Проселкова Марина Овсеевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования.

В предшествующих исследованиях (Й. Лангмейер, З. Матейчик 1984, Spitz 1965, J. Bolby 1979, D. Alkon 1971, S. Harrison 1975, С. Ю. Мещерякова 1982, В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин 1994 и др.) убедительно доказана возможность возникновения психических нарушений субклинического и клинического уровня в условиях депривации, представляющей собой недостаточность или обеднение одной из сторон психической деятельности — эмоциональной, сенсорной, моторной, когнитивной.

Депривационное воздействие представляет собой комплекс факторов биологической и социальной природы, находящихся в тесной взаимосвязи и диалектическом единстве с психической деятельностью человека (И. В. Давыдовский, А. В. Снежневский 1969, Г. К. Ушаков 1973). Спектр обнаруживаемых расстройств при депривации простирается от невротических, психопатических — до психотических расстройств и нарушений психического развития разной степени выраженности (Л. М. Барденштейн 1974, М. И. Солнцева 1979. В. Б. Лебединский 1985, М. И. Лисина 1986, Л. Ю. Данилова и др. 1995, D. Stern 1994, R. Grossman 1995, E. Antohny 1982 и др.). Между тем, клинический психопатологический аспекты депривационных расстройств несистематизированы, особенно в младенчестве.

Ни в отечественных, ни в зарубежных исследованиях не уделялось внимание возрастной динамике депривационных психических нарушений, возникших с первого года жизни.

Недостаточно разработаны методы профилактических и реабилитационных мероприятий психических нарушений у детей, развивающихся в условиях сиротства. Приводятся лишь разрозненные рекомендации по профилактике и реабилитации этих расстройств, заключающиеся в необходимости улучшения питания, условий пребывания в государственных учреждениях. Проведение только этих мероприятий недостаточно и требуется разработки комплексной системы помощи детям, находящимся в условиях депривации, что является крайне важным с социальной точки зрения. Учитывая высокую частоту сиротства (более 500 отказов от детей в роддомах ежедневно только по Москве — С. Н. Наумова, 1994), изучение проблемы психических расстройств у детей раннего возраста в условиях сиротства представляется значительным как в теоретическом, практическом, так и социальном плане.

Цель исследования

Изучение особенностей отклонений психического здоровья и развития детей-сирот в возрастной динамике (от 0 до 14 лет) с разработкой на этой основе соответствующих профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

— выявление особенностей нарушений психического развития у детей-сирот (познавательных, эмоциональных, речевых и психомоторных, и других функций);

— изучение возможного влияния возраста начала сиротства на клинику депривационных нарушений;

— описание в динамике нарушения психического развития от первых лет жизни до школьного возраста (от 0 до 14 лет) у детей-сирот;

сопоставление клинико-психопатологических особенностей депривационных расстройств у детей-сирот с некоторыми сходными нозологическими формами нарушений;

— разработка рекомендаций по профилактике абилитации и реабилитации психических расстройств у детей-сирот.

Научная новизна

Впервые изучена клинико-психологически динамика психических нарушений у детей-сирот в возрастном аспекте (от 0 до 14 лет) с использованием репрезентативного материала.

Выявлен ряд характерных психических отклонений, возникающих у детей, в условиях сиротства. Клиническая картина этих отклонений зависит от начала сиротства, возраста ребенка и длительности действия фактора сиротства.

Впервые выделен и описан специфический депривационный синдром в раннем детском возрасте — синдром сиротства.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии, разграничивающие синдром сиротства от сходных клинических состояний при раннем детском аутизме (РДА) и умственной отсталости (УО).

Впервые предложен широкий комплекс конкретных мероприятий по реорганизации работы сиротских учреждений, а также абилитационных и реабилитационных мер с учетом клинико-динамических этапов отклонений психического развития и других психических нарушений у детей-сирот.

Практическое значение исследования

Разработаны вопросы диагностики психического развития и психических нарушений у детей из условий сиротства.

