Воробьева Татьяна Юрьевна

ШУБООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ С ДОМАНИФЕСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Актуальность исследования:

Вопрос о шизофренических психозах, сочетающих в своей картине доманифестные психические расстройства непсихотического уровня, предшествующие манифестному психозу и острые психотические приступы (возникающие на их фоне) является достаточно сложным в отношении разнообразия их клиники и течения. Работы, посвященное специальному изучению шубообразной шизофрении с доманифестными расстройствами относительно немногочисленны (Л.Н. Видманова, 1963, Т. М. Сиряченко, 1967, Т. Н. Платонова, 1968, Л. И. Телюк, 1975), хотя из них и вытекает несомненная важность изучения данной проблемы.

Согласно эпидемиологическим данным (ЛЛ. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1982) частота инициальных расстройств перед манифестным приступом составляет 76,6 % у мужчин и 63,3 % у женщин. По данным М. Л. Аграновского (1992) наличие доманифестных расстройств при приступообразно-прогредиентной шизофрении отмечалось в 30,2 % наблюдений. Наличие многолетних продромов отмечали: Huber (1967) в 21-30%, Bumke (1929) в 70%, Bleuler (1966) в 3/4 наблюдений. G. Gross (1969) описывала начало приступообразной шизофрении с продромов в 20,5 %, «форпост-синдромов» в 10,8%, с того и другого в 7 % случаев.

Одновременно с выделением шизофрении, как нозологической формы, началось и исследование нарушений, предшествующих манифестационному этапу. Давались углубление характеристики отдельных начальных проявлений и одновременно проводилась дифференциация доманифестных расстройств: неврозоподобных(С. Pascal, 1911, В. П. Сербский, 1912, С.А. Суханов, 1986, П.Б. Ганнушкин, 1904); истерических (V. Urstein, 1922, E. Bleuler, 1940, W. Mayer-Gross, 1960); сенестоипохондрических (В.А. Гиляровский, 1959, Г. А. Ротштейн, 1965, А. К. Ануфриев, 1969 и др.); аффективных (C. Paskal, 1911, E. Bleuler, I920, I972, Е. Kraepelin, 1923, В. Г. Ротштейн, 1965, Т.Ф. Пападопулос, 1966).

Доманифестные расстройства рассматривались в рамках вялого течения (Л. Н. Видманова, 1963, Т. М. Сиряченко, 1967, Т. П. Платонова, I968, Н. А. Мазаева, 1963 и др.), с наличием изменений личности шизофренического типа, либо в виде бесследно обходящихся «форпост-синдромов», невротических, аффективно-психогенных и фазных образований — диатеза (Н. В. Римашевская, 1989, Г. В. Козловская, 1990, С. Ю. Циркин, 1995 и др.). При этом, одни авторы указывали на одновременное формирование доманифестной продуктивной симптоматики и изменений личности (A. Rubino, S. Piro, 1954), другие отмечали появление позитивных расстройств на фоне уже имеющихся изменений личности (А. Bostrem, 1937, А. З. Розенберг, 1940, Г. Ю. Малис, 1947, И. А. Полищук, 1961).

Предпринимались попытки установления возможных корреляций между характером доманифестных расстройств и последующей динамикой эндогенного процесса. К благоприятным прогностическим признакам относили начало с аффективных (Е. Bleuler, I920, 1972, В. Г. Ротштейн, 1965) и сенестопатических нарушений (Г. П. Пантелеева, 1565).

Описывались особенности ремиссионных состояний. По данным ряда авторов (Г. В. Зеневич, 1964, Н.В. Симашков, 1965, Ю. В. Ушаков, 1987, Н. В. Абрамова, 1988, Н. Ы. Кравченко, 1990 и др.) и наличие доманифестных расстройств коррелировало с их присутствием в ремиссиях.

