Зозуля Татьяна Викторовна

Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

 

Актуальность исследования.

 

Проблема организации геронтопсихиатрической помощи становится одной из первостепенных задач современной психиатрии. Это обусловлено следующими основными факторами: масштабом распространения психических заболеваний в старших возрастных группах населения (согласно данным D.N.Anderson, R.M.Philpott, 1991, V.Angheluta et at., 1983, O.A.Abiodum, 1989; Я.Б.Калын и С.И.Гавриловой, 1997, психические отклонения выявляются у 40-70% пожилых людей и стариков); клиническими особенностями психических расстройств, обусловленных процессом старения, значительной частотой полипатий, заметным влиянием неблагоприятных социально-психологических факторов. В связи с этим требуется особая терапевтическая тактика, обеспечение соответствующих условий содержания больных, оказание психиатрической помощи в комплексе с другими медицинскими и социальными мерами.

В последние десятилетия во многих странах проводится реорганизация психиатрической помощи с выделением геронто-психиатрии в отдельную отрасль (V.Camus et al., 1994; D.J.Jolley, T.Arie, 1978; N.Sladent-Dew et al., 1993; M.F.Wargon, K.L.Shutman, 1987). В отечественной психиатрии эти преобразования коснулись в основном стационарной службы и выразились в создании специализированных соматогериатрических отделений в крупных психиатрических больницах и в увеличении числа мест в психоневрологических интернатах (Б.А.Казаковцев, 1996). Геронтопсихиатрические подразделения, организованные в структуре психоневрологических диспансеров, поликлиник или геронтологических центров, являются единичными экспериментальными моделями (С.И.Гаврилова, Н.М.Михайлова, 1996; Ю.Б.Земельштерн, Е.Н.Бовина, 1982; В.А.Концевой, 1987; О.В.Лугинина, 1994; А.У.Тибилова и др., 1982; Е.Г.Трифонов 1990).

О несовершенстве психиатрической помощи пожилым и престарелым можно судить по данным государственной статистической отчетности, согласно которым психиатрическими службами России в 1996 году зарегистрировано 555,4 тыс. человек пожилого и старческого возраста, что составляет всего 2,3% от этой возрастной группы. В нозологической структуре зарегистрированных психических заболеваний непсихотические формы занимают всего 36,5%. В действительности (J.Bond, 1989; В.Cooper, 1984; V.Mattila, 1987) они наблюдаются в 5-6 раз чаще, чем психозы и выраженное слабоумие. Приведенные данные свидетельствуют о низкой выявляемости психических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, особенно непсихотических расстройств.

До сих пор остается несовершенным обеспечение комплексного психиатрического и соматического лечения психически больных старшего возраста. Необходимость комплексной помощи объясняется, во-первых, частым сочетанием психических и соматических заболеваний у пожилых людей и стариков, во-вторых, тем, что психически больные в большей степени страдают соматическими заболеваниями, чем психически здоровые лица этого возраста. Не решена и проблема оказания социальной помощи внебольничным контингентам психически больных как в учреждениях здравоохранения, так и в системе социальной защиты населения. Это связано с практическим отсутствием социальных работников в системе здравоохранения и с ведомственной разобщенностью учреждений, которые должны оказывать социальную помощь лицам старших возрастных групп.

В последние десятилетия в нашей стране выполнен ряд работ, посвященных клинико-эпидемиологическому изучению психически больных старших возрастных групп (М.Г.Щирина, 1972; С.И.Гаврилова, 1977; Е.Г.Трифонов, 1991; О.В.Лугинина, 1997). Однако до сих пор нет точных данных о степени обеспечения психиатрической помощью имеющихся в населении больных, остается

неясным достаточна ли номенклатура психиатрических учреждений, какова истинная потребность в объемах и видах дифференцированной психиатрической помощи, недостаточно изучены и разработаны вопросы оказания комплексной помощи различным контингентам психически больных пожилого и старческого возраста в рамках единой системы медико-социальной помощи.

 

Цель исследования

 

Описать характер и частоту психических и сочетанных с ними соматических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста, получающих помощь в психиатрических и других медицинских учреждениях, а также в учреждениях социального обеспечения; выяснить реальную потребность этого контингента в специализированных видах помощи; на базе полученных данных определить необходимую структуру геронтопсихиатрической помощи.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. описание нозологической структуры и особенностей психических расстройств в контингентах больных пожилого и старческого возраста, получающих психиатрическую помощь;

2. изучение контингентов психически больных пожилого и старческого возраста, не выявленных психиатрической службой;

3. описание частоты и характера соматической патологии у психически больных пожилого и старческого возраста;

4. исследование роли биологических, психологических и социальных факторов в формировании потребности психически больных пожилого и старческого возраста в тех или иных видах медицинской и социальной помощи;

5. определение потребности в объеме и видах психиатрической, соматической и социальной помощи психически больных пожилого и старческого возраста;

6. изучение деятельности существующих специализированных форм геронтопсихиатрической помощи;

7. определение номенклатуры, структуры и штатных нормативов геронтопсихиатрической службы;

8. разработка рекомендаций по усовершенствованию организационной структуры медико-социальной помощи психически больным пожилого и старческого возраста и внедрение в практику как отдельных новых форм геронтопсихиатрической помощи, так и ее модели в целом.

 

Научная новизна исследования

 

В настоящей работе впервые представлено существующее распределение отдельных категорий лиц с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста по различным типам учреждений, функционирующих в системе здравоохранения и социальной защиты населения.

Получена новая информация о реальной потребности психически больных пожилого и старческого возраста в формах и объемах психиатрической помощи, а также о влиянии на эту потребность социальных, психологических и соматических факторов.

Впервые разработана модель единой системы учреждений по оказанию психиатрической, соматической и социальной помощи психически больным пожилого и старческого возраста. Обозначены функциональные цели и задачи каждого из структурных психиатрических подразделений предлагаемой модели, направленные на оптимизацию специализированной помощи. Определены штатные нормативы медицинского персонала в предлагаемых новых организационных формах геронтопсихиатрической помощи.

 

Практическая значимость работы

 

Полученные данные в значительной степени обогащают знания о распространенности и нозологической структуре психических расстройств не только у гериатрических пациентов психиатрических учреждений, но и в общесоматической сети и учреждениях социальной защиты населения. Сформулированы практические рекомендации по организации помощи психически больным пожилого и старческого возраста, основанные на их реальной потребности. Разработанные структурные, организационные и функциональные принципы деятельности системы геронтопсихиатрической помощи могут быть использованы для решения конкретных задач как на региональном, так и федеральном уровнях.