Предложен ряд новых психопрофилактических и абилитационных мероприятий для детей-сирот:

— стимуляция с первого года жизни наиболее поврежденных в условиях сиротства сторон психики — эмоций, привязанностей, психической активности, общения, общего недоразвития речи, кругозора и др.

— модель создания имитации семьи;

— реорганизация работы государственных учреждений для детей-сирот.

Предлагаемые мероприятия по реорганизации сиротских государственных учреждений и комплекс мер по абилитации и реабилитации позволяют реально уменьшить негативные последствия депривации на психическое здоровье детей-сирот.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования отражены в пяти научных публикациях, и доложены на Первой межрегиональной международной конференции по проблемам психического развития в раннем детском возрасте (Москва, 1995), на XII съезде психиатров России (Москва, 1995) и дважды на клинических конференциях РЦПЗ РАМН.

Структуры и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; особенности психического развития детей-сирот раннего и дошкольного возраста; сравнительный анализ основных клинических синдромов при умственной отсталости, раннем детском аутизме и депривационных расстройствах у детей-сирот; возрастная динамика личностных расстройств у детей школьного и подросткового возраста (7—14 лет) в условиях сиротства; рекомендации по абилитации и реабилитации психических расстройств у детей-сирот), заключения и выводов.

Библиографический указатель содержит 178 наименований (из них отечественных 65, иностранных 113).

Приведено 18 таблиц, 1 рисунок, 5 клинических наблюдений.

В приложении представлены данные клинического обследования детей, взятых в исследование.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось когортным методом на следующих группах детей. Из дома-ребенка (всего 100 детей), дошкольного детского дома (50 детей), школы-интерната для детей, лишенных родительского попечительства (50 детей в возрасте 7-11 лет), и подросткового возраста (50 детей).

Критериями исключения из исследования детей раннего и дошкольного возраста были: наличие матери или отца, выраженные сомато-неврологические, хромосомная, генетическая патологии (допускалось наличие минимальной мозговой дисфункции). В исследование вошло 60 детей в возрасте от одного до шести лет. В возрасте семи- одиннадцати лет — 50 детей и в возрасте двенадцати-четырнадцати лет — 50 детей. Таким образом, исследовательский материал основан на данных по 160 детям (мальчиков 82 чел., девочек 78 чел.) (таблица 1). Таблица 1. Распределение детей по возрасту начала сиротства

Возрастные группы обследованных детей	Ранний возраст		Дошкольный возраст		Школьный возраст		Подростковый		ИТОГО
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Ранний	45	100	-	-	-	-	-	-	45	28,1
Дошкольный	12	80	3	20	-	-	-	-	15	9,3
Школьный	25	15	15	30	10	20	-	-	50	31,3
Подростковый	18	36	10	20	20	40	2	4	50	31,3
Итого	100	62,5	28	17,5	30	18,8	2	1,2	160	100

Для сравнения выявленных психопатологических феноменов у детей из условий сиротства, со сходными известными в детском возрасте психическими нарушениями, в круг исследования были взяты 2 группы детей дошкольного возрасте: дети с умственной отсталостью (УО) — 15 чел., детей с ранним детским аутизмом (РДА) — 15 чел.

Кроме того, особенности психического развития детей-сирот раннего возраста сравнивались с популяционной нормой из числа детей того же возраста и проживающих на той же территории. Группа контроля составила 15 чел. (таблица 2).

Таблица 2. Распределение по возрасту и полу в группах сравнения и контроля

Группы	олигофрения		Аутизм		Контрольная		Всего, дошкольники
	5-6 лет		5-6 лет		0-4 года
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Мальчики	10	66,7	11	73,3	8	53,3	29	64,4
Девочки	5	33,3	4	26,7	7	46,7	16	35,6
Всего	15	100	15	100	15	100	45	100

В качестве наиболее адекватного метода исследования был использован клинико-динамический принцип наблюдения детей-сирот с учетом их физической), психического, моторного и неврологического развития. Такой подход обеспечил возможность изучить весь возрастной диапазон детского возраста (0-14 лет) и выявить наиболее характерные расстройства психического развития детей.

