РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ВЛАСОВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ
СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
НА ПОЗДНИХ ЭТАПАХ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(клинико-эпидемиологическое исследование)
Психиатрия - 14.00.18
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 1993
Работа выполнена в Волгоградском медицинском институте.
Научный руководитель –
заведующий кафедрой психиатрии Волгоградского медицинского института,
доктор медицинских наук, профессор Я.С.ОРУДЖЕВ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гурович И.Я.
доктор медицинских наук Медведев А.В.
Ведущая организация - Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского
Защита диссертации состоится "28 "июня 1993 г. в 12 ч.
на заседании специализированного совета Д 001.30.01 в Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук по адресу: II5522, Москва, Каширское шоссе, 34.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НЦПЗ РАМН (Загородное шоссе, 2, корпус 2).
Автореферат разослан «13» мая 19 93 г.
Ученый секретарь специализированного
совета, к.м.н. Т.М.Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Проблемы социальной адаптации больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания продолжают оставаться объектом многих клинических и эпидемио-логических исследований (Мелехов Д.Е., 1981; Аграновский М.Л., 1984; Успенская Л.Я., 1987; Анашкина Л.М., I989; Moller H.J. .1988). Однако работы, касающиеся этих вопросов в определенных возрастных популяциях, и,в частности - второй половины жизни больного, недостаточно полные (Штернберг Э.Я. и соавт., 1981; Шмаонова Л.М., 1982; Миронова О.А., Миланин А.А. и др., 1990). Между тем, в группе учтенных пациентов 40 лет и старше с началом болезни в более раннем возрасте наибольшее представительство имеет шизофрения (по данным Л.К.Хохлова и соавт., 1986- 48,2%). Известно, что в первые годы болезни удельный вес инвалидизированных больных постепенно нарастает, но на отдаленных этапах течения процесса происходит некоторое снижение доли инвалидов. В связи с этим важным является выявление значимых факторов, влияющих на возможности больных к приспособлению в обществе и оценка степени сохранности их исходного уровня социальной адаптации, что в свою очередь необходимо для разработки реабилитационных мероприятий. В этом плане клинико-эпидемиологическое изучение особенностей социальной адаптации больных является наиболее перспективным, т.к. позволяет выявить статистически достоверные признаки (социально-демографические, медико-социальные, клинико-биологические), имеющие прогности-ческое значение. Но несмотря на это, многофакторные эпидемиологические исследования посвящены отдельным сторонам социальной адаптации при тех или иных типах течения шизофрении, либо позд-
нему возрасту (Ширина М.Г., Молчанова В.К., Гаврилова С.И., 1975, Шахматов Н.Ф., 1981; Анашкина Л.М., 1988; Горбацевич Л.А., 1990). В клинико-эпидемиологических исследованиях последних лет все шире используются математические методы, с помощью которых можно вычислить степень информативности признаков для определенных уровней социальной адаптации. Но работы, посвященные составлению прогностических таблиц (моделей; классификаторов) с целью оптимизации реабилитационного процесса в психиатрии отличаются односторонней направленностью (Шумаков В.М., 1987; Анашкина Л.М., 1988, 1989; Киселев А.С, 1989). Поэтому с внедрением АСУ и экспертных систем в связи с задачами по совершенствованию диспансеризации больных в настоящее время требуется, на наш взгляд, дальнейшая более детальная разработка способов объективизации возрастного социального прогноза для дифференцированного подхода к социально-реадаптационным мероприятиям путем соотнесения результатов клинико-эпидемиологического исследования больных с соответствующей усредненной прогностической моделью. С этой точки зрения существенно получение конкретных клинико-статистических данных, касающихся социальной реабилитации больных отдельных популяций в определенных регионах, т.к. они могут значительно отличаться по социально-экономическим условиям, составу и характеристике обследованного контингента.
Цель и задачи исследования.
Цель работы заключается в получении клинико-эпидемиологических данных для разработки критериев социального прогноза и рекомендаций по улучшению социальной
адаптации больных шизофренией среднего возраста (40-59 лет) в отдаленном периоде заболевания. Задачи исследования:
1) изучение клинико-эпидемиологической, социально-демографической характеристик всех учтенных диспансерами больных шизофренией старше 40 лет (с более ранним началом заболевания, включая и детский возраст);
2) выявление особенностей социальной адаптации и определение ее уровня для каждого больного, выделение репрезентативной по возрасту и длительности течения болезни группы для дальнейшего изучения;
3) оценка и ранжирование степени информативности клинико-биологических и социальных признаков для уровня адаптации больных и выделение достоверных показателей степени его снижения;
4) комплексная клинико-биологическая и социальная характеристика групп больных в зависимости от их уровня адаптации при разных формах течения шизофрении;
5) составление усредненной математической модели критериев оценки уровня социальной адаптации больных репрезентативной группы и расчет вероятностного социального прогноза для групп больных с разными формами течения процесса.
