Калинина Марина Анатольевна

СИНДРОМ НАВЯЗЧИВОСТИ ПРИ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (психопатологический, клинико-динамический, сравнительно-возрастной аспекты).

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обсессивные расстройства в детском возрасте изучались многими отечественными и зарубежными исследователями (С. С. Корсаков, 1912, Ф. Е. Рыбаков, 1917, Т. П. Симеон, 1929, Г. Е. Сухарева, 19:59, Е. Е. Сканави, 1962, В. В. Ковалёв, 1979, В. М. Башина, I960, 1989, Ю. С. Шевченко, 1981, 1992, Peitr et Regis, 1902, Homburger, 1926, Ajuriaguerra, 1970, Strunk, Nissen, 1976, I98I, Hollsworth, 1980, Honjo et al., 1989 и др.), но до сих пор в учении о назязчивостях наряду с глубоко разработанными разделами и бесспорными положениями существует много неясного.

Распространённость обсессивных расстройств в детской популяции достаточно высока. По сведениям большинства авторов (Judd, 1965, Rapoport, I981, 1989, Prasad, 1984), она составляет 1-2 %, а по данным отдельных исследователей (Du Pont, 1983), достигает 5 % и даже 60 % (Shirley,, I963) в детской популяции. При этом многие детские психиатры (A Freud, 1965, Nissen, 1976, 1981, Adams, 1985, Beiser, I987, Hersby et al., 1987) полагают, что «атипичность» проявления навязчивостей в детском возрасте затрудняет их своевременную диагностику и является одной из причин того, что значительное число детей с навязчивостями не попадает под наблюдение врача.

В отечественной детской психиатрии к настоящему времени наиболее полно изучена возрастная динамика становления обсессивного синдрома при неврозах (Г. Е. Сухарева, 1959, Е. Е. Сканави, 1962, В. В. Ковалёв, 1971, Н. С. Жуковская, 1973, Ю. С. Шевченко, 1981 и др.). Среди работ, посвящённых особенностям течения шизофрении о навязчивостями, преобладают исследования наиболее тяжело протекающих её форм (Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева, 1934, Е. Е. Сканави, 1954, В. Н. Мамцева, 1956, 1979, К. А. Новлянская, 1964). Специальных исследований малопрогредиентной шизофрении о навязчивостями практически не проводилось. В ряде работ (М. Ш. Вроно, 1967, И. О. Калугина, 1971, Н. М. Шевчук, 1975, 0.,1. Сосюкало, п. А. Кашникова, 1976, Ю. С. Шевченко, 1981) имеются указания на возможность появления навязчивостей при вялотекущей и шубообразной шизофрении. Немногочисленные публикации содержат описания навязчивостей при шизофрении в раннем возрасте (И. А. Козлова, 1967, З. М. Башина, IQ80, 1989, И. З. Буреломова, 1966). В этих работах анализируются обсессивные состояния в возрастном аспекте и в течении разных форм шизофрении. Современные отечественные и зарубежные педопсихиатры описывают обсессивные расстройства преимущественно в рамках невроза навязчивости (А. И. Захаров, 1968, Khanna, 1988, Fyer et al., 1990 и др.). В зарубежной психиатрической литературе встречаются лишь единичные сообщения об обсессивно-компульсивных расстройствах у детей, больных шизофренией. Во многом это обусловлено тем, что ведущие зарубежные исследователи (Nissen, l976, Fenton et al., 1990, Tynes et al, 1990 и др.) считают, что типичные навязчивости не свойственны шизофрении, а также с редкостью верификации шизофрении у детей.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловливают феноменологическая и типологическая неопределённость навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении у детей и подростков, в особенности при формировании синдрома в раннем возрасте, недостаточная разработанность критериев прогноза и дифференциальной диагностики, необходимость уточнения лечебно-реабилитационных рекомендаций при этой достаточно распространённой патологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования являлось выявление особенностей обсессивного синдрома, его клинической и возрастной динамики при малопрогредиентной шизофрении, протекающей с преобладанием навязчивостей у детей и подростков. В исследовании ставились следующие задачи:

1. Описание феноменологических особенностей синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении у детей и подростков в сравнительно-возрастном аспекте, в том числе с началом заболевания в раннем возрасте.

2. Определение основных тенденций течения шизофрении с преобладающими обсессивными расстройствами у детей и подростков, выявление корреляций между характером обсессивной симптоматики и формой течения процесса.

3. Уточнение дифференциально-диагностических критериев для отграничения изучаемых состояний от клинически сходных неврозоподобных состояний у больных с резидуальной органической церебральной недостаточностью.