Обследование проводилось в виде поперечного скрининга и проспективного обследования детей в типовых городских учреждениях для сирот: доме младенца и школах-интернатах в течение трех лет катамнестического наблюдения. Учреждения для сирот, где наблюдались изучаемые нами дети, отвечали нормативам, принятым в нашей стране, для данного контингента детей. Группы сравнения (дети УО и РДА) обследованы в детском психиатрическом стационаре и на поликлинических приемах. Контрольная группа детей раннего возраста (здоровых) взята из эпидемиологического обследования типовой городской популяции детей одного из районов г. Москвы. Все группы детей изучались клинически, психопатологически и неврологически не менее 1-2 раз в месяц, дети раннего возраста — чаще. На основании анализа собственного клинического, психопатологического обследования, анамнестических сведений, имеющихся в педиатрических медицинских картах воспитанников (у детей раннего возраста — проспективно и более старших — ретроспективно) устанавливалась картина личностного и психофизического развития детей. Кроме того, в работе была использована клинико-психологическая методика «ГНОМ», для определения психофизического развития детей от 0 до 3 лет. Дети школьного возраста изучались также психологами, сотрудниками Центра постинтернатной адаптации воспитанников детских домов (под руководством С. Н. Левина), работающими совместно с нами.

Результаты исследования.

Анализ психического развития возрастных подгрупп детей-сирот (от раннего к дошкольному) обнаружил у них однотипные психические расстройства. У всех были выявлены те или иные отклонения психического развития: 79.5 % составили парциальные задержки психического развития и 20.5 % отнесены к более выраженным степеням таковой. Характерным, общим для всех, отличительным признаком данного нарушения развития была его обратимость с начала отставания (с первою юда жизни) при соответствующей стимуляции. Другими общими для всех возрастов однотипными, нарастающими с возрастом расстройствами были вялость побуждений, малая инициация контактов, особые нарушения речи: немота, безадресность, отставание экспрессивной речи с относительно достаточным развитием импрессивной.

Центральным было нарушение эмоционального реагирования, со снижением аффективной реактивности, монотонностью, недостаточной эмоциональной живостью, обозначенное нами как «эмоциональная дефицитарность». Она формируется у детей, находящихся в условиях депривации (сиротство) с рождения, с первых месяцев жизни, в виде задержки формирования эмоциональных функций (улыбки, комплекса оживления и других эмоциональных форм), а затем в виде эмоциональной недостаточности. С возрастом было выявлено постепенное углубление эмоционального дефицита у всех детей, независимо от уровня задержки умственного развития. Отмечалась стылость, («унылость»), в том числе и принимаемых ребенком в покое поз («свернувшись калачиком»). У всех детей раннего и дошкольного возраста было выявлено неравномерное отставание в формировании моторных навыков в виде общей задержки двигательного развития, протекавшей скачкообразно. Более выраженная задержка развития моторики была на первом году жизни. С 11-12 месяцев, отмечено усиленное развитие моторики. У всех наблюдаемых детей дошкольного возраста отмечались неловкие движения рук, неловкость общей и недостаточная дифференцированность мелкой моторики, поэтому тонкие манипуляции пальцами рук были затруднены и отставали в развитии. Указанная моторная неловкость была отнесена нами к т. н. «моторной неуклюжести» (МКБ-IO), возникающей в результате моторной недостаточности, которая имела тенденцию к сохранению в дальнейшем онтогенезе. У большинства детей были обнаружены привычные действия, с возрастом утрачивающие собственно заместительную, в условиях депривации, роль и приобретающие характер патологических привычных действий, и ноша в виде патологических влечений, возникающих на фоне отставания моторных функций. Компенсаторные (депривационные) двигательные стереотипии и привычки (сосание, разглядывание пальчиков рук и др.) начинались с младенчества и были особенно выражены на первом году жизни, в период первого возрастного криза, сокращались к дошкольному возрасту.

Указанные двигательные стереотипии отмечались только в бодрствовании.