Материал и методы исследования.
Для решения поставленных задач было проведено клинико-эпидемиологическое исследование больных шизофренией 40 лет и старше с более ранним началом забо-левания, состоящих на учете в психиатрических диспансерах двух районов г.Волгограда, Эти районы, в целом, отражали социально-экономическую и демографическую структуру города.
Всего исследовано 333 больных, из которых 172 мужчины и 161 женщина, т.е. мужчины составили 51,7% от всех обследованных
больных. В исследуемую группу вошли 64 (19,2%) больных рекуррентной, 187 (56,1%) - шубообразной и 82 (24,71%) - непрерывной шизофренией. Возраст больных - от 40 до 76 лет, средний возраст -50,7 + 0.35 лет. Продолжительность заболевания варьировала от I до 49 лет (в среднем - 23,4 + 0,41), при этом у подавляющего большинства больных (87,7%) давность процесса составила более 15 лет. Показатели возраста и продолжительности болезни позволяют оценивать изученную популяцию как репрезентативную для изучения адаптации больных шизофренией в возрасте 40-59 лет на отдаленных этапах заболевания (свыше 15 лет), На каждого больного была заполнена формализованная карта эпидемиологического обследования, состоящая из 39 переменных и включающая 210 кодированных признаков. В работе использованы составленные Н.М.Жариковым и Ю.И.Либерманом (1970) "Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией". На основании интегративной оценки у каждого больного состояния трудоспособности, социальной активности, возможности профессионального роста, роли в семье во время последней ремиссии мы определяли его уровень социальной адаптации,
I уровень социальной адаптации выявлен у 127 человек (38,I% больных), из них 33 пациента (10,I%), полностью адаптированных в обществе, остальные - с легким снижением приспособительных возможностей без стойкой утраты профессиональной трудоспособности, сужением круга социальных интересов и эмоциональных контактов. П уровень определялся у 54 обследованных (16,2%), у которых наблюдалось ограничение социальных связей, страдали семейные отношения, понижалась роль в домашнем хозяйстве. III уровень - 123 больных (36,9%), которые преимущественно не работали из-за утраты общей трудоспособности, их социальные интересы были резко сужены, контакты с близкими людьми отличались формальностью, в домашнем хозяйстве они выполняли пассивную роль. IV - 29 больных (8,8%), длительно не работающих и утративших способность к самостоятельной жизни.
Полученные социально-демографические характеристики всей группы больных сравнивались с аналогичными показателями в населении г.Волгограда и с соответствующими данными в популяциях других регионов. Нами были изучены приспособительные возможности больных, объединенных в группы по степени прогредиентности заболевания, и было проведено их сравнение между собой и с группой в целом. Всего выделено 5 групп исследования (общая группа и четыре - по степени прогредиентности).
Для выявления факторов, закономерно связанных с формированием приспособительных возможностей больных, был использован метод структурно-вероятностного анализа, определяющий вероятность встречаемости каждого из четырех уровней социальной адаптации с отдельными признаками каждой переменной во всех пяти выделенных группах. Были составлены математические модели четырех уровней социальной адаптации всех пяти выделенных групп больных с ранжированием достоверных признаков по показателям Pi>= 0,37 вероятности их встречаемости при определенном уровне (i) адаптации и, таким образом, была получена математическая характеристика социальной адаптации всей исследованной группы больных и каждой из подгрупп по форме течения процесса. Сопоставление характеристики каждого исследованного больного с моделями групп позволило определить, к какому из уровней социальной адаптации больной больше тяготеет. Это и было уточненным прогнозом, на котором строились практические рекомендации больным.
Был сделан анализ исследованных переменных, которые были условно подразделены на социальные и клинико-биологические, а затам было проведено ранжирование их по информативной значимости для характеристики социальной адаптации больных. Ранг значимости переменной определялся удельным весом входящих в нее досто-верных признаков.
Научная новизна работы.
Впервые проведена комплексная оценка влияния и прогностической значимости эндогенных и экзогенных факторов в социальном приспособлении лиц среднего возраста (40-59 лет), заболевших шизофренией до 40-летнего возраста. Определе-на степень информативности каждого фактора в их соотношении друг с другом для прогноза того или иного уровня социальной адаптации больных. Показано, что для каждого из них существует свой набор признаков, заключенных как в особенностях болезни, так и в условиях жизни больного.
Практическая значимость результатов исследования.