Таким образом, исследования предыдущих лет, как правило, констатировали наличие доманифестных расстройств, рассматривали отдельные клинические проявления, однако вопрос о непсихотическом доманифестном этапе не являлся предметом специального изучения. Дифференциация случаев с доманифестными расстройствами проводилась лишь на основании формальной синдромальной квалификации преимущественно позитивных психопатологических нарушений без разграничения дефицитарных личностных особенностей. Остаются недостаточно изученными клинико-диагностические особенности доманифестных непсихотических расстройств и приступообразование на их воне, закономерности формирования изменений личности, динамика непсихотических нарушений в зависимости от длительности процесса и клинико-психопатологических характеристик течения болезни. Отсутствуют обоснованные прогностические критерии отдаленной динамики заболевания и его исходов. Далеки от разрешения вопросы амбулаторного лечения, место медикаментозной поддерживающей терапии в комплексе социореабилитационных мероприятий, применяемых к этим больным на разных этапах болезни, в зависимости от преобладающего типа симптоматики (психотического или непсихотического уровней). Отсутствует единая точка зрения о целесообразности применения постоянной психотропной терапии.

Изучение доманифестных этапов шубообразной шизофрении с точки зрения их прогностической значимости представляет теоретический и практический интерес. В теоретическом аспекте такое исследование позволяет поставить вопрос – можно ли уже на доманифестном этапе течение болезни определить с достаточной степенью вероятности потенциальные возможности е¨ дальнейшего развития. В практическом плане изучение доманифестных этапов с медленно, исподволь развивающимися расстройствами облегчает правильную диагностику и оценку клинического, социально-трудового прогноза, проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

С учетом выше указанного. Определение клинико-динамических закономерностей шубообразной шизофрении с доманифестными расстройствами, выяснение предикторов отдаленного исхода заболевания, уточнение показаний к длительной поддерживающей психофармакотерапии представляется весьма актуальным.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы – исследование клинико-динамических особенностей приступообразно-прогредиентной шизофрении с доманифестными расстройствами, предшествующими манифестному психозу. В ходе исследования поставленной цели решались следующие задачи:

1. Описание наиболее значимых клинических типов психопатологических расстройств доманифестного этапа.

2. Установление, в прогностическом аспекте возможной корреляции выделяемых клинических типов доманифестных нарушений с типологией манифестных приступов и динамики шубообразной шизофрении.

3. Проведение клинико-типологического анализа ремиссионных состояний и установления закономерностей их видоизменения на протяжении болезни.

4. Разработка клинически адекватных социо-терапевтических рекомендаций больным шубообразной шизофренией с доманифестными расстройствами.

Научная новизна работы.

Впервые на основании клинико-катамнестического исследования получены данные о закономерностях течение приступообразно-прогредиентной шизофрении с доманифестными расстройствами, позволяющие говорить о клинической неоднородности этой группы. В работе предложен принцип дифференциации и выделены клинически обоснованные типологические варианты доманифестных нарушений, приведена их клинико-психопатологическая характеристика, обоснована патогенетическая роль доманифестного этапа болезни и преморбида, создающих определенную «почву» для развития психоза.

Впервые установлена определенная взаимосвязь выделенных типологических вариантов доманифестных расстройств с дальнейшим течением шубообразной шизофрении, тем самым определено их прогностическое значение.

Сформулированы принципы дифференцированного лечебно-реабилитационного подхода к больным приступообразно-прогредиентной шизофренией с доманифестными расстройствами.

Практическая значимость исследования.

Выделение типологических вариантов доманифестных расстройств шубообразной шизофрении и установление особенностей их дальнейшей динамики позволяет более дифференцированно подходить к диагностике болезни в целом. Выявление прогностическое значимости отдельных клинических параметров, таких как особенности доманифестных проявлений и преморбида, длительность манифестного и последующих приступов, структура ремиссии может рассматриваться как предиктор последующего течения. Изучение клинических особенностей динамики доманифестных расстройств способствует организации обоснованного и дифференцированного подхода к оптимальным принципал диспансерного наблюдения и адекватной психофармакотерапии больных шубообразной шизофренией.

Получение в ходе исследования данные нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров No 14 и 21 г. Москвы.

