Пожарицкая Дарья Анатольевна

Психастеноподобный синдром в дебюте юношеской шизофрении (особенности психопатологии и прогноз)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Изучение юношеской шизофрении является одной из наиболее актуальных проблем научной психиатрии в связи с наиболее высоким риском начала шизофрении в подростково-юношеском возрасте. В этом аспекте особое значение имеет исследование начальных картин заболевания, среди которых наименее изученными остаются до настоящего времени психастеноподобные проявления. Исследование психастеноподобного варианта начала юношеской шизофрении включает несколько важных научных и практических задач. С одной стороны, это изучение психопатологической структуры синдрома, возрастных особенностей симптоматики, определение клинической типологии синдрома и его динамики на последующих этапах заболевания и при разных формах течения шизофрении. Другой аспект связан с решением важных вопросов психиатрической практики (дифференциальный диагноз, ранний прогноз дальнейшего течения, лечение и социальная реабилитация).

В большинстве современных отечественных психиатрических исследований психастеноподобные расстройства в дебюте шизофрении лишь вскользь упоминаются (Воловик В. М.,1979; Наджаров Р. А.,1972,1983). В ряде работ при перечислении различных вариантов возможных психопато- и неврозоподобных дебютов шизофрении отдельно психастеноподобные расстройства вообще не выделяются (Давтян С. А.,1972; Смулевич А. Б.,1987; Дубницкая Э. Б., 1987; Личко А. Е. 1989) и лишь упоминаются в ряде обсессивно-фобических, ипохондрических, депрессивных, дисморфофобических расстройств. Специальные клинические исследования, посвященные изучению психастеноподобных проявлений при шизофрении крайне малочисленны. Проблема психастеноподобных расстройств при шизофрении впервые и наиболее полно была освещена Г. П. Пантелеевой

(1965). В последующие годы появились только отдельные публикации (Е. С. Матвеева,1972; Махова T. A.. I98I; А. И. Голик, 1991), в которых обсуждались лишь некоторые особенности психастеноподобного синдрома при шизофрении и не затрагивался весь круг очерченных выше проблем. В современной зарубежной психиатрии психастеноподобные нарушения, как и другие неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, не рассматриваются в рамках шизофрении, что в определенной степени ограничивает привлечение иностранных научных источников для изучения данной проблемы.

Таким образом, до настоящего времени не нашли своей разработки вопросы возрастной специфичности психастеноподобного синдрома при шизофрении, не изучены его клинические разновидности, формы течения и варианты исхода юношеской шизофрении, дебютирующей этим синдромом. Все это затрудняет распознавание и прогностическую оценку тех форм юношеской шизофрении, которые дебютируют психастеноподобным синдромом. Более того, недостаточная изученность психопатологической структуры психастеноподобного синдрома и характера дальнейшего течения заболевания не позволяет с наибольшей эффективностью применять современные психофармакологические средства, проводить адекватные мероприятия по социальной реабилитации больных. Необходимость решения не только сугубо научных, но и важных для врачебной и экспертной практики задач диагностики, прогноза и лечения определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования: Целью диссертационной работы явилось изучение структуры, возрастных особенностей и динамики психастеноподобного синдрома, возникающего в дебюте шизофренического процесса юношеского возраста.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие конкретные задачи исследования:

I) разработка типологии психастеноподобного синдрома при шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте;

2} изучение взаимоотношения психастеноподобного синдрома с другими психопатологическими синдромами шизофрении юношеского

возраста;

3) уточнение дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отграничить типологические варианты психастеноподобного синдрома при юношеской шизофрении от других состояний со сходной клинической картиной;

4) описание разновидностей течения юношеской шизофрении с

психастеноподобным дебютом;

5) установление клинических и клинико-патогенетических критериев прогноза заболевания на его ранних этапах;

6) определение особенностей терапии и социально-реабилитационных мероприятий на начальном этапе заболевания.

