РОССИЙСКАЯ   АКАДЕМИЯ   МЕДИЦИНСКИХ   НАУК
НАУЧНЫЙ   ЦЕНТР   ПСИХИЧЕСКОГО   ЗДОРОВЬЯ






На правах рукописи




ГИБАДУЛИН
ЕВГЕНИЙ ШАМИЛЬЕВИЧ









ЭНДОГЕННЫЕ МАНИИ  ЮНОШЕСКОГО  ВОЗРАСТА
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ)







11.00.18 — «Психиатрия»









Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук






Москва —1993

Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН.





Научный руководитель:
профессор, доктор медицинских наук М. Я. Цуцульковская.








Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Трунова М. М.
доктор медицинских наук Ротштейн В. Г.






Ведущая организация:
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ.




Защита состоится.......1993 года в 13 часов
на заседании специализированного совета Д 001.30.01
в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 116522, г. Москва,
Каширское шоссе, д. 34.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН.



Автореферат разослан «     »    .    .    .    .    1993 г.




Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук
Т. М. Лосева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Большая распространенность аффективных расстройств в юности делает их проблему.одной из самых актуальных в юношеской психиатрии . Однако усилия болышинства исследователей в данной области сосредотачиваются преимущественно на изучении депрессивных состояний, а проблема юношеских маний находит значительно меньшее освещению. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты ряда работ (Тиганов А.С. ,1969; Иовчук Н.М.Д975; Ломаченков А.С. ,1978; Ballenger J.et al, I982;    Hsu L. , 1986 И др.), данные состояния отличаютоя выраженной атипией и разнообразием клинических проявлений, значительно затрудняющих их распознавание и дифференциально-диагностическую оценку. До настоящего времени изучение юношеских маний являлось, как правило, лишь одной из задач подобных исследований, посвященных более широкому кругу психопатологических расстройств юношеского возраста,  что в значительной степени ограничивало возможность всесторонней разработки данной проблемы. Специальные же исследования маниакальных состояний юношеского возраста крайне немногочисленны и,  как правило, проводились на сравнительно небольшом и недостаточно катамностичоски прослеженном материале. Неоднозначный характер носят суждения о распространенности юношеских маний, их нозологической оценки и прогнозе. Если большинство отечественных авторов (Тиганов А.С., 1969; Иовчук Н.М. с соавт.,1982 , и др.) рассматривают данные состояния преимущественно в рамках шизофрении, то в ряде современных зарубежных работ  (    Hassanyeh F.    и    Daviaon К.    1980;   McGlashan T., 1988 и др.) предпочтение отдается диагнозу аффективного заболевания. В то время как большинство исследователей склонны к достаточно пессимистической оценке прогноза юношеских маний, некоторые авторы ( Carlson G. И Strober М.  ,1978; McGlashan Т.  ,1988) не считают маниакальный дебют эндогенного заболевания в юности достоверным предиктором неблагоприятного исхода.
Таким образом, проблема, маниакальных состояний юношеского возраста до настоящего времени не нашла полной разработки, особенно в таких важных аспектах, как особенности психопатологии юношеских маний, их нозологической дифференциации, и патогенеза. Все ото затрудняет их своевременное распознавание и выработку адекватной терапевтической и, социореабилитационной тактики. Актуальность настоящего, исследования обусловлена необходимостью решения не только сугубо научных, но и важных для врачебной и экспертной практики задач диагностики, прогноза и лечения юношеских маний.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы явилось определение особенностей структуры и динамики маниакальных состояний, развивающихся в период юности в дебюте эндогенного заболевания и решение вопросов их диагностики и прогноза. Задачами исследования являлись:
1) описание клинико-психопатологических особенностей юношеских маний с учетом патогенетической и патопластической роли возрастного фактора и построение их клинической типологии;
2) поиск дифференциально-диагностических критериев оценки юношеских маний;
3) описание разновидностей течения и исхода при маниакальных дебютах эндогенного заболевания юношоского возраста;
4) установление клинических и клинико-иатогепетических критериев прогноза заболевания на его ранних этапах;
5) уточнение особенностей терапевтической и социореабилитационной тактики при маниакальных состояниях юношеского возраста.