Среди нарушений на первом месте было отставание сенсорного развития (поздняя фиксация взгляда — после 5-6 мес.), на втором — предметного (игра наблюдалась после 11-12 мес.), на третьем — речевого. С шести месяцев у детей выявлялось заметное отставание использования экспрессивной речи (отсутствие гуления, лепета). До полутора лет дети не понимали понятий «дай», «возьми». Причем, иногда отмечалось состояние «псевдонемоты», при которой «дети не издавали ни звука». Однако пассивная речь у них была. При стимуляции возникали и голосовые и жестовые реакции (невербальная речь).

У большинства детей была низкая интеллектуальная работоспособность, отмечались повышенная пресыщаемость и потребность в смене впечатлений (новые игрушки), быстрое угасание интереса, при исчезновении объекта из поля зрения ребенка. Была выявлена задержка формирования понимания формы, цвета, величины предмета, элементы протодиакризиса (невыделение живых и неживых предметов)

Формирование коммуникативных функций было также изменено. Контакт со взрослым был затруднен с младенчества и в более старшем возрасте 1.5-4 года). Дети спонтанно не обращали внимания на окружающих. В то же время при стимуляции нередко устанавливали зрительный контакт со взрослым, следили глазами за его действиями, не вступая с ним в тактильный контакт. Общая черта этих детей – «активная жизнь глаз при двигательной пассивности». Наибольшим стимулирующим взаимодействием с ребенком был тактильный контакт, при котором дети как бы оживали, на личиках появлялась адекватная мимика, дети становились более активными и привлекались к коммуникациям. Особенно обращала на себя внимание реакция на «своих» и «чужих» взрослых. Это проявлялось в индифферентности и безучастности к чужим, отсутствовало адекватное чувство настороженности и страха к ним, не отмечалось и узнавание «своих» из окружающего персонала. В игровых манипуляциях наблюдалось однообразие, преобладали стереотипные, свойственные более раннему возрасту действия с игрушками. В младенчестве дети не искали спрятанные игрушки, спокойно выпускали их из рук. В формирование игровых ситуаций выступала пассивность и подчиняемость, отмечалась быстрая иссякаемость побудительных мотивов с переходом на использование заместительных привычек в поведении. В возрасте 2.5-4 года дети были очень молчаливы и даже в играх не пользовались речевым сопровождением. Движения чаще были вялыми, отмечалась выраженная утомляемость. На прогулках они могли бездеятельно стоять вокруг воспитателей, не играя, не разговаривая.

Практически у всех детей были выявлены те или иные проявления минимальной мозговой дисфункции в виде отдельных рассеянных неврологических симптомов. Кроме того, обращала на себя внимание общая физическая ослабленность и астенизия детей, склонность их к частым простудным заболеваниям, у большинства отмечены проявления экссудативного диатеза, у отдельных детей нейродермит, а также нарушения пищевого поведения в виде булимии и, в единичных случаях, анорексии.

В психическом состоянии у всех детей, преимущественно раннего возраста, уже с младенчества имели место аффективные нарушения в виде депрессий на субклиническом уровне и в виде ее выраженных проявлений. Они характеризовались типичными клиническими признаками, затрагивая три сферы — аффективную, моторную и идеаторную (в данном случае, познавательные функции).

Аффективные нарушения проявлялись как постоянным фоном депрессивного настроения в виде грусти, скуки, апатии, безучастности, так и временным углублением состояния вплоть до «депрессивного аутизма» (при выраженных формах). Проявления депрессий зависели от возраста ребенка и длительности родительской депривации. Так у детей в период первого возрастного криза депрессивные проявления были особенно заметны, что позволило разделить их на ряд вариантов. Преимущественными проявлениями депрессии у детей-сирот раннего возраста были матовая депрессия или «улыбающаяся», с пассивной подчиняемостью, и с проявлениями психосоматических расстройств в виде соматических масок (отставание в весе, нейродермиты, нарушения дыхания, частые ОРЗ, экссудативный диатез и др.), которые, однако, не исключали полностью аффективных нарушений. Редко наблюдались депрессивные реакции с дистимическим и дисфорическим компонентом, с агрессивностью к детям, разрушительными тенденциями и агрессивными играми с игрушками; в единичных случаях отмечена аутоагрессия.

