Андрющенко Алиса Владимировна

Проблема синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (типология, клиника, лечение)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

По данным ряда авторов, полученным при эпидемиологическом изучении коморбидности депрессии и обсессивно-фобического расстройства (ОФР), такие сочетанные синдромы встречаются с высокой частотой и отличаются стабильной структурой (J. F. Leckman, 1983, D. H. Barlow, 1986, A. T. Beck, 1987, RJ. Noyes, 1987, R. Hecht, 1989, J. D. Maser & C. R. Cloninger, 1990, P. Clayton, 1991, T. A. Brown, 1992, B. J. Cox, 1993, Z. W. Werner, 1994).

Однако, несмотря на большой объем исследований, основанных на концепции множественных расстройств (эта концепция нашла отражение в современных классификациях психических заболеваний — МКБ-10, DSM-IV), не все аспекты проблемы коморбидности депрессии и ОФР получили достаточно полное освещение. В первую очередь сказанное относится к разработке типологии сочетанных аффективных расстройств и ОФР, исследованию их взаимосвязи, обеспечивающей устойчивость психопатологической структуры, а также к вопросам прогноза и терапии.

Хотя в ряде отечественных и зарубежных публикаций сопоставляются психопатологические особенности сочетанной патологии, полученные данные основываются лишь на отдельных вариантах (чаще всего рассматривается перекрывание дистимии с ипохондрическими ОФР — Г. И. Завидовская, 1971, А. К. Ануфриев, 1978, Е. В. Воронцова, 1988, В. Г. Остроглазов, 1989, M. Vollrath, 1990, Lesser, 1992) и не могут претендовать на более широкое обобщение. Немногочисленные попытки типологической систематики депрессивных расстройств и ОФР (М. Х. Кажаров, 1985, А. А. Шюркуте, 1987, Ю. Л. Нуллер и И. Н. Михаленко, 1988) носят противоречивый характер и в целом несопоставимы.

Требуют дальнейшего изучения психопатологические и патопсихологические механизмы взаимодействия симптомокомплексов аффективного и обсессивно-фобического ряда. Данные, уточняющие этот аспект проблемы, имея отношение как к проблеме устойчивости сложного синдрома, так и к дальнейшей динамике его составляющих, могут быть положены в основу исследования клинического и социального прогноза коморбидных состояний.

Актуальным представляется и рассмотрение другого аспекта проблемы — фармакотерапии коморбидных состояний. При том, что в большинстве публикаций постулируется резистентность сложных симптомокомплексов к воздействию психотропных средств, вопросы терапии этих расстройств требуют дальнейшего изучения как в плане выбора медикаментов, так и методики лечения в целом.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования — анализ сосуществующих депрессивных расстройств и ОФР, проведенный клинико-катамнестическим методом в сочетании с экспериментально-психологическим на основе концепции коморбидности. Соответственно в работе решаются следующие задачи:

— типологическая дифференциация проявлений коморбидных депрессии и ОФР;

— анализ закономерностей взаимодействия, динамики и обратного развития коморбидных депрессии и ОФР;

— экспериментально-патопсихологический анализ коморбидных депрессии и ОФР с определением корреляций между выделенными психопатологическими феноменами и психологическими характеристиками различных типов коморбидности депрессии и ОФР;

— оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологией коморбидных депрессивных расстройств и ОФР.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном материале получены информативные данные, позволяющие на основе концепции коморбидности (в рамках исследования сосуществующих синдромов) разработать типологию депрессивных расстройств и ОФР. Типологический анализ проведен с учетом современных требований клинической психиатрии. Впервые предпринята попытка на психопатологической основе оценить вклад определенных симптоматологических рядов, обеспечивающих устойчивость структуры сложного синдрома в целом. Получены данные о возможности выделения в качестве таких «осевых» психопатологических образований депрессивного аффекта по признаку голотимии (нарушения витальности) и кататимии (аффективные комплексы, содержание которых имеет для личности особую значимость), психопатологического ряда тревоги и содержательной характеристики синдрома — денотата. Впервые предложена модель взаимодействия депрессии и ОФР, позволяющая на основе наиболее устойчивых комбинаций рассмотренных выше признаков выделить три типа синдромальной коморбидности. Получены данные, позволяющие несмотря на неоднородность механизмов взаимодействия сосуществующих синдромов (перекрывание — «overlap» — аффективных расстройств и ОФР на уровне «осевых» психопатологических рядов) выделить облигатные признаки, характеризующие все исследованные состояния. К ним относятся: анксиозный симптомокомплекс и денотат. Согласно результатам исследования голотимный и кататимный депрессивные симптомокомплексы относятся к маргинальным признакам и в ряде наблюдений отсутствуют.

Впервые предложена экспериментально-психологическая методика, позволяющая совместить психопатологический анализ коморбидных депрессии и ОФР с категориальным аппаратом современной психологии (теориями мотивации, восприятия, эмоций, когнитивного стиля), и подтвердить косвенным образом предполагаемый механизм взаимодействия коморбидных расстройств.

Подтверждена возможность использования комплексных подходов для выявления значимых для терапии коморбидной патологии предикторов эффективности, что позволяет решать вопросы оптимизации лечения (монотерапии или комбинированной терапии) и выбора тактики реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования

Представленная в работе типологическая дифференциация коморбидных депрессивных расстройств и ОФР информативна в отношении оценки клинического и социального прогноза и позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений и компенсацию состояния. Определены объем и тактика лечебных и реабилитационных мероприятий, разработаны дифференцированные методики психофармакотерапевтического воздействия.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в четырех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертационной работы доложены на Первом Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (январь 1994г.), на межклинической конференции НИИ Клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (май 1994г.), на научно-практической конференции, посвященной Столетнему Юбилею Московской городской клинической психиатрической больницы № 1 ИМ. Н. А. Алексеева (май 1994г.), на XIX Конгрессе Международного Нейро-Психофармакологического Колледжа (CINP, Вашингтон, июнь/июль 1994г.). Апробация диссертационной работы состоялась 16 декабря 1994г. на межклинической научной конференции НЦПЗ РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ____страницах машинописного текста (основной текст -___, указатель литературы -___) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; анализ синдромальной коморбидности депрессивных расстройств и ОФР; психологическое исследование механизмов синдромальной коморбидности депрессии и ОФР; психофармакотерапия коморбидных депрессивных расстройств и ОФР), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ___наименования (из них отечественных -____, иностранных -____). Приведено ___таблиц и ___ рисунка.

Материалы и методы исследования

Материал исследования составили пациенты, обследованные в клинике пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН за период с 1990г. по 1994г.

Диагностика как депрессивных расстройств, так и ОФР проводилась с помощью критериев отбора клинического материала, специально разработанных на основе используемых в настоящее время систематик (DSM-IV, МКБ-10). Наиболее важными являются такие критерии отбора, как сочетание в клинической картине на момент первичного обследования признаков депрессивного и обсессивно-фобического расстройств и их персистирующий характер с длительностью сосуществования не менее двух месяцев. Из выборки исключались случаи коморбидных расстройств, выступающих в рамках органического заболевания ЦНС, манифестных эндогенных психозов, реактивных состояний, инвалидизирующих соматических заболеваний, токсикомании, алкоголизма, а также — в юношеском (до 20-ти) и позднем (после 60-ти) возрасте (для исключения возможности влияния факторов индивидуального развития или старения организма на картину коморбидных депрессии и ОФР).

Наряду с клиническим (и отчасти катамнестическим) подходами в работе использованы формализованные оценочные инструменты (шкалы Гамильтона по депрессии и тревоге, шкала депрессии Бека, шкала тревожности Спилберга, тест фрустрации Розенцвейга, опросник по самооценке, SCL-90) с последующей статической обработкой результатов.

Для обработки результатов использовался пакет программ статистического анализа CSS (SS corporation, версия 1.2, 1987). Уровень значимости был установлен на 0.05.

Обследовано 89 больных (42 мужчин и 47 женщин, средний возраст 31+-5.9).

В соответствии с нозологической диагностикой (по МКБ-9) расстройства, определяющие состояние больных, представлены проявлениями невротической депрессии (23 набл.), тревожного невроза (13 набл.), невроза навязчивости (10 набл.), циклотимии (20 набл.), вялотекущей шизофрении (23 набл.). Согласно МКБ-10 те же расстройства у каждого больного одновременно удовлетворяют двум синдромальным диагнозам. Депрессивные расстройства соответствуют рубрикам МКБ-10: F32, F33, F34. Обсессивно-фобические — соответствуют рубрикам МКБ-10: F40, F41, F42, F45.2.

Для изучения дифференцированных подходов к терапии соболезненных расстройств, учитывающих варианты их взаимосвязи и взаимодействия, было предпринято специальное психофармакологическое исследование препаратами двух классов психотропных средств, наиболее широко используемых при лечении депрессии и ОФР — тимолептиком (флуоксетин — селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и анксиолитиком (алпразолам — триазолобензодиазепин).

Для большей надежности результатов психофармакологического исследования в основную выборку были включены дополнительно больные с коморбидными депрессиями и ОФР (всего — 115 пациентов, из них — 52 мужч. и 63 женщ., средний возраст 33+-6Д). Завершили лечение 112 больных (только 3 % — прекратили исследование досрочно).

Для контроля динамики состояния помимо клинического метода применялись стандартизированные оценочные шкалы депрессии и тревоги Гамильтона и SCL-90 с последующей статистической обработкой результатов.

Дизайн психофармакологического исследования- предполагал 4-х недельную монотерапию одним препаратом (1 фаза), проведенную двойным слепым методом. При отсутствии 50 % улучшения по показателям, одной из оценочных шкал, после 6—7 дневного приема плацебо пациенты подвергались 4-х недельному лечению вторым препаратом (2 фаза — открытое исследование).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате настоящего исследования установлено, что коморбидность депрессивных расстройств и ОФР не сводится к их простому сочетанию (последовательному или одновременному) и однозначному взаимодействию, а определяется более сложными клиническими зависимостями: одни элементы исследованных состояний обнаруживают автономное развитие, тогда как другие — взаимозависимы.

Положенные в основу данного анализа (синдромальной коморбидности) принципы позволяют выделять не только устойчивые сочетания депрессии и ОФР, но и те зоны «общих симптомов», которые характеризуют их взаимодействие, динамику и обратное развитие.

В изученной выборке феномен коморбидности реализуется избирательно в пределах определенных симптоматологических рядов. В качестве таких параметров депрессий и ОФР. обеспечивающих устойчивость

структуры в целом, выделены характеристики депрессивного аффекта по признаку голотимии и кататимии, психопатологический ряд тревоги и содержательная характеристика синдрома — денотат.

На основе наиболее устойчивых комбинаций рассмотренных выше признаков выделены три типа синдромальной коморбидности депрессивных расстройств и ОФР.

Клиническая картина аффективных расстройств при первом из этих типов (20 больных — 9 женщ. и 11 мужч.) соответствует простой циркулярной депрессии (Т. Ф. Пападопулос, 1975). В структуре синдрома представлены проявления всех «осевых» психопатологических рядов, причем доминирует голотимный аффект.

Голотимный симптомокомплекс выражается депрессивной триадой с подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью, отчетливыми нарушениями витальности. Угнетенность, тоскливость с типичной «локализацией витальности, безысходность, ангедония, снижение побуждений достигают степени физического страдания, изменения самоощущения имеют циркадный ритм.

В качестве содержательной психопатологической характеристики аффективных расстройств при данном типе выступают представления, основанные на первичном чувстве виновности (K. Schneider), причем «указатель вины» направлен на собственное Я. Идеи самоуничижения проецируются на область межличностных и более широких социальных отношений.

Чувство вины и отрицательная самооценка оказываются основой для формирования феноменов психопатологического ряда — негативно заряженных кататимных образований. В рамках кататимии при депрессивной переоценке прошлого и пессимистической оценке будущего собственная «никчемность» приобретает особую значимость. Формирование кататимного комплекса тесно связано с преморбидными свойствами: щепетильностью, высоким уровнем ответственности, гиперсоциальностью.

По мере генерализации тревожного аффекта создаются предпосылки для присоединения к депрессии ОФР («меланхолическая тревога», I.L.Kuhs, 1991, получает окончательную синдромальную завершенность). Нарастающее внутреннее напряжение, необоснованное беспокойство, мучительное чувство неопределенной угрозы сопровождается «блужданием по темным коридорам памяти» (U. H. Peters, 1971). Вся психическая жизнь сосредотачивается в замкнутом круге кататимно заряженных представлений, отражающих депрессивные идеи виновности (поиска возможных просчетов, ошибок, неблаговидных поступков -«мыслительная мельница» — J. Glatzel, 1973, депрессивные руминации — J. Lopez-Ibor, 1993). Такого рода феномены, характерные для навязчивостей типа «Grubelsucht», рассматриваются в качестве общих для депрессии и ОФР симптомов (L. E. Hinsie & K. Campbell, 1960). Тревожные опасения и навязчивые сомнения нередко приобретают характер хульных мыслей, контрастных фобий и влечений (преимущественно гомицидофобий). Распространяясь на объект привязанности, ОФР поддерживают депрессивное самоосуждение и потребность в раскаянии.

Таким образом, взаимодействие аффективных расстройств и ОФР при рассматриваемом типе реализуется на уровне перекрывающихся рядов голотимии, кататимии, тревоги и содержательных психопатологических образований. При этом ОФР, формирующиеся лишь в процессе экзацербации депрессии и редуцирующиеся по мере ее обратной динамики, полностью реализуются в пределах депрессии.

Второй тип синдромальной коморбидности (43 наблюдения, 23 женщ. и 20 мужч.). Клиническая картина депрессии соответствует дистимии. (M. Roth, 1972, H. S. Akiskal, 1980, M. B. Stein, 1990, BJ. Cox, 1993). При этом типе голотимный аффект отсутствует — депрессия проявляется на субаффективном уровне. Преобладают признаки, типичные для невротических, характерологических (Н. Д. Лакосина, 1994, Е. В. Колюцкая, 1993) депрессий: пониженное настроение проявляется равнодушием («депрессивный отказ» (R.Weitbrecht, 1973), аффективная триада носит дисгармоничный характер и лишена витальности.

Доминирует анксиозная симптоматика, соответствующая психопатологическому ряду тревоги и дебютирующая, как правило, паническими атаками с массивными телесными сенсациями круга вегетативных дисфункций, конверсии, полиморфных алгопатий. Утрачивая первоначальную пароксизмальность, проявления соматической тревоги приобретают все более стойкий, персистирующий характер. Патологические телесные сенсации воспринимаются как признаки соматического недуга.

Соответственно содержательной характеристикой аффективных расстройств является нарушенная оценка своего здоровья с идеями физического или психического неблагополучия, страх болезни, смерти.

Как и при первом типе коморбидности содержание депрессии концентрируется на узком круге представлений (депрессивный моноидеизм), но при этом кататимным комплексом становится собственное нездоровье. В тревожном самонаблюдении актуализируется тема сохранения жизни, тесно связанная с преморбидным кататимно заряженным нарциссическим комплексом (сверхценное отношение к своему телесному Я).

Будучи конгруэнтными структуре депрессии, ОФР также, как и аффективная патология, обнаруживают максимальный аффинитет к тревоге. Представленные нозофобиями (кардио-, инсульте-, танатофобии) и явлениями агорафобии навязчивости (как и при уже рассмотренном типе синдромальной коморбидности) по своей содержательной характеристике могут оцениваться в качестве общего денотата коморбидных синдромов. Сочетаясь с депрессивной фиксацией на соматической сфере, ипохондрические фобии приобретают характер стойких (по типу овладевающих представлений) кататимно заряженных образований. При этом кататимный комплекс в структуре ОФР (как и в структуре депрессии) имеет соматоцентрическую направленность.

Таким образом, в структуре второго типа коморбидности участвуют все психопатологические ряды, образующие каждый отдельно взятый соболезненный синдром, о чем свидетельствует перекрывание симптомов тревожного и кататимного аффектов и общее для обоих синдромов содержание. При этом если при первом типе синдромальной коморбидности интенсивность ОФР зависит от выраженности депрессивных расстройств, то при данном типе наблюдаются обратные соотношения. Манифестация ОФР, как правило, предшествует формированию дистимической симптоматики. Такие особенности динамики соболезненных расстройств трактуются некоторыми авторами (D. W. Black et al., 1987,

M. Lesser et al., 1988) как подтверждение вторичности дистимии по отношению к обсессиям, сохраняющим свою устойчивость даже по миновании аффективных расстройств.

Третий тип соответствует картине атипичной эндогенной депрессии (26 больных, 12 мужч. и 14 женщ.). Проявления, объединяющиеся голотимным аффектом, занимают доминирующее положение, тогда как феномены, коморбидные с ОФР, редуцированы и ограничиваются в основном симптоматологическим рядом тревоги.

Гипотимический (голотимный) аффект обнаруживает признаки полиморфизма, позволяющие некоторым авторам (А. Б. Смулевич и др., 1970, Г. И. Завидовская, 1970) относить сходные картины к стертым шизо-аффективным расстройствам. Чувство подавленности, тоски с атипичной локализацией (чаще — в голове) носит маломодулированный характер и сочетается с аффективной амбивалентностью и вспышками «тоскливого страха» (E. Bleuler, 1920). В отличие от психопатологически завершенных проявлений тревоги при уже рассмотренных типах коморбидности соответствующие феномены бессодержательны и представлены явлениями беспредметной (флотирующей) тревоги. Денотат депрессии ограничивается чуждыми сознанию, психологически невыводимыми идеями неопределенной угрозы.

Фобические расстройства (фобии причинения вреда собственному организму — загрязнения, проникновения острых предметов, вредных веществ) и тревожные идеи внешней (экстракорпоральной) угрозы, хотя и манифестируют совместно с аффективными нарушениями, в дальнейшем обнаруживают собственный, независимый от динамики аффективных расстройств стереотип развития.

Если при первых двух типах синдромальной коморбидности, несмотря на феноменологические различия, интеракция аффективной и фобической составляющих соболезненных расстройств проявляется перекрыванием симптоматики нескольких психопатологических рядов, то

при третьем типе таких устойчивых связей не образуется. — Общие симптомы представлены минимально и ограничены в основном рядом тревоги. Отмечается полное отсутствие кататимных расстройств и неразвернутость денотата (содержательный комплекс ограничен отдельными идеями собственной незащищенности).

С помощью результатов патопсихологического исследования коморбидности депрессии и ОФР была выполнена формализованная оценка выделенных в клинической картине самостоятельных феноменологических образований (голотимного и кататимного аффектов, тревоги и денотативного комплекса).

При первом типе коморбидности, когда голотимный аффект является ведущим первичным расстройством, а кататимный — развивается при появлении денотативного содержания в виде первичного чувства вины, у больных отмечается наивысшие значения общего уровня депрессии по шкале Бека и SCL-90, а среди субшкал на первый план выходят идеи самообвинения, пессимизм в отношении будущего, утрата работоспособности, суицидальные мысли и витальные симптомы.

При втором типе, когда денотативное содержание связано в основном с кататимным аффектом, отмечаются самые высокие значения по субшкалам соматизации, фиксации на телесных ощущениях, фобической тревоге, отражающей агорафобические симптомы и самый высокий уровень личностной тревоги по шкале Спилбергера.

При третьем типе, когда в клинической картине выявляется в основном голотимный аффект и тревога, а денотативное содержание наименее разработано, отмечаются повышение значений по субшкалам, отражающим нарушение социальных связей, «проективное мышление» и максимальные значения ситуационной тревоги по шкале Спилбергера.

Различия аффективных составляющих и их денотативного комплекса определяют и устойчивые типы реагирования на фрустрацию в рисуночном тесте Розенцвейга. Хотя для всех групп больных характерна высокая частота аутоагрессивных ответов, тем не менее они качественно различны (при первом — выявляется приписывание себе вины за случившиеся события и стремление к самонаказанию, при втором — преобладание самозащитных ответов, а при третьей — ригидное подчеркивание неприятности происходящего, без проекции вины).

Исследование самооценки показало особенности рефлексии собственного состояния при разных типах коморбидности. На диаметрально противоположных полюсах оказываются больные, отнесенные ко второму и третьему типу. При втором типе изменения, происходящие с больными оцениваются как негативные практически по всем показателям. При третьем типе отмечен низкий уровень рефлексии и, несмотря на объективную тяжесть, больные этой группы не отмечают практически никаких существенных изменений по сравнению с доболезненным состоянием. У больных, отнесенных к первому типу отмечается фрагментарное обострение рефлексии и негативная оценка касается в основном личностных качеств, определяющих исполнение долга, тогда как другие объективно существующие патологические изменения практически не осознаются.

Предложенная типологическая модель коморбидных депрессивных расстройств и ОФР имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Результаты проведенного исследования создают новые возможности для организации оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий сочетанной патологии.

Согласно полученным данным методика психофармакотерапевтического воздействия (монотерапия, комбинированное лечение) во многом определяется структурой взаимодействия депрессивных и фобических расстройств, т. е. типом их коморбидности.

При первых двух типах коморбидности более значимым нежели феноменологические различия является сходный принцип взаимосвязи аффективной и обсессивно-фобической составляющих сложного синдрома — их «перекрывание» в пределах сразу нескольких симптоматологических рядов. Соответственно эти состояния реагируют на монотерапию (средние итоговые изменения в процентах по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона для первого типа коморбидности — 57,8 и 57,5 соответственно, для второго — 55,5 и 55,7). Определение предпочтительного лекарственного средства — антидепрессанта или транквилизатора — для монотерапии при первых двух типах коморбидности депрессии и ОФР зависит от доминирующей в клинической картине симптоматики.

При третьем типе коморбидности «перекрывание» аффективных и обсессивно-фобических расстройств проявляется минимально, в основном на уровне одного симптомокомплекса, вследствие чего устойчивые связи между соответствующими компонентами синдрома не образуются. В таких случаях монотерапия транквилизатором либо тимолептиком неизбежно приводит к «расщеплению» синдрома, что клинически проявляется изолированной редукцией либо ОФР либо депрессивных проявлений (средние итоговые изменения в процентах по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона для третьего типа коморбидности — 59,2 и 42,6 соответственно). Таким образом, эффективность терапии возрастает при комбинировании двух или более медикаментов из психофармакологических классов, относимых к антидепрессантам и транквилизаторам.

Согласно результатам приведенного психофармакологического исследования профиль лечебно-реабилитационных мероприятий может быть дифференцирован в зависимости от типа коморбидности.

При первом типе, представленном циркулярной депрессией в сочетании с контрастными навязчивостями и/или ОФР типа «Grubelsucht», предпочтительно применение антидепрессантов широкого спектра действия (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемых перорально и парентерально в виде внутривенных капельных инфузий высоких доз препаратов — амитриптилин, мелипрамин, анафранил (75-300 мг/сут), флуоксетин (20-80 мг/сут), а также антидепрессанты другой структуры — пиразидол (75-250

мг/сут), лудиомил (75-250 мг/сут), триттико (75-300 мг/сут). Монотерапия транквилизаторами оказывается достаточной лишь при легкой степени депрессии (диагностические критерии согласно МКБ-10).

При втором типе коморбидности, представленном дистимией в сочетании с ОФР (ипохондрическими фобиями), предпочтительно применение транквилизаторов. Наиболее широко используются бензодиазепины (алпразолам 1,5-6 мг/сут, седуксен 10-40 мг/сут, клоназепам 1-3 мг/сут, феназепам 1,5-6 мг/сут). В резистентных к транквилизаторам случаях показано лечение антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин, лудиомил 50-150 мг/сут, коаксил 12,5-37,5 мг/сут). Могут применяться также комбинированные препараты типа лимбитрола (амиксида), обладающие как анксиолитическим, так и антидепрессивным действием.

При третьем типе коморбидности, представленном атипичной депрессией с ОФР (фобии причинения вреда извне) предпочтительны трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины с выраженным анксиолитическим действием (реланиум, клоназепам). Препаратом выбора является анафранил, который в случае стойких навязчивостей может применяться в дозах до 300-400 мг/сут либо вводиться путем внутривенных капельных инфузий. В некоторых случаях применяются нейролептики: при доминировании в клинической картине выраженной тревоги («витального страха», E. Bleuler, 1920), не купирующейся сочетанием анксиолитика и антидепрессанта; наличии помимо рассматриваемой симптоматики расстройств мышления и/или отрывочных идей отношения; выявлении стойкой тенденции к хронификации ОФР, в частности, полиморфных компульсий (или отсутствии улучшения в течение 10 недель интенсивного лечения). Выбор нейролептиков определяется высокой психотропной активностью и выраженным противотревожным действием (галоперидол 10-20 мг/сут, стелазин 10-20 мг/сут, пипортил 10-20 мг/сут, лепонекс 25-150 мг/сут).

Несмотря на то, что коррекцию психопатологических" нарушений при выделенных типах коморбидных депрессивных расстройствах и ОФР целесообразно проводить с помощью средств психофармакотерапии, применение лишь психотропных средств представляется недостаточным. Наряду с биологической терапией показаны индивидуальные и групповые психокоррекционные мероприятия. Достаточно эффективным оказывается комплексный подход, сочетающий рациональную психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и аутогенную тренировку.

ВЫВОДЫ

Клиническое (с привлечением катамнестических и экспериментально-психологических данных) исследование репрезентативной выборки больных с коморбидными депрессивными расстройствами и ОФР позволило установить следующие зависимости.

1. Синдромальная коморбидность депрессивных расстройств и ОФР реализуется в пределах определенных симптоматологических рядов (голотимный, кататимный, тревожный симптомокомплексы, содержательная характеристика синдрома — денотат), на уровне перекрывания которых происходит типологическая дифференциация.

2. Выделено три типа синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств.

2.1. I тип — коморбидность циркулярной депрессии (депрессивная триада, отчетливые нарушения витальности) и навязчивостей по типу «Grubelsucht», отчасти приобретающих характер контрастных фобий. Взаимодействие аффективных расстройств с ОФР реализуется на уровне перекрывающихся симптоматологических рядов голотимии, кататимии, тревоги и содержательных психопатологических образований (комплекс вины). ОФР формируются лишь в процессе экзацербации депрессии и редуцируются по мере обратной динамики, т. е. фактически полностью реализуются в пределах патологического аффекта.

2.2. II тип — коморбидность дистимии (депрессия с невротическими, характерогенными чертами, дисгармоничной аффективной триадой при отсутствии витальных нарушений) и ОФР интракорпоральной угрозы (ипохондрические фобии — нозофобии, агорафобия — сконцентрированные на узком круге представлений). Взаимодействие сосуществующих синдромов реализуется на уровне перекрывания симптоматологических рядов кататимии, тревоги и денотата (сверхценное отношение к своему телесному Я). Манифестация и дальнейшая динамика ОФР относительно независимы от аффективных расстройств. В то же время депрессия приобретает по- отношению к ОФР характер «вторичных» психопатологических образований (интенсивность депрессии колеблется в зависимости от остроты фобий и их динамики).

2.3. III тип — коморбидность атипичной эндогенной депрессии (полиморфизм структуры, явления дисвитализации) и ОФР экстракорпоральной угрозы (фобии причинения вреда собственному организму, навязчивые идеи загрязнения, проникновения острых предметов, вредных веществ). Взаимодействие сосуществующих синдромов реализуется минимально — на уровне одного симптоматологического ряда — тревоги. Аффективные расстройства и ОФР обнаруживают автономное развитие.

3. Данные экспериментально-психологического исследования свидетельствуют в пользу избирательности взаимодействия депрессивных и обсессивно-фобических расстройств, обнаруженной на уровнях: клинически дифференцированных коморбидных синдромов, их аффективных составляющих, а также в рамках соотношения голотимии и кататимии и различий, определяющих денотат.

3.1. Выделенные на клинической основе типы коморбидной патологии достоверно различаются посредством максимальных значений показателей, позволяющих измерить интенсивность: депрессии (I тип); личностной тревоги (II тип); ситуационной (выявляемой при наличии коморбидной патологии) тревожности (III тип).

3.2. Неоднородность аффективных составляющих проявляется статистически значимым преобладанием: чувства вины, сопровождающегося приписыванием себе ответственности за случившиеся события и стремлением к самонаказанию (I тип); высоких значений по соматизации, фиксации на телесных ощущениях и реакций самозащиты (II тип); признаков «проективного мышления», нарушений социальных связей с ригидным подчеркиванием неприятности происходящего без проекции вины (III тип).

3.3. Неравномерность соотношения голотимии (клинически выявляемая «денотативная недостаточность» с трудностью рефлексии, неопределенностью содержания) и кататимии (клинически — «денотативная избыточность» с отчетливостью, содержательностью, осознанностью) проявляется статическими различиями, характеризующими особенности самооценки: фрагментарное обострение рефлексии, когда негативная самооценка касается эффективности и личностных качеств, определяющих исполнение долга (I тип); обостренная рефлексия в виде максимального снижения субъективной оценки собственных патологических изменений (II тип); низкий уровень рефлексии с отрицанием существенных изменений по сравнению с доболезненным состоянием (III тип).

4. Психофармакотерапия коморбидных аффективных расстройств и ОФР осуществляется антидепрессантами и транквилизаторами широкого спектра действия вводимых как перорально, так и парентерально (при необходимости в сочетании с нейролептиками и ноотропами).

5. Методика лечения (монотерапия, комбинированная терапия) определяется структурой коморбидных депрессивных расстройств и ОФР.

5.1. При перекрывании коморбидных депрессии и ОФР в пределах нескольких симптоматологических рядов и соответственно формировании устойчивой патологической структуры показана монотерапия. Предпочтительность использования препаратов зависит от доминирующей в

структуре коморбидных синдромов симптоматики (при I типе — антидепрессанты, при II типе — транквилизаторы).

5.2. При перекрывании коморбидных расстройств на уровне одного симптоматологического ряда и соответственно отсутствии устойчивой взаимосвязи между депрессией и ОФР показана комбинированная терапия, сочетающая антидепрессанты, транквилизаторы и (в некоторых случаях) нейролептики.

6. Система лечебно-реабилитационных мероприятий носит комплексный характер (сочетание психофармакотерапии, психотерапии и других элементов психокоррекции).

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по теме диссертации

1. Психофармакотерапия анксиозно-депрессивных состояний (взаимосвязь структуры коморбидности с выбором медикаментозной терапии).// Журнал Невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова -1994 — № 5. — С. (В соавт. с А. Б. Смулевичем, А. Ш. Тхостовым, Е. В. Колюцкой).

2. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств.// Журнал Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — В печати.

3. Neuro- and psychopathological characteristics during therapy of comorbid anxiety and depressive disorders. // In: Abstracts of 2-nd International Conference «Biological Basis of Individual Sensitivity to Psy-chotropic Drugs». Moscow. — 22-26 May 1993. — P. 34 (with Morkovkina I, Michailova E., Kolutskaya E.).

4. Depression and Obsessive-Compulsive Disorders: Comorbidity, Psychopharmacotherapy.// In: Abstracts of XlXth Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Congress. Washington. June 27 — Jule 1, 1994. — P. 65 (with A. B. Smulevitch, A. Sh. Tkhostov).