Научная новизна

Впервые было проведено изучение психастеноподобного синдрома при юношеской шизофрении, получены новые данные о специфических пубертатных особенностях данного синдрома. Впервые была разработана клиническая типология психастеноподобного синдрома, прогностически адекватная дальнейшему течению заболевания. Впервые прослежена динамика психастеноподобных расстройств на различных этапах заболевания. Установлено, что психастеноподобный синдром наблюдается преимущественно на начальном этапе юношеской шизофрении. Определены формы течения юношеской шизофрении, дебютирующей психастеноподобными расстройствами. Обнаружено, что появление развернутых психастеноподобных расстройств на начальном этапе заболевания отражает тенденцию к относительно благоприятному исходу заболевания. Впервые определены разновидности отдаленных исходов юношеской шизофрении о психастеноподобной картиной начального этапа заболевания.

Практическая значимость исследования

Уточнены критерии дифференциальной диагностики, прогноза дальнейшего течения заболевания, облегчающие раннее распознавание юношеской шизофрении с психастеноподобным дебютом, необходимое для своевременного решения ряда экспертных задач, особенно важных и ответственных для лиц юношеского возраста.

С учетом типологических разновидностей психастеноподобного синдрома и прогноза дальнейшего течения заболевания предложен дифференцированный подход к проведению психофармакологической терапии, социально-реабилитационных и психокоррекционных мероприятий на раннем этапе заболевания, направленных как на редуцирование болезненных проявлений и профилактику рецидивов заболевания, так и на облегчение социальной адаптации больных.

Объем и структура исследования

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; методика исследования и общая характеристика материала; клиническая типология психастеноподобных дебютов юношеской шизофрении; особенности течения форм юношеской шизофрении, дебютирующей психастеноподобными расстройствами; вопросы дифференциальной диагностики, прогноза, терапии и социореабилитационной тактики при юношеской шизофрении, дебютирующей психастеноподобными расстройствами), заключения и выводов.

Работа изложена на 287 листах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами и 3 клиническими наблюдениями (в приложении). Список литературы содержит 264 источника, в том числе 148 работ отечественных и 116 работ иностранных авторов.

Полученные в исследовании результаты нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 14, № 15 и № 21 г. Москвы, а также использовались при составлении двух методических рекомендаций, которые представлены в списке опубликованных работ в конце автореферата. <

Публикации и апробация полученных результатов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ВНИИО и СП им. В. П. Сербского и ведущих психиатрических учреждений (1990).

Основные результаты исследования отражены в шести публикациях, описок которых приводится в конце автореферата.

Апробация диссертационной работы состоялась в октябре 1992 г. на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

Матeриалы и методы исследования

Всего обследовано 104 больных шизофренией, дебютирующей в юношеском возрасте психастеноподобными расстройствами (90 мужчин, 14 женщин). Среди них первичные, обследованные в 1987—1990 гг. составили 53 пациента, катамнестически обследованные — 51 пациент. Катамнестическая группа (51 больной) была отобрана из общей клинико-катамнестической когорты больных юношеской шизофренией, длительно наблюдающихся в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (длительность катамнеза свыше 15 лет). В качестве контрольной группы использовались полученные ранее другими исследователями данные по группам больных юношеской шизофренией с другими вариантами дебюта заболевания (всего 399 больных), входящих в общую клинико-катамнестическую когорту, идентичных по основным клиническим характеристикам (форма течения шизофрении, длительность заболевания, возраст начала болезни, длительность катамнестического наблюдения) катамнестической группе (данные П. В. Морозова,1977; Л. Б. Дубницкого,1977; М. Я. Цуцульковской, Л. Г. Пекуновой,1978; М. Я. Цуцульковской, Л. И. Абрамовой,1981; Г. П. Пантелеевой о соавторами,1986; А. Г. Бильжо 1986).

Исследование проводилось клиническим, клинико-катамнестическим и клинико-психологическим методами. Клинико-психологическое обследование больных было выполнено старшими научными сотрудниками лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН В. П. Критской и Т. К. Мелешко.