Научная новизна

Впервые была предпринята попытка широкого изучения маниакальных состояний, развивающихся в юношеском возрасте в рамках как эндогенного аффективного заболевания, так и шизофрении, и получены новые данные о специфических пубертатных особенностях данного синдрома. Впервые была разработана клиническая типология юношеских маний, прогностически адекватная характеру дальнейшего точения и исхода заболевания. Впервые прослежена динамика маниакальных расстройств на различных этапах заболевания. Установлено, что маниакальный дебют эндогенного заболевания наблюдается преимущественно в рамках юношеской шизофрении, хотя может иметь место и при эндогенном аффективном заболевании юношеского возраста. Определены некоторые особенности патогенеза и формы точения юношеской шизофрении, дебютирующей маниакальным состоянием. Обнаружено, что развитие маниакальных состояний на начальном этапе юношеский шизофрении свидетельствует о большой вероятности относительно мало-благоприятного исхода заболевания.

Практическая значимость исследования

Уточнены критерии дифференциальной диагностики и прогноза дальнейшего течения заболевания, существенно облегчающие раннее распознавание юношеских маний и своевременное решение важных экспертных задач, особенно актуальных в юношеском возрасте.
О учетом типологических разновидностей маниакальных состояний юношеского возраста и их прогностической оценки предложен дифференцированный подход к проведению психофармакотерапевтических, социореабилитационных и психокоррекционных мероприятий на ранних этапах заболевания, ориентированных как па купирование болезненных проявлений и профилактику их рецидивов, так и на оптимизацию социальной реадаптации больных.

Объем и структура исследования

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; методика исследования и общая характеристика материала; клиническая типология маниакальных состояний юношеского возраста; особенности течения эндогенного заболевания, дебютирующего манией в юности; вопросы дифференциальной диагностики, прогноза, терапии и социореабилитационной тактики), заключения и выводов.
Работа изложена на     листах машинописного текста и иллюстрирована    таблицами и 6 клиническими наблюдениями (в приложении); список литературы содержит     источников, в том числе    работ отечественных и     работ зарубежных авторов.
Полученные в исследовании результаты нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров и психиатричеоких больниц г.Москвы.