4. Разработка основных терапевтических и социореабилитационных подходов к детям и подросткам, больным шизофренией с преобладающими обсессивными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ заключается в том, что впервые в детской психиатрии проведён специальный клинико-психопатологический анализ состояний навязчивости у большой группы детей и подростков, больных малопрогредиентной шизофренией, что позволило выявить феноменологические особенности синдрома с первых лет онтогенеза и выделить основные типологические варианты обсессивных состояний. В работе прослежена зависимость между психопатологической структурой состояний навязчивости и типом течения заболевания. Установлено, что клинические особенности обсессивных расстройств имеют определённую значимость для последующих изменений личности. Проспективное наблюдение больных позволило уточнить роль возрастных факторов для динамики становления синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Описанные особенности обсессивных расстройств при малопрогредиентной шизофрении, а также типов преморбида при различных её вариантах и закономерности

течения заболевания в целом имеют важное значение в практике детского психиатра для определения прогноза заболевания и применения адекватной лечебно-профилактической и социально-педагогической тактики. Разработанные критерии дифференциальной диагностики практически значимы для определения нозологической принадлежности обсессивных расстройств на ранних стадиях заболевания.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Секции детских психиатров Московского общества невропатологов и психиатров/1987/, на научно-клинической конференции НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР /1988/, на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН /1993/. Основные результаты исследования отражены в публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста и состоит из введения, б глав (обзора литературы, методики исследования и общей характеристики материала, 4 клинических глав), заключения, выводов, списка использованной литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 313 источников (104 работы отечественных и 209 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа проводилась в 1983-1987 гг. в Клинике эндогенных психозов детского возраста, в амбулаторном отделении НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и Московской городской детской психиатрической больнице № 6, в 1988-1992 гг. — в Отделении профилактической психиатрии детского возраста НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН и на базе районной детской поликлиники № 108 города Москвы.

Материалом исследования служили данные обследования 151 больного, возраст которых на момент обследования составлял от 0 до 14 лет. Основную группу составили 116 больных малопрогредиентной шизофренией детей и подростков в возрасте от 2 до 14 лот с длительностью заболевания от 1 до 14 лет. Клиническая оценка основной группы проводилась в сопоставлении с контрольной группой, которую составили 35 детей в возрасте от 0 до 13 лет с резидуальной органической церебральной недостаточностью и синдромом навязчивостей с длительностью заболевания от 3 месяцев до б лет.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический и клинико-динамический с длительностью наблюдения от 1 до 8 лет (в среднем — 2,3 лет). 31 больной основной и 17 детей контрольной групп динамически наблюдались в течение 2-4 лет (в среднем — 2,2 лет) с раннего и дошкольного возраста. Клиническое наблюдение дополнялось данными неврологического, психологического, электроэнцефалографического обследований, проводившихся совместно с сотрудниками лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии и лаборатории электрофизиологии НИИ клинической психиатрии и Института мозга НЦПЗ РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследуемом клиническом материале были представлены разнообразные двигательные и идеаторные навязчивости. Они обнаруживались как во время проспективного наблюдения детей раннего возраста, так и в анамнезе подростков, страдающих шизофренией. По сравнению с типичным синдромом навязчивостей у детей младших возрастных групп навязчивости были относительно простыми по содержанию, неразвёрнутыми, отличались определённой возрастной спецификой. Одними из первых на первом году жизни возникали элементарные навязчивые движения и действия, напоминающие привычные или стереотипные (кручение, сосание, раскачивание на месте и т. п.). По мере взросления ребёнка появлялись более сложные движения в плечевом поясе, головой, глазами; с 4-5 лет обнаруживались полиморфные навязчивые движения и действия, а у подростков — движения с поворотами и различными перемещениями в пространстве. С 1,5 — 2 лет в виде кратковременных эпизодов возникали фиксации отдельных привычек в игре, еде, одежде, которые дети стремились соблюдать вопреки желанию окружающих (ритуальное поведение, Fish, 1979).

В первый год жизни обнаруживались разнообразные страхи бытовых предметов, природных явлений, определённых людей и даже матери при изменении её внешнего вида. Такие страхи были особенно характерны для рано начавшейся шизофрении. В 67,3 % случаев появление таких страхов относилось к раннему возрасту. В единичных случаях с первого года жизни отмечались страхи и опасения, связанные с изменением положения тела при взвешивании, подъёме на некоторую высоту, а также передвижением по открытому пространству, напоминающие симптомы агорафобии у взрослых. Навязчивые страхи темноты обнаруживались в 2-4-летнем возрасте, но чаще — у старших дошкольников в сочетании с опасениями и навязчивыми представлениями фантастического содержания. Навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания выявлялись с 4-6 — летнего возраста в форме витальных страхов, боязни повреждения, страха смерти от остановки сердца или удушения. У подростков преобладали собственно ипохондрические опасения, боязнь появления какого-нибудь соматического недуга, заражения инфекционным заболеванием или навязчивая дисморфофобия. Навязчивые опасения за здоровье и жизнь близких имели место с 2-4 лет и, в отличие от навязчивых опасений у подростков, отражали конкретную ситуацию и распространялись на ближайшее будущее.

Навязчивые представления отмечались с дошкольного возраста, отличаясь в этот период относительной простотой содержания и фрагментарностью. Содержанием навязчивых представлений у подростков становились сложные сюжеты, в отдельные периоды болезни — овладевающие представления.