Двигательные нарушения в рамках депрессивных расстройств характеризовались гипомимией, малой выразительностью лица, обездвиженностью или, напротив, гипердинамией, но малого размаха и в редких случаях. На этом фоне имели место многочисленные двигательные стереотипии и привычные действия, на которые указывалось ранее. В некоторых случаях привычные действия носили характер нарушений влечений (обкусывание губ, пальчиков, царапанье, кусание кистей, выдергивание волос). Обращало на себя внимание отсутствие голосового реагирования.

Идеаторная депремированность проявлялась в заторможенности познавательных реакций, что отмечалось в форме псевдозадержек интеллектуального развития (т. е. активная стимуляция обнаруживала возможность быстрого усвоения и понимания возрастных навыков), псевдонемоты или «депрессивного мутизма». Идеаторная заторможенность, начиная с первых месяцев жизни, определяла снижение общей активности и инициативы, вялую, однообразную игру, вплоть до ее отсутствия.

Эмоциональные нарушения тесно сочетались и искажением коммуникативных функций в виде аутистических тенденций с первого года жизни ребенка вплоть до оформленного аутистического поведения в возрасте 2-3 лет, названного «депривационным парааутизмом» и имеющего ряд отличительных черт от классического эндогенного аутизма. Основной отличительной чертой его была четкая функциональность и обратимость, сохранность зрительного контакта и эмоционального резонанса даже при пролонгированной депривации и выраженном аутистическом поведении.

Общий характер нарушений психического развития у детей-сирот раннего возраста и особенности их психического статуса складываются в определенный симптомокомплекс, возникающий в условиях родительской депривации, с характерным типом нарушений. Это депрессия с типичной триадой дисфункции, характерные стереотипии и парааутизм на фоне задержанного или искаженного темпа формирования всех психических функций, но особенно эмоциональных. Эмоциональное недоразвитие в рамках этого симптомокомплекса представлено эмоциональной дефицитарностью. Этот синдром назван нами «синдромом сиротства». Он начинает формироваться с младенчества и к периоду первого возрастного криза становится особенно клинически выраженным. Формирующим и патогенным в «синдроме сиротства» является фактор сиротства, который тем более значим, чем в более раннем возрасте он начинает действовать.

Клинический анализ синдрома сиротства выявил его определенное клиническое сходство с другими психопатологическими симптомокомплексами, наблюдаемыми у детей в том же возрасте: синдром раннего детского аутизма, и синдром недифференцированной умственной отсталости.

По мыслительным процессам, интеллекту, работоспособности и запасу знаний дети, воспитывающиеся в условиях сиротства, напоминали детей с умственной отсталостью. Однако, после обучения, тренировки с поощрениями дети-сироты могли выполнять многие задания по возрасту. Обращала на себя внимание речь детей-сирот характеризуемая логопедами, как речь с низким уровнем фонетического и лексического развития. У детей было ограниченное или полное отсутствие обобщающих слов. Словарь был очень скуден и ограничен бытом. По недоразвитие речи не являлось, как в случаях с врожденным интеллектуальным недоразвитием, следствием интеллектуальной неполноценности. Это был результат ограниченности контактов, особенно вербальных, с окружающим миром. После индивидуальной регулярной работы с логопедом и дефектологом — интеллектуальное, в т. ч. речевое, развитие детей значительно продвигалось вперед. Однако, коммуникативная речь сохранилась на низком уровне и в более старших возрастах.

Клиника синдрома сиротства обнаруживала сходство с синдромом РДА. Нарушения коммуникативных функций у детей-сирот, проявляющиеся в феномене, «депривационного парааутизма» напоминают проявление раннего детского аутизма эндогенной природы. Обращали на себя внимание такая же малая выразительность мимики (застывшее личико), жестов и, особенно, эмоций. В процессе общения у детей отмечались отдельные эхолалии и готовность к сохранению позы. Поведение ребенка было «тихим», дети вели себя незаметно, были очень молчаливы. Эта характерная черта речевой продуктивности детей-сирот была нами названа «депривационным мутизмом». При длительном наблюдении за этими детьми, отмечалась их малая активность, бездеятельность и отгороженность, как бы углубленность в себя. Однако активное внедрение во внутренний мир такого внешне аутичного ребенка сразу же выявило ряд отличий данного состояния от истинного аутизма.