Публикации и апробация полученных результатов

Материалы исследования доложены и обсуждены на научной конференции НЦПЗ РАМН в апреле 1992 года и на конференции молодых ученых ВНИИО и СП им.В.П.Сербского и ведущих психиатрических учреждений в мае 1992 года.
Основные результаты исследования отражены в четырех публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Апробация диссертационной работы состоялась 5 апреля 1993 г. на межотделенческой научной конференции НЦП3 РАМН.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 145 больных; с маниакальным дебютом эндогенного заболевания в юности (113 мужчин, 32 женщины). Среди них первичные больные, обследованные в 1990-1992 г.г., составили 50 человек, а обследованные катамнестически - 95 человек. Отбор в катамнестическую группу производился из числа больных, наблюдавшихся в отделении эндогенных психозов юношеского возраста Института психиатрии AMН СССР в 1960-1980 г.г. (длительность катамнеза 10 и более лет).
Исследование проводилось клиническим, клинико-катамнеотическим и клинико-патопсихологичеоким методами. Экспориментально-психологическое обследование больных было выполнено старшими научными сотрудниками лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП В.И.Критской и Т.К. Мелешко.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Типологическая дифференциация эндогенных маний юношеского возраста проведена с учетом сложности их клинической картины и степени возрастной атипии маниакального синдрома (характера доминирующих пубертатных кризовых проявлений и степени их выраженности). В результате выделены две основные группы юношеских маний: мономорфные (относительно простые по своей структуре состояний) и полиморфные (включающие разнообразные психотические симптомы). В свою очоредь, каждую из этих двух групп составили несколько клинических вариантов.
В группу мономорфных маний вошли четыре их разновидности:
1. "Классические" мании с относительной гармоничностью маниакальной триады, близкие к описанным Kraepelin E, (1913). Клиническая картина данного варианта характеризуется сочетанием стойко приподнятого настроения (с ощущением особого-физического комфорта и душевной гармонии), признаков идеаторного возбуждения (многоречивости, отвлекаемости, разнообразия проектов и планов), повышенной физической активности (энергичности, чрезмерной подвижности и неутомимости). Уровень самооценки неадекватно завышен при снижении самоконтроля, нередко отмечается чрезмерная раздражительность. У чаоти больных указанные расстройства длительно (до года) протекают на субклиническом (гипоманиакальном) уровне, в других случаях нарастающая социальная дезадапт.ация довольно быстро приводит к госпитализации.
2. "Гебоидные" мании. В их структуре преобладает выраженное стремление к деятельности с антисоциальными тенденциями и развязанностью влечений. Клинические проявления здесь в целом укладываются в картину аффективного варианта психопатоподобных расстройств в рамках юношеской шизофрении, описанную Цуцульковской М.Я. (1968), Пантелеевой Г.И. (1973), Иовчук Н.М. с соавт.(1982), Личко А.Е. (1985). На инициальном этапе расстройства здесь преобладают утрированные проявления пубертатного криза с повышенным вниманием к своему физическому образу, элементами юношеской оппозиции к авторитетам, сверхценными увлечениями преимущественно телесно-мануального характера и просыпающимися влечениями. Па этом фоне аутохтоино развиваются атипичные гипоманиакальные расстройства, усугубляющие и усложняющие кризовые проявления и придающие им выраженную антисоциальную направленность. Собственно аффект веселья здесь, как правило, отсутствует либо представлен в крайне стертой форме. Эквивалентом тимического компонента выступают чрезмерная раздражительность и гневливость на фоне достаточно выраженного витального компонента. Больные самодовольны, их самооценка неадекватно завышена с ощущенном собственного превосходства над окружающими, стремлением к постоянному самоутверждению путем их унижения.  Формируется агрессивный стиль поведения,  больные часто вступают в конфликт с обществом. Отмечается двигательная расторможенность, взбудораженность, суетливость, оживление мимики и пантомимики. Несмотря на большую активнооть, имеют место малая утомляемость и снижение потребности в отдыхе и сне. Больные неудержимо стремятся к удовлетворению своих влечений, имеющих преимущественно антисоциальный характер и реализующихся в грубо-циничной форме с демонстративным пренебрежением к традиционным моральным и правовым нормам.