Публикация и апробация результатов исследования.

Основное результаты работы отражены в 3 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Полученные в ходе исследования данные доложены и к обсуждены XII съезде психиатров России 1—4 ноября 1995 г. и межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 1995 г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4-ех глав, заключения. Выводом, указателя литературы и приложения. Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи исследования. В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных исследователей. Посвященных проблеме шубообразной шизофрении с доманифестными расстройствами. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования. Третья глава посвящена описанию клинико-психопатологических особенностей шубообразной шизофрении с доманифестными расстройствами, также в ней представлены результаты анализа прогностической значимости отдельных клинических параметров. В четверной главе обсуждаются проблемы особенностей социально-трудовой адаптации и дифференцированного психофармакологического подхода к этому контингенту больных. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. В приложении содержится 2 истории болезни, иллюстрирующие выделенные клинические группы, и таблицы. Список литературы включает … наименований, из них … отечественных и … иностранных.

Материалы и методы исследования

Работа основана на данных клинико-психопатологического и клинико-катамнестического невыборочного обследования 70 больных (40 мужчин, 30 женщин) шубообразной шизофренией с доманифестными расстройствами. У всех пациентов наблюдалась отчетливое приступообразно-прогредиентное течение шизофрении в виде очерченных психотических приступов с четкими ремиссиями. Длительность заболевания, считая от манифестного приступа, составляла 10 и более лет. В зависимости от характера доманифестных расстройств были сформированы 2 группы больных. В первой группе (35 пациентов) доманифестные расстройства выступали в рамках вялого течение я негрубыми изменениями личности. Во второй группе (35 больных) доманифестные эпизоды в виде бесследно обходящихся «форпост-синдромов», невротических, аффективно-психогенных и фазных образований в рамках диатеза развивались на фоне конституциональных личностных аномалий.

Для исключения патопластического влияния на клиническую картину заболевания в исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, травмами черепа, возрастными изменениями. Хроническим алкоголизмом.

Обследование больных проводилось на базе психоневрологического диспансера No21 Октябрьского района г. Москва (глав. врач И.Я. Сапожникова) с 1990 по 1995 гг.

Нозологическая оценка наблюдаемых случаев в соответствие с принятыми НЦПЗ РАМН и отечественной психиатрии диагностическими критериями (Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман, 1970, Э.Я. Штернберг, 1971, Р.А. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983, А.К. Ануфриев, В.С. Ястребов, 1990).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на ЭВМ ЕС-1011 и IBM PC по программам «Статистика», «Пирсон», «Прима-16», «Браун 06», разработанными в лаборатории математического анализа (рук. к.т.н. А.И. Никифоров).

Возраст пациентов в период обследования варьировал в интервале 31-60 лет (средний возраст 45,5 лет). Возраст больных к началу доманифестных расстройств составлял в среднем 10 лет. Манифестация шубообразной шизофрении в 82,9% наблюдений приходилась на возраст от 21 до 50 лет (средний возраст манифестации – 35,5 лет). Отмечено преобладание пациентов с малым числом приступов (от 1 до 4)(71,4%). Общее число приступов у обследованных больных составляло 263, в среднем 3,8 приступа. Длительность заболевания от начала манифестации до 1995 года варьировала от 11 до 35 лет (82,9%) (в среднем 23 года). К моменту обследования все пациенты находились в состоянии ремиссии. Общее число ремиссий у всех наблюдаемых больных составляло 263 (в среднем 3,8 ремиссии на 1 пациента).

 

Результаты исследования.

В ходе исследования было выявлено, что больным приступообразно-прогредиентной шизофренией с доманифестными расстройствами присущи определенные конституциональные предпосылки и особенности доманифестных проявлений. Которые, с одной стороны, обусловливают несколько ограниченный диапазон компенсаторных возможностей и снижение сопротивляемости болезни, а с другой – предрасполагают к приступообразному течению.