 

Реализация (внедрение)

 

Результаты работы внедрены в виде специализированных форм геронтопсихиатрической помощи в городской поликлинике № 127, психоневрологическом диспансере № 8, Территориальном центре социальной помощи "Сокольники" г. Москвы, а также внесены в виде предложений в проект приказа об организации психиатрической помощи в структуре геронтологической службы, который подготавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

 

Публикации и апробация работы

 

По результатам диссертации опубликованы 24 печатных работы, в том числе 11 - в центральных отечественных и зарубежных научных изданиях. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных межотделенческих конференциях НЦПЗ РАМН (1994, 1997 гг.), на республиканской научно-практической конференции "Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии" (г. Кисловодск, 1994); на международной научмо-практическая конференции "Совершенствование медико-социальной помощи людям геронтологического возраста в условиях дома-интерната" (Москва, 1994); на X!! съезде психиатров России (Москва, 2-4 ноября, 1995); на научно-практической конференции "Болезнь Альцгеймера: достижения в нейробиологии, диагностике и терапии" (Москва, 1996); на II Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 1997) на совещании главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений по проблемам внебольничной психиатрии (Москва, 1997); в двух докладах на международной конференции "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы" (Москва, 1997).

 

Структура и объем диссертации

 

Диссертация состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной описанию материала, методов и баз исследования; результатам исследования, отраженным в 4-х главах; заключения; выводов; списка литературы и приложения. Объем диссертации - 362 страницы машинописного текста, включает 53 таблицы и 2 рисунка. В работе цитируются 289 отечественных и 278 зарубежных источника литературы.

 

Материал и методы исследования

 

Необходимое условие выполнения настоящей работы заключалось в том, чтобы были обследованы по возможности все лица пожилого и старческого возраста, страдающие психическими расстройствами и получающие медицинскую или социальную помощь в учреждениях различного профиля. Для выполнения этого условия применен следующий метод: в психиатрических учреждениях и в психоневрологическом кабинете городской районной поликлиники осматривались все пациенты старше 60 лет; в соматической больнице осматривались все пациенты пожилого и старческого возраста и из них отбирались страдающие психическими расстройствами; такой же подход был применен и при осмотре лиц соответствующего возраста, получавших помощь в Территориальном дневном центре социальной помощи. Основными методами исследования были клинико-эпидемиологический и клинико-статистический. Для обеспечения сопоставимости разнородного материала и удобства его статистической обработки на персональном компьютере на каждого изучаемого больного заполнялась специально разработанная карта клинико-эпидемиологического исследования. В картах отражались паспортные данные о больном; клинические данные, касающиеся давности и динамики заболевания, особенностей психического и соматического состояния на момент обследования; данные о социальном статусе больного. Сведения для заполнения эпидемиологических карт получались непосредственно при клиническом осмотре больных, по данным медицинской документации, результатам проводимых дополнительных параклинических исследований, при беседах с лечащими врачами и родственниками больных.

В качестве дополнительных методических приемов использовались:

 

1. метод анкетирования - для предварительного изучения психического состояния группы лиц, которые не обращались за психиатрической помощью (в Территориальном дневном центре социальной помощи). Анкеты-опросники включали ряд стандартизованных вопросов, по которым можно было судить о наличии или отсутствии у опрашиваемых тех или иных симптомов психических расстройств. После инструктажа эти анкеты заполнялись респондентами самостоятельно. В последующем проводилось клиническое обследование тех лиц, в отношении которых возникало подозрение на наличие у них психической патологии.

2. фактографический метод изучения данных государственной статистической отчетности.

 

Для определения организационной структуры геронтопсихиатрической помощи применялся метод моделирования. Процесс моделирования проводился путем изучения особенностей уже действующих специализированных форм геронтопсихиатрической помощи, выделения в них положительных и отрицательных сторон. При разработке концепции развития медико-социальной помощи психически больным пожилого и старческого возраста учитывались не только результаты собственных исследований, но и мнение руководителей отдельных служб и учреждений. С этой целью проводилось

неформализованное интервьюирование главных врачей и специалистов психоневрологических диспансеров Москвы и московской области, главных врачей и заведующих отделений психиатрических и соматических стационаров, руководителей учреждений социального обеспечения. Такой подход позволил построить структурную модель системы геронтопсихиатрической помощи, выделить в ней приоритетные направления деятельности, новые функциональные ее возможности и тенденции развития.

В работу были включены результаты клинико-эпидемиологического и клинико-статистического исследования контингентов лиц старше 60 лет различных учреждений г. Москвы: психоневрологического диспансера № 10 (1640 чел.), клинической психиатрической больницы N9 1 им. Н.А.Алексеева (535 чел.), психоневрологического кабинета районной поликлиники №127 (410 чел.), отделений терапевтического, неврологического и травматологического профиля МКГБ №7 (195 чел.), соматопсихиатрического отделения МГКБ №67 (395 чел.), Территориального дневного центра социальной помощи "Нагорный" (116 чел.), Территориального герон-топсихиатрического центра (интерната - 304 чел.).

В целом клинический материал включил 721 человека; проанализирована медицинская документация 3710 больных и клинико-статистические показатели 35 различных учреждений; изучены данные государственной статистики о первичной заболеваемости и болезненности лиц, зарегистрированных психиатрическими службами России и г.Москвы (форма N 10), о составе и диагностической структуре госпитализированных в психиатрические стационары пациентов (форма N 36) за последние 6 лет (1991-1996 гг.); а также статистические данные о численности престарелых и кадровом обеспечении отделений социальной помощи (форма N 6 за 1994 г.). Изучена деятельность 17 учреждений органов здравоохранения и социальной защиты населения, опрошены 60 заведующих отделениями и руководителей различных учреждений медицинской и социальной помощи.

 

Результаты исследования и их обсуждение

 

Результаты проведенного исследования показали, что каждая из существующих организационных форм психиатрической, общемедицинской и социальной служб оказывает помощь различным по клиническим, социальным и демографическим характеристикам контингентам психически больных пожилого и старческого возраста.