3.  "Метафиэические" мании. Клиническая картина данного варианта характеризуется преобладанием сверхценной односторонней активности в русле доминирующих идей мировоззрения типа т.н. "юношеской метафизической интоксикации" ( Ziehen Th.,1924; Дубницкий Л.Б.,1977) в сочетании с переоценкой собственной личности и сужением реальных интересов. На инициальном этапе заболевания здесь доминируют утрированные проявления пубертатного криза с односторонним заострением таких процессов, как формирование самосознания, повышенный интерес и рефлексия но отношению к психическому "Я", склонность к абстрактному мышлению с критическим переосмыслением своего социального статуса, стремлением к духовному самоутверждению путем интенсивной познавательной деятельности. Возникающие на их фоне гипоманиакальные расстройства придают этим переживаниям интенсивную аффективную насыщенность, способствуя их закреплению и активации. Химический компонент здесь малозаметен, ограничиваясь легкой приподнятостью настроения без истинного аффекта веселья, но о оттенком вдохновленности, приятным ощущением сопричастности к тайнам философии, религии, искусства и т.д. Уровень самооценки значительно завышен: больные твердо верят в свою "избранность" и "гениальность", предвкушая блестящие успехи и всеобщее признание в недалеком будущем. Двигательное возбуждение ограничивается некоторым оживлением поведения и внешней активности, ориентированной на удовлетворенно специфических сверхценных потребностей (поездки в другие города, длительные упорные поиски нужной литературы и т.п.). Доминирует сверхценная идеаторная активность со специфическим содержанием идей (фиксированных преимущественно на проблемах философии, религии, политики, нетрадиционных формах искусства), приводящая к формированию особого мировоззрения с ограничением других, более реальных интересов. Больные, несмотря на активную и всепоглощающую познавательную деятельность, не обнаруживают признаков психического истощения и сохраняют ощущение бодрости и прилива сил. Они редко отдыхают, мало спят. Степень продуктивности сверхценной деятельности здесь может быть различна: от банального заимствования популярных доктрин и монотонной активности в их русле до индивидуально-творческой их трактовки и переработки (с получением порой оригинальных и по-своему ценных результатов).
4. "Непродуктивные" мании. Данные состояния напоминают описанные на подростковом материале "благодушные" мании (Н.М. Иовчук о соавт.,1982). Эти больные самодовольны, крайни беспечны, благодушны, бездумно-оптимистичны без учета реальных проблем, их внешняя активность отличается бесплодностью и носит однообразно-монотонный характер, для них характерна ранняя эмоциональная нивелировка, отсутствие сколько-либо стойких и глубоких привязанностей и интересов. Психопатологическая структура этих соотояний отличается относительно низким удельным весом пубертатных кризовых проявлений.
Подгруппу полиморфных маний составили два клинических варианта, выделенные по принципу конгруэнтности или неконгруэнтности психотических симптомов аффекту (за основу были взяты критерии конгруэнтности/неконгруэнтности по DSM-III-R ):
I. Мании с конгруэнтными аффекту психотическими симптомами (бредовые идеи и/или галлюцинации с типично маниакальным, экспансивным контекстом: величия, власти, совершения "гениальных" открытий и т.п.). Указанные расстройства развиваются, как правило, на высоте маниакального аффекта, в структуре которого вое компоненты маниакальной триады достигают крайней степени остроты. У одних больных экспансивный бред отличается нестойкостью, калейдоскопичностью и не сопровождается симптомами расстройства сознания. Подобные состояния у взрослых были описаны М.А.Морозовой (1988), Б.С.Беляевым (1991) как "мании с бредом и маниакальной спутанностью". При развитии на высоте маниакального аффекта острого фантастического бреда состояния квалифицировались как маниакальные парафрении, подобные описанным Тигановым А.С. (1969), Пападопулосом Т.Ф.(1975) и другими авторами. Острый фантастический бред не-редко сопровождается вербальными псевдогаллюцинациями характерного содержания, коррелирующими с экспансивной фабулой бреда. У части больных на высоте приступа охваченность фантастическими бредовыми переживаниями сочетается с признаками грезоподобного расстройства сознания с иллюзорным восприятием и бредовой трактовкой окружающего, онирической визуализацией фантастичеоких переживаний.
2. Мании и неконгруэнтными аффекту психотическими симптомами.
К ним отнесены состояния, в структуре которых бредовые идеи и/или галлюцинации имеют явно неадекватное маниакальному аффекту содержание (персекуторный бред, не связанный непосредственно с идеями ооботвенного величия; психические автоматизмы "пассивного" характера и т.п.). К данному варианту отнесены маниакальные, состояния, в структуре которых большой удельный вес имеют бредовые идеи преследования, отношения, неблагоприятного воздействия, отравления и т.п., психические автоматизмы ("открытость", "сделаннооть", "похищение" мыслей) и кататоногебефренные расстройства. Многие больные испытывают необычные тягостные ощущения в области сердца, гениталий и других органов. Часто подобные ощущения носят характер "сделанности" и подвергаются бредовой трактовке. Бредовые идеи отличаются интерпретативным характером и тенденцией к некоторой систематизации. Маниакальная симптоматика характеризуется значительной атипией, дисгармоничностью проявлений.
