КЛИНИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема деменций альцгеймеровского типа стала в последнее десятилетие за рубежом объектом пристального внимания как служб здравоохранения, так и представителей различных областей медицины и нейронаук. Это связано как с возросшей медицинской и социальной значимостью проблемы в «стареющем» обществе, так и с существенным расширением технических возможностей прижизненного изучения структур и функций головного мозга больных. Внедрение в клиническую практику методов нейроинтроскопии, и, в частности, компьютерной томография внесло большой вклад в совершенствование методов диагностики органических поражений головного мозга.

В отечественной геронтопсихиатрии изучение атрофических процессов позднего возраста с применением метода компьютерной томографии началось относительно недавно (В. А. Концевой и соавт., 1985, 1986; С. Б. Вавилов и соавт., 1989; С. И. Гаврилова и соавт.. 1990; С. Б. Вавилов и соавт., 1992), чем и объясняется явно недостаточная разработанность вопроса о взаимоотношениях клинических и томографических данных при атрофических процессах позднего возраста, и в том числе, при деменциях альцгеймеровского типа. За рубежом история развития компьютерно-томографических исследований патологических процессов старости насчитывает уже около 20 лет (M. S. Huckman et al., 1975; J. R. Bradshaw et al., 1983; Dletch J. T., 1983; M. Le May, 1986; K. A. Johnson et al., 1987; A. Rascol et al.. 1989; P. A. Engel. J. Gelber. 1992).

Выполненные к настоящему времени компьютерно-томографические исследования деменций альцгеймеровского типа весьма различны по примененным методологическим подходам. Они отличаются друг от друга различной степенью дифференцировки клинического материала, разной количественной его представленностью, а также наличием или отсутствием контрольных наблюдений. Характерной чертой многих публикаций, посвященных компьютерно-томографическому изучению деменций альцгеймеровского типа (и особенно англо-американских). является недостаточный анализ, а подчас даже полное игнорирование детальных клинических данных при широком однако использовании различных психологических тестов для оценки больных. Неоднородностью использованных методологических подходов могут в значительной мере объясняться расхождения в полученных разными исследователями фактических данных.

По мнению R. Jacoby и R. Levy (1980). R. S. Wilson et al. (1982), диагностика деменций альцгеймеровского типа во многих конкретных случаях до сих пор остается проблематичной, поскольку дискриминационный анализ компьютерно-томографических показателей не всегда позволяет с достоверностью разграничить больных и здоровых пожилых людей. В связи с этим в последние годы предпринимались попытки выделить такие томографические параметры, которые позволили бы более надежно дифференцировать признаки физиологического старения мозга и первичную атрофию мозговой ткани, сопровождающуюся развитием слабоумия.

Исходя из сказанного, изучение клинико-томографических корреляций при различных формах деменций альцгеймеровского типа представляет собой актуальную задачу современной геронтопсихиатрии как в плане углубления знаний о морфологических основах этой формы психической патологии позднего возраста, так и с точки зрения необходимости совершенствования современных диагностических подходов в оценке этой группы деменций и их систематики.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования состояла в оценке степени выраженности и топографии прижизненных структурных изменений, определяемых с помощью метода компьютерной томографии, в головном мозге больных с различными клиническими формами деменций альцгеймеровского типа — 5 — болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией — для совершенствования их клинической диагностики и систематики. В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Изучение возрастной динамики компьютерно-томографических показателей на разных этапах физиологического старения, то есть в разновозрастных группах здоровых испытуемых.

2. Изучение возможных корреляций между компьютерно-томографическими характеристиками структурных изменений в головном мозге больных деменциями альцгеймеровского типа (болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией) и продвинутостью (этапом развития) заболевания.

3. Оценка с помощью компьютерно-томографической морфометрии однородности структурных изменений в головном мозге больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией на идентичных этапах их течения.

4. Изучение с помощью компьютерно-томографической морфометрии особенностей церебральных структурных изменений при различных вариантах течения болезни Альцгеймера.

5. Изучение с помощью компьютерно-томографической морфометрии особенностей церебральных структурных изменений у больных с различными клиническими формами сенильной деменций.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной психиатрии на репрезентативном материале с применением метода компьютерной томографии проведено целенаправленное изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией на разных этапах течения болезненного процесса. Проведенные исследования позволили также получить представление о возрастной динамике морфометрических компьютерно-томографических показателей у здоровых лиц пожилого и старческого возраста, не обнаруживающих признаков церебральной патологии или нарушений социального функционирования. Внесен вклад в совершенствование систематики деменций альцгеймеровского типа на основе оценки компьютерно-томографических данных.