Так, контингент геронтологического подразделения психоневрологического диспансера больше, чем наполовину состоит из больных с психозами и слабоумием, которые составляют 63,8% от всех зарегистрированных в ПНД пациентов старше 60 лет. В нозологическом распределении исследованных больных с одинаковой частотой представлены шизофрения (35,2%) и органические заболевания (церебрально-сосудистой, травматической и инфекционной природы - 35,1%). Одинаковый удельный вес занимают аффективные расстройства и деменции альцгеймеровского типа (10,0%). Неврозы и расстройства личности редко наблюдаются среди пациентов ПНД и составляют, соответственно, 1,8% и 1,3% случаев.

В отличие от контингента ПНД, клиническая картина у пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники в 96,4% наблюдений представлена расстройствами непсихотического уровня. Церебрально-сосудистые заболевания стоят на первом месте по частоте встречаемости у данного контингента лмц (34,1%). Второе место занимают неврозы (26,0%), в числе которых находите* нозогении (7,4%). Довольно часто наблюдаются аффективные расстройства (15,4%) и расстройства соматогенной природы (11,7%). Шизофрения и деменция альцгеймеровскго типа, наоборот, имеют незначительный удельный вес; на них приходится, соответственно, 5,7% и 1,5%.

Изучение соматического состояния показало, что у исследованного контингента психоневрологического кабинета поликлиники больше, чем в населении старших возрастных групп распространены заболевания желудочно-кишечного тракта и гипертоническая болезнь, которые относятся к разряду психосоматических. В целом, у большей половины больных (53,2%) психические расстройства тем или иным образом связаны с церебрально-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями. Поэтому для пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники необходимо обеспечение комплексной помощи врачей-интернистов и психиатров.

При сравнении социально-демографических характеристик исследованных пациентов указанных выше учреждений обращало на себя внимание, что контингент психоневрологического кабинета поликлиники "моложе", чем контингент ПНД и имеет более высокий уровень социальной адаптации. Еще одно важное отличие состоит в том, что 94,1% исследованных пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники заболели в возрасте после 60 лет, а в ПНД, наоборот, 62% больных заболели еще в молодости.

Таким образом, психоневрологический кабинет, функционирующий в структуре первичного звена здравоохранения выявляет новые контингенты психически больных, которые нуждаются в иных, чем пациенты ПНД, видах и объемах психофармакологической, психотерапевтической и социальной помощи. Первичная обращаемость за психиатрической помощью больных пожилого и старческого возраста в поликлинику в 4 раза больше, чем в ПНД. Приведенные данные позволяют говорить о том, что психоневрологический кабинет в структуре учреждения общесоматического профиля должен стать дополнительным и необходимым звеном в системе внеболь-ничной геронтопсихиатрической помощи.

Исследование деятельности Территориального дневного центра социальной помощи и контингента лиц, его посещающих, показало, что в условиях этого учреждения помощь получают в большинстве случаев одиноко проживающие и малообеспеченные люди в возрасте 70-79 лет. Критерием отбора в Центр также является отсутствие выраженных психических нарушений у поступающих лиц. Несмотря на это, в ходе исследования психические нарушения были выявлены у 79,3% обследованных. Отмечена большая частота депрессивных расстройств (42,2%) различного генеза, включая психогенные, органические и реже - эндогенные. Нередко они имели довольно выраженный характер и в 1/4 случаев сопровождались суицидальными мыслями. Невротические синдромы выявлены в 11,2% случаев. Имели место неразвернутые бредовые и галлюцинаторные расстройства (8,7%) и начальные формы деменций различного генеза (6,0%). В помощи психиатра или психолога на момент осмотра нуждались 49,1% лиц, исследованных в Территориальном центре социальной помощи. В то же время, как показали результаты исследования, у психиатра наблюдались лишь 0,9% обследованных.

В настоящее время, в связи с практическим отсутствием других типов учреждений, в которых пожилой человек может получить возможность расширить свой круг общения, проявить социальную активность, получить психологическую поддержку в трудной жизненной ситуации дневные центры социальной помощи берут на себя выполнение этих задач. Полученные результаты исследования свидетельствует о необходимости обеспечения в учреждениях подобного рода психологической и консультативной психиатрической помощи.

Сравнительный анализ контингентов больных, находящихся в стационарах различного профиля также позволил выявить особенности их клинических и социо-демографических характеристик. Было установлено, что психические расстройства 2/3 пациентов герон-тологических отделений психиатрической больницы проявляются в форме психозов или слабоумия. В изученном контингенте заболевания органической природы занимают основное место (68,8%). Деменций сосудистой, травматической природы и альцгеймеровского типа представлены с одинаковой частотой, соответственно, в 25,6% и 25,0% случаев Шизофрения и функциональные психозы составили 17,4% наблюдений, аффективные расстройства - 9,2%, неврозы и расстройства личности наблюдались редко - в 4,6% случаев.

Изучение физического состояния пациентов психиатрической больницы показало, что практически у всех (в 99,8% случаев) имелись сопутствующие соматические заболевания. Болезненность соматическими расстройствами у госпитализированных больных составила 335,1 на 100 чел. и оказалась выше общепопуляционного аналогичного показателя, который, по данным Л.П.Токаревой (1979), равен 319,6 на 100 чел. старше 60 лет. По сравнению с общим населением, пациенты психиатрического стационара чаще страдают заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениями гормональных функций и жирового обмена, а также новообразованиями. Самыми тяжелыми как по психическому, так и соматическому состоянию являются больные деменцией альцгеймеров-ского типа. Поэтому подавляющее большинство пациентов психиатрической больницы нуждаются в сочетанном лечении психических и сопутствующих соматических заболеваний, а больше трети - в обеспечении ухода. Экспертный анализ своевременности и объемов проведенных пациентам московского психиатрического стационара, диагностических и лечебных мероприятий показал высокий уровень и достаточный объем соматической помощи для большинства из них. Однако, некоторая часть пациентов (3,1%) нуждается в получении помощи в условиях соматического стационара, в частности, соматопсихиатрического отделения.

Кроме того, слабое развитие полустационарной психиатрической сети и иных альтернативных форм стационарной помощи, в том числе в системе социального обеспечения, приводит к оседанию психически больных в психиатрической больнице. Даже в Москве, где организация психиатрической помощи находится на более высоком уровне, чем в регионах, 4,1% пациентов психиатрической больницы нуждаются в иных формах помощи - в дневном стационаре, отделении по уходу или психоневрологическом интернате.