Результаты исследования

Типологическая дифференциация разновидностей психастеноподобного дебюта проведена с учетом остроты дебютирования клинических проявлений, выраженностью участвующих в их формировании аффективных расстройств, глубины предшествующих негативных изменений, особенностей феноменологии психастеноподобного синдрома.

В рамках психастеноподобного синдрома в дебюте юношеской шизофрении выделены три клинических варианта: «классический», «аффективный» и «редуцированный».

I. «Классический» тип психастеноподобного дебюта юношеской шизофрении. Клинические проявления здесь в целом укладываются в картину психастеноподобных проявлений вялотекущей шизофрении, описанную Г. П. Пантелеевой (I965). Начало заболевания стертое, с постепенного появления разнообразных психастеноподобных симптомов: сензитивности, робости, трудностей общения, чувства напряжения на людях, потери контакта о окружающими, рефлексии, нерешительности и легких негативных изменений. В дальнейшем отмечается медленное, но неуклонное усложнение симптоматики: постепенно психастеноподобные симптомы генерализуются и видоизменяются в навязчивые сомнения, опасения, амбитендентность, умственную жвачку, аутистическое поведение. Через 2-3 года присоединяются аффективные нарушения в виде атипичных депрессий о астеноадинамическими, дистимическими и деперсонализационными проявлениями. Одновременно углубляется аутизм, происходит обеднение интересов, отчетливо выявляются процессуальные расстройства мышления (резонерство, нелогичность, парадоксальность ассоциаций), рудиментарные субпсихотические явления в форме абортивных признаков идеаторного автоматизма (утрата произвольности мышления о ощущением насильственности в виде неуправляемых обрывов, наплывов, параллельных мыслей). Присоединяются иные психопатологические расстройства (дисморфофобические, ипохондрические, деперсонализационные, сензитивные идеи отношения), глубина которых вначале варьирует от навязчивого до сверхценного уровня, а в дальнейшем, у одних лишь на высоте депрессии, у других более стойко, достигает бредового регистра.

2. «Аффективный» тип психастеноподобного дебюта юношеской шизофрении. Клиническая картина данного варианта своей специфической пубертатной окраской напоминает искаженные, патологически протекающие проявления пубертатного криза. Начало заболевания более острое с выявления наряду с психастеноподобными и отчетливых аффективных расстройств, с быстрым присоединением полиморфных, дисморфофобических и ипохондрических симптомов, сензитивных идей отношения, сверхценных идей типа «метафизической интоксикации» при сохраняющемся доминировании психастеноподобных расстройств, в структуре которых рефлексия по типу «моральной» ипохондрии, трудности в общении, робость, стеснительность превалирует над нерешительностью и сомнениями в правильности своих действий.

Аффективные нарушения на всем протяжении заболевания биполярны и континуальны. Наблюдается волнообразность выраженности психастеноподобных расстройств, колебание уровня дисморфофобических, ипохондрических расстройств и сензитивных идей отношения от сверхценного к бредовому регистру, минуя навязчивый уровень, коррелирующие с изменениями аффекта, и глубиной аффективных нарушений. Депрессивные расстройства сочетаются с субъективно более тяжелыми деперсонализационно-дереализационными нарушениями, явлениями соматопсихической деперсонализации. Наблюдаются эпизоды состояний острой деперсонализации. Несмотря на тяжесть клинической симптоматики и быстрое наступление социально-трудовой дезадаптация уровень негативных изменений остается здесь легким. Состояние больных в целом длительно стабильно по кругу своих проявлений в пределах юношеского возраста.