Практическая значимость работы. В результате исследования получены данные, свидетельствующие о наличии различий в топографии и динамике структурных изменений в головном мозге больных с болезнью Альцгеймера и сенильной демен-цией. Выявлены разнонаправленные тенденции в региональном распределении атрофических изменений вещества мозга при разных формах деменций альцгеймеровского типа, а также установлена различная динамика этих показателей по мере течения болезни. Полученные данные могут оказать существенную помощь при решении дифференциально-диагностических задач и имеют важное значение для обоснования концепции гетерогенности деменций альцгеймеровского типа.

Публикация результатов исследования. Результаты исследования доложены на объединенной клинической конференции Института клинической психиатрии и Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (1992). Основные результаты исследования отражены в S печатных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура.

Диссертация состоит из введения и пяти глав (1 — Обзор литературы; 2 — Общая характеристика клинического материала и методов исследования; 3 — Клинико-томографические корреляции при болезни Альцгеймера; 4 — Клинико-томографические корреляции при сенильной деменций; 5 — Клинико-томографические сопоставления при различных клинических формах деменций альцгеймеровского типа), заключения.

выводов. Работа изложена на ___ страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает ___ цитируемых в работе источников, из них ___ отечественных и ___ зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом исследования послужила невыборочная группа больных различными клиническими формами деменций альцгеймеровского типа — болезнью Альцгеймера (43 чел.) и сенильной деменцией (37 чел.), стационировавшихся в ПБ № 1 и № 15 г. Москвы в период с 1988 по 1992 год, а также группа здоровых испытуемых в возрасте 50 лет и старше (45 чел.), добровольно давших согласие на клинико-нейропсихологическое и компьютерно-томографическое исследование. Отбор в контрольную группу производился в физкультурном диспансере № 7, пансионате для престарелых № 6 г. Москвы, а также среди пожилых сотрудников медицинских учреждений. Критериями включения в контрольную группу служили следующие признаки: сохранность социальной адаптации, отсутствие признаков органической церебральной патологии. Контрольная группа набиралась в тот же период времени, что и когорта больных с деменциями альцгеймеровского типа — в 1988—1992 гг.

В обследованных группах больных и среди здоровых испытуемых преобладали женщины. В группе болезни Альцгеймера соотношение мужчин и женщин составило 1:7,6, а в группе сенильной деменций -1:17,5. В контрольной группе преобладание женщин было менее выраженным — 1:4,6. Возраст больных болезнью Альцгеймера к моменту первичного обследования колебался от 51 до 77 лет и в среднем составил 64,1±6,1 года. Больные сенильной деменций были в возрасте от 68 до 90 лет, а средний возраст к моменту обследования по группе в целом составил 79,6±4,9 года. Наибольшее число обследованных больных болезнью Альцгеймера (58.8Х) относилось к возрастному диапазону от 60 до 69 лет, а в группе сенильной деменции к возрастному периоду от 80 до 89 лет (51.4 %).

Для адекватного сопоставления компьютерно-томографических показателей здоровых пожилых людей с соответствующими морфометрическими параметрами в группах больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией. значительно отмечавшихся по возрастным характеристикам, из числа обследованных здоровых лиц были сформированы две контрольные группы: 1-ая, соответствующая по возрасту больным болезнью Альцгеймера, состояла из 30 человек в возрасте от 50 до 76 лет (со средним возрастом по группе в целом 63,2±1,3 года); 2-ая, соответствующая по возрасту больным сенильной деменцией. включала 15 человек в возрасте от 71 до 94 лет (со средним возрастом — 78.3±6.6 года).