В структуре психической патологии пациентов пожилого и старческого возраста соматопсихиатрического отделения психозы занимают 43,5%, деменции различной природы - 27,0%, расстройства непсихотического уровня наблюдаются менее чем у трети больных (29,5%). Характерной особенностью этого контингента является большая (в 3 раза), в сравнении с пациентами психиатрической больницы, частота острых органических и соматогенных психозов, а также психических состояний, сопровождавшихся суицидальными попытками (у 12,1% исследованных). В соматическом состоянии больных преобладают острые и тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хирургическая патология, черепно-мозговые травмы и переломы конечностей.

Преимуществом соматопсихиатрических отделений, функционирующих в структуре многопрофильных стационаров, по сравнению с геронтологическими отделениями психиатрических больниц, является возможность проведения необходимых лечебных мероприятий реанимационного характера, широкого спектра диагностических процедур и обеспечения помощью специалистов любого профиля. Однако, существующее количество соматопсихиатрических коек явно недостаточно. Соматопсихиатрические отделения в основном обеспечивают помощью пациентов своего стационара и больных, поступающих из дома "по скорой помощи". Число больных, переведенных из психиатрических стационаров составляет 18,9%, $ из других соматических стационаров - всего 2,6%.

Изучение пациентов пожилого и старческого возраста в отделениях соматической больницы иного профиля (терапевтического, кардиологического, неврологического, травматологического) показало, что психические нарушения выявляются у 74,4% из них. Основными являются непсихотические формы расстройств (73,8%), реже наблюдаются психозы (18,6%) и деменции разной природы (7,6%). Наиболее распространенными в этом контингенте оказались расстройства, связанные с церебрально-сосудистыми заболеваниями (в 42,6% случаев), в том числе с острыми нарушениями мозгового кровообращения (20,5%). Соматогенные психические расстройства занимают более скромное место -8,8%. Чаще они возникают на фоне черепно-мозговых травм и переломов конечностей, острого инфаркта миокарда и хронической сердечно-легочной недостаточности, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, пневмоний. Неврозы, в том числе нозогении, наблюдаются в 9,2% случаев. Эндогенные заболевания редко встречаются у пациентов соматического стационара (6,7%).

В психиатрической помощи в период пребывания в соматическом стационаре нуждались 33,3% больных позднего возраста. Фактически психиатрическую помощь получили только 6,5% из них. Одной из серьезных причин недостаточного объема оказываемой пациентам психиатрической помощи является отсутствие соматопси-хиатрических отделений, часто и штатных психиатров во многих больницах, а также невозможность перевести больных в соматопсихиатрическое отделение другого стационара.

В результате исследования контингента специализированного геронтопсихиатрического интерната (Территориального геронтопсихиатрического центра) было установлено, что у большинства больных (85,2%) выявлялось состояние слабоумия, которое возникло в результате сосудистых нарушений (44,1%), болезни Альцгеймера или других сенильных деменций альцгеймеровского типа (28,9%) и прочих органических заболеваний (9,8%). В других психоневрологических интернатах большинство составляют больные с давним шизофреническим процессом (61,8%). Кроме того, в специализированном геронтопсихиатрическом интернате преобладают лица преклонного возраста - в возрасте старше 80 лет оказалось 53,6% больных, в то время как в обычном психоневрологическом интернате пациенты старше 60 лет составляют менее половины. Важно, что у половины пациентов геронтопсихиатрического интерната наблюдается тяжелое соматическое состояние, что требует обеспечения не только активной медицинской и реабилитационной помощи, но и хорошо организованного ухода. Преимуществом специализированного геронтопсихиатрического интерната, по сравнению с обычными, является возможность организации соответствующей "терапевтической среды", ориентированной на преклонный возраст пациентов. Она включает в себя как обеспечение необходимыми техническими средствами, облегчающими труд медицинского персоналу и функционирование самих больных, так и специальные медико- и социо-реабилитационные программы.

Согласно статистическим данным Министерства социальной защиты населения и собственным результатам исследования, несмотря на расширение в последние годы сети психоневрологических интернатов и их коечной мощности, потребность психически больных позднего возраста в госпитализации в психоневрологические интернаты и отделения сестринского ухода остается высокой.

В связи с большой отягощенностью психически больных пожилого и старческого возраста соматическими заболеваниями, важное значение приобретает обеспечение соматической помощи, начиная с первичного звена здравоохранения и на всех последующих ее этапах. Анализ соматической помощи, которую больные, состоящие на диспансерном учете в ПНД, получают в своей территориальной поликлинике, выявил недостаточный объем проводимых лечебных и диагностических мероприятий. Общее число посещений больными поликлиники должно быть в 3,2 раза больше фактического, потребность в стационарном лечении в условиях соматической больницы в 1,3 раза, а соматопсихиатрического отделения больницы общего профиля - в 6 раз больше, чем зарегистрированное число госпитализаций. Больные нередко поступают в соматический или психиатрический стационар недообследованными, длительное время не получающими необходимого медикаментозного лечения, что увеличивает длительность их пребывания на дорогостоящей стационарной койке, или же, наоборот, направляются в психиатрическую больницу в тех случаях, когда лечение должно проводиться в условиях соматического стационара.

Значительное влияние на состояние психического здоровья в пожилом и старческом возрасте оказывают не только соматические заболевания, нo и неблагоприятные жизненные ситуации. Наиболее значимыми, провоцирующими развитие или обострение психических нарушений в пожилом возрасте, являются (по мере убывания): ситуации с угрозой для жизни больного, смерть близкого человека, семейные конфликты. Экзогенные провокации психических расстройств у изученного контингента психоневрологического кабинета районной поликлиники выявлены в 46,8% наблюдений. Невротические расстройства у женщин развиваются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Кроме того, на частоту развития психогенно обусловленных психических нарушений оказывает влияние возраст и связанные с ним изменения психики, степень сохранности интеллекта и общая реактивность. Патологическое реагирование в стрессовых ситуациях в пожилом возрасте отмечено в 1,5 раза чаще, чем в старческом.

В свою очередь, психическое заболевание является мощным стрессовым фактором для членов семьи больного. Исследование интерперсональных отношений в семьях пациентов психоневрологического диспансера выявило их зависимость от характера психических расстройств. Микроклимат в семье можно также отнести к социально-психологическим факторам, существенно влияющим на потребность в госпитализации. Так, в группе психически больных с галлюцинаторно-бредовыми и неврозоподобными состояниями, у которых были нарушены интерперсональные отношения, частота госпитализаций возрастала в 2 раза, по сравнению с аналогичными больными, имеющими ровные семейные отношения.