Полученные результаты исследования показали, что существуют группы признаков, устойчиво связанных с приспособительными возможностями больных. На основании вычисленных показателей степени информативности достоверных признаков отдельных уровней социальной адаптации больных разработаны ранжированные критерии оценки приспособительных возможностей и наиболее вероятного прогноза при шизофрении на поздних этапах течения, в зависимости от комплекса действующих факторов, а также рекомендации по профилактике дезадаптации этой категории больных. Выявлено существование групп больных, живущих ниже или выше своих адаптационных возможностей. Разработаны практические рекомендации для диспансерной службы в отношении этих больных.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 175 стр. машинописного текста (основное содержание на 123 стр.). Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения, 1-я глава содержит обзор литературы. Во 2-й главе представлена методика исследования и общая характеристика материала. 3-я глава посвяшена особенностям социальной адаптации обследованных больных. 4 и 5 главы включают анализ информативности клинико-биологических и социальных факторов в прогнозе адаптации больных шизофренией среднего возраста на отдаленных этапах течения болезни. Заключение подводит итог работе и показывает возможности комплексной оценки уровня соци-альной адаптации и отдаленного его прогнозирования при шизофрении в зависимости от степени ее прогредиентности.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на межотделенческой конференции Научного центра психического здоровья РАМН. Основные положения диссертации были изложены на расширенном заседании кафедры психиатрии (1990), а также на ежегодных научных сессиях ВШИ (1985-1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-эпидемиологический анализ исследованной группы больных с достоверностью показал, что распространенность шизофрении в соответствующей популяции населения (3,8 на 1000) меньше, чем в более молодой популяции взрослого населения в тех же районах обследования (5,7 на 1000). Причем приступообразные формы встречаются чаше (2,8 на 1000), чем в более молодой популяции (1,7 на 1000), т.е. в населении старшего возраста происходит накопление приступообразно текущей шизофрении. Средний возраст начала заболевания равен 27,2 ± 0,34 годам, т.е. наибольший риск заболеть шизофренией в возрасте 26-33 лет (44,1% случаев). У 36,9$ обследованных больных в инициальном периоде шизофрении выявлены различные соматогении и у 47,55% - психогении, т.е. у большинства лиц эндогенный процесс был спровоцирован экзогениями. В 31,2% случаях основное заболевание на поздних этапах течения было отягощено сопутствующей сомато-неврологической патологией. Отмечалась большая частота сопутствующего алкоголизма у больных в начале шизофренического процесса (26,1%) и меньшая (9,6%) -в конце его, что, по-видимому, связано с "вытеснением" алкогольной зависимости шизофреническим процессом, а также интенсивным лечебным воздействием. Ретроспективная клиническая оценка больных показала, что она охватывала весь диапазон синдромов от неврозоподобных до исходных кататоно-параноидных состояний, и к моменту обследования лишь в 21,6% случаев наблюдались синдромы манифестного психоза, а в 9,7% - конечные состояния с распадом психической деятельности. У остальных больных определялась обратная динамика продуктивных психопатологических расстройств или же их стабилизация на непсихотическом уровне. Выраженный дефект личности среди обследованных больных более распространен (14,4%), нежели среди больных в общей популяции (3,7% - Жариков Н.М., 1977). На момент обследования 81,7% больных находились в домашних условиях в состоянии ремиссии различного качества. В то же время при шизофрении в целом в тех же районах обследования этот показатель значительно ниже (70%). Выяснено, что средне-суммарное число госпитализаций у обследованных больных (6-7) почти вдвое превышает аналогичный показатель, -полученный Л.М.Шмаоновой и Ю.И.Либерманом (1982), проводивших выборочное обследование больных с длительностью болезни не менее 15 лет, что может свидетельствовать о более низкой частоте госпитализаций в поздний период болезни. Вычисленная интенсивность госпитализаций (0,21 на I год болезни) оказалась ниже, а средняя суммарная продолжительность стационарного лечения за все время болезни у обследованных больных (6,7 месяцев) - выше аналогичных показателей (соответственно: 0,3 на I год болезни и 2,6 месяцев), полученных другими авторами при общепопуляционном исследовании шизофрении (Киселев А,С., Сочнева З.Г., 1988), что, по-видимому., объясняется более редкими и продолжительными госпитализациями на отдаленных этапах течения шизофрении.
Все это свидетельствует о регредиентности позитивных и дальнейшем нарастании негативных психопатологических симптомов, а, в целом это говорит о преобладающей тенденции к стабилизации и затуханию активности эндогенного процесса у больных в возрасте старше 40 лет на поздних этапах течения болезни.