Наблюдения с отвлечёнными навязчивостями в форме мыслей, мелодий, счёта относились преимущественно к подростковому возрасту. Тогда же обнаруживались контрастные навязчивые влечения к совершению нелепых, бессмысленных или опасных действий, хульные мысли. В некоторых случаях у подростков характер навязчивости приобретали сверхценные в прошлом увлечения рисованием, лепкой, изготовлением каких-либо поделок и т. п., а также определённые чувства, в частности антипатии к конкретному лицу.

Малопрогредиентной шизофрении у детей и подростков было свойственно одновременное возникновение нескольких видов навязчивостей. Навязчивые страхи и опасения, как правило, сопровождались разнообразными защитными, пассивно-оборонительными, связанными с фабулой опасений, и реже (у 21,4 % больных) — символическими действиями. Защитные символические действия проявлялись в виде условностей в поведении, носящих магический характер, а также привычек Впервые действия, напоминающие защитные, обнаруживались в 1-1,5 года в форме остановок перед мнимыми препятствиями (порогом, трещиной или веткой на тротуаре). В 2,5-3 — летнем возрасте отмечались «ритуалы прощания» с родителями при кратковременном расставании, прогулки по определенным маршрутам, навязчивые вопросы, повторение одних и тех же требований.

У подростков появление отдельных навязчивостей (навязчивой дисморфофобии, мыслей, сомнений, действий) было связано с нарушением физического самосознания, отчуждением действий, мыслей, чувств. В единичных случаях проявления таких расстройств возникали в первые 2-3 года жизни, например, повторение падений в связи с тем, что ребенок «не почувствовал», что упал.

При анализе клинического материала был выявлен ряд общих признаков, характеризующих динамику становления синдрома навязчивостей с первых лет жизни до подросткового возраста. В основе навязчивостей в раннем возрасте били аффект тревоги или чувство напряжения, дискомфорта, исчезающие при выполнении навязчивостей и усиливающиеся при их искусственном прерывании. Дети 2-2,5 лет в отдельных случаях могли дать объяснения, соответствующие навязчивому характеру расстройств. В этом возрасте прерывание навязчивостей приводило не только к общему беспокойству, но и развитию психосоматических расстройств: нарушениям сна, аппетита, появлению энуреза, аффект-респираторных приступов и т. п., которые можно расценить как эквиваленты тревоги. Синдром навязчивостей у дошкольников (5-7 лет) включал характерную триаду симптомов, но отличался и некоторыми возрастными особенностями. Формулируя свои мысли, дети признавались, что испытывают беспричинные опасения или потребность совершать действия, попытки борьбы с которыми приводят к усилению тревоги. Дети выражали готовность бороться со своими опасениями, страхами и представлениями, но не квалифицировали свои переживания как «болезнь». Понимая неадекватность навязчивых расстройств, дети называли их «привычками», реже определяли как «неясные чувства». Обсессии в подростковом возрасте с точки зрения сформированности синдрома приближались к аналогичным расстройствам взрослых, сопровождались чувством неотвязности со стремлением от него избавиться и сознанием болезни.

формирование двигательных навязчивостей имело свои возрастные особенности. В старшем дошкольном возрасте субъективное чувство тягостности, неотвязности было менее осознанным, чем при идеаторных навязчивостях. Оно нередко проявлялось в констатации детьми факта совершения движений или жалобах на неопределённые неприятные ощущения в отдельных частях тела, которые предшествовали выполнению навязчивостей и пропадали

после их выполнения. К 7-8 годам появлялось частичное критическое отношение к навязчивостям. Особенностью двигательных навязчивостей при шизофрении являлась их феноменологическая незавершенность: при сохранении двигательного компонента навязчивостей чувство субъективной навязанности и чуждости было непостоянным, возникая лишь на высоте обострений.

Больные малопрогредиентной шизофренией были разделены на две группы: непрерывной и приступообразной шизофрении.

При непрерывной малопрогредиентной шизофрении (43 больных -39 мальчиков и 4 девочки) синдром навязчивостей был представлен на протяжении заболевания отдельными, несистематизированными навязчивостями преимущественно моторного типа. Заболевание во всех случаях начиналось в раннем возрасте на фоне особого развития, описанного как «шизотипический дизонтогенез» (О. П. Юрьева, 1970) и «шизотипический диатез» (А. К. Ануфриев, 1987, Г. В. Козловская, А. В. Горюнова, 1987, Н. В. Римашевская, 1989). Выделены два варианта малопрогредиентной шизофрении с непрерывным типом течения: бедная симптомами шизофрения и шизофрения с безремиссионным фазно-аффективным течением.

У одних больных непрерывной малопрогредиентной шизофренией всей симптоматике, начиная с раннего возраста, была свойственна бедность и незавершённость. Продуктивные расстройства в основном были представлены элементарными двигательными навязчивостями, преходящими опасениями, реже — нестойкими навязчивостями других типов (мысли, чувства). Течение заболевания с 1-3 — летнего возраста до пубертатного было лишено отчётливых обострений, характеризовалось сменой неврозоподобных расстройств (навязчивости, заикание, энурез) и нарастанием негативной симптоматики. На ранних этапах развития отмечались проявления шизотипического диатеза, ведущей чертой которого была пассивность, недостаток инициативы.