Выявлено, что от состояния жилищных условий зависят взаимоотношения между больным и членами их семьи или соседями. Предоставление ему отдельной комнаты способствует уменьшению напряженности в дисгармоничных семейных отношениях.

Состояние жилищно-бытовых условий, микросоциального климата влияет на потребность и в других видах помощи: психотерапевтической, социальной. К особо значимым факторам, определяющим потребность в социальной помощи, относится фактор одинокого проживания. Среди контингента психоневрологического диспансера одиноко проживали 31,7%, психоневрологического кабинета поликлиники - 44,3% больных. Такое различие объясняется более сохранным психическим и физическим их состоянием, возможностью самообслуживания больных, которые наблюдаются в поликлинике. Одиноко проживающие лица с выраженными психическими расстройствами, которые состоят под диспансерным наблюдением, чаще направлялись в учреждения социального обеспечения. К другим факторам, которые следует учитывать при определении потребности в различных видах социальной помощи относятся: проживание с беспомощным супругом; низкая материальная обеспеченность; физическая немощность и трудности в передвижении, обусловленные преклонным возрастом, тяжелыми соматическими заболеваниями, плохим зрением, нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата; наличие слабоумия.

Таким образом, проведенное исследование показало, что больным в зависимости от характера и выраженности у них психопатологической симптоматики, характера и тяжести соматической патологии, уровня социальной адаптации, семейного положения и некоторых других факторов необходимо обеспечение помощи в разных учреждениях системы здравоохранения и социального обеспечения.

На сегодняшний день для больных с выраженными и психотическими формами психических расстройств и сопутствующими преимущественно хроническими соматическими заболеваниями организационные формы помощи развиты довольно хорошо. Они представлены учреждениями собственно психиатрической службы - психиатрическими больницами и психоневрологическими диспансерами. Однако, как показывают результаты собственных исследований и литературных данных (В.А.Концевой, А.В.Медведев, А.Е.Огнев и др., 1989; Е.Г.Трифонов 1991, О.В.Лугинина 1997 и др.), необходима организация геронтопсихиатрических подразделений в структуре психиатрических учреждений внебольничного и стационарного звена. Это может способствовать повышению качества оказываемой помощи пациентам пожилого и старческого возраста в результате обеспечения пациентов помощью специалистов, подготовленных в области геронтопсихиатрии и геронтологии и возможности более Эффективно организовать лечебный и реабилитационный процесс. Кроме того, необходимо обеспечение дифференцированного стационарного обслуживания и расширение объемов альтернативных форм медико-социальной помощи, что может способствовать более эффективному использованию коечного фонда.

Для другой категории больных - с тяжелыми психическими и острыми соматическими заболеваниями, которые должны получать помощь в условиях соматопсихиатрических отделений, как уже подчеркивалось, имеющиеся объемы соматопсихиатрической помощи явно недостаточны.

Практически остается неразвитой организация геронтопсихиатрической помощи больным с психосоматическими, соматогенными расстройствами, а также психическими заболеваниями непсихотического уровня. Лечение указанных категорий больных должно проводиться преимущественно в условиях учреждений внебольничной и стационарной общемедицинской сети. Это позволит приблизить помощь к потребителю и создаст возможность оказания комплексной (соматической и психиатрической) помощи пациентам. Проект приказа Министерства здравоохранения РФ о создании геронтологической службы, который готовится в настоящее время, предусматривает внедрение различных видов психиатрической помощи в амбулаторные и стационарные учреждения соматической сети, ориентированные на обслуживание лиц позднего возраста.

Большое значение для психически больных позднего возраста имеет развитие социальной помощи, которая на сегодняшний день представлена удовлетворительно только в психоневрологических интернатах системы социального обеспечения. К основным направлениям организации социальной помощи в геронтопсихиатрии следует отнести:

• систему социальной помощи во внебольничных условиях;

• обеспечение жильем лиц, которые утратили социальные связи, оказались одинокими или не могут проживать в семье;

• организацию сети учреждений для кратковременного пребывания с возможностью обеспечения ухода;

• расширение сети специализированных геронтопсихиатрических интернатов.

Следует подчеркнуть необходимость обеспечения взаимодействия между учреждениями социальной защиты и психиатрической службы, укрепление связи между ними.

В результате настоящей работы установлено, что в амбулаторной психиатрической помощи в условиях геронтопсихиатрического отделения психоневрологического диспансера нуждаются 2,4%, а территориальной поликлиники - 2,9% населения пожилого и старческого возраста, т.е. в 2,3 раза больше, чем зарегистрировано фактически психиатрическими учреждениями.

Проведенные расчеты показали, что в территориальной поликлинике, геронтологическом центре или другом амбулаторном учреждении, где оказывается комплексная медицинская помощь пациентам с непсихотическими формами расстройств, требуется установление должности врача-геронтопсихиатра из расчета 1 должность на 15 тыс. населения соответствующего возраста. В психоневрологическом диспансере эта потребность составляет - 1 должность геронтопсихиатра на 25 тысяч населения старше 60 лет. Кроме того, для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по геронтопсихиатрии необходимо установление в штате областного (республиканского, краевого) психоневрологического диспансера (отделения) должность геронтопсихиатра из расчета: 1 должность на 100 тыс. населения старшего возраста. При организации геронтологического кабинета в психоневрологическом диспансере потребуется не выделение новой штатной единицы, а перераспределение функциональных обязанностей работающих врачей и создание одного врачебного участка не по районному, а по возрастному принципу обслуживания.

Потребность в психотерапевтической помощи пациентов старшего возраста психоневрологического диспансера невелика, в связи с чем нецелесообразно выделение отдельной штатной единицы врача-психотерапевта для этого контингента. Оказание психотерапевтической помощи таким больным может осуществляться психотерапевтом, состоящим в штате всего ПНД. У пациентов поликлиники потребность в психотерапевтической гомощи значительно больше - 1/4 часть больных психоневрологического кабинета, функционирующего в структуре районной поликлиники, нуждаются в индивидуальной, групповой или семейной психотерапии. Один психотерапевт может обслуживать не менее 30 тыс. населения старше 60 лет.