3, «Редуцированный» тип психастеноподобного дебюта юношеской шизофрении. Начало заболевания стертое, появлению психастеноподобных расстройств здесь как бы предшествует выявление и углубление негативных симптомов с формированием дефекта с дефензивными чертами, на фоне которых заметно искажалась возрастная эволюция психики, отсутствовали основные проявления пубертатного периода, становилась заметна психическая незрелость больных, симбиотическая привязанность к одному из родителей. Позитивная симптоматика характеризуется рудиментарностью и ограничивается узким кругом расстройств — психастеноподобными, деперсонализационными, астеническими и аффективными. В структуре доминирующих психастеноподобных расстройств преобладают приступообразно возникающие состояния робости, стеснительности, неловкости на людях, сопровождающиеся чувством страха, тревоги, нередко сомато-вегетативными нарушениями (сердцебиением, дрожью, потоотделением, ознобом и т. д.). Среди других психастеноподобных симптомов наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания, идеаторные навязчивости. В дальнейшем здесь происходит усложнение и расширение навязчивых, деперсонализационных, ипохондрических расстройств и, в части случаев, постепенное включение персекуторных бредовых идей, галлюцинаторных эпизодов.

Проведенным исследованием было установлено, что несмотря на типологическую неоднородность и неоднозначность для дальнейшего течения и исхода заболевания, психастеноподобные расстройства в дебюте юношеской шизофрении представляют собой единый синдром, имеющий определенные общие специфичные для юношеской шизофрении особенности. К ним относятся — отсутствие «чистых» мономорфных состояний, определяющихся только психастеноподобной симптоматикой; сочетание психастеноподобных расстройств с другими распространенными в юношеском возрасте неврозоподобными и сверхценными нарушениями (дисморфофобическими, деперсонализационными, особыми астеническими, ипохондрическими, юношескими сензитивными идеями отношения), болезненные проявления которых отражают свойственные пубертату переживания физического и духовного несовершенства, трудности и противоречивость контакта с окружающими, поиск себя и своего места в жизни с чувством своей несостоятельности, астению и вегетативную неустойчивость, обусловленные пубертатными биологическими пертурбациями; нестабильность глубины психопатологических расстройств, легкость и обратимость переходов от сверхценного к навязчивому и бредовому регистрам; волнообразность протекания клинических расстройств, коррелирующая с выраженностью аффективных нарушений; преобладание атипичных депрессивных фаз преимущественно с астеноадинамическими и деперсонализационными проявлениями.

Экспериментальное патопсихологическое изучение обследованных больных, наряду с показателями общими и для других клинических вариантов начала юношеской шизофрении, обнаружило более выраженное снижение спонтанной активности в индивидуальной и совместной деятельности, большую личностную сохранность, проявляющуюся в более высоком уровне самооценки и эмоциональности. Анализ клинических проявлений начальной стадии юношеской шизофрении с психастеноподобным дебютом выявил несколько спорных признаков, необходимых для раннего распознавания и отграничения их от сходных картин при психастенической психопатии и от депрессий психастенического типа при юношеской циклотимии. К ним прежде всего относятся: аутохтонность возникновения и колебании психастеноподобной симптоматики, практическая неподверженность симптоматики внешним факторам, отсутствие предшествующих истощающих моментов, психотравмирующих обстоятельств, континуума личностной патологии, свойственного психастенической психопатии. Кроме того, отсутствие характерной для психопатии лабильности настроения, зависимости от влияния авторитетов и других внешних обстоятельств, а также свойственной психастеноподобным проявлениям при депрессивных фазах циклотимии, синхронной периодичности симптомокомплекса. Более характерны здесь переживание чуждости происходящих с больным перемен, понимание нового качества своего состояния, наличие своеобразной диссоциации как личности в целом, так и всех ее психических проявлений. Видоизменение психастеноподобного синдрома имеет отчетливо процессуальную динамику: генерализация психастеноподобных расстройств без доминирования навязчивостей, возникновение рудиментарных субпсихотических явлений, появление нарушений мышления, прогрессирующего энергетического и эмоционально-волевого снижения.