Существенной особенностью большинства пациентов является изначально «низкий жизненный тонус» (Г.В. Сухарева). Преморбидно больным были присуще черты конституциональных личностных аномалий (таких как личностная диссоциированность, инфантилизм и/или недостаточность в эмоциональной, интеллектуальной и энергетической сферах), отражающих предрасположенность к развитию шизофрении (С.Ю. Циркин, 1993, 1995 г.)

Своеобразие доманифестных расстройств обусловлено их психопатологической сущностью, и является «патогенной почвой, предопределяющей динамику шизофрении» (Г.П. Пантелеева, 1989).

В целях установления отличительных особенностей течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в зависимости от характера доманифестных расстройств был проведен сравнительный анализ е¨ основных клинических показателей, и выявлена их неоднородность. Это проявлялось как особенности динамики доманифестных расстройств, так и особенностями приступообразования и ремиссии на их фоне.

При развитии приступов на фоне предшествующего вялого течения с исподволь нарастающими негативными изменениями (35 пациентов, 1 группа наблюдений) одной из особенностей заболевания являлось сочетание в нем тенденции к приступообразованию и непрерывному вялопрогредиентному течению. Преморбидно большая часть больных этой группы (60%) относились к личностям шизоидного склада. При этом выраженность шизоидных черт у 2/3 больных достигала психопатической, а у 1/3 ограничивалась акцентуацией характера.

Первые психопатологические симптомы появлялись задолго (6-20, в среднем за 11,3 года) до развития острого манифестного психоза. В детском возрасте доманифестные психические расстройства могут быть представлены: явлениями дизонтогенеза опережающего типа (5,7%), патологическими фантазиями (2,9%), фобическими (22,9%), аффективными симптомами (17,1%). В пубертатном и юношеском возрасте присоединялись психопатоподобные, дисморфофобические, деперсонализационные, сенестоипохондрические расстройства, сверхценные идеи, а также аффективные нарушения, которые со временем углублялись, становились биполярными или оставались монополярными. В ряде случаев они характеризовались полиморфностью за счет присоединения симптоматики других регистров (неврозоподобной и рудиментарной бредовой).

Доманифестное вялое течение характеризовалось постепенным усилением и расширением позитивной психопатологической симптоматики. 20 пациентов в связи с выраженностью доманифестных расстройств были вынуждены обращаться за помощью невропатологов и психиатров и лечились амбулаторно (9 больных – 25,7%) или стационарно (11 больных – 31,4%).

Уже на доманифестном этапе можно было выявить свидетельствующие о процессуальности относительно неглубокие личностные изменения. Для пациентов 1 группы наиболее характерными были признаки стирания личностных черт и задержки личностного созревания, тогда как проявления заострения личностных черт были относительно редки и маловыражены. Однако практически постоянное наличие доманифестных непсихотических расстройств в виде вялого течения с признаками углубления и усложнения симптоматики обуславливало нестабильность показателей социально-трудовой адаптации больных.

Непосредственно манифестному приступу, в большинстве наблюдений (60%) предшествовал инициальный этап длительностью до двух лет, когда помимо возобновления и усиления предшествующих доманифестных расстройств могла присоединяться новая психопатологическая симптоматика.

Возраст большинства пациентов (65,8 %) к моменту манифестация не превышал 35 лет, составляя, в среднем 28 лет. При этом тенденция к приступообразованию оказывалась незначительной, проявлялась малым числом приступов, характеризующихся невыраженной остротой и большой продолжительностью в совокупности с наличием инициального периода и литического выхода из острого психотического состояния. Среди приступов, перенесенных больными этой группы наблюдения, наиболее часто встречались: аффективно-бредовые (46,5%), галлюцинаторно-бредовые, в том числе с синдромом Кандинского-клерамбо (40,4%), реже острые бредовые (11,4%) и кататоно-бредовые (2,6%). По динамике структуры приступов на протяжении болезни у 11 пациентов (31,4%) отмечались приступы с однотипной клинической картиной. Значительно чаще наблюдалось видоизменение их клинической картины, которое выражалось в постепенном облегчении симптоматики последующих рецидивов (регредиентное течение) за счет увеличения веса аффективных и уменьшения выраженности бредовых и кататонических расстройств (14 пациентов, 40%), либо чередование психотических состояний с различной клинической картиной и степенью тяжести (6 пациентов, 17,2%), когда аффективно-бредовые, кататоно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые приступы перемежались. У 4-х больных было только по 1 приступу (11,4%).