Установлено, что пациенты психоневрологического диспансера испытывают большую потребность в социальной помощи на дому, решении социально-бытовых проблем, проведении социо-реабилитационных программ, в сравнении с пациентами психоневрологического кабинета поликлиники. Поэтому в геронтологическом подразделении психоневрологического диспансера необходимо обеспечение должности социального работника. Потребность в социальной помощи пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники практически не отличается от потребности всего населения старших возрастных групп. Поэтому в психоневрологическом кабинете установление отдельной должности социального работника не требуется, но при организации геронтологических учреждений, в структуре которого будет функционировать психоневрологический кабинет, целесообразно введение должности социального работника, который будет оказывать социальную помощь всему контингенту учреждения, в том числе и с психическими нарушениями.

Потребность психически больных позднего возраста в стационарной помощи в условиях соматогериатрических отделений психиатрических больниц, которые по своим терапевтическим и кадровым возможностям приближаются к соматопсихиатрическим, остается весьма высокой. В настоящее время в госпитализации в психиатрическую больницу нуждаются 0,4% населения старших возрастных групп. При средней длительности пребывания больного на стационарной койке равной 63 дня, нормативная потребность в коечном фонде гериатрических отделений психиатрических больниц составит 0,7 койки на 1000 населения старше 60 лет, а среднем койко-дне равном 80 дней - 0,8 койки на 1000 населения старшего возраста.

Многими отечественными и зарубежными исследователями (И.Я.Гурович с соавт., 1984; R.Howard, 1994) доказано, что лечение больных старшего возраста в условиях дневного и других форм полустационаров является эффективным с клинической, социальной и экономической точек зрения. Согласно данным Е.Г.Трифонова (1990), в дневном геронтопсихиатрическом стационаре в основном психиатрическую и социо-реабилитационную помощь получают больные с непсихотическими формами расстройств (83,2%). Полученные в результате нашего исследования данные свидетельствуют о том, что в полустационарной психиатрической помощи нуждаются 0,2% населения старших возрастных групп. Для удовлетворения этой потребности необходимо 0,3 места в дневном стационаре на 1000 населения соответствующего возраста. При этом оптимальное число коек должно составлять 50% от количества мест в дневном стационаре. Штатные нормативы врачей и других специалистов дневного геронтопсихиатрического стационара не отличаются от установленных Минздравом РФ для дневных (ночных) полустационаров.

В психиатрической помощи в условиях соматических стационаров нуждаются психически больные с сопутствующими соматическими заболеваниями, и больные, у которых в период соматического заболевания возникло соматогенное или психогенное психическое расстройство. Особенно актуальным этот вопрос становится при организации специализированных геронтологических стационаров.

В большинстве случаев консультативно-лечебная психиатрическая помощь в соматическом стационаре может оказываться непосредственно в профильных отделениях или психотерапевтическом кабинете, функционирующем в структуре больницы. Для 15,4% больных, у которых наблюдается острая психотическая симптоматика, необходимо создание специальных условий с установлением психиатрического наблюдения и ухода. Потребность в развертывании коек соматопсихиатрического профиля в среднем составляет 3,7% от общего коечного фонда соматического стационара, предназначенного для обслуживания гериатрического контингента больных. Для обеспечения консультативной психиатрической помощью пациентов с непсихотическими формами расстройств необходимо установление 1 должности геронтопсихиатра на 100 коек геронтологического соматического стационара.

Таким образом, исследование показало, что необходимо создание специализированной системы медицинской и социальной помощи психически больным позднего возраста в рамках сети интегрированных между собой специализированных служб. Современная модель медико-социальной помощи гериатрическим контингентам психически больных структурно может быть представлена тремя основными звеньями:

1. подразделениями геронтопсихиатрической помощи в учреждениях психиатрической службы;

2. подразделениями психиатрической помощи, действующими как структурные ее формы в учреждениях геронтологической службы,

3. службами и звеньями геронтопсихиатрической помощи в системе учреждений социальной защиты населения.

Каждое звено геронтопсихиатрической службы - психиатрическое, геронтологическое и социального обеспечения - должно быть представлено амбулаторной, стационарной и полустационарной формами помощи. Амбулаторные геронтопсихиатрические подразделения могут быть организованы в структуре: психоневрологических диспансеров; геронтологических центров; территориальных поликлиник и межтерриториальных диагностических центров; консультативных центрах социально-психологической помощи. Расширение внебольничных форм помощи психически больным, соответственно, требует реорганизации системы стационарной службы. Введение дифференцированного стационарного обслуживания в системе учреждений психиатрического профиля и развертывание медико-социальных учреждений (дневных стационаров, отделений сестринского ухода, в том числе хозрасчетных, стационаров на дому и т. п.) может способствовать более эффективному использованию коечного фонда. Как показывает опыт и результаты проведенного исследования геронтопсихиатрические полустационары могут функционировать при психиатрических больницах или учреждениях амбулаторного типа (ПНД и геронтологических центрах). В стационарах соматического и геронтологического профиля предлагается организация психиатрической службы с введением в ее штаты психиатра, психотерапевта, психолога и социолога, а также увеличение объемов соматопсихиатрических коек.

Для координации деятельности и развития учреждений геронтопсихиатрической помощи в системе психиатрической и геронтологической службы может быть создан Федеральный геронтологический центр, действующий на функциональной основе, в состав которого могут войти представители головных учреждений страны по проблемам геронтологии, геронтопсихиатрии, социально-психологической помощи. Организационно-методическое обеспечение деятельности подразделений геронтопсихиатрической помощи на краевом, областном и городском уровне могут осуществлять главный геронтолог и главный психиатр соответствующего региона.

Приведенная структура геронтопсихиатрической помощи отработана с учетом потребности населения и условий Москвы. Однако, перечисленные виды помощи могут быть обеспечены в любом регионе страны. Структура территориальной геронтопсихиатрической помощи будет определяться ресурсными, экономическими, демографическими, культуральными, географическими и другими условиями региона и, следовательно, необходимые виды помощи могут быть представлены в различных организационных формах и учреждениях системы здравоохранения и социального обеспечения.

 

Выводы

 

1. В настоящее время отдельные виды и формы психиатрической помощи лицам старших возрастных групп представлены в разных отраслях здравоохранения и ведомствах. Каждая из организационных форм оказывает помощь различным контингентам.

1.1. Контингент психоневрологического диспансера представляет собой больных с выраженными и, в большинстве случаев, длительно текущими психическими заболеваниями. Психозы (38,7%) и слабоумие (25,1%) наблюдаются у большей половины больных (63,8%). Функциональные заболевания составляют 52,7%, органические - 45,1%. Количество пациентов ПНД заболевших в возрасте до 60 лет составляет 62%. Пациенты психоневрологического диспансера нуждаются в длительном лечении, динамическом наблюдении, социальной помощи и реабилитации.