Клинический диагноз деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера, сенильной деменции) ставился при наличии анамнестических и клинических данных, свидетельствующих о постепенном, прогрессирующем развитии нарушений мнестико-интеллектуальных функций и изменений личности больных с последующим формированием у них деменции тотального типа и выраженными в различной степени корковыми очаговыми расстройствами, а также при исключении каких-либо системных или церебральных заболеваний, медикаментозной или иной интоксикации, которые могли быть ответственны за развитие синдрома деменции. Указанные критерии диагностики соответствуют диагностическим критериям NINCDS/ADRDA. разработанным для деменции альцгеймеровского типа и широко использующихся в современных зарубежных исследованиях (McKhann G. et al.. 1984). а так же диагностическим признакам болезни Альцгеймера в соответствии с ICD-10 (WHO. 1989). Клиническое разграничение болезни

Альцгеймера и сенильной деменции основывалось на критериях, сформулированных Э. Я. Штернбергом (1967. 1977), и опиралось на совокупность клинических признаков, характеризующих особенности развития и клинических проявлений заболевания.

Клинические особенности и морфометрические характеристики заболевания анализировались с учетом этапа его развития. Выделялись следующие основные этапы течения: инициальный, этап клинически выраженной деменции. в том числе умеренной и тяжелой, и конечный этап. Характеристика этапов течения заболевания соответствовали описанным в литературе (H. S. Jogren. 1950; Н. Lauter, 1968; A. Brun. 1982; Н. Д. Селезнева, 1991. Я. Б. Калын). Состояние исследованных больных соответствовало умеренно выраженной или тяжелой деменции (соответственно 21 и 22 больных болезнью Альцгеймера; 20 и 17 больных сенильной деменцией).

Все больные и лица из контрольной группы обследованы методом компьютерной томографии в лаборатории компьютерной томографии НИИ клинической психиатрии РАМН на аппарате Somatom C. R. («Siemens» ФРГ) многоцелевого назначения.

Компьютерная томография головы выполнялась срезами толщиной 4 и 8 мм без контрастного усиления. На томограммах оценивали состояние серого и белого вещества головного мозга и его ликворосодержащих пространств. Определялось наличие участков пониженной плотности мозговой ткани в белом веществе головного мозга, расположенных вокруг боковых желудочков, а также в семиовальном центре (лейкоараиозис). Степень распространенности лейкоараиозиса на томограммах оценивалась по трехстепенной шкале: легкая степень — изменения белого вещества отмечаются вокруг одного из отделов боковых желудочков, умеренная степень — изменения белого вещества охватывают два отдела боковых желудочков и выраженная степень — изменения белого вещества охватывают все отделы боковых желудочков.

Количественная оценка степени атрофических изменений головного мозга на томограммах производилась по методике С. Б. Вавилова (1989). Подсчитывались линейные желудочковые индексы — индекс передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка, а также объемные индексы определенных областей височных, лобных и теменных долей: субарахноидально-долевые, вентрикуло-долевые и суммарные — ликворо-долевые индексы. Оценка степени атрофии височных долей производилась в области полюса и прилегающих медио-базальных отделов (гиппокамп. крючок гиппокампальной извилины), лобные доли исследовались на уровне передних рогов боковых желудочков, а теменные — на уровне тел боковых желудочков. Величина каждого объемного индекса подсчитывалась путем отношения объемных показателей фрагментов субарахноидальных пространств и желудочковой системы в указанных проекциях и объема мозговой ткани соответствующих долей, умноженное на 100.

Подсчет как линейных, так и объемных индексов производился по тем компьютерно-томографическим срезам, на которых выше указанные области в наилучшей степени визуализировались.

Для оценки выраженности уменьшения объема вещества мозга в исследованных группах больных по сравнению с соответствующими группами здоровых испытуемых был введен условный коэффициент атрофии (КА). КА показывает степень регионального уменьшения объема вещества мозга (в том числе, отдельно для его корковых и центральных отделов) в группах больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией по отношению к аналогичным морфометрическим параметрам в соответствующих им по возрасту группах здоровых испытуемых.

Анализ результатов обследования больных и здоровых испытуемых производился на основании специально разработанной унифицированной карты, включавшей данные клинического обследования, психометрического тестирования и компьютерно-томографические показатели. Статистическая обработка проводилась с использованием программ «Dbase IV» и «Statgrafics» на персональном компьютере типа IBM. Использовался критерий Стьюдента — для количественных показателей и критерий Пирсона — для качественных признаков. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка данных церебральной морфометрии в двух возрастных группах здоровых испытуемых дала возможность получить представление о динамике морфометрических компьютерно-томографических показателей по мере физиологического старения.