Проведенное исследование показало, что несмотря на типологическую неоднородность юношеских маний им свойственны и некоторые общие особенности клинических картин, имеющие интернозологический характер. Прежде всего, обращают на себя внимание значительная атипия и дисгармоничность собственно маниакальных проявлений. Типичный аффект веселья встречался относительно редко и был, как правило, довольно нестабильным, меняя свою интенсивность на протяжении суток и перемежаясь вспышками раздражительности или эпизодами тревоги. У большинства больных тимический компонент был крайне стертым, рудиментарным. Часто его эквивалентом выступали повышенная раздражительность и гневливость. Двигательное возбуждение носит оттенок взбудораженности, взвинченности, нескоординированности с угловатостью моторики и обилием распространенных в молодежной среде шаблонов мимики и жестикуляции. Идеаторное возбуждение обычно монотонно и малопродуктивно. Идеи переоценки собственной личности имеют, как правило, наивно-инфантильный и гиперболизированный характер, резко контрастируя с кругом прежних интересов и увлечений больных. Собственно аффективная симптоматика сопровождается обилием специфических для юношеского возраста психопатоподобных (гебоидных) и сверхценных расстройств, в формировании которых играют важную роль наряду о аффективными и пубертатные кризовые проявления, У всех изученных больных отмечена склонность к затяжному течению маниакальных состояний о наличием, как правило, этапа предшествовавших гипоманиакальных расстройств.
Экспериментально-патопсихологическое изучение обследованных больных обнаружило, наряду с показателями общими и для других клинических вариантов дебюта эндогенного заболевания в юности (и, в частности, для депрессивного дебюта как варианта о противоположным знаком аффекта), относительно меньшую личностную сохранность (выраженный дефицит эмоциональности, значительное снижение критических способностей) и более выраженное снижение показателей познавательной деятельности больных, что беоспорно составляет существенную особенность юношеских маний. При этом больные с моно-морфными маниями имели все же более благоприятные показатели по большинству этих параметров в сравнении с больными, у которых маниакальные оостояния имели полиморфную структуру (а среди последних лучшие результаты показали больные о конгруэнтной аффекту психотичаокой симптоматикой).
На основании проведенного изучения в большинстве случаев (84,8%) юношеские маниакальные дебюты были оценены в ракшах шизоФрении при следующей частоте ее форм: вялотекущая - 13,0%, атипичный пубертатный протрагированный приступ - 7,3%, приступообразный - 62,6% (в том числе: рекуррентная - 35,8% и приотупообразнопрогредиентная - 26,8%), непрерывно-прогредиентная - 17,0%. В 15,2% случаев был уотановлен диагноз эндогенного аффективного заболевания.
Проведенный сравнительный анализ картин юношеских маний в рамках различных нозологических форм позволил выявить определенную предпочтительность описанных клинических вариантов юношеских маний для конкретных клинико-нозологических категорий. Так, при шизофрении, несмотря на представленность здесь всех выделенных типов маний, прослеживается преобладание полиморфных маний (63,4%), причем 3 из 6 клинических вариантов оказались для шизофрении патогномоничными ("гебоидные", "непродуктивные" и полиморфные с неконгруэнтной аффекту психотической симптоматикой). Напротив, при эндогенном аффективном заболевании преобладали мании мономорфной структуры (72,7%), причем явное большинство составили "классические" мании (63,6%).
Кроме определенной типологической предпочтительности был выявлен ряд особенностей клинических проявлений юношеских маний в зависимости от их нозологической принадлежности. Мании шизофренической природы отличались большей атипией и дисгармоничностью аффективных проявлений, наличием специфических для шизофрении расстройотв мышления и негативных изменений личности на начальном этапе заболевания, а также особенностями проявлений некоторых их структурных элементов (меньшая степень продуктивности сверхценных образований, в ряде случаев - тенденция к некоторой систематизации бредовых идей и определенная "автономность" психотической