Облегчает диагностическую оценку обнаружение у больных при экспериментально-психологическом обследовании определенного комплекса изменений в эмоционально-волевой, мотивационной и познавательных сферах (нарушение произвольной регуляции деятельности, недостаточность коммуникативной активности, снижение и искажение уровня обобщения, нарушение избирательности познавательных процессов). Клинико-катамнестическим обследованием установлено, что изученные больные по течению и исходу заболевания распределились по трем формам шизофрении: атипичный затяжной пубертатный приступ (17,6 %), юношеская вялотекущая шизофрения (58,8 %):, юношеская параноидная шизофрения (23,5 %) Сопоставление выделенных групп больных с соответствующими контрольными катамнестическими группами выявило ряд отличий по особенностям течения и исхода заболевания при каждой из этих форм. При шизофрении в форме атипичного затяжного пубертатного приступа наблюдалась тенденция к большей доброкачественности течения. Об этом свидетельствовали более легкие негативные изменения на инициальном этапе, менее глубокие изменения личности и более высокие показатели социальной и трудовой адаптации на момент катамнеза. При юношеской вялотекущей шизофрении, дебютирующей психастеноподобными расстройствами, в целом течение было менее прогредиентным. Здесь отмечался больший удельный вес легких негативных изменений на начальном этапе, сохранение стабильного уровня социальной адаптации или повышение социально-трудового статуса и легкий уровень негативных изменений на момент катамнеза у значительной части обследованных больных. Напротив, при юношеской параноидной шизофрении с психастеноподобным дебютом выявлена тенденция к большей прогредиентности процесса, о чем свидетельствует большая частота тяжелых исходов по типу конечного состояния и меньшая доля случаев со стабилизацией процесса.

Сопоставление собственных клинико-катамнестических данных с материалами общих когортных катамнестических исследований (М. Я. Цуцульковская с сотр, 1961-1981гг, J. Marengo 1970-1990 г) показало, что юношеская шизофрения с психастеноподобным дебютом имеет в целом более благоприятное течение. Доля благоприятных исходов составляет здесь 33,3 %. Доля исходов легкой и средней тяжести — 56,9 %. Неблагоприятный исход выявлен лишь в 9,8 % наблюдений.

Интересные катамнестические данные обнаружены также в отношении разного характера динамики собственно психастеноподобных расстройств на последующих этапах заболевания каждой из форм течения юношеской шизофрении. При течении в форме атипичного затяжного пубертатного приступа и юношеской вялотекущей шизофрении и окончанию юношеского возраста психастеноподобные расстройства теряли ведущее положение в клиническом состоянии, постепенно стереотипизировались, утрачивая характер единого симптомокомплекса, с цельностью и взаимосвязанностью входящих в него симптомов. Происходила их фрагментация на отдельные симптомы, не имеющие теперь аффективного компонента. Чувство несостоятельности, ущербности, опасения потерпеть неудачу, произвести дурное впечатление и весь комплекс пубертатных психастеноподобных переживаний постепенно терял актуальность для больного. На момент катамнестического обследования у больных выявлялись лишь стертые аффективные расстройства в виде аутохтонных субдепрессивных фаз и кратковременных субдепрессивных реакций, в клинической картине которых проявлялись некоторые психастеноподобные черты (преобладание тревожных опасений, боязнь потерпеть неудачу, стать причиной неприятности для окружающих).

При течении в форме юношеской вялотекущей шизофрении отдельные психастеноподобные расстройства сохранялись в течение более длительного времени, но отмечалось постепенное их редуцирование с одновременным выявлением бредовых расстройств и нарастанием выраженных изменений личности типа редукции энергетического потенциала и типа «фершробен». У ряда этих больных на момент катамнеза психастеноподобные проявления обнаруживались лишь как черты нового личностного склада, близкого к дефензивным изменениям личности, описанным Л. М. Шмаоновой (1966) на отдаленном этапе вялотекущей шизофрении. В отличие от этих дефензивных нарушений для психастеноподобных изменений личности у изученных больных были характерны гиперчувствительность, реактивная лабильность настроения, склонность к психогениям, боязливость, трудности в контактах, неуверенность в себе, нерешительность, склонность к колебаниям и сомнениям, наряду с признаками эмоционального обеднения, эгоцентризмом, безразличием к близким людям, отсутствием эмоциональных привязанностей.