Раннее психомоторное развитие соответствовало срокам средней возрастной нормы. Эмоциональные реакции отличались малой выразительностью, недостаточной дифференцированностью. Отношения с матерью устанавливались по типу симбиотической зависимости. Характерным было нарушение жизненно важных инстинктов: отсутствие реакции на дискомфорт, опасность и одновременно гиперчувствительность по отношению к незначительным раздражителям, задержка в усвоении социально значимых навыков. Игровая деятельность была стереотипной и бессодержательной. Моторика отличалась неловкостью, речь развивалась скачкообразно. Дальнейшее развитие характеризовалось замедлением темпа. Возрастные кризовые периоды протекали сглажено.

Заболевание развёртывалось постепенно с появления немотивированных страхов, приобретавших характер стойких фобий, навязчивых движений, действий, тревожных опасений, а также кататоноподобных симптомов в виде кратковременных застываний. С 2-3-летнего возраста отмечались другие неврозоподобные расстройства (заикание, энурез), психогенно спровоцированные эпизоды с регрессом в развитии речи и отдельных навыков. В предшкольном возрасте возникали тревожные опасения, появлялись новые и усиливались прежние двигательные навязчивости. Выявлялись нарушение мотивации, снижение продуктивности в умственной деятельности, нарушения мышления. К началу обучения в школе увлечения и игры детей сохраняли детскость и однообразие содержания. Нередко в младшем школьном возрасте выявлялись аутистические и бредоподобные фантазии, сопровождавшиеся страхами и, реже, псевдогаллюцинаторными расстройствами. Наиболее отчётливые обострения заболевания отмечались в подростковом возрасте. Основными их проявлениями помимо навязчивостей являлись аффективные расстройства и психопатоподобное поведение, часто с расторможением влечении. В эти периоды наблюдалось значительное расширение круга навязчивостей, усиление их интенсивности, присоединение навязчивых опасений (ипохондрических, морального ущерба). В период наибольшей остроты состояния присоединялись отвлечённые навязчивости, приближавшиеся по своим проявлениям к умственной жвачке. Настроение отличалось неустойчивостью с оттенком раздражительности, взбудораженности. Длительность таких обострений не превышала 3-4 месяцев. В периоды улучшения уменьшалась выраженность аффективных и поведенческих расстройств; редуцировалась большая часть навязчивостей. В первую очередь исчезали относительно более «новые» навязчивости, в то же время двигательные феномены не исчезали, хотя изменялись качественно, приближаясь по проявлениям к привычным действиям. В соматическом статусе отмечались эндокринные расстройства, алиментарное ожирение, психофизический инфантилизм. К пубертатному возрасту формировались изменения личности по типу «Verschroben», выступала эмоциональная обеднённость, снижение продуктивности интеллектуальной деятельности. Все больные заканчивали среднюю школу, но некоторые из них обучались индивидуально.

При малопрогредиентной шизофрении с безремиссионным фазно-аффективным течением ведущими проявлениями являлись разнообразные движения и действия. По сравнению с предыдущим вариантом течение заболевания отличалось большей склонностью к фазности, чередованием периодов усиления и уменьшения тяжести психопатологических расстройств. Раннее развитие сопровождалось симптомами шизотипического диатеза, напоминавшего «искажённый» тип развития (О. П. Юрьева, 1970). Отмечалась асинхрония развития с опережением созревания психических Функций над моторными и искажением формулы моторного развития. Нарушения вегетативно-инстинктивной

деятельности ограничивалась неустойчивостью сна, аппетита, сосудистой лабильностью. Наблюдалось своеобразие игровой деятельности, общения детей с матерью и сверстниками, повышенная возбудимость, импульсивность.