По своим клиническим характеристикам ремиссии у больных первой группы в большинстве случаев характеризовались отрицательной динамикой (Н.А. Мазаева, Ю.В. Ушаков, 1987, Ю.В. Ушаков, 1988), с признаками отчетливого вялого течения. Среди продуктивных психопатологических расстройств отмечались как симптоматика, наблюдавшаяся еще на доманифестном этапе аффективного и сочетанного с ней неврозо-, психопатоподобного и бредового расстройств (93%), которое, как правило, выступало в более редуцированном, по сравнению с доманифестными нарушениями, виде, так и постприступные остаточные продуктивные расстройства в виде бредовой настороженности, бредового восприятия и символической оценки действий окружающих, редуцированных элементов синдрома Кандинского-Клерамбо (7%). На протяжении ремиссии наблюдалась отчетливая тенденция к редукции постприступных резидуальных расстройств и относительная стабилизация симптоматики вялого течения.

Подводя итого, следует отметить, что динамика заболевания на доманифестном этапе определялась закономерностями вялопрогредиентного течения эндогенного процесса. В целом у больных 1 группы определялась «убывающая» с годами тенденция к приступообразованию, в то время как проявления вялого течения становились все более отчетливыми. Реализация деструктивных тенденций эндогенного процесса происходила на начальных этапах заболевания (в период доманифестного течения болезни и на протяжении 1-4 приступов).

Во второй группе наблюдения (35 пациентов) задолго до манифестного приступа выявлялись признаки конституциональных личностных аномалий (таких как личностная диссоциированность, инфантилизм и/или недостаточность в эмоциональной, интеллектуальной и энергетической сферах), с развитием на их фоне бесследно обходящихся психопатологических реактивных и фазных эпизодов в рамках диатеза (С.Ю. Циркин, 1993, 1995).

На доманифестном этапе у всех больных наблюдались эпизодические психопатологические расстройства неврозоподобного и аффективного круга, возникающие в возрастные кризовые периоды (детский, пубертатный, юношеский). Они наблюдались в структуре непродолжительных приходящих фобических и астенодепрессивных состояний в рамках «форпост-синдромов», не оставляя после себя явных изменений личности и не обнаруживали признаков прогредиентной эндогенной динамики. В этих состояниях выявлялось значение реактивного момента, хотя в последующем они приобретали аутохтонный фазовый характер. Предпочтительный возраст больных к началу доманифестных расстройств – 15 лет (82,9%), средний возраст – 7,5 лет. Первые психопатологические проявления относились еще к детскому возрасту (0-12 лет) и были представлены явлениями раннего дизонтогенеза опережающего типа, неврозоподобными расстройствами, среди которых преобладали страхи. Доманифестные эпизоды после 12-летнего возраста проявлялись психопатоподобными, дисморфофобическими расстройствами, явлениями метафизической интоксикации, реактивно провоцированными и аутохтонными атипичными депрессиями. Психопатологическая симптоматика на протяжении доманифестного этапа характеризовалась рудиментарностью, невыраженностью и наблюдалась в структуре реактивных образований, или же выступала в картине патологически протекавших возрастных кризов. Все эти эпизоды обходились бесследно, никогда не требовали госпитализации или даже обращения к врачу. Социальная адаптация пациентов не снижалась.