Соотнесение средних статистических показателей числа госпитализаций в связи с психотическими состояниями (6,8 ± 0,5) и количества приступов или обострений (4,9 ± 0,3) показало, что примерно на каждые 2 приступа (обострения) приходилось 3 госпитализации, т.е. происходила довольно частая регоспитализация в связи с рецидивом того же приступа (обострения). Это может свидетельствовать о недостаточном качестве лечебно-профилактической помощи больным. Для подтверждения этого заключения было проведено сравнение статистических показателей распределения обследованных больных по характеру оказываемой и необходимой медицинской помощи. Выявлено, что примерно в четверти случаев лечебно-профилактическая помощь больным была недостаточно полной (необеспеченность дневными стационарами, ЛМ) и адекватной (амбулаторное назначение нейролептиков при отсутствии показаний).
Сравнительный социально-демографический анализ исследованной группы больных и соответствующей популяции населения выявил некоторые достоверные различия показателей. Шизофрения распространена в мужском населении больше (5,0 на 1000), чем в женском (3,0 на 1000) в возрастном интервале 40-49 лет. В более поздних возрастных периодах наблюдалось резкое снижение удельного веса мужчин среди больных, чем в популяции. Среди больных доля лиц в возрасте старше 70 лет составляла 4,2$ (2,9$ мужчин и 5,6$ женщин), а в населении - 24,9$ (21,8$ мужчин и 27,6$ женщин). Средний возраст больных исследованной группы (51 год) меньше, чем лиц соответствующей популяции (55 лет). Все это указывает на более низкую продолжительность жизни больных, вероятно, за счет более ранней смертности мужчин.
Для оценки потенциальных адаптационных возможностей обследованной группы было проведено сравнение уровня образования у больных и у населения. При этом выявлена большая доля больных со средним специальным образованием (соответственно: 19,2$ и 15,8$). Анализ социального положения показал, что на момент обследования показатель занятости трудом в общественном производстве из числа больных трудоспособного возраста составил 67,8$ (в соответствующей популяции населения - 87,7$), что свидетельствует о тяжести социальных последствий от шизофрении. Кроме этого, выявлены изменения в характере выполняемой работы, произошедшие за время болезни. Установлено, что 50,9$ больных из числа занятых квалифицированным трудом лишились своей профессии. Большая часть (78,1$) специалистов с высшим и средним образованием, подавляющее большинство работников умственного труда
(88,95) теряли свою квалификацию за время болезни. Как видно из приведенных данных, наиболее велики трудовые потери из-за психического заболевания у лиц, занятых интеллектуальным и высококвалифицированным трудом. О социальном уровне и адаптационных способностях больных в значительной степени свидетельствует их семейное положение. Показатели брачности у обследованной группы больных оказались существенно ниже, чем в соответствующей популяции населения. Так, никогда не состоявших в браке лиц среди больных было 22,8% (в населении - 2,5%).
При обследовании 61,6 % больных являлись инвалидами. Ретроспективный анализ трудоспособности больных (по данным ВТЭК) на всем протяжении болезни выявил, что стойкая ее утрата на разных этапах процесса была у 71,2% всех обследованных. Причем, в первые пять лет процесса инвалидами становились 55,8% больных. Однако, к моменту нашего исследования у 9,6% всех больных она восстановилась полностью, а у 11,1% - частично. Таким образом на поздних этапах заболевания происходило замедление темпа инвалидизации и почти в трети случаев выявлялась трудовая реадаптация больных.
Доля больных, состоявших в браке (44,1%) выше, чем в обшей взрослой популяции больных шизофренией (33,8% - М.И.Воробьев, 1974), что свидетельствует о сохранении у больных с длительно текущим заболеванием способности к формированию семьи (10,2% больных вступали в брак впервые и 11,1% - повторно, после начала процесса). Высокие уровни социальной адаптации (I и II) у об-следованных больных отмечались чаще (38,1%), чем при шизофрении в целом (29,8% - Л.К.Хохлов, Л.Н.Савельев, 1990) и реке, чем при поздней форме (64,3% - П.С.Оруджев, 1985), т.е. при раннем начале шизофрении социальный прогноз улучшается на отдаленных этапах болезни, но он хуже по сравнению с поздней манифестацией процесса.
Все это свидетельствует о возможности к сохранению, а также и восстановлении) способности к социальной адаптации, ранее утраченной, у больных на поздних этапах ее течения. 119 (35,7%) неработающих больных сохраняли адекватные положительные трудовые установки, 58 (17,7%) работающих лиц желали сменить условия работы (усложнить, облегчить), что свидетельствует о необходимости их рационального трудоустройства, к тому же 9 (2,7%) пациентов, будучи трудоспособными, не могли устроиться на работу вследствие разных причин, в частности из-за предвзятого отношения администрации при приеме на работу. Следовательно, 186 (56,1%) исследованных больных жили несоответственно своим адаптационным возможностям. 29 (8,71%) инвалидов 1-2 группы принимали посильное участие в ведении домашнего хозяйства и имели положительные трудовые установки, т.е. этот контингент особенно перспективен для трудовой реадаптации.
