в континуальное течение.

   2. При всех разновидностях течения шизоаффективного шизодоминантного психоза доминирует биполярный циркулярный аффект. Однако в картине шизодоминантного шизоаффективного состояния обнаруживается определенная предпочтительность полюса аффективных расстройств его типологическому варианту: I тип шизодоминантных состояний формируется при участии преимущественно депрессивного аффекта, при II типе преобладает маниакальный аффект, при III типе их соотношение примерно одинаково.

   3. В динамике шизодоминантных шизоаффективных состояний чередование аффективных циркулярных расстройств, аффективного бреда и неаффективного бреда не обнаруживает четкой этапности, развитие собственно бредовых расстройств часто происходит на стыке сдвоенной аффективной фазы и в последующем имеет место параллельное формирование расстройств аффективного и бредового регистра, обусловливая полиморфизм расстройств в картине шизоаффективного шизодоминантного состояния.

   4. Наиболее четко этапность в чередовании аффективных проявлений, аффективного бреда и параноидных расстройств представлена в динамике I типа шизодоминантных шизоаффективных состояний, наименее четко - при его III типе.

4. Шизоаффективные шизодоминантные психозы представляют собой континуум разновидностей течения заболевания от близких к фазным и рекуррентным до шубообразных. Выделенные типологические варианты манифестных шизодоминантных шизоаффективных состояний прогностически наиболее информативны и соответствуют определенным разновидностям течения заболевания.

   1. При I типе шизоаффективных шизодоминантных состояний динамика болезни носит как бы промежуточной между фазной и рекуррентной ( ] разновидность течения), с относительно невысокой общей частотой приступов наиболее продолжительными ремиссиями и достаточно устойчивой социально трудовой адаптацией. Более чем в половине наблюдений отмечается переход болезни на аффективный уровень расстройств. Личностный склад больных по мере течения болезни претерпевает лишь незначительную динамику в виде заострения астенического радикала преморбидных личностных черт.

   2. При II типе шизодоминантных состояний течение заболевания определяется как приступообразно-прогредиентное (II разновидность течения). Общая частота приступов здесь была выше, а длительность ремиссий короче, в ходе заболевания отмечается незначительное снижение социально-трудовой адаптации. Переход болезни на аффективный уровень расстройств в ходе ее динамики встречается достаточно редко. Личностные изменения выступают в виде заметной аутизации и нарастания признаков эмоциональной дефицитарности.

   3. При III типе шизодоминантных состояний течение болезни характеризуется как отчетливо шубообразное с выраженной прогредиентностью. Средняя длительность приступов здесь значительно превышает таковую при I и II разновидностях, а ремиссии являются самыми короткими и непродолжительными, наиболее часто наблюдается затяжное течение приступов с переходом в континуальное течение, а также самые низкие показатели социально-трудовой адаптации. Перехода болезни на аффективный уровень расстройств не отмечается. В ремиссиях отмечаются дефицитарные личностные изменения в виде аутизации, эмоционального обеднения, снижения психической продуктивности с нарушениями мышления.

5. Патогенетическая неоднородность шизодоминантного шизоаффективного психоза находит отражение в различиях характеристик доманифестного склада личности и механизмов формирования манифестных шизодоминантных шизоаффективных приступов.

1. При I разновидности течения шизодоминантного шизоаффективного психоза отмечается как экзогенное, так и аутохтонное развитие приступов, с тенденцией к сохранению при последующем течении тех же механизмов приступообразования. При II разновидности течения шизодоминантного шизоаффективного психоза экзогении играют меньшую роль в формировании манифестных шизоаффективных состояний, а в последующей динамике болезни не звучат вовсе. При III разновидности течения болезни, как манифестные, так и последующие шизоаффективные состояния формируются только аутохтонно.

2. Для шизодоминантной формы шизоаффективного психоза в доманифестном периоде характерно преобладание личностей шизоидного склада, клиническая структура которых различна. Так, при I разновидности шизодоминантных шизоаффективных психозов на доманифестном этапе преобладают акцентуированные личности. При II разновидности течения на доманифестном этапе отмечается накопление наряду с психопатическими и псевдопсихопатических (постпроцессуальных) личностных аномалий с чертами эмоциональной дефицитарности. При III разновидности течения псевдопсихопатические личности наиболее представлены, а сама их динамика на доманифестном этапе соответствует вялому процессуальному течению.

6. Предложенная дифференциация шизодоминантного шизоаффективного психоза позволяет определить адекватную терапевтическую тактику ведения больных и осуществлять динамический подход к ее выбору на каждом из этапов заболевания.

1. При I разновидности течения купирование психотической симптоматики в приступе достигается применением нейролептиков с выраженным седативным и антибредовым действием (аминазин, галоперидол), антидепрессантов. Для поддерживающей и профилактической терапии наиболее целесооб разно сочетание нормотимиков (карбоната лития) с небольшими дозам! нейролептиков (стелазин, сонапакс), а также с психотерапевтическими методами.

2. У больных со II разновидностью течения болезни шизоаффективные состояния купируются сочетанным назначением нейролептиков выраженного антипсихотического действия (галоперидола с аминазином или с азалептином). Поддерживающая и превентивная терапия требует здесь одновременного назначения нормотимиков (финлепсина, иногда в сочетании с карбонатом лития) и средних доз нейролептиков (стелазина, азалептина), также целесообразно использование психокоррекционных методов.

3. При III разновидности шизодоминантных шизоаффективных психозов для купирования шизоаффективных состояний, а также для поддерживающей и противорецидивной терапии требуется более интенсивная нейролептическая терапия с комбинированным применением больших доз нейролептиков мощного антипсихотического действия - азалептина, галоперидола,рисперидона, оланзапина. Превентивный эффект нормотимиков является здесь минимальным, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на выработку адекватной установки на длительную поддерживающую психофармакотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дифференцированный подход к терапии шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств (в соавт.с В.И.Дикой, А.Н.Кореневым). //Тезисы республиканской конференции "Шизофрения-новые подходы к терапии", г.Харьков, 1996, т.2 с.30-32.

2. Клинические подходы к дифференцированной терапии шизоаффективного психоза, (в соавт.с В.И.Дикой, А.Н.Кореневым) //" 2-Национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва,1996, с.109.

3. Типологическая характеристика манифестных состояний шизодоминантной формы шизоаффективного психоза.- Журнал неврол.и психи-ат.им.С.С.Корсакова.Москва, 1998 N 6.

4. О клинической дифференциации шизоаффективного психоза (в соавт. с В.И.Дикой, А.Н.Кореневым). //Материалы научно-практической конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы".Москва 1998.С.22-34.

5. Психологические параметры дифференциальной диагностики шизоаффективного психоза (в соавт.с В.И.Дикой, В.П.Критской, Т.К.Мелешко, А.Н.Ко-реневым).// Там же, с.257-268.

6. Сравнительное клинико-психологическое исследование больных шизоаффективных психозом и шизоаффективным вариантом шизофрении (в соавт.с А.А.Долныковой, В.И.Дикой, А.Н.Кореневым).// Там же, с.268-271.