1.2. линическая картина у пациентов психоневрологического кабинета территориальной поликлиники в 96,4% наблюдений представлена расстройствами непсихотического уровня. Первое место по частоте занимают церебрально-сосудистые заболевания (34,1%); на втором месте стоят неврозы (26,0%); на третьем - аффективные расстройства (15,4%). В отличие от контингента ПНД, у пациентов территориальной поликлиники широко представлены не только неврозы, но и соматогенные расстройства (11,7%). Пациенты психоневрологического кабинета территориальной поликлиники представляет собой новый, отличный от диспансерного по клиническим и социально-демографическим характеристикам контингент, который был Неизвестен психиатрической службе до организации этой формы психиатрической помощи. Основными видами помощи, в которых они нуждаются, являются короткие курсы активной фармакотерапии, психологическая и психотерапевтическая коррекция.

1.3. В психиатрической больнице в 70,1% наблюдений выявлены психотические формы расстройств. Заболевания органической природы в структуре контингента геронтологических отделений психиатрической больницы занимают основное место (68,9%), при этом в 50,6% случаев они представлены сосудистой и альцгеймеровской формами деменции. Шизофрения и функциональные психозы составляют меньше трети (26,6%), другие заболевания наблюдаются редко. Пациенты психиатрической больницы нуждаются не только в комплексном лечении психических и соматических заболеваний, социальной реабилитации, но и в уходе.

1.4. В соматопсихиатрическом отделении больницы общего типа у больных пожилого и старческого возраста также основное место занимают психотические формы расстройств (70,5%) как функциональной (31,0%), так и органической (64,6%) природы. Характерной особенностью этого контингента является большая частота острых органических и соматогенных психозов, а также острых и тяжелых соматических заболеваний, в связи с чем нередко требуется принятие реанимационных мер.

1.5. Анализ структуры психических заболеваний контингента территориального геронтопсихиатрического центра (интерната) показал, что подавляющее большинство случаев составляют сосудистые деменции (44,1%) и деменции альцгеймеровского типа (28,9%); конечные состояния при функциональных психозах наблюдаются реже (16,1%). Отличительной особенностью контингента геронтопсихиатрического интерната является преклонный возраст и тяжелое соматическое состояние больных, что диктует необходимость активной медицинской, социальной помощи и тщательного ухода.

2. Психиатрические учреждения не выявляют зсех нуждающихся в психиатрической помощи лиц старшего возраста.

2.1. У лиц пожилого и старческого возраста, посещающих Территориальный дневной центр социальной помощи, психические нарушения выявляются в 79,3% случаев. Ведущими в клиническом состоянии исследованного контингента являются депрессивные расстройства (42,2%), реже, с одинаковой частотой (11,2%) наблюдаются неврозоподобный и психоорганический синдромы, незначительно представлены расстройства психотического уровня (8,7%) и начальные формы деменции (6,0%). В помощи психиатра или психолога нуждаются 49,1% исследованного контингента лиц, из которых на момент обследования у психиатра наблюдались 0,9%.

2.2. В отделениях соматического профиля стационара общего типа психические нарушения выявляются у 74,3% пациентов пожилого и старческого возраста. Группа расстройств невротического уровня в 2,8 раза больше (73,8%), чем психозов (18,6%) и деменции (7,6%). В нозологическом распределении на первом месте по частоте распространения стоят церебрально-сосудистые заболевания (у 42,6% б-х), на втором месте - неврозы и невротические реакции (9,2%), с одинаковой частотой наблюдаются соматогенные (8,8%) и соматоформные (8,2%) психические нарушения; последнее место занимают эндогенные заболевания (6,7%).В психиатрической помощи в период пребывания в соматическом стационаре нуждается треть (33,3%) больных. Фактически психиатрическую помощь получили только 6,5% нуждающихся.

3. Психически больные пожилого и старческого возраста имеют значительно большую отягощенность соматическими заболеваниями, чем население соответствующего возраста в целом. По сравнению с населением психически больные чаще страдают заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениями гормональных функций, новообразованиями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. "Отмечена прямая зависимость между тяжестью психического заболевания и выраженностью соматической патологии.

3.2. Соматическая помощь, которая оказывается больным геронтологических отделений психиатрической больницы, находится на сравнительно высоком уровне. Потребность в объемах соматопсихиатрической помощи, оказываемой в условиях стационаров общего типа, остается неудовлетворенной. Анализ объема соматической помощи, предоставляемой психически больным старшего возраста в территориальной поликлинике, выявил недостаточный объем проводимых лечебных и диагностических мероприятий.

4. Существенная роль в патогенезе непсихотических психических нарушений принадлежит психосоциальным факторам. Психические расстройства, вызванные экзогенными факторами, выявлены у 46,8% пациентов психоневрологического кабинета территориальной поликлиники.

5. На потребность геронтопсихиатрмческих контингентов больных в различных формах психиатрической и социальной помощи, кроме клинической картины заболевания, оказывают влияние другие биологические, психологические и социальные факторы: возраст, физическое состояние, состав семьи и способность родственников оказать больному поддержку, имтерперсональные отношения в семье, состояние жилищных условий, материальная обеспеченность, степень сохранности социальной адаптации.

5.1. Анализ потребности в психиатрической помощи изученных кемтингентов показал, что: в амбулаторной психиатрической помощи в условиях ПНД нуждаются 2,4%, а территориальной поликлиники или геронтологического центра - 2,9% населения старше 60 лет; в лечении в условиях дневного геронтопсихиатрического стационара нуждаются 0,2%, а в условиях психиатрической больницы - 0,4% населения указанного возраста. В настоящее время приоритет в развитии геронтопсихиатрической помощи должны получить амбулаторные и полустационарные формы помощи.

5.2. Для удовлетворения выявленной потребности необходимо установление должности врача-геронгопсихиатра в территориальной поликлинике из расчета 1 должность геронтопсихиатра на 15 тысяч населения, в психоневрологическом диспансере - из расчета 1 должность лечащего врача на 25 тысяч населения в возрасте 60 лет и старше, и 1 должность психиатра для проведения консуль-тантивно-методической работы из расчета 1 должность на 100 тыс. населения старшего возраста административной территории.