Результаты исследования показали, что по мере старения происходит расширение желудочковой системы головного мозга, при этом сохраняются характерные для более молодого возраста соотношения размеров различных ее отделов. В процессе физиологического старения происходит относительное уменьшение объема вещества мозговой ткани по всем изучаемым региональным образованиям головного мозга, о чем свидетельствует статистически достоверное увеличение средних значений ликворо-долевых индексов в контрольной группе № 2 по сравнению с контрольной группой № 1. Оно отличается однако неравномерностью: наибольшее уменьшение объема вещества мозга наблюдается в проекции теменных долей (в 2.3 раза) и в менее выраженное — в проекции лобных (в 1,8 раза) и медио-базальных отделах височных долей (в 1,4 раза).

Объем субарахноидального пространства, измеряемый по величине субарахноидально-долевых индексов, и косвенно отражающий степень корковой атрофии вещества мозга, увеличивается по мере старения более значительно в области теменных долей (в 2,5 раза) и в меньшей степени в проекции лобных и медио-базальных отделов височных долей (соответственно: в 1,8 и 1,2 раза).

Несколько иначе изменяются по мере старения соответствующие параметры вентрикуло-долевых индексов, позволяющие косвенно судить о преимущественной центральной атрофии вещества мозга. С увеличением возраста эти показатели увеличиваются приблизительно одинаково в проекции теменных и височных долей (соответственно в 2,3 и 2,1 раза) и в меньшей мере — в проекции лобных долей (в 1.8 раза).

Признаки лейкоараиозиса (13,35?) выявлялись только в группе здоровых лиц старческого возраста (контрольная группа № 2), и не обнаруживались у здоровых пожилых людей более молодого возраста (контрольная группа № 1).

При сравнительном анализе компьютерно-томографических данных церебральной морфометрии при болезни Альцгеймера было установлено статистически достоверное увеличение региональных ликворо-долевых, субарахноидально-долевых и вентрикуло-долевых индексов (по всем изучавшимся параметрам) по сравнению с соответствующими показателями в группе возрастного контроля (контрольная группа № 1). Все изучавшиеся линейные размеры желудочков головного мозга также достоверно превышают аналогичные показатели для здоровых лиц того же возраста. Увеличение указанных показателей свидетельствует о достоверно более выраженном уменьшении как суммарного объема вещества головного мозга, так и корковой и центральной атрофии теменных, лобных и медио-базальных отделов височных долей у больных болезнью Альцгеймера по сравнению с соответствующей возрастной нормой Это позволяет рассматривать упомянутые признаки в качестве возможных морфометрических маркеров болезни Альцгеймера, дифференцирующих больных уже на стадии умеренно выраженной деменции от лиц соответствующего возраста с признаками физиологического старения. По мере прогрессирования заболевания выраженность указанных структурных изменений нарастает (хотя и неравномерно) по всем исследованным областям головного мозга.

Значимость данных компьютерной томографии для оценки больных сенильной деменцией оказалась неоднозначной. В частности, величины линейных желудочковых индексов в группе больных с умеренно выраженной сенильной деменцией статистически достоверно не отличались от показателей соответствующей возрастной нормы. Статистически значимые различия по этим показателям выявлены лишь для больных с тяжелой деменцией, причем только в отношении индексов центральных отделов боковых желудочков и третьего желудочка. Выраженность корковой атрофии в группе больных сенильной деменцией достоверно отличается от соответствующей возрастной нормы только в проекции медио-базальных отделов височных долей, что характерно не только для больных с тяжелой, но и с умеренной деменцией. Величины же субарахноидально-долевых индексов в проекции лобных и теменных долей не имеют достоверных отличий от возрастной нормы. Выраженность центральной, а также суммарной атрофии вещества мозга по всем изучавшимся региональным образованиям, даже на этапе умеренной деменции, достоверно отличается от возрастного контроля Исключение составляют только значения объемных вентрикуло-теменных и ликворо-теменных индексов, которые у больных с умеренно выраженной сенильной деменцией не отличались достоверно от соответствующей возрастной нормы.

Результаты сравнительного анализа объемных компьютерно-томографических показателей в группах больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией, исследованных на идентичных этапах течения болезни, позволили установить существенные межрегиональные различия между указанными группами больных не только по степени выраженности, но и по динамике регионального распределения атрофи-ческих церебральных изменений по мере прогрессирования болезни.