Заболевание также начиналось постепенно. Уже на первом году жизни у этих детей обнаруживалась склонность к стереотипизации поведения. В 2 случаях отмечались эпизоды с психосоматическими расстройствами (экссудативный диатез, так называемые дисбактериозы), в период появления которых имела место приостановка в развитии. Начиная со 2 года жизни, все более очевидной становилась тенденция к смене настроения: приподнятого с повышенной двигательной активностью и пониженного с робостью, сензитивностью, склонностью к сомнениям, дистимическим компонентом, истероформными реакциями. На этом фоне появлялись сложные навязчивые действия, напоминающие действия ритуального характера, совершаемые с целью избегать мнимой опасности, в единичных случаях отмечались навязчивые влечения к совершению нелепых или жестоких действий в отношении других детей, осознаваемые ребёнком как недопустимые. Позже появлялись простые навязчивые движения. Наиболее чёткие обострения возникали в предшкольном возрасте, когда становились ещё более очевидными расстройства настроения. В отдельные короткие периоды тяжесть состояния достигала психотического уровня, отмечались тревожно-галлюцинаторные состояния с ожиданием появления сказочных персонажей, попытками избавиться от страхов. На высоте обострений обнаруживались нарушения мышления в виде трудностей сосредоточения, расплывчатости, снижения продуктивности. С этого времени синдром навязчивостей был представлен преимущественно двигательными феноменами, которые во время обострений характеризовались тенденцией к генерализации. Движения временами приобретали отчетливо компульсивный характер, а потребность в их выполнении становилась неотвязной и крайне мучительной. На этом фоне эпизодически возникали опасения морального ущерба, стертые ипохондрические опасения с недостаточно вербализованными жалобами, сохранялись нарушения мышления. С течением времени обострения становились менее тяжёлыми, а навязчивости — единичными и менее тягостными для детей. Динамика личностных изменений при малопрогредиентной шизофрении с безремиссионным фазно-аффективным течением заключалась в появлении прагматизма, приземлённости интересов, эмоциональной нивелировке, признаках формальности, психофизическом инфантилизме. При отсутствии нарушений предпосылок интеллекта дети адаптировались на сниженном уровне, посредственно заканчивали среднюю школу, стремились к получению конкретной профессии невысокой квалификации.

В клинической картине приступообразной малопрогредиентной шизофрении (73 больных — 39 мальчиков и 34 девочки) навязчивости возникали в структуре сложных состояний по типу «больших» обсессивных синдромов, включавших наряду с навязчивостями специфические нарушения мышления, аффективные и фрагментарные бредовые расстройства. В 24,4 % случаев манифестация процесса относилась к раннему и дошкольному возрасту, в 75,6 % — к пре- и пубертатному возрасту.

Раннее развитие детей, впоследствии заболевших приступообразной шизофренией, отличалось отдельными стигмами, не составлявшими однако целостную картину шизотипического диатеза. К ним относились недостаточная дифференцированность эмоциональных реакций, нестойкие нарушения сна, аппетита, вегетативная сосудистая лабильность и др. Психомоторное развитие било равномерном или равномерно ускоренным. В доманифестном периоде выявлялись акцентуации сензитивных, шизотипических или истерических черт характера. В 65,6% случаев развитию манифестного приступа предшествовали отдельные психопатологические эпизоды, возникавшие в период возрастных кризов. Большая часть этих расстройств (78,9 %) относилась к кругу навязчивостей: страхи темноты, отрыва от родителей, навязчивые вопросы, движения.

Выявление различий в структуре и динамике синдрома навязчивостей в приступах в зависимости от особенностей ведущего аффекта явилось основанием для выделения двух типологических групп: депрессивной с навязчивостями и обсессивно-тревожной. При манифестации приступов с навязчивостями в дошкольном возрасте (17 случаев) в клинической картине преобладала характерная для детей этого возросла симптоматика: негативизм, бредоподобные фантазии с игровым перевоплощением, достигавшие в отдельные периоды болезни степени нарушения самосознания. Обнаруживались также аффективные, деперсонализационные расстройства, регресс в поведении. Связь навязчивостей с сопутствующими аффективными и деперсонализационными расстройствами в дошкольном возрасте была менее отчётливой, чем у детей школьного возраста. С учетом психопатологической структуры выделены депрессивно-фобические и обсессивно-тревожные приступы с идеаторными и моторными ритуалами, напоминающие аналогичные приступы, отмечавшиеся у детей старшего возраста. Помимо этих приступов, отмечались полиморфные аффективно-обсессивные приступы, характеризовавшиеся разнообразными навязчивостями, биполярными, аффективными расстройствами, фрагментарными деперсонализационными расстройствами, а также типичными для этого возраста расстройствами, отмеченными выше. Многообразие и в то же время неразвёрнутость наблюдавшихся клинических проявлений не давали основания отнести их к типологическим вариантам приступов, характерных для более старшего возраста.