5.3. Для обеспечения стационарной помощью психически больных старших возрастных групп требуется 0,3 места на 1000 жителей старшего возраста в геронтопсихиатрическом полустационаре и 0,7 койки - в психиатрической больнице.Потребность в развертывании коек соматопсихиатрического профиля в среднем составляет 3,7% от общего коечного фонда соматического стационара, предназначенного для обслуживания гериатрического контингента больных. Для обеспечения консультативной психиатрической помощью пациентов с непсихотическими формами расстройств необходимо установление 1 должности геронтопсихиатра на 100 коек геронтологического соматического стационара.Кроме геронтопсихиатров, для качественного обслуживания психически больных пожилого и старческого возраста требуются и другие специалисты - психологи, психотерапевты, социальные работники.

6. Состояние психического здоровья пожилых, с одной стороны, и виды и объемы медико-социальной помощи, предоставляемой этой категории населения - с другой, свидетельствуют о необходимости реформирования действующих форм помощи для обеспечения специализированной геронтопсихиатрической помощи. Модель геронтопсихиатрической помощи должна включать в себя три основных звена:

• подразделения гербнтопсихиатрической помощи в учреждениях психиатрической сети;

• подразделения психиатрической помощи, действующие, как структурные в учреждениях геронтологической (общесоматической) службы;

• геронтопсихиатрическую помощь в системе социальной защиты населения.

6.1. В системе медицинской и социальной помощи психически больным старшего возраста важно обеспечение интеграции психиатрической службы с соматической медициной (геронтологией). Органом, осуществляющим организационно-методическое руководство и координацию деятельности всех учреждений, входящих в систему указанных двух звеньев здравоохранения, может стать Федеральный геронтологический центр, действующий на функциональной основе. Организационно-методическое обеспечение деятельности подразделений геронтопсихиатрической помощи на краевом, областном и городском уровне могут осуществлять главный геронтолог и главный психиатр соответствующего региона.

6.2. Необходимыми условиями при создании новой системы геронтопсихиатрической помощи должны быть не только обеспеченность соответствующими кадрами, материально-технической базой, но и создание системы подготовки необходимых специалистов, организация в учреждениях и подразделениях гериатрического и геронтопсихиатрического профиля условий "терапевтической среды", возможности для проведения социо-реабилитационных мероприятий.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

 

1. Депрессивные расстройства в отдаленном периоде травматического и инфекционного поражения центральной нервной системы. //Типология и структура депрессий. - Ворошиловоград-Донецк, 1986.-с. 91-92.

2. Вопросы стационарной геронтопсихиатрической помощи и влияния психосоциальных факторов на частоту госпитализации. //Вопросы геронтопсихиатрии. - М., 1991. - с. 122-132 (в соавт. с Е.Г.Трифоновым, Е.С.Телешевевой).

3. Клинико-эпидемиологическая характеристика диспансерного контингента психически больных пожилого и старческого возраста. //Журн. неврапатол. и психиатр. - 1991.- № 9.- с.37-42 (в соавт. с Е.Г.Трифоновым, М.Г.Щириной).

4. Особенности соматического состсяния психически больных пожилого и старческого возраста. //Актуальные проблемы клиники, теории психических заболеваний и организации психиатрической помощи. - М., 1991.- с.76-79.

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика пожилых пациентов психоневрологического кабинета районной поликлиники. //Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья -Томск, 1992. 32

6. Неврозы и психотравмы в пожилом возрасте. //Профилактика нервных и психических заболеваний. - Томск, 1993.

7. Сравнительная характеристика первичной обращаемости населения в ПНД и кабинет психиатрической помощи. //Профилактика нервных и психических заболеваний. - Томск, 1993 (в соавт. с А.В.Сулицким).

8. К вопросу о потребности в дифференцированных формах психиатрической стационарной помощи. //Психическое здоровье населения России. - Москва-Ижевск, 1994.- с. 208-210.

9. Расстройства пограничного уровня в геронтопсихиатрической практике. //Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии. - Москва-Ставрополь, 1994. - с. 68-70.

10. К проблеме распространенности и выявляемости психических расстройств (Обзор). //Журн. невропатол. и психиатр. - 1994. -N° 4.- с.99-103 (в соавт. с В.Г.Ротштейном, А.В.Сулицким).

11. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемого психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники. // Там же. - 1995.- № 2.-с.65-68.

12. Потребность в дифференцированной психиатрической помощи лиц пожилого и старческого возраста. //Матер. X!! съезда психиатров России. - М., 1995.- с. 69.

13. Центр социального обеспечения, как возможная организационная модель оказания психиатрической помощи лицам старческого возраста. // Актуальные вопросы психиатрии. - Тбилиси, 1995. - с. 15-17.

14. Проблема совершенствования психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста. // Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи. - Матер. II Российского совещания главных психиатров и руководителей учреждений. -Смоленск, 1995. - с. 68-70.

15. Особенности психического состояния контингентов, обслуживаемых центром социального обеспечения. //Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. - Томск, 1996. - с. 16.

16.Состояние стационарной помощи больным с деменцией. //Болезнь Альцгеймера: достижения в нейробиологии, диагностике и терапии. - М., 1996. - с. 32-33.

17. The need in differentia menta care for aged popuiation. //Abstracts of X World Congress Of Psychiatry. - Madrid, 1996. - V-2.-p. 399.

18. Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи. // "Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы". - Матер, междунар. конфер. - М., 1997. -с.66-75 (в соавт. с В.С.Ястребовым, В.Г.Ротштейном, Т.А.Солохиной, Л.С.Шевченко, Э.Г.Рытик).

19. Геронтопсихиатрическая помощь: состояние и пути реформирования. // Там же. - с.84-94.

20. Общественные движения в психиатрии. // Там же. - с. 195-209 (в соавт. с В.С.Ястребовым, Т.С.Вещугиной, А.Ю.Сосновским, Л.В.Бесединой).

21. Проблемы стационарного лечения соматических заболеваний у психически больных позднего возраста. //Журн. "Клиническая геронтология". -1997.- N9 2.- с. 9-15.

22. Психиатрическая помощь в геронтологическом центре. // "Пожилой больной. Качество жизни". - Матер. Междунар. Конфер. -М., 1997. - с. 149.

23. Актуальные проблемы амбулаторной геронтопсихиатриче-ской помощи. //Журн. "Социальная м клиническая психиатрия". -1998 - Na 2 (в соавт. с М.В.Ястребовой)

24. Территориальный геронтопсихиатрического центр как специализированная форма медико-социальной помощи. // Там же. -1998 - N9 3 (в соавт. с Е.Г.Трифоновым).