В частности в группе больных болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции суммарное уменьшение объема вещества мозга, оцениваемое по величине коэффициента атрофии, наиболее выражено в области теменных долей (КА=3.1), а при сенильной деменции — в проекции медио-базальных отделов височных долей (КА=1.8), о чем свидетельствуют максимальные значения соответствующих коэффициентов атрофии.

По мере прогрессирования болезни как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции атрофия нарастает по всем изучавшимся отделам мозга, на что указывает увеличение как средних значений всех ликворо-долевых индексов, так и соответствующих им коэффициентов атрофии. При этом в группе больных с болезнью Альцгеймера атрофия достоверно нарастает не только в проекции теменных долей (КА=3,9), как это наблюдалось на этапе умеренной деменции, но и в проекции лобных (КА=3.2) и особенно в проекции медио-базальных отделов височных долей, где она на этапе тяжелого слабоумия становится максимально выраженной (КА=4.2). При сенильной деменции по мере прогрессирования заболевания сохраняется характерная и для этапа умеренной деменции тенденция к максимальному уменьшению объема вещества мозга в проекции медиобазальных отделов височных долей (КА=3.0). хотя атрофия достоверно нарастает и в проекции теменных долей

Анализ соответствующих субарахноидалъно- и вентрикуло-долевых индексов, выявил региональные особенности корковой и центральной атрофии в сравниваемых группах больных.

При болезни Альцгеймера на этапе умеренной деменции корковая атрофия наиболее отчетливо представлена в проекции теменных долей (КА=3,9), тогда как при сенильной деменции она максимально выражена в проекции медио-базапьных отделов височных долей. Кроме того уменьшение объема вещества мозга во всех корковых его отделах на этапе умеренной деменции при болезни Альцгеймера значительно более отчетлива, нежели при сенильной деменции, о чем можно судить по различиям в соответствующих коэффициентах атрофии: увеличение КА от 2,1 до 3,0 — для болезни Альцгеймера. и в пределах 1.3 до 1,7 для сенильной деменции. Та же тенденция сохраняется на этапе тяжелой деменции. Однако, при болезни Альцгеймера по мере утяжеления проявлений деменции корковая атрофия максимально нарастает в проекции теменных долей (увеличение КА до 5,5), а при сенильной деменции — в проекции медио-базальных отделов височных долей (увеличение КА до 2.8).

Центральная же атрофия вещества мозга как при болезни Альцгеймера. так и при сенильной деменции преобладает в проекции медио-базальных отделов височных долей, причем эта тенденция сохраняется и на более тяжелом этапе течения болезни (соответственно увеличение КА от 5,2 до 8,7 для группы больных с болезнью Альцгеймера и от 2,7 до 4,9 для группы больных сенильной деменцией). При болезни Альцгеймера центральная атрофия в области теменных долей более выражена, нежели в лобных, хотя значения КА и не достигает величины, характерной для соответствующего коэффициента центральной атрофии в проекции височных областей. В целом степень выраженности центральной атрофии при болезни Альцгеймера значительно более отчетлива, нежели при сенильной деменции как на этапе умеренной, так и тяжелой деменции, о чем свидетельствуют более высокие значения соответствующих коэффициентов атрофии в группе с болезнью Альцгеймера. При сенильной деменции уменьшение объема вещества мозга, окружающего боковые желудочки в проекции лобных и теменных долей, аналогично нарастанию тех же изменений по мере старения, хотя и превосходит их по абсолютным значениям. При этом величина средних показателей вентрикуло-теменного индекса на этапе умеренной деменции достоверно не отличается от соответствующего возрастного контроля, а по мере утяжеления деменции эти различия становятся достоверными.

Выявленные разнонаправленные тенденции в региональном распределении атрофических изменений вещества мозга при болезни Альцгеймера и сенильной деменции и их неоднородная динамика по мере течения болезни позволяют предполагать, что при указанных клинических формах деменции альцгеймеровского типа имеет место разная последовательность вовлечения в болезненный процесс различных морфофункциональных мозговых структур.

В группе больных сенильной деменцией была выявлена кроме то- го достоверно большая частота поражения белого вещества головного мозга, расположенного перивентрикулярно и в области семиовальных центров (лейкоараиозис). в по сравнению с группой больных болезнью Альцгеймера (соответственно: 29.7 и 11.6 %). При этом у трети больных сенильной деменцией (в 4 из 11) распространенность лейкоараиозиса была более выражена, чем в группе больных с болезнью Альцгеймера. У последних отмечалась только легкая и умеренная степень распространенности лейкоараиозиса. Однако, указанный феномен возможно обусловлен в большей мере влиянием возрастного фактора, нежели отражает межгрупповые феноменологические различия.