Приступы с навязчивостями, манифестировавшими в пре- и пубертатном возрасте, отличались большой вариабельностью симптомов и вариантов течения. В клинической картине депрессивных приступов отмечались полиморфные несистематизированные аффективно насыщенные навязчивости. Депрессивно-фобические приступы (с началом в 8-9 лет) определяли стёртая депрессивная симптоматика, навязчивыe страхи и опасения. Депрессивно-обсессивные приступы (с началом в 9-13 лет) характеризовались выраженными депрессивными переживаниями и разнообразными навязчивостями (опасениями, представлениями, сомнениями, отвлеченными навязчивыми мыслями). Депрессивно-деперсонализационно-обсессивные приступы (начало в 10-14 лет) отличало наличие в структуре депрессии деперсонализационных расстройств, с которыми было тесно связано появление навязчивостей. Динамика депрессивных приступов имела определённые общие закономерности. Развёрнутой клинической картине предшествовал этап стертых фазно-аффективных расстройств длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет. На этом фоне возникали различные навязчивые страхи (темноты, смерти, фантастического содержания), опасения показаться «неестественными», в дурном свете, вызвать насмешку у окружающих, опасения за близких, навязчивые сомнения в правильности совершённых действий, навязчивые опасения о наличии физического уродства, недуга. У 12 больных навязчивости возникали в связи с чувством физической изменённости, ощущением избыточной полноты, роста, отчуждением собственных действий, вызывающими мучительное чувство неуверенности в себе и навязчивое стремление к сравнению себя с окружающими, повторению собственных действий, навязчивому самоанализу. Навязчивые опасения сопровождались «прямой защитой», избеганием неприятной ситуации. Первоначально переживания были непостоянными, затем учащались. Развитие депрессивно-фобических приступов на этом этапе приостанавливалось, дальнейшего утяжеления состояния не происходило, отмечалось формирование ремиссии. У остальных больных наблюдалось дальнейшее усложнение клинической картины за счет нарастания полиморфизма навязчивостей, тяжести депрессивных и деперсонализационных расстройств. Опасения конкретного содержания становились более отвлечёнными с мегаломаническим оттенком, боязнь за близких сменялась опасениями за всё человечество. Присоединялись отвлечённые навязчивые мысли, повторение слов, фраз, нелепые навязчивые желания, нередко контрастного характера, образные представления. В отдельные периода болезни представления достигали степени овладевающих, сопровождалась мыслями о возможности реализации несчастий, идеями виновности. Нарастала охваченность опасениями и представлениями, уменьшалось чувство чуждости навязчивостей при сохранении стремления к разубеждению, потребности в помощи окружающих. С усложнением навязчивостей нарастала тяжесть депрессивных переживаний, появлялось чувство тоски, нередко сочетавшееся с анестетическим компонентом с утратой чувства голода, сна, снижением продуктивности в занятиях, идеаторной и моторной заторможенностью. Наибольшей выраженности эти переживания достигали при депрессивно-обсессивных приступах. У больных с деперсонализационными переживаниями чувство отчуждения иногда достигало состояния полного расщепления личности, опасения с изменением физического самосознания приобретала характер дисморфомании. Разрешение приступов шло в порядке редукции симптомов, обратном их появлению. Длительность приступов достигала 12-18 месяцев. Депрессивно-обсессивные приступы отличались тенденцией к серийному течению. По миновании депрессивных с навязчивостями приступов формировались относительно негрубые личностные изменения в виде углубления аутистических черт, психэстетической пропорции, отмечалось появление необычных интересов и изменение социальной ориентации. Эти особенности становились более отчётливыми нередко через несколько лет после манифестации болезни. Вместе с тем дети сохраняли способности к продолжению образования.

В клинической картине обсессивно-тревожных приступов обнаруживались систематизированные навязчивости в виде опасений за близких, собственное благополучие, ипохондрических опасений и связанных с ними навязчивых действий. В зависимости от психопатологических особенностей были выделены обсессивно-тревожные приступы с преобладанием моторных ритуалов (с началом в 7-6 лет), обсессивно-тревожные приступы с преобладанием идеаторных ритуалов и тревожно-ипохондрические приступы (с началом в 12-14 лет). Приступы начинались с появления внезапных, как озарение, эпизодов с нестойкими навязчивыми мыслями с изменяющейся фабулой. После относительно короткого периода изменчивости содержания опасений отмечалась фиксация одного из них. Возникали двигательные и идеаторные защитные ритуалы. Дальнейшая динамика приступа заключалась в усложнении ритуалов и их систематизации. Нарастала тревога, временами по интенсивности достигавшая бредовой, уменьшалось чувство чуждости навязчивостей, состояния приближались к раптоидным. Обсессивные приступы с преобладающими идеаторными ритуалами отличались наибольшей остротой переживаний, нарастанием тревоги с преобладанием основного шизофренического настроения, сопровождавшиеся на высоте приступов элементами открытости мыслей. У больных с тревожно-ипохондрическими приступами в наиболее острый период болезни возникали идеи отношения, не связанные с содержанием навязчивостей. Обсессивно-тревожные приступы разрешались литически, продолжаясь в общей сложности 9-11 месяцев. Постепенно уменьшалась тревога, сокращалось число защитных действий, опасения сохранялись более длительное время в виде резидуальных симптомов болезни. Тревожно-ипохондрические приступы в основном характеризовались затяжным серийным течением. По завершении приступов с преобладанием моторных и идеаторных ритуалов обнаруживались личностные изменения, заключавшиеся в появлении эгоцентризма, черт рационализма, снижении продуктивности в интеллектуальной деятельности, повышенной общей утомляемости. Особенно выраженными были личностные изменения после перенесённых тревожно-ипохондрических приступов (эмоциональная монотонность, отсутствие живости, психическая ригидность, особенности мышления, отражавшиеся в особом строе речи, стереотипном употреблении речевых штампов).

Наличие контрольной группы обусловлено сходством некоторых клинических проявлении малопрогредиентной шизофрении с навязчивостями и синдромом навязчивостей в рамках резидуальной органической церебральной недостаточности (неврозоподобные расстройства, затяжной характер заболевания, отсутствие грубых изменений личности больных). Сопоставление основной и контрольной групп позволило выделить ряд дифференциально-диагностических критериев.