При течении заболевания в форме юношеской параноидной шизофрении в большинстве случаев редукция психастеноподобной симптоматики происходила в течение короткого периода (1-4 года) при переходе заболевания на психотический этап и углублении изменений личности. При сохранении сензитивного компонента бреда на манифестном этапе заболевания наблюдалась относительно пролонгированная (до 4 лет) редукция неврозоподобной симптоматики дебюта. Ее скорость коррелировала с темпом развертывания психотических расстройств. При ослаблении параноидной симптоматики здесь выявлялись следующие психастеноподобные симптомы: нарушение мышления по типу умственной жвачки, тревожные опасения, сомнения в своих действиях, амбитендентность, обострение рефлексии. На момент катамнестического обследования у больных юношеской параноидной шизофренией психастеноподобные расстройства не выявлялись.

Установленный в ходе настоящего исследования ряд клинических и клинико-патогенетических корреляций, позволил определить наиболее значимые прогностические параметры, по которым можно судить о характере дальнейшего течения юношеской шизофрении, дебютирующей психастеноподобными расстройствами. Наибольшую информативность в отношении прогноза дальнейшего течения заболевания имеет типологическая принадлежность психастеноподобного дебюта юношеской шизофрении. Наиболее благоприятным в отношении прогноза заболевания является «аффективный» тип психастеноподобного дебюта, наблюдавшийся в целом в 92,3 % случаев благоприятного исхода юношеской шизофрении с психастеноподобным дебютом. Наиболее характерным он был для течения по типу атипичного затяжного пубертатного приступа, завершающегося до миновании пубертата стойкой ремиссией на уровне практического выздоровления, и для юношеской вялотекущей шизофрении преимущественно с благоприятным исходом — стабилизацией с неглубоким уровнем негативных изменений и социальной адаптацией. «Классический» и «редуцированный» типы психастеноподобного дебюта наблюдались как при вялотекущей, так и при параноидной шизофрении, но коррелировали о вариантами с разной степенью прогредиентности. Так, дебют заболевания о картиной «редуцированного» типа психастеноподобного синдрома встречался в 72,7 % случаев вялотекущей шизофрении с неблагоприятным течением и наиболее выраженным дефектом личности и в 100 % случаев параноидной шизофрении с неблагоприятным исходом по типу конечного состояния.

Прогностическая ценность выделенных типологических разновидностей психастеноподобного синдрома повышается при учете некоторых других прогностически значимых психопатологических особенностей клиники дебюта. При «аффективном» типе психастеноподобного синдрома в пользу течения в форме вялотекущей шизофрении, а не атипичного затяжного пубертатного приступа, свидетельствовали: появление типичных гипоманий с равномерным оживлением трех компонентов аффективной триады, отдельных навязчивостей или навязчивый регистр имеющихся продуктивных расстройств, превалирование какого-либо одного из сопутствующих симптомокомплексов (дисморфофобический, ипохондрический, деперсонализационный, сензитивные идеи отношения), угасание в фабуле юношеского сензитивного бреда отношения собственно сензитивного компонента, связанного с переживаниями своей физической или моральной неполноценности, и появление персекуторных идей. О течении в форме параноидной, а не вялотекущей шизофрении в клинике «классического» типа психастеноподобного дебюта свидетельствовали: отсутствие пубертатной окраски продуктивных расстройств; ранние аутохтонные расстройства настроения в виде дисфории с аффектом гнева, злобы; асинхронизация динамики негативных и продуктивных расстройств, при которой углубление изменений личности опережало нарастание продуктивных симптомов; появления фрагментарных персекуторных бредовых, галлюцинаторных и кататонических включений до наступления генерализации психастеноподобных расстройств. К прогностически значимым признакам «редуцированного» типа психастеноподобного дебюта, указывающим на большую вероятность параноидного течения шизофрении, отнесены: малая выраженность аффективных расстройств, появление ощущений физической локализации психастеноподобных расстройств, сенестопатии и сенестоалгии ипохондрической их трактовки, приступообразность психастеноподобных расстройств с аффектом страха, тревоги и вегетативными нарушениями.