При повторных, стимулирующих действиях (взятие на руки, тактильное, голосовое, звуковое или музыкальное раздражение) удавалось привлечь внимание ребенка, в начале в виде контакта глаза в глаза, в последующем в виде слежения глазами за действиями этого взрослого. Позже оказывалось возможным этого же ребенка вовлечь в и фу с ответными, адекватными реакциями, и с готовностью к подражанию и обучаемости в игровых манипуляциях.

Следующим отличием «депривационного парааутизма» от истинного аутизма было отсутствие гиперчувствительности к раздражителям, особенно к звуковым и тактильным, то проявлялось при активном стимулировании общения, медицинский манипуляций, купании, массаже, гигиенических процедур (стрижке волос, ногтей и др.). Дети аутисты с резким негативизмом и бурными протестными реакциями сопротивляются любому тактильному воздействию, не смотрят в глаза, не терпят громких звуков, одновременно сами нередко производят резкий шум при своих вычурных игровых действиях (стучат крышкой от кастрюли, дверью шкафа и т. д.). В то же время у детей аутистов отмечается феномен псевдоглухоты, т, е, отсутствие реакции на обычные звуки с одновременным ответом на тихие (симптом Павлова). Последний отсутствует у детей парааутистов, которые напротив, откликаются на императивный громкий голос. Дети аутисты обнаруживают феномен тождества, или пристрастия к определенному стереотипу жизни, вещам, привычкам, часто вычурным, что также не характерно для парааутистов. В отличие от аутистов, им же были не характерны фобии.

Психические отклонения у детей-сирот следующей возрастной группы — младшие школьники и школьники средних классов в возрасте от 7 до 11 лет включительно, характеризовались различными проявлениями задержек психического развития в виде пограничной умственной недостаточности, которая отмечалась у 98 % обследованных. С началом учебы у наших детей-сирот сразу же выявились проблемы приобретения школьных навыков, неготовность к усвоению программы массовой школы, недоразвитие ряда психических функций: речи, пространственного гнозиса, моторики (в т. ч. и тонкой) и детренированность способностей к усилиям, работе, терпению, преодолению трудностей, общий психический и физический инфантилизм, нарушения внимания (краткое сосредоточение), утомляемость, отсутствие познавательного интереса. Оказалось, что дети не могут освоить программу первого класса общеобразовательной школы. Регулярные и персональные занятия с ними показали, что лишь 6 % из них могут продолжить обучение по массовой программе. Остальные же дети нуждались в переводе в коррекционные классы. Начало обучения выявило характерные для данного возрастного периода психические расстройства типа нарушений школьных навыков (дисграфия, дискалькулия, дислексия и др.), в основе которых лежали и недоразвитие речи, и других психических функций. Дети с трудом осваивали счет, письмо, чтение. Для многих из них был характерен плохой почерк, небрежность, неаккуратность, им не удавалось черчение, рисунок, чистописание и другие навыки, требующие дифференцированности тонкой моторики. Нетренированность памяти затрудняла заучивание стихов, правил и т. п. Школьная несостоятельность проявила эмоционально личностные нарушения, отмечаемые и в более ранних возрастах. Выявляемые психические расстройства могли быть квалифицированы как нарушения школьной адаптации («школьный невроз») с рядом отличительных черт, характерных для «депримированных детей». У всех этих детей отмечены т. н. синдромы нарушений обучаемости (выделяемые психологами и дефектологами), в виде синдрома трудностей обучения и адаптации в школе. В материале прослежено частичное нарушение школьной адаптации: снижение и сужение ее, с возможностью специальных, облегченных форм обучения. Характерной особенностью школьной дезадаптации детей-сирот было наличие у всех них соматической ослабленности (низкий вес, сниженный иммунитет к инфекциям и простудам при повышенном аппетите.