В КОНТРОЛЬНОЙ группе (35 больных — 25 мальчиков и 10 девочек) навязчивости возникали преимущественно в дошкольном возрасте, в З4,2 % — в возрасте 1-3 лет. Они появлялись, как правило, в результате острой или хронической психогении, в ответ на реальные, значимые для ребенка события, реже — в результате соматогении. Навязчивости были относительно простыми по форме и содержанию, конкретными, и отражали психотравмирующую ситуацию или психологические проблемы детей. В 12 случаях это были короткие состояния с навязчивостями, в 23 — затяжные состояния с рецидивирующим течением. На протяжении болезни навязчивости отличались относительной стабильностью содержания. При длительном сохранении навязчивостей с возрастом наблюдалось постепенное формирование синдрома

в соответствии с возрастом. В 20,6 % случаев присоединялись гиперкинезы в виде непроизвольных движений и вокализмов. Экспериментально-психологические исследования выявляли лёгкие мнестические нарушения и изменения темпа деятельности, компенсируемые ребёнком при смысловой организации деятельности, а также негрубые церебрастенические проявления. Изменений структуры личности на протяжении многих лет болезни не наблюдалось. Раннее развитие этих детей было относительно равномерным, отсутствовали признаки шизотипической стигматизации, но выявлялись тревожно-мнительные черты характера.

В отличие от контрольной группы при шизофрении появление обсессивных расстройств являлось чаще всего аутохтонным. Лишь в единичных случаях возникновение навязчивостей при шизофрении совпадало с началом соматического заболевания или действием психотравмирующих факторов. Роль психогении играли неадекватно сильные эмоциональные переживания, впечатления от прочитанных книг, услышанных историй. Навязчивости отличались полиморфизмом, были связаны с другими психопатологическими расстройствами и претерпевали описанную выше динамику.

Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении детей и подростков, страдающих навязчивостями, определялись во многом степенью выраженности ведущих психопатологических расстройств, этапом болезни, возрастом пациентов. Больные непрерывной малопрогредиентной шизофренией отличались повышенной чувствительностью к действию нейролептиков, для них достаточными оказывались небольшие возрастные дозы препаратов (стелазин, неулептил). В группе больных приступообразной шизофренией обнаруживалась зависимость эффективности применения препаратов от структуры приступов: при лечении депрессивных с навязчивостями приступов наиболее адекватный было сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пиразидол, мелипрамин) с нейролептиками и транквилизаторами (мезапам, реланиум, седуксен), при лечении обсессивно-тревожных приступов более удачными были комбинации нейролептиков (терален, лепонекс) с транквилизаторами. В период выраженности аффекта тоски, тревоги использовалось наряду с пероральным внутривенное капельное введение препаратов. Уже на ранних стадиях лечения присоединялись реадаптивные мероприятия в виде психотерапевтического и педагогического воздействия, направленного на профилактику социальной дезадаптации. Больные с непрерывными формами шизофрении, имевшие более выраженные изменения личности, наряду с длительной поддерживающей терапией нуждались в ранней и адекватной профессиональной ориентации.

В группе детей с навязчивостями на фоне резидуальной органической церебральной недостаточности при выборе медикаментозной терапии предпочтение отдавалось общеукрепляющее терапии, дегидратационным средствам, препаратам с направленным действием на сосудистую стенку. Социальная дезадаптация у этих детей била значительно менее выраженной, чем у больных шизофренией, и определялась во многом тяжестью симптомов навязчивости. При проведении психокоррекционных мероприятий важное значение имела психотерапевтическая работа с родителями.

ВЫВОДЫ.

1.1. Синдром навязчивостей возникает у детей начиная с младенческого возраста (4-6 месяцев) в форме страхов, опасений,

навязчивых движений и действий,

1.2. Критериями квалификации синдрома навязчивостей в раннем возрасте служат повторяемость определённых навязчивых феноменов в аналогичных ситуациях, наличие беспокойства, тревоги, предшествующих появление навязчивостей и исчезающих после их выполнения или при избегании патогенной ситуации.

2. Особенностями синдрома навязчивостей при малопрогредиентной шизофрении является преимущественно аутохтонное их появление, малая понятность для окружающих, полиморфизм, сочетание с другими психопатологическими расстройствами и видоизменение в соответствии с динамикой болезни.

3.1. Феноменологические особенности синдрома навязчивостей в детском возрасте при малопрогредиентной шизофрении зависят от типа течения заболевания: при непрерывной малопрогредиентной шизофрении отмечаются отдельные несистематизированные, преимущественно двигательные навязчивости; при приступообразной малопрогредиентной шизофрении представлены «большие» обсессивные синдромы, в динамике которых навязчивости связаны с аффективными, деперсонализационными и фрагментарными бредовыми расстройствами.