Использовании математический метод структурно-вероятностного анализа позволил получить в общей сложности 373 показатели степени информативности достоверных признаков. Удельный вес таких признаков в числе изученных выше среди социальных, чем среди клинико-биологических факторов при шизофрении в целом (соответственно: 47,3%, и 39,3%), а также при параноидной форме (61,9% и 52,5%). Особенно отчетлива эта разница при малопрогредиент-ной (соответственно: 35,7% и 20,3%) и периодическое (соответственно: 47,6% и 25,2%) формах течения процесса. При злокачественной шизофрении наблюдалось обратное соотношение: более высокий удельный вес достоверных клинико-биологических признаков (соответственно: 16,9% и 7,1%). Все это может свидетельствовать о более высокой значимости средовых факторов по сравнению с клинико-биологическими для оценки и прогноза уровня социальной адаптации больных на отдаленных этапах течения шизофрении за
исключением ее злокачественной формы.
Выделены и ранжированы (У рангов) 21 переменных (шкал) клинико-биологических и 18 - социальных признаков, в той или иной степени характеризовавших уровень социальной адаптации больных при клиническом обследовании, т.е. эти переменные являлись оценочными шкалами уровня адаптации больных. По рангу значимости эти шкалы располагались следующим образом: I ранг (100% информативных признаков) - динамика социального уровня за время болезни, взаимоотношения с администрацией и сослуживцами на работе, П ранг (75-99% информативных признаков) - социальное положение больного при обследовании, суммарное число и продолжительность госпитализаций, роль больного в домашнем хозяйстве, клиническая характеристика последней ремиссии (продуктивная и негативная психопатологическая симптоматика), тип и вариант течения болезненного процесса, вид оказываемой медицинской помощи, суммарная продолжительность приступов при приступообразных формах болезни, характер манифестного синдрома. Остальные выделенные нами оценочные шкалы были распределены по более низким рангам. Необходимо отметить, что фактор пола (в ряду рассмотренных переменных) не был достоверно связан с определенным уровнем социальной адаптации, т.е. не являлся оценочной шкалой для УРОЕНЯ адаптации больных. Признаки, достоверно характеризовавшие больных на разных этапах развития болезни и закономерно связанные с высоким уровнем адаптации на момент обследования (pi>= 0,37) послужили критериями отдаленного благоприятного социального прогноза при шизофрении. В преморбидном периоде жизни такими факторами были циклоидный и нормотимический типы личности у больных с малопрогредиентной шизофренией. Психопатоподобные, неврозоподобные и нерезковыраженные аффективные состояния в манифестном периоде малопрогредиентного процесса и онейровдные (или острие параноидные) приступы периодического течения являлись благоприятными прогностическими критериями. Так же как и рекуррентный, шубообразный (ближе к периодическому) и малопрогредиентный непрерывный тип течения болезни. Небольшая суммарная продолжительность приступов (1-1,5 года в среднем) при прогредиентном течении и 0,5-1 год - при малопрогредиентном, как правило, не вызывали социальной дезадаптации больных в отдаленном периоде заболевания. Еще разнообразнее значимость параметров госпитализаций больных в зависимости от формы течения шизофрении. Прогностически благоприятны такие показатели стационарного лечения: около полугода при малопрогредиентном и периодическом течении про-цесса, от года до 1,5 лет - при прогредиентном и от 4 до 6 лет -злокачественном. Так же как и суммарное число госпитализаций (по разным причинам): ни одной госпитализации при периодической форме болезни, от I до 7 - при параноидной. Прогностически благоприятным фактором при периодической шизофрении было 3-4 госпитализации больных с психотическими состояниями. Следовательно, госпитализации больных в непсихотическом состоянии при этой форме течения процесса ухудшает отдаленный социальный прогноз. Лечение больных шизофренией шоковыми методами в комбинации с антидепрессантами и транквилизаторами прогностически благоприятный фактор только в обшей группе исследования, т.е. этот вид лечения в случае его адекватного применения способствует социальной реадаптации больных с разными формами течения процесса. Наличие невыраженной негативной симптоматики при отсутствии продуктивной не мешает больным полностью адаптироваться в обществе. Про-должительность заболевания (до 20 лет) являлась фактором благоприятного прогноза процесса при шизофрении в целой, а также при периодическом течении, т.