Наряду с указанными клиническими показателями, как показал анализ, определенное прогностическое значение имеют некоторые другие клинические и клинико-патогенетические параметры. К наиболее важным показателям вероятного благоприятного течения били отнесены: легкий уровень негативных изменений на начальном этапе заболевания, преобладание сензитивных черт в преморбидном складе личности. О более вероятном неблагоприятном течении процесса свидетельствуют глубокий уровень изменений личности на инициальном этапе заболевания, черты эмоциональной холодности, дефицитарности в преморбиде, ранние признаки шизофренических изменений (преморбид по типу стертой формы шизофрении), наследственная отягощенность шизофренией в I степени родства.

На раннем этапе юношеской шизофрении с психастеноподобными расстройствами успешная эффективность лечебной помощи определялась взаимодействием ряда терапевтических и социореабилитационных мероприятий. Особое место в лечении больных юношеской шизофренией с психастеноподобными расстройствами занимала психофармакотерапия, которая проводилась дифференцированно с учетом типологического варианта синдрома и предполагаемой степенью прогредиентности начавшегося шизофренического процесса. Терапевтическая тактика предусматривала во всех случаях комбинированной применение нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов, оказывающих ослабляющее воздействие как на психастеноподобные, так и на разнообразные аффективные, неврозоподобные, сверхценные, бредовые расстройства, шизофренические нарушения мышления. Дозы психофармакологических препаратов подбирались индивидуально с учетом не только психопатологических особенностей клинического состояния, но и индивидуальной чувствительности, соматоневрологического статуса больных.

Курсовое стационарное лечение, как правило, было непрерывным и длительным. После выписки всем больным назначалась поддерживающая терапия. Схема поддерживающей терапии, определяемая психическим состоянием, социальным статусом больного, его жизненным ритмом и отношением к терапии, не была застывшей, менялась в зависимости от клинического состояния. В систему ранней реабилитации входили кроме лечебных различные коррекционно-приспособительные и социальные мероприятия, направленные как на больного, так и на его семью.

Психокоррекционная работа проводилась индивидуально психологом отделения и в групповых занятиях по программе реабилитационного тренинга социальных навыков для пациентов юношеского возраста (РТСН), разработанной Слоневским Ю. А. и соавторами под руководством Цуцульковской М. Я., Полянова Ю. Ф. психокоррекционное воздействие было направлено на снятие «коммуникативной напряженности», излишне сверхценного отношения к общению, тренинг социальных навыков, восприятие межличностных взаимоотношений, стимуляцию прежних или новых интересов, увлечений.

Психотерапия проводилась о первых дней стационирования параллельно с психофармакотерапией лечащим врачом и психологом отделения. В ее задачи входило разъяснение болезненного происхождения беспокоящих явлений, формирование положительного отношения к лекарственному лечению, преодоления недоверия к врачам.

Социально-реабилитационные мероприятия заключались в помощи больному в социально-трудовой адаптации, они проводились дифференцированно с учетом формы течения заболевания и степени его прогредиентности. При работе с родственниками врачебная тактика была направлена на формирование адекватного отношения к больному, разъяснение особенностей эндогенного психического заболевания, необходимости смягчения необоснованных требований и жестких «воспитательных» мер к больным, важности постоянного контакта врача с ближайшими родственниками больного.

ВЫВОДЫ

I. При шизофрении юношеского возраста психастеноподобный синдром встречается преимущественно на начальном этапе заболевания. В его клинических проявлениях отражаются некоторые видоизмененные психологические черты пубертатного возраста, что во многом обусловлено специфическими оообенностями пубертатных кризовых проявлений. В этих случаях психастеноподобные нарушения определяются