3.2. При непрерывной малопрогредиентной шизофрении, бедной симптомами, отмечается последовательная смена разных типов навязчивостей: относительно простых (двигательных}, появившихся в раннем и дошкольном возрасте, более сложными (идеаторными) в пубертатном возрасте; при шизофрении с безремиссионным фазно-аффективным течением более сложные формы навязчивостей опасения, ритуальное поведение предшествуют появлению компульсивных навязчивостей, возникающих в рамках обострений по типу генерализации двигательных навязчивостей.

3.3. При приступообразной малопрогредиентной шизофрении у детей навязчивости отмечаются в структуре депрессивно-фобических, депрессивно-обсессивных, депрессивно-деперсонализационно-обсессивных и обсессивно-тревожных с преобладанием моторных, идеаторных ритуалов, тревожно-ипохондрических приступов.

3.4. Развитие депрессивных приступов происходит поэтапно с появления депрессивных расстройств при последующем присоединении навязчивостей, нарастании их полиморфизма и одновременном углублении тяжести депрессии; обсессивно-тревожные приступы манифестируют остро с появления тревоги и навязчивых опасений, присоединением в дальнейшем защитных ритуалов, их систематизацией, нарастанием числа навязчивых ассоциаций.

4. При малопрогредиентной шизофрении влияние возрастных факторов проявляется в содержании навязчивостей, а также в постепенном осознании ребенком чуждости болезненных переживаний и появлении борьбы с ними; при приступообразной шизофрении определённая возрастная специфичность имеется в структуре приступов: депрессивно-фобические приступы в предшкольном возрасте характеризуются преобладанием витальных страхов и опасений; отличительной особенностью обсессивно-тревожных приступов в раннем и дошкольном возрасте является фрагментарность ритуалов в виде навязчивых вопросов, требований, а развёрнутые двигательные и идеаторные ритуалы возникают лишь начиная с препубертатного возраста.

5. Зависимость между характером шизотипического диатеза и проявлениями обсессивных расстройств заключается в том, что при незначительной стигматизации преобладают аффективно насыщенные идеаторные навязчивости; при наличии всех компонентов шизотипического диатеза обсессивный синдром в основном определяется двигательными навязчивостями, а в случаях развития по типу «задержанного», с выраженными вегетативно-инстинктивными нарушениями, в клинической картине обнаруживаются элементарные незавершённые и регрессивные навязчивости.

6.1. Навязчивости в рамках резидуальной органической церебральной недостаточности определяют относительная простота и психологическая понятность содержания, чёткая зависимость в возникновении от психогенных факторов. При сохранении навязчивостей в качестве ведущей формы реагирования на протяжении длительного времени динамика навязчивостей заключается в постепенном возрастном

оформлении синдрома в соответствии с возрастом (появление чувства чуждости и критики).

б.2. Для отграничения больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью от больных малопрогредиентной шизофренией помимо отмеченных особенностей навязчивостей дифференциально-диагностическое значение имеют наличие негрубых нарушений памяти и внимания, равномерное раннее психомоторное развитие при отсутствии шизотипических стигм, экстравертированность, яркость эмоциональных реакций, отсутствие нарастания симптомов дефекта.

7. Терапия состояний навязчивости у детей входит в комплекс общего психотропного лечения с применением препаратов избирательно воздействующих на тот или иной вид навязчивостей (транквилизаторы, этаперазин, галоперидол, антидепрессанты преимущественно седативного ряда). Помимо этого необходимо проведение различных видов психотерапии с обязательным включением семейной терапии (для нормализации межличностных взаимоотношений в семье, выработки адекватного отношения родителей к особенностям ребёнка и проводимому лечению), имевшей несколько большее значение для лечения непроцессуальных навязчивостей. Учитывая нередкое наличие диссоциированного отставания в развитии при малопрогредиентной шизофрении необходимо применение коррекционно-педагогических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

К особенностям динамики навязчивостей в приступах приступообразной шизофрении у подростков //Тезисы докладов IV научно-практической конференции детских психиатров г. Москвы, — Москва, 1988, — С. 34-33.

2. О динамике синдрома навязчивости при приступообразной малопрогредиентной шизофрении у детей и подростков / Ред. журн. «Невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова». — М., 1989. — 9с.. — Библиогр. г 13 назв. — Деп, в ВНИИМИ 22.12.89. № Д-18931.

3. Клинические особенности и типология синдрома навязчивостей при малопрогредиентной приступообразной шизофрении с дебютом в детском и подростковом возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. — 1991. — № 1, — с. 104-107.

4. Катамнестическое исследование детей из группы высокого риска

по шлзофрении // Тезисы докладов Всесоюзной конференции/с участием зарубежных учёных/ и 5-й научной отчётной сессии НИИ ПЗ ТНЦ АМН СССР, — Томск, 1991, — о. 152 / в соавт. с Римашевской Н. В./.

5. Особенности течения рано начавшееся вялотекущей шизофрении с навязчивостями в пубертатном периоде (сдано в печать).

6. К особенностям синдрома навязчивостей в раннем возраста (сдано в печать).