е. чем позднее начинался процесс, тем лучше социальный прогноз у больных второй половины жизни. Те социальные признаки больных шизофренией, которые являлись внешним выражением различных сторон приспособительных возможностей личности, теснее и в большем объеме связаны с уровнем социальной адаптации. Поэтому такие переменные как динамика социального уровня (положения) больного за время болезни, взаимоотношения с администрацией и сослуживцами на работе по удельному весу информативных признаков оказались наиболее значимыми и были отнесены к оценочным шкалам I ранга. Стабильная или положительная динамика социального уровня больных за предшествующий период болезни, так же как и благополучная социальная микросреда, сохранение своего первоначального социального положения, брачных отношений и значимой роли в семье к моменту обследования явились критериями благоприятного социального прогноза. Раз-личные признаки, характеризовавшие больных на разных этапах течения процесса и достоверно связанные с самыми низкими уровнями их социальной адаптации (PIII и PIV>=0,37) при обследовании во время последней ремиссии послужили критериями неблагоприятного социального прогноза. Полная социальная дезадаптация (1V уровень) наступала у части больных на отдаленных этапах шизофрении только при среднепрогредиентном и злокачественном ее течении. 7 этих больных удельный вес достоверных клинико-биологических признаков IV уровня достоверно повышается по сравнению с социальными (соответственно: 40,4%; 45,05% и 23,1%; 33,0%), что указывает на несомненную роль тяжести заболевания в утрате приспособительных функций личности. Общими и ведущими критериями неблагоприятного отдаленного социального прогноза при шизофрении являлись такие факторы: задержка психомоторного развития в детстве, начало процесса е формирования параноидного синдрома, манифестация заболевания длительными (в среднем 8 месяцев) параноид-ными кататоно-гебефреническими состояниями, непрерывный прогредиентный тип (средний и злокачественный варианты) течения, формирование ремиссий параноидного типа с выраженными изменениями личности, большое число госпитализаций (более 7) и приступов (обострений, более 9), а также максимальная продолжительность (более 5 лет) стационарного лечения за все время болезни, лечение приступов (обострений) психоза шоковыми методами в комбинации только с нейролептиками, большая продолжительность заболевания (более 40 лет). Неблагоприятные социальные факторы в большей мере, чем клинико-биологические нашли свое отражение в формировании низких уровней адаптации больных с малопрогредиентной и периодической формами течения процесса. Это видно из сравнения их удельного веса (соответственно: 50% и 40%; 45,5% и 32,35%).
Из прогностически значимых факторов для III и IV уровней социальной адаптации важно выделить так называемые "управляемые", т.е. те, которые можно произвольно исправить (неблагоприятные условия микросреды, недостаточный объем и адекватность медицинской и социальной помощи). При вялотекущей шизофрении к таким факторам вероятнее всего следует отнести конфликтные взаимоотношения больных с сослуживцами, большое количество госпитализаций (в особенности при отсутствии клинических показаний) , затягивание срока госпитализации из-за различного рода социальных причин, неустойчивые брачные отношения. Значительно ухудшает социальный прогноз у больных с этой формой болезни недостатки в организации реабилитационных мероприятий и, в частности, отсутствие ЛТМ и дневных стационаров при диспансерах. Преждевременное оформление II-III групп инвалидности в манифестный период болезни (особенно без переосвидетельствования) у этих больных также может быть расценено как фактор, затрудняющий последующее восстановление социального статуса. Нерациональное трудоустройство, вызывая нежелание работать, ведет к психологической напряженности и срыву компенсаторных возможностей больного. Ухудшает социальный прогноз и неадекватно длительное поддерживающее лечение нейролептиками и антидепрессантами в амбулаторных условиях, т.к. приводит к снижению общей реактивности организма, ухудшению его адаптационных способностей.
Парадоксально, но высшее образование для больных вялотекущей шизофренией прогностически оказалось неблагоприятным, т.к. больные, теряя свою профессию, связанную с интеллектуальным трудом, часто не в состоянии были устроиться на более или менее квалифицированную работу и дезадаптировались.
Для больных периодической шизофренией неблагоприятными оказались такие социальные факторы, как трудовая незанятость (хотя бы в условиях ЛТМ или спеццехов), раннее оформление I-II групп инвалидности, жизнь вне семьи. Если больные с малопрогредиентным течением больше нуждались в регулярном лечении в дневном стационаре, то больные приступообразным течением -в направлении на лечение в стационар для преодоления резистентности к антидепрессантам, т.к. у них наблюдались стойкие депрессивные расстройства, ведущие к дезадаптации. Отсутствие необходимых по показаниям шоковых методов лечения в начале заболевания, а также поддерживающая нейролептическая терапия амбулаторно, продолжающаяся и на отдаленных этапах заболевания, ухудшали социальный прогноз этих больных. При среднепрогредиентном течении шизофрении главное значение среди социальных факторов в прогнозе адаптации больных приобретала оценка их взаимоотношений в семье и степень участия в домашнем хозяйстве. Если лечебная помощь в начале болезни отсутствовала, то это, как правило, приводило к полной социальной дезадаптации, так же. как и больных с частым и продолжительным пребыванием в больнице. И низкий, и высокий исходный социальный уровень были прогностически неблагоприятны.