Сопоставление региональных особенностей топографии атрофических изменений вещества головного мозга при болезни Альцгеймера и сенильной деменции. с полученными нами ранее данными по топографии спектральной мощности ЭЭГ при картировании мозга (А. Ф. Изнак и соавт., 1991. 1992). а также с результатами оценки динамики синдрома нарушения высших психических функций у больных с различными клиническими формами деменции альцгеймеровского типа (Н. Р. Дыбовская, 1991; Н. К. Корсакова и соавт.. 1991; С. И. Гаврилова и соавт., 1990. 1992; И. Ф. Рощина, 1993) обнаружили значительное совпадение результатов.

Полученные данные о межрегиональных различиях в распределении атрофических изменений в группах больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией и неоднородных тенденциях нарастания атрофии в различных областях мозга по мере прогрессирования болезни служат подтверждением концепции гетерогенности деменции альцгеймеровского типа и вносят вклад в совершенствование их систематики. Специальное внимание в исследовании было уделено изучению компьютерно-томографических данных церебральной морфометрии при различных вариантах болезни Альцгеймера и сенильной деменции, различающихся между собой по типу развития болезненного процесса (т. е. по типологии инициальных расстройств) при болезни Альцгеймера или по психопатологической структуре развернутого этапа при сенильной деменции. Примененные в работе принципы типологической дифференцировки групп больных не совпадают, что обусловлено несомненными межгрупповыми различиями в психопатологической структуре синдрома деменции и особенностях ее формирования при анализируемых формах деменции альцгеймеровского типа (Э. Я. Штернберг. 1977, 1983; Н. Д. Селезнева, 1990; Я. Б. Калын, 1990; С. И. Гаврилова и соавт., 1990, 1992). В частности, гомогенность психопатологической структуры синдрома деменции не дает возможности разработать типологию болезни Альцгеймера. исходя из клинического своеобразия проявлений болезни на ее развернутом этапе, как это сделано при сенильной деменции (А. В. Снежневский. 1948; Э. Я. Штернберг, 1977; Е. Е. Букатина, 1987; Я. Б. Калын. 1990; В. Г. Будза, 1990). Однако, формирование синдрома клинически выраженной деменции при болезни Альцгеймера может отличаться весьма существенными особенностями, что и дало основание разработать ее типологию в зависимости от феноменологии и последовательности развития инициальных ее проявлений (Н. Д. Селезнева, 1990). Мы попытались проанализировать адекватность указанных типологических подходов на основе прижизненной оценки морфометрических данных с помощью компьютерной томографии.

Изучение компьютерно-томографических показателей в зависимости от типа начала бол. езни Альцгеймера обнаружило наряду со сходством морфометрических данных также определенные различия в распределении атрофических изменений в веществе головного мозга у больных, имеющих различные типы начала болезни. Так для больных с амнестическим типом начала на этапе умеренно выраженной деменции характерно преобладание (по сравнению с моно- и полиочаговым типами) лобной атрофии как корковой (различия статистически достоверны), так и центральной. На этапе тяжелой деменции степень выраженности центральной лобной атрофии у этих больных также остается наибольшей, хотя выраженность атрофии нарастает и по другим региональным образованиям мозга.

У больных с полиочаговым типом инициального этапа (в отличие от моноочагового) на этапе умеренной деменции отмечается статистически достоверное преобладание атрофии в области медио-базальных отделов височных долей. При переходе к этапу тяжелой деменции корковая атрофия в проекции всех анализировавшихся зон мозга достигает наибольшей выраженности у больных с полиочаговым и амнестическим типами начала болезни.

Для группы больных с моноочаговым типом инициального этапа характерна минимальная выраженность как корковой, так и центральной височной атрофии на этапе умеренной деменции. У этих больных даже на этапе тяжелой деменции (по сравнению с амнестическим и полиочаговым типом начала заболевания) височная корковая, а также лобная (как корковая, так и центральная) атрофия остаются наименее выраженными. И напротив, центральная височная, а также центральная теменная атрофия у больных с моноочаговым типом начала нарастают при переходе к тяжелой деменции в опережающем темпе по сравнению с больными, у которых болезнь развивается по амнестическому и полиочаговому типу, и достигает на этом этапе максимальной выраженности.