У большинства больных 2-ой группы (77,1%) заболевание манифестировало остро развивающимися психотическими приступами. В 22,9% наблюдений манифестации предшествовал инициальный этап длительностью от 2 месяцев до 1 года. Средний возраст пациентов к моменту манифестации составлял 34,7 года, что на 9,4 года выше, чем у больных 1-ой группы. Клиническая структура манифестного приступа наиболее четко определялась аффективно-бредовыми (34,3%), острыми бредовыми (34,3%), реже галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Следует отметить, что все манифестные приступы были «полиморфной» структуры (В.А. Концевой. 1974), протекали с выраженной остротой, спутанностью сознания, растерянностью, тревогой, психомоторным возбуждением, иногда эпизодическими явлениями онейризма, малой систематизацией бредовых расстройств, кататоническими включениями. Как и у больных 1-ой группы, тенденция к приступообразованию здесь была незначительной, но приступы отличались выраженной остротой и небольшой продолжительностью, неравномерно распределялись по всему длиннику болезни. В некоторых наблюдениях отмечалось течение в виде «серии» — «ряда разделенных непродолжительными интервалами, или слившихся, схожих психотических состояний, сравнительно коротких, острых, быстро развивающихся и часто столь же внезапно обрывающихся» (Т. И. Ростовцева, 1976, Д.Х. Кредитор, 1977).

Ремиссии характеризовались наличием позитивной психопатологической симптоматики остаточного и резидуального характера в силу их неполного дозревания, что обуславливалось изначально невысокими компенсаторными возможностями больных. 30,9% ремиссий характеризовались отсутствием позитивной симптоматики. Следует подчеркнуть, что по своей патогенетической сущности описанные позитивные психопатологические расстройства в ремиссиях в большинстве случаев являлись остаточными, резидуальными. Об этом свидетельствовало, во-первых, сохранение структурного сходства их с предшествующими приступами, во-вторых, отсутствие признаков усиления негативных изменений в межприступных промежутках.

Существенное место в структуре ремиссии, помимо позитивных расстройств, занимали негативные изменения в виде нерезко выраженной дефицитарной симптоматики с признаками аутизма, эмоциональной нивелированности, изменения психической активности и заострения присущих больным конституциональных черт. Дефицитарные изменения, так же как и у пациентов 1-ой группы, формировались на начальном этапе (1-4 приступа) постманифестного периода и в дальнейшем не претерпевали выраженной динамики.

Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что в целом шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами по преморбидным и клиническим показателям, характеризующим течение заболевания, относится к полюсу прогностически благоприятных форм. Несмотря на наличие конституциональных личностных особенностей, преморбидные характеристики в более чем половине случаев ограничивались уровнем акцентуации. Течение эндогенного процесса чаще оказывалось малоприступным, с незначительной деструктивной тенденцией, и некоторой стабилизацией на отделенных этапах болезни, неглубоким уровнем дефицитарно-личностных изменений, относительно сохраненной возможностью социально-трудовой адаптации.

Дифференциация синдромологически сходных доманифестных расстройств шубообразной шизофрении имеет не меньшее значение для прогноза социально-трудовой адаптации и эффективности психофармакологического подхода.

Наличие у больных 1 группы (35 человек) доманифестных позитивных (в виде признаков вялого течения) и негативных (исподволь нарастающих изменений личности) расстройств находило свое отражение в изменении социального статуса, т.н. «социальном дрейфе». Несмотря на изначально высокий уровень образования, полученного на доманифестном этапе (71,4%), лишь 10 больных (22,8%) в постманифестном этапе занимались умственным трудом, выполняя круг обязанностей, требующих меньшей квалификации, чем полученная. В 42,9% наблюдений пациенты отказывались от продолжения образования (оставляли обучение в ВУЗе, написание диссертации).

На начальных этапах постманифестного периода (1-4 приступа) в 22,9% наблюдений обнаруживались явные признаки снижения социально-трудовой адаптации с утратой профессиональной пригодности и перехода на инвалидность. На протяжении заболевания у 5 пациентов (14,3%) наблюдалась тенденция к облегчению группы инвалидности (перевод со 2 на 3). В таком же числе наблюдений имела место обратная закономерность (переход с 3 на 2 группу инвалидности). У 4 больных динамика инвалидности отсутствовала, они имели 2 группу инвалидности бессрочно (11,4%).