Используя математическую модель уровня социальной адаптации был вычислен (с помощью ЭВМ) вероятностный социальный прогноз для каждого обследованного больного. В ряде случаев прогнозируемый уровень адаптации больного был иным, чем определяемый нами при его исследовании, т.е. адаптационные способности могли или повышаться или снижаться в зависимости от действующих факторов. Выявлено, что наиболее стабилен Ш уровень адаптации у больных с малопрогредиентным, периодическим и злокачественным течением, а также I уровень - у больных со среднепрогредиентным течением, т.е. для этих больных маловероятно изменение адаптационных способностей на будущее; по всем признакам данный уровень приспособления был окончательный и не склонен к по-вышению или снижению. В группе малопрогредиентной шизофрении с I уровнем социальной адаптации у 6,1% больных была вероятность снижения социальной адаптации. В этой же группе больных со П уровнем адаптации была вероятность как его повышения (52,4%), так и понижения (47,6%). Анализ группы больных периодической шизофренией показал наименьшую устойчивость П уровня адаптации: в 28,6% случаев вероятнее всего можно было ожидать его снижения, а в 38,1% - повышения. При среднепрогредиентном течении шизофрении самым изменчивым оказался Ш уровень адаптации. В 77,6% случаев можно было ожидать его дальнейшего снижения до 1У, а в 8,6% случаев - повышение до II и в 13,8% - восстановление адаптационных способностей до I уровня. Среди полностью дезадаптированных больных этого варианта со злокачественным течением процесса (1У уровень) выявлен I случай, когда возможно было некоторое восстановление адаптационных функций (Ш уровень).
Таким образом социальная адаптация больных шизофренией так же, как и клиническое течение, стабилизируется на отдаленных этапах заболевания в зрелом возрасте. В большей степени это касается больных среднепрогредиентным и злокачественным вариантами течения вследствие того, что на этот возраст приходится период стабилизации и затухания активности процесса. В этот период реабилитационные меры, в первую очередь, должны быть комплексными, как лечебного характера (своевременное направление в стационар для купирования приступа, регулярное проведение курсов противорецидивной терапии в дневных стационарах), так и медико-социального (психогигиеническая работа врача в ми-кросоциальном окружении больного, своевременный и достаточно адекватный пересмотр группы инвалидности, рациональное трудоустройство больных с положительными трудовыми установками, бытовое устройство). Адекватное и сбалансированное проведение всех этих мероприятий повышает вероятность наиболее полной социальной реадаптации больных в период формирования поздних ремиссий.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-эпидемиологическая оценка исследованной группы больных (333 чел.) позволила с достоверностью установить уменьшение (в 1,4 раза) распространенности шизофрении в населении старшего возраста в сравнении с популяцией больных шизофренией до 40 лет с накоплением приступообразных форм. Выявлен ряд клинико-статистических особенностей; высокая вероятность начала болезни у лиц в возрастном диапазоне 26-33 лет (при провоцирующих экзогенных факторах) и последующих осложнений сомато-неврологическими расстройствами. Общей преобладающей тенденцией на поздних этапах процесса была стабилизация и затем регредиентность продуктивной психопатологической симптоматики с нарастанием выраженности негативной, уменьшение частоты госпитализаций
с увеличением их длительности, а также недостаточная обеспеченность больных внестационарной психиатрической помощью, что приводило к частой регоспитализации.
2. Сравнительный анализ социально-демографических показателей изученной популяции и соответствующей (по возрасту) популяции населения позволил с достоверностью выявить среди больных преобладание мужчин (в возрасте до 60 лет) и женщин (старше
60 лет), низкую продолжительность жизни (у мужчин), высокий образовательный уровень, низкую трудовую занятость, высокую степень инвалидизации и большую частоту лиц, живущих вне брака.
3. Особенностью социальной адаптации больных шизофренией на поздних этапах течения болезни является повышение ее уровня, выражающееся в замедлении темпа инвалидизации, восстановлении трудоспособности, семейных отношений, ранее утраченных по болезни.
Сравнение с больными поздней шизофренией (т.е. манифеста-
рующей в возрасте после 40 лет) выявило худший социальный прогноз у исследованной популяции больных.
Наличие группы больных (186 чел.), живущих несоответственно своим адаптационным возможностям, требует специальных реабилитационных мероприятий (рациональное трудоустройство, лечение в условиях дневных стационаров и ЛТМ, пересмотр группы инвалидности).
4. С целью определения вероятностного социального прогноза вычислены 373 статистически достоверных показателя частоты встречаемости клинико-биологических и социальных признака при определенных уровнях адаптации больных и разработана математическая модель каждого из этих уровней, а также выделены и ранжированы
по значимости 21 клинико-биологических и 17 социальных шкал оценки степени снижения уровня адаптации больных шизофренией на отдаленных этапах ее течения.