Характерно, что по мере прогрессирования заболевания томографическая картина становится все более однородной и различия в топографии атрофических изменений между группами больных с различными типами начала болезни стираются. Эти данные вполне соответствуют клиническому представлению о более гомогенной психопатологической структуре тяжелой деменции по сравнению с более ранi ним периодом развития болезни Альцгеймера.

Установленные различия в топографии морфологических церебральных изменений могут говорить о неравномерности вовлечения в болезненный процесс различных зон мозга по мере прогрессирования деменции у больных с различными типами начала болезни Альцгеймера. что подтверждает адекватность подхода к ее клинической дифференциации на основе различий в типологии инициального этапа заболевания.

Сравнение компьютерно-томографических данных у больных с различными клиническими формами сенильной деменции было проведено только для двух наиболее частых форм сенильной деменции: простой и пресбиофренной, что связано с недостаточной численностью больных с иными формами сенильной деменции.

Сравнительный анализ данных компьютерной томографии в группах больных с простой и пресбиофренной формами сенильной деменции обнаружил как черты сходства, так и определенные различия между ними не только в распределении атрофических изменений, но и в динамике региональных морфометрических показателей по мере прогрессирования заболевания. Было установлено, в частности, что выраженность корковой и центральной атрофии, а также динамика ее нарастания в проекции медио-базальных отделов височных долей не зависят от формы сенильной деменции. Атрофия лобных долей более выражена у больных с простой формой болезни, однако различия достигают степени статистической достоверности только у больных с тяжелой деменцией. В целом для простой формы сенильной деменции характерно по мере развития заболевания более интенсивное нарастание корковой атрофии по всем изученным областям головного мозга, тогда как нарастание центральной атрофии в проекции лобных и теменных областей более отчетливо выражено у больных с пресбиофренной формой. Установленные различия в церебральных морфометрических характеристиках у больных с простой и пресбиофренной формами сенильной деменции могут служить подтверждением правомерности их выделения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования позволили получить представление о возрастной динамике морфометрических компьютерно-томографических показателей у лиц пожилого и старческого возраста, не обнаруживающих признаков церебральной психической патологии или нарушений социального функционирования. При физиологическом старении происходит относительное уменьшение объема вещества мозговой ткани по всем изученным структурным образованиям головного мозга (в проекции лобных, теменных и медиобазальных отделах височных долей). При этом наибольшее уменьшение объема вещества мозга наблюдается в проекции теменных долей и относительно меньшее — в проекции лобных и височных долей.

2. Результаты анализа компьютерно-томографических показателей у больных болезнью Альцгеймера свидетельствуют о том. что выраженность региональной корковой и центральной атрофии (по всем изучавшимся параметрам), а также увеличение линейных размеров желудочков при болезни Альцгеймера достоверно превышают аналогичные показатели для группы здоровых лиц того же возраста.

3. Ценность компьютерно-томографических морфометрических показателей для оценки больных сенильной деменцией оказалась неоднозначной. Величина показателей, свидетельствующих о выраженности центральной атрофии статистически достоверно отличается от группы возрастного контроля по всем изучавшимся региональным образованиям мозга. Исключение составляют только объемные вентрикуло-теменные индексы у больных с умеренно выраженной сенильной деменцией. Показатели, свидетельствующие о тяжести корковой атрофии, имеют достоверные отличия от соответствующей возрастной нормы только в проекции медио-базальных отделов височных долей.

4. Установлена неоднородность выявляемых с помощью компьютерной томографии макроструктурных изменений в головном мозге больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией на идентичных этапах течения заболевания.

4.1. При болезни Альцгеймера линейные размеры желудочковой системы увеличиваются достоверно по сравнению с соответствующим возрастным контролем уже на этапе умеренно выраженной деменции. тогда как при сенильной деменции статистически достоверные различия выявляются лишь на этапе тяжелой деменции. и касаются только средних значений индексов центральных отделов боковых и третьего желудочков.