При проведении сопоставления данных нарушения трудоспособности, с одной стороны, и социально-средовых условий с другой, было отмечено, что пациенты с устойчивым уровнем трудоспособности на протяжении болезни были заняты преимущественно малоквалифицированным трудом, имели чаще вполне достаточное для выполнения ими видов труда среднее и средне специальное образование (22,9%). 27 больных (77,1%) с признаками снижения трудовой адаптации занимались в основном интеллектуальным или квалифицированным физическим трудом. Снижение их трудоспособности было наиболее заметно в связи с наличием более высоких профессиональных требований к ним.

Сохранение социальной адаптации больных коррелировало с их относительно благоприятным семейным статусом.

Пациенты 1 группы нуждались в постоянной дифференцированной психофармакотерапии, применяющейся при поддерживающем лечении вялотекущих форм шизофрении с учетом индивидуальной предпочтительности симптоматики, динамичной, с изменением дозировки в зависимости от глубины позитивных психопатологических расстройств. Так, при доминировании в ремиссиях позитивных нарушений, клинически схожих с симптоматикой предшествующих приступов, что указывало на их резидуальный характер, показано применение нейролептиков с широким спектром антипсихотического действия (лепонекс, галоперидол, дюрантные формы нейролептиков). В случаях же превалирования вялотекущих расстройств предпочтение отдавалось комбинированной психофармакотерапии (транквилизаторы, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты). При преобладании симптоматики аффективного круга целесообразно назначение превентивной литиевой терапии, финлепсина.

Динамика показателей социально-трудовой адаптации у больных 2 группы (35 человек) по ряду основных параметров оказалась благоприятнее таковой у больных первой группы.

Уровень образования пациентов 2 группы был достаточно высок (65,7% случаев пациенты имели высшее и средне специальное образование). Однако в целом показатели уровня образования оказались ниже аналогичных у больных 2 группы, что может было объяснено более ранним началом доманифестных расстройств во второй группе наблюдений.

В сравнении пациентов 1 и 2 групп по характеру выполняемого труда, можно отметить преобладание на доманифестном уровне (во 2 группе) лиц, занимающихся умственным, и уменьшение числа занимающихся физическим трудом. На постманифестном этапе в обеих группах наблюдалось заметное снижение этих показателей за счет появления неработающих пациентов (находящихся на пенсии по возрасту и инвалидности).

Сравнение показателей динамики социальной адаптации на протяжении болезни с аналогичными у больных 1 группы показало: меньшее (в 3,5 раза) число пациентов со сниженным уровнем и большее (в 1,7 раза) число лиц с сохранным уровнем социальной адаптации во второй группе наблюдения.

Сравнение показателей динамики инвалидности с аналогичными у пациентов первой группы выявило преобладание во 2 группе лиц со стабильными , неизменными показателями инвалидности (41,7%), с облегчением группы нетрудоспособности (25%) и с полным восстановлением трудоспособности (8,4%).

Особенно отчетливо отражали нарастающую стабилизацию состояния больных, обусловленную редукцией позитивной психопатологической симптоматики изменения показателей временной нетрудоспособности и обращаемости за поддерживающей терапией. Если в начале постманифестного этапа 28 пациентов (80%) в ремиссиях принимали эпизодически или постоянно психотропные препараты, и лишь 7 (20%) обходились без них, то в отдаленные ремиссии уже 25 больных (71,4%) не принимали лекарства, и только 10 (28,6%) прибегали к терапии эпизодически. Если в начале доманифестного этапа 26 человек (74,3%) практически ежегодно находились на больничном листе от 1 до 8 недель, то в отделенные периоды ремиссии этот показатель снижался до 8,6% (3 пациента).

Таким образом, для восстановления доболезненного уровня социальной адаптации больных 2 группы и его дальнейшего повышения существенное значение, особенно в период редуцирования позитивных расстройств в ремиссиях имеет создание благоприятных условий труда и быта, применение адекватной поддерживающей психофармакотерапии. по мере формирования устойчивого состояния в ремиссиях снижается потребность в симптоматической терапии и социореабилитационных мероприятиях.