Следует отметить, что после второго возрастного криза (после 8 лет) психическое состояние детей частично улучшалось, наступала адаптация к условиям школьной жизни, повышалась успеваемость, но по скорректированной программе. В то же время усиливались и становились более определенными личностные изменения по дефицитарному типу, которые особенно удавалось проследить у детей в пре и пубертатном периоде.

При изучении особенностей психических отклонений у детей-сирот подростков (12-14 лет) были выделены две группы: дети, окапавшиеся в условиях сиротства с рождения (подгруппа А) и группа детей, которые попали в условия интерната из асоциальных семей в более позднем возрасте (подгруппа Б). Особенности психических отклонений у этих подгрупп детей отличались друг от друга. Если у первых имело место депривационное патологическое (субкомпенсированное) развитие личности дефицитарного типа (особенно эмоционально-волевого реагирования), то у вторых мы выявляли признаки патохарактерологического формирования личности в рамках инфантилизма с сохранностью эмоционального реагирования и с возможностью создавать привязанности.

Необходимо подчеркнуть, что для всех подростков-сирот, тема сиротства — непреходящие психотравмирующие переживания. Для некоторых школьников приобретение семьи — желанное избавление от сиротства — являлось частой тематикой компенсаторных фантазий, особенно у детей, осиротевших в более старшем возрасте. Для старших школьников и подростков была свойственна сверхценная фиксация на этих переживаниях. Они были склонны обсуждать со взрослыми проблему восстановления семьи, изъятие сестер и братьев из других детских домов и т. н., но по содержанию эти планы были инфантильными и по существу нереалистичными. Этот феномен был родственен сознанию своей неполноценности, выявляемому при дефицитарном типе патологического формирования личности при физических (сенсорных) дефектах у детей с наличием компенсаторного и гиперкомпенсаторного фантазирования.

Выявленные клинически психические отклонения у детей-сирот школьного возраста соответствовали данным психологического обследования этого же контингента. Важно констатировать, что по данным психологического обследования аномалии эмоционально-потребностной сферы были отмечены у 100 % детей, осиротевших с рождения. Исследование детей-сирот школьного возраста особенно в пре- и пубертатном периоде (12-14 лет) выявило характерные изменения личности детей, формирующихся в условиях хронической депривации (сиротство с рождения). Клиническая характеристика аномалии личности укладывается в картину изменения личности дефицитарного типа. Они отмечались в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации патологии характера. Следует отметить и факт более выраженных вариантов психических отклонений у мальчиков по сравнению с девочками при равных условиях. Это также выступает как подтверждение патологии наблюдаемых отклонений, в отличие от крайних вариантов нормы, где такой взаимосвязи с полом не выявлено. В целом, по массиву обследованных детей-сирот во всем возрастном диапазоне (0-14 лет), мальчики реагировали чаще более выраженными психическими отклонениями в особенных условиях сиротства, действующих с рождения.

Исходя из полученных нами данных о психических отклонениях у детей-сирот, особенно в раннем возрасте, как в наиболее уязвимом к повреждающему воздействию сиротства, наш первый опыт психопрофилактических рекомендаций направлен именно на этот возраст.

В основу их были положены представления о важной роли для оптимального состояния психического здоровья детей, эмоциональных контактов со взрослым (особенно с матерью) на первом году жизни, функционирование системы мать-дитя. Встал вопрос о необходимости создания у детей-сирот раннего возраста имитации детско-материнских взаимодействий, например, введение лица, заменяющего мать (ЛЗМ). План рекомендуемых абилитационных мероприятий включал два направления: первое — создание имитации семьи, в виде реорганизации работы персонала дома-младенца с специализированным обучением основам взаимодействия (эмоционального) с детьми, в соответствии с закономерностями психофизического развития младенца и малыша, с учетом возникающих в условиях сиротства депривационных психических отклонений; второе — разработки в виде системы психических психопрофилактических мероприятий, стимулирующих воздействий на младенца и малыша с целью создания у него эмоциональных привязанностей и снижение общей эмоциональной дефицитарности.