4.2. Более значимые статистические различия между группами больных болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией установлены при рассмотрении объемных индексов различных отделов головного мозга. При болезни Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции суммарное уменьшение объема вещества мозга, оцениваемое по отношению к соответствующим показателям контрольной группы, наиболее отчетливо в проекции теменных долей, а при сенильной деменции — в проекции медиобазальных отделов височных долей. По мере нарастания тяжести слабоумия при сенильной деменции указанная тенденция сохраняется, а при болезни Альцгеймера на этапе тяжелой деменции максимальное уменьшение объема вещества мозга наблюдается в проекции медиобазальных отделов височных долей.

4.3. В группе больных с болезнью Альцгеймера корковая атрофия как на этапе умеренной, так и тяжелой деменции максимально выражена в проекции теменных долей. а при сенильной деменции — в проекции медио-базальных отделов височных долей. Центральная же атрофия вещества мозга как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции преобладает в проекции медиобазальных отделов височных долей, причем эта тенденция сохраняется и на более тяжелом этапе течения болезни.

5. Полученные с помощью компьютерной томографии данные о межрегиональных различиях в распределении атрофических изменений на идентичных этапах течения болезни Альцгеймера и сенильной деменции, а также компьютерно-томографические признаки, свидетельствующие о неоднородных тенденциях нарастания атрофии в различных областях мозга по мере прогрессирования заболевания служат подтверждением концепции гетерогенности деменций альцгеймеровского типа и вносят вклад в совершенствование их систематики.

6. Изучение компьютерно-томографических данных обнаружило несомненные различия в топографии морфологических церебральных изменений у больных с различными типами начала болезни Альцгеймера. предполагающие неравномерность вовлечения в болезненный процесс различных зон мозга на относительно ранних этапах течения, что подтверждает адекватность клинической дифференциации болезни Альцгеймера в зависимости от клинической структуры инициального этапа. По мере прогрессирования заболевания различия в топографии атрофических изменений у больных с различными типами его начала стираются, что соответствует и относительно гомогенной психопатологической структуре тяжелой деменций.

7. Сравнительный анализ данных компьютерной томографии у больных с простой и пресбиофренной формами сенильной деменций обнаружил как сходство, так и различия в распределении атрофических изменений у этих больных и неоднородную динамику указанных изменений по мере прогрессирования заболевания, что может служить подтверждением правомерности выделения указанных клинических форм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейрофизиологические механизмы деятельности мозга при болезни Альцгеймера // В сб. «Вопросы геронтопсихиатрии», м-. 1991, с. 58-66 (в соавт. с Пономаревой Н. В., Селезневой Н. Д.)

2. Лонгитудинальные подходы к проблеме клинической гетерогенности деменций альцгеймеровского типа // Вестник РАМН, 1992. № 8. с.25-31 (в соавт. с Гавриловой С. И.. Изнаком А. Ф., Корсаковой Н. К., Фокиным В. Ф., Селезневой Н. Д., Калыном Я. Б.. Дыбовской Н. Р., Рощиной И. Ф., Пономаревой Н. В., Чаяновым Н. В.)

3. Клинико-томографические корреляции при различных типах начала болезни Альцгеймера // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 3. с.20-26.

4. Клинико-томографические корреляции при болезни Альцгеймера // Журн. невропат, и психиатр, (в соавт. с Селезневой Н. Д.. Гавриловой С. И.. Вавиловым С. Б., Никифорук Н. М., Савватевой Н. Ю.. Ермиловой Е. Н) /принято к печати/

5. Type of Initial disorders and structure of advanced dementia In Alzheimer disease // Suppl. to Biological Psychiatry, 1991, vol.29, p.697s / В соавт. с Селезневой Н. Д., Дыбовской Н. Р.

6. EEC mapping In Dementia of the Alzheimers type // Dementia. 1992, vol. 3. p.44-46. (в соавт. с Изнаком А. Ф., Гавриловой С. И., Чаяновым Н. В.. Селезневой Н. Д.. Михайловой Н. М., Калыном Я. Б.)

7. Heterogeneity of Alzheimer Type Dementia and comparative effects of therapy // Clln. Neuropharm., 1992, vol.15. Suppl. 1.. Pt. B. P.471B (в соавт. с Гавриловой С. И., Михайловой Н. М.. Селезневой Н. Д., Дыбовской Н. Р.)

8. Are there neurophyslologlcal correlates of Alzheimers disease clinical manifestations? //Clln. Neuropharm., 1992. vol.15, Suppl. 1.. Pt. B, P.473B (в соавт. с Селезневой Н. Д., Пономаревой Н. В.. Фокиным В. Ф.)