Роль социальных факторов в оценке уровня адаптации исследованных больных повышается и становится ведущей при малопрогредиентной, периодической и прогредиентной формах течения шизофрении. У больных со злокачественным течением процесса адаптационные способности определяются в основном клинико-биологически-ми факторами.
5. Критериями благоприятного социального прогноза на поздних этапах течения шизофрении являются: нормотимический (или циклоидный) склад личности в преморбиде больных с малопрогредиентным течением; спровоцированный (чаше психогениями) дебют при прогредиентном типе течения заболевания; манифестация процесса острыми параноидными и онероидными приступами; вялотекущий не-прерывный и рекуррентный варианты течения болезни; тенденция к формированию качественных и стойких ремиссий; применение шоковых методов лечения на ранних этапах течения заболевания.
Социальными критериями благоприятного прогноза являются: устойчивость (или повышение) социальных показателей предшествующего периода заболевания (стабильность или положительная динамика в социальном положении, сохранение брачных отношений, благополучная микросоциальная среда и т.п.).
6. Критериями неблагоприятного социального прогноза на поздних этапах течения шизофрении являются: задержка психомоторного развития (в детстве); начало заболевания с формирования параноидного синдрома; манифестация болезни длительными параноидными и кататоно-гебефреническими состояниями; непрерывный про-гредиентный и злокачественный варианты течения; формирование параноидного типа ремиссий; частые госпитализации; длительные
и частые приступы (и/или обострения); длительное пребывание в стационаре; несвоевременное и неадекватное (длительное) применение шоковых, психотропных (нейролептиков) средств; значительная продолжительность заболевания к моменту обследования.
Социальными критериями неблагоприятного прогноза являются: низкий социальный уровень к началу болезни и прогрессирующее снижение его, а также трудоспособности в процессе заболевания; неблагополучная микросоциальная среда; негативные трудовые установки; бездеятельность в быту, неустойчивость в брачных отношениях, проживание вне семьи (или в неполной семье); а также необеспеченность полустационарными видами помощи.
7. Вероятностный индивидуальный социальный прогноз при шизофрении возможен на основе предварительно разработанной математической модели (таблицы) уровней социальной адаптации репрезентативной группы больных с использованием ЭВМ. Уровень социальной адаптации больных шизофренией на всем протяжении процес-
са значительно колеблется и на отдаленных этапах заболевания происходит его определенная стабилизация, чаще при параноидном и злокачественном течении, и реже - вялом и периодическом. Учет этих особенностей необходим при разработке реабилитационных мероприятий. Вероятность наиболее полной социальной реадаптации больных в период формирования поздних ремиссий увеличивается при адекватном и сбалансированном проведении комплекса лечебных и медико-социальных мер с учетом вероятностного социального прогноза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Влияние некоторых факторов на социально-трудовую адаптацию больных шизофренией в позднем возрасте по данным эпидемиологического обследования // Тезисы научных докладов на УШ-й областной конференции молодых ученых-медиков и врачей. - Волгоград, 1986.-С. 76.
2. Некоторые вопросы социально-трудовой адаптации больных шизофренией в позднем возрасте по данным эпидемиологического обследования // Сборник научных трудов молодых ученых-медиков и врачей. - Волгоград, 1987.-С. 59.
3. Некоторые клинические аспекты шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом по материалам эпидемиологического обследования // Сборник научных трудов молодых ученых-медиков и врачей. -Волгоград, 1987.-С. 87 (с соавт.).
4. Влияние алкоголизма на социальную адаптацию больных шизофренией в позднем возрасте по данным эпидемиологического обследования // Тезисы научных докладов на IX-й областной конференции молодых ученых-медиков и врачей. - Волгоград, 1987.-С. 72.
5. Особенности клиники и течения шизофрении в позднем возрасте по данным эпидемиологического обследования // Психические заболевания, клиника, диагностика, лечение, организация психиатрической помощи. - Полтава, 1990,-С. 86-88.
6. Особенности социальной адаптации больных шизофренией
в среднем возрасте по данным эпидемиологического исследования // Шестой Всероссийский съезд психиатров 24-26 октября 1990 года. -Томск, Москва. 1990.-С. 83-84 (с соавт.).
7. Клинико-социальные особенности больных шизофренией в позднем возрасте // Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1990.-С. 108. (с соавт.).
8. Распространенность и некоторые особенности шизофрении
в позднем возрасте по данным клинико-эпидемиологического исследования // НПО "Союзмединформ" за № Д-20884 от I.02.I99I. Депонированная статья на 20 с.
9. Клинико—эпидемиологические особенности социальной адаптации больных шизофренией в позднем возрасте // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Душанбе, I99I.-C.75 (с соавт.).