симптоматики относительно аффективных расстройств). Кроме того, в рамках шизофрении имелась также определенная предпочтительность отдельных клинических вариантов юношеских маний конкретным формам шизофрении. Так, для атипичного пубертатного затяжного приступа характерными оказалиоь лишь 2 типа маний: "метафизические" и "гебоидные"; в рамках вялотекущей формы наиболее часто встречались "классические" и "гебоидные" мании; маниакальные дебюты ре-куррентной шизофрении были представлены преимущественно полиморфными маниями с конгруэнтными аффекту психотическими симптомами, а приступообразно-прогредиентной и непрерывно-прогредиентной -полиморфными маниями с неконгруэнтной аффекту психотической симптоматикой.
Эндогенное аффективное заболевание дебютировало в юности преимущественно "классической" манией (63,6%) и полиморфной манией с конгруэнтными аффекту психотическими симптомами (27,3%). Мании здесь отличались большей гармоничностью аффективной триады, отсутствовали характерные для шизофрении расстройства мышления и ранние негативные изменения личности, а при наличии бредовых расстройств последние ограничивались уровнем маниакального бреда.
Для решения вопросов дифференциального диагноза и прогноза юношеских маний, наряду с детальным клинико-психопатологическим сопоставлением был проведен клинико-статистический анализ основных нозологических подгрупп больных по ряду клинических и клинико-патогенетических параметров с целью выделения вероятностных диагностических и прогностических критериев. При этом были выяв-лены статистически достоверные различия между сравниваемыми подгруппами. Так, для больных шизофренией оказались более характерными: "гетерономный" для мании тип личностного преморбида (с преобладанием шизоидных черт) и его качественная оценка на уровне психопатического склада, высокая наследственная отягощенность шизофренией и более раннее начало  заболевания. Напротив, для эндогенного аффективного заболевания более характерными оказались такие признаки, как "гомономный" для мании тип личностного преморбида (т.е. с преобладанием экспансивных черт) и более сохранный качественный его уровень, семейная отягощенность аффективными расстройствами и более  позднее начало заболевания.
При разработке вопросов диагностики и прогноза, помимо выделения критериев нозологической дифференциации для разграничения шизофрении и эндогенного аффективного заболевания, решалась задача определения предикторов клинического и социального исхода при юношеской шизофрении, дебютирующей манией. С этой целью использовалась четырехступенчатая градация исходов шизофрении по Huber G. с соавт. (1979), в соответствии с которой все многообразие их картин условно разбивалось на "благоприятный" (практическое выздоровление после однократных или серийных приступов, либо стойкая ремиссия с практическим отсутствием продуктивных расстройств, незначительной выраженностью негативных изменений и хорошей социально-трудовой адаптацией), "относительно благоприятный" (ремиссия с отсутствием продуктивных расстройств, но с отчетливыми признаками изменений личности и неполной социально-трудовой адаптацией), "относительно неблагоприятный" (стабилизация процесса со стойкостью продуктивных расстройств и некоторой социальной компенсацией без фактической трудовой адаптации) и "неблагоприятный" (прогрессирующее течение психоза с социально-трудовой дезадаптацией или исход в выраженное шизофреническое слабоумие) уровни отдаленного исхода. При сопоставлении выделенных клинических вариантов юношеских маний с уровнем исхода шизофрении на 10-летнем этапе катамнеза, проведенном на основании; данных изучения 85 больных шизофренией клинико-катамнеотичеокой группы, прогноотическая значимость построенной типологии предстала в более наглядной форме. Во-первых, прогностически оправданным оказалось первоначальное дихотомическое деление юношеских Маний на мономорфные и полиморфные: у больных с мономорфными маниями в дебюте юношеской шизофрении благоприятные исходы наблюдались примерно в 1,5 раза чаще, чем при полиморфных маниях. Во-вторых, подтвердилась прогностическая значимость учета степени возрастной атипии (удельного веса пубертатных криэовых проявлений):  "специфическим" для юношеского возраста маниям ("гебоидной" и "метафизической") в подавляющем большинстве случаев (77,8%) соответствовали благоприятные исходы заболевания, тогда как аналогичные исходы при остальных типах маний в сумме имели место почти в 2 раза реже (41,8%).
Сопоставление данных отдаленного этапа юношеской шизофрении, дебютирующей маниакальным состоянием, с данными других катамнестических исследований как шизофренических когорт в целом (Bleuler M.   ,1978;   Ciompi L.,      ,1980),  так и юношеской шизофрении  (Цуцульковская М.Я., 1981; Владимирова Т.В.,1987;    Marengo J.     и Harrow M.      ,1991 и др.) продемонстрировало существенно меньшую частоту благоприятных исходов у изученных нами больных при большей частоте неблагоприятных исходов болезни, что свидетельствует о в целом относительно малоблагоприятном прогнозе маниакальных дебютов юношеской шизофрении. Вместе с тем, в свете вышеизложенного, необходимо учитывать и наличие выраженной неоднородности картин исхода шизофрении у больных с юношескими маниями и достаточной вероятности благоприятного исхода заболевания (21,2%).