ВЫВОДЫ

1. Шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами обнаруживает существенные различия в зависимости от наличия или отсутствия деструктивно-прогредиентной тенденции нарушений, предшествующих манифестации. Здесь выделяются 2 варианта.

1.1. Приступообразно-прогредиентная шизофрения с доманифестными расстройствами, как проявлениями вялого течения с психопатоподобной, неврозоподобной и аффективной симптоматикой, постепенным расширением круга позитивных симптомов и нарастанием негативных личностных изменений малой прогредиентностью (1 группа больных);

1.2. Приступообразно-прогредиентная шизофрения с доманифестными эпизодами в рамках диатеза, характеризующимися наличием черт конституциональных личностных аномалий с развитием на их фоне бесследно обходящихся «форпост-синдромов», невротических, аффективно-реактивных, психогенных и фазных образований (2 группа больных).

2. При свойственной обоим вариантам течения шубообразной шизофрении с доманифестными расстройствами незначительной тенденции к приступообразованию, выявляются существенные клинические различия в картине приступов.

2.1. Для больных 1 группы характерны приступы с невыраженной остротой и большей продолжительностью, аффективно- и галлюцинаторно-бредовые, в том числе с синдромом Кандинского-Клерамбо.

2.2. Приступы у больных 2 группы отличаются выраженной остротой и имеют меньшую продолжительность, аффективно-бредовую и бредовую структуру.

3. В зависимости от клинической сущности доманифестных расстройств при шубообразной шизофрении обнаруживаются значительные различия в картине ремиссионных состояний.

3.1. У больных 1 группы ремиссия определяется вялопрогредиентной динамикой с некоторым расширением круга позитивной симптоматики и незначительным нарастанием негативных личностных изменений после эпизодов непсихотического уровня.

3.2. У больных 2 группы — наличием остаточной резидуальной симптоматики на фоне стабильно сохраняющегося дефекта, сформировавшегося после манифестных приступов.

4. К реализации деструктивных тенденций эндогенного процесса у больных шубообразной шизофренией с доманифестными расстройствами приводят начальные (1-4) приступы болезни, а также вялое течение на доманифестном этапе (1 группа больных).

4.1. У больных 1 группы в структуре дефекта доминируют признаки эмоционального изменения и инфантилизма.

4.2. У больных 2 группы – признаки стирания личностных свойств менее выражены, но более резким является заострение характерологических черт (сверхценные образования и др.).

5. Шубообразная шизофрения с доманифестными расстройствами требует дифференцированного социального подхода к больным, обнаруживающим различия по параметрам социальной адаптации. При умеренном нарушении в целом социальной адаптации у пациентов обоих групп отмечено явное преобладание более высоких показателей социальной адаптации во второй группе наблюдения.

6. Всем больным шубообразной шизофренией с доманифестными расстройствами традиционно следует рекомендовать систему внебольничной психиатрической помощи с активным наблюдением в ПНД и проведением поддерживающей психофармакотерапии.

6.1. У пациентов 1 группы социотерапевтические мероприятия аналогичны таковым для больных вялотекущей шизофренией с щадящими условиями труда и быта, постоянными приемом комбинированной и динамической психофармакотерапии.

6.2. Больным 2 группы – активное проведение социотерапевтических мероприятий показано на начальном этапе постманифестного периода, с достижением которого пациенты практически не нуждаются в активном наблюдении и терапии.

СПИСОК РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Подход к терапии больных приступообразной шизофренией в ремиссиях // материалы научно-практической конференции, Томск, 1992 (B соавт. с Н. Е. Кравченко).

2. Социально-трудовая адаптация больных при одном из вариантов приступообразной шизофрении // материалы научно-практической конференции, Томск, 1994

3. Шизофрения с сочетанием в течении эпизодов психотического и непсихотического уровней. Клинический и социальный прогноз // материалы XII съезда психиатров России, Москва, 1995, стр. 293, 294.