Реабилитация депривационных психических нарушений личности должна идти не только через реорганизацию работы самих детских домов, но и требует всей перестройки государственной системы социальной помощи сиротам. Эта глобальная задача, решение которой в будущем. Наши рекомендации касались только отдельных, конкретных и на сегодня относительно возможных, модификаций организации и приемов психопрофилактики депривационных расстройств в основном касающихся раннего и дошкольного возраста, когда психопрофилактические мероприятия высоко эффективны. По аналогии с этим возрастом были предложены психопрофилактические мероприятия в школьном и подростковом возрасте.

ВЫВОДЫ

1- У детей-сирот установлены разнообразные нарушения психического развития психопатологические расстройства, которые складываются в синдром сиротства:

— среди нарушений развития преобладают расстройства в эмоциональной и интеллектуальной сфере, особенно недостаточность речевого, моторного, физического и коммуникативного развития:

— основными психопатологическим расстройствами являются депривационные депрессии, депривационный парааутизм, моторные стереотипии.

2. Синдром сиротства, обнаруживая определенное сходство с психическими нарушениями при раннем детском аутизме (РДА) и умственной отсталости (УО), имеет и существенные отличия при сопоставлении с соответствующими контрольными группами детей. К ним относятся, в первую очередь, явления парааутичности, заключающиеся в возможности относительно легкого преодоления аутического поведения в ходе индивидуального общения, отсутствие негативистических реакций при взаимодействии с ребенком, нехарактерности феномена «тождества». По сравнению с РДА у детей-сирот отсутствует диссоциативность в психическом развитии. От детей с УО их отличает обратимость задержки психического развития (в возрасте после 5-6 лет)- Общей особенностью детей-сирот является низкая работоспособность, нетренированность памяти, расстройства внимания, рентные установки.

3. Выраженность психических депривационных нарушений зависит от возраста начала сиротства:

для детей, осиротевших в раннем детском возрасте, характерен отчетливый синдром сиротства во всей полноте нарушений развития и психопатологических проявления;

— у детей, осиротевших в школьном и подростковом возрасте, имеет место меньшая выраженность и парциальность нарушений развития в виде недостаточности эмоционально-волевой сферы с формированием личности дефицитарного типа. Психические расстройства менее интенсивны.

4. Выявлены закономерности трансформации психопатологических расстройств в возрастной динамике онтогенеза детей, осиротевших в раннем возрасте:

— особенностью депривационных расстройств, выявляемых в раннем возрасте, является их обратимость, редукция к 5-7 годам, хотя изменения в эмоционально-волевой сфере личности обнаруживают более высокую стабильность:

— в школьном и подростковом возрасте у детей идет формирование личности дефицитарного типа, депривационные ранние синдромы дезактуализируются.

5. Наиболее эффективным мероприятием по абилитации детей-сирот является метод имитации семьи, который предполагает разукрупнение групп детей, постоянный состав групп и включает в себя расширение эмоционально-когнитивной и разновозрастной стимуляции с применением специальных программ, улучшающих развитие других психических функций.

6. Работа сиротских учреждений нуждаются в реорганизации с изменением их штатно-функциональной структуры. Необходимы следующие мероприятия:

— введение в штат «ЛЗМ» (лицо, заменяющее мать);

— замена сменного графика лиц, работающих с «семьей», на ежедневный;

— психологическое тестирование при отборе лиц для работы на этих должностях и контрактная система приема на работу сотрудников дома-младенца.

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые аспекты развития детей-сирот раннего возраста в условиях детских домов. // Материалы XII съезда психиатров [осени, 1995. /в соавт. с Байтной В. М, Козловской Г. В./.

2. Динамика психических нарушений у детей и подростков в условиях депривации. // Материалы XII съезда психиатров России, 1995. /в соавт. с Калининой М. А./.

3. Особенности психического развития детей раннего возраста из условий сиротства. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, No 5, 1995. / в соавт. с Башиной В. М, Козловской Г. В./.

4. Симптомокомплекс раннего психического дизонтогенеза у детей-сирот // Первая региональная международная междисциплинарная конференция, Москва,1995. / в соавт. с Башиной В. М/.

5. Дети-сироты (к особенностям дизонтогенеза). // Материалы конференции Сироты России: — проблемы, надежда, будущее, Москва, 1994.