Анализ дальнейшего течения и исхода эндогенного аффективного заболевания, дебютирующего манией в юности, не позволил получить достаточно достоверные статистически корреляции внутри данной подгруппы в связи о ее малочисленностью. Однако следует указать, что у всех больных здесь отмечен при сохранении рецидивирующего течения заболевания относительно высокий уровень социально-трудовой адаптации на момент катамнеза.
На раннем этапе дебютирующего юношеской манией эндогенного заболевания эффективность лечения определялась взаимодействием комплекса терапевтических и социо-реабилитационных мероприятий. Основную роль в лечении больных играла психофармакотерапия, проводившаяся дифференцированно с учетом типологической разновидности мании и установленной с помощью прогностических критериев для каждого конкретного случая тенденции к той или иной степени прогредиентности процесса. Выявилась в целом значительная терапевтическая резистентность юношеских маний, что обусловило необходимость комбинированной терапии с оптимальным сочетанием как тимолептических (соли лития, карбамазепин), так и антипсихотичеоких препаратов. В ряде случаев требовалось применение активных методов лечения (внутривенное капельное введение нейролептиков, инcулино-коматозная терапия форсированным методом, электроcудорожная терапия). Дозы психофармакологических препаратов подбирались строго индивидуально с учетом не только психопатологических особенностей клинической картины, но и физиологических особенноотей пубертатного периода (вегето-сосудистая лабильность, легкость возникновения экстрапирамидных расстройств и т.д.). Курсовое стационарное лечение было, как правило, непрерывным и длительным. Важным его звеном являлись психокоррекционные мероприятия, проводившиеcя дифференцированно с учетом этапа заболевания и степени личностной сохранности больных. Психокоррекционная программа включала элементы рациональной, групповой и семейной психотерапии.
Склонность юношеcких маний к рецидивирующему течению с час-той инверсией аффекта и континуальной сменой фаз/приступов на протяжении всего периода юности не позволяла ограничить наблюдение за ними рамками только стационарного периода. После выписки все больные клинической группы наблюдались амбулаторно длительное время, получая систематическое поддерживающее лечение тимостаби-лизирующими препаратами (карбонат лития или карбамазепин) изолированно или в комбинации с небольшими дозами нейролептиков антипсихотического действия (среди которых наибольшую эффективность показал лепонекс). Параллельно продолжались психотерапевтические мероприятия в форме индивидуальной рациональной психотерапии и групповых занятий о медицинским психологом, что способствовало улучшению процесса социальной реадаптации больных.
Социально-трудовые рекомендации, тесно связанные с вопросами прогноза юношеских маний, давались индивидуально с учетом нозологической формы и характера течения эндогенного заболевания. Случаи с наиболее благоприятным клиническим и социальным прогнозом обусловливали необходимость максимальных усилий, направленных на полную социально-трудовую реабилитацию больных (помощь в оформлении академического отпуска, переводе на обучение смежной специаль-ности и т.п.]. При наличии комплекса достоверных прогностических признаков неблагоприятного исхода заболевания реабилитационные усилия были ориентированы на сохранение имеющихся трудовых навыков, стимуляцию уцелевшего потенциала больных и помощь в их трудоустройстве на посильной работе.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре юношеских эндогенных маний имеются ряд интернозологических особенностей, обусловленных влиянием возрастного фактора, что создает выраженную атипию и дисгармоничность проявлений и динамики данных состояний и значительно затрудняет их нозологическую и прогностическую оценку. Эти особенности заключаются в слабой выраженности и нестойкости аффекта веселья при преобладании повышенной раздражительности и гневливости, обилии специфических для юношеского возраста психопатоподобных и сверхценных расстройств и тенденции к затяжному течению с наличием, как правило, этапа гипоманиакальных расстройств.
2. С учетом сложности клинической картины и степени их возрастного видоизменения, обусловленного патопластическим влиянием пубертатного периода, можно выделить две основные группы юношеских маний: мономорфные (относительно простые по своей структуре состояния) и полиморфные (включающие разнообразные психотические симптомы). В свою очередь, каждую из указанных групп составили несколько типологических вариантов юношеских маний. Мономорфная группа включает "классический", "гебоидный", "метафизический" и "непродуктивный" варианты юношеских маний, а полиморфная - мании с конгруэнтными и неконгруэнтными аффекту психотическими симптомами .
3. Обнаружена нозологическая гетерогенность юношеских маний с явным преобладанием случаев шизофренического генеза (84,8%) и меньшей частотой олучаев эндогенного аффективного заболевания (15,25%).
4. Картина исходов юношеской шизофрении, дебютирующей манией,
отличается, выраженной неоднородностью. Б целом здесь характерно дальнейшее малоблагоприятное течение шизофрении: наблюдается значительная частота приступообразно-прогродиентного  (20,2%) и непрерывного  (29,4%) течения процесса. Вместо с том достаточно часто встречались и случаи относительно благоприятного течения: рекуррентного  (34,1%) и в форма атипичного пубертатного затяжного приступа  (8,2%).
5.   Установлены статистически достоверный корреляции между выделенными типологическими вариантами юношеских маний, клинико-нозологическими формами и характером последующего течения заболевания, что свидетельствует о диагностической и прогностической значимости разработанной типологии эндогенных маний юношеского возраста, возрастающей при учете феноменологических особенностей маний различной нозологической природы в рамках одного типологического варианта.
6.   Для построения интегративных критериев дифференциального диагноза и прогноза юношеских маний высоко значимым является учёт ряда клинических и клинико-патогенетичоских параметров, таких как типологичоская структура и качественный уровень личностного преморбида, характер семейной отягощещенности, уровень негативных изменений личности на начальном этапе заболевания, феноменологические особенности юношеских маний различной нозологической природы в рамках одного типологического варианта.
7.  При сравнении полюсных вариантов исхода юношеской шизофрении, дебютирующей маниакальным состоянием, установлено, что благоприятный исход заболевания коррелирует с такими клинико-патогенетическими показателями, как мономорфный тип маниакального дебюта с наличием отчетливых признаков его возрастной "специфичности"; гомономный относительно мании (т.е. с преобладанием экспансивных черт) тип преморбидной личности при достаточно высокой качественной оценке преморбидного статуса; отсутствие иди легкая выраженность дефицитарных расстройств в инициальном периоде болезни; семейная отягощенность аффективными заболеваниями и приступообразной шизофренией. Неблагоприятный исход заболевания коррелирует с полиморфным типом маниакального дебюта; с на-личием неконгруэнтных аффекту психотических симптомов, о признаком пубертатной "неспецифичности" мании; с гетерономным относительно мании (т.е. с преобладанием шизоидных черт) типом преморбидной личности; со значительной выраженностью негативной симптоматики в инициальном периоде болезни; с семейной отягощенностью непрерывнотекущей шизофренией.
8. Лечение юношеских маниакальных состояний (отличающихся значительной резистентностью) требует дифференцированного подхода с учетом их клинических особенностей (обусловленных как нозологической природой, так и психопатологическими разновидностями данных состояний), а также физиологических особенностей пубертатного возраста (легкость возникновения вегето-сосудистых расстройств и других побочных эффектов психофармакотерапии) и, как правило, нуждается в использовании интенсивных методов терапии (включая иноулино-коматозную и электросудорожную терапию). Наряду с традиционной психотропной терапией здесь значительное место занимают поихокоррекционные мероприятия, которые проводятся с учетом возрастных особенностей больных и позволяют добиться существенного улучшения процесса социальной реадаптации.
Список работ, опубликованных по тема диссертации:
1.  К вопросу об эндогенных маниях юношеского возраста // Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья. -Томок, 1991.  - T.I.  - С112.
2.  Типология эндогенных маний юношеского возраста и ое прогностическое значение // Социальная и клиническая психиатрия.. -1992.  - Т.2, Вып.З.  - С.30-36.
3.  Особенности аффективных расстройств юношеского возраста // Эндогенная депрессия (Клиника. Патогенез). - Иркутск, 1992. -
- С. 35-36 (В соавт. с Т.В.Владимировой и Г.И.Копейко).
4.  Лекарственная профилактика рецидивов юношеских аффективных и шизоаффективных ПСИХОЗОВ, протекающих с преобладанием маний // Актуальные вопросы профилактики нервно-психических заболеваний. - Томск, 1993. - В печати (В соавт. с М.Я. Цуцульковской и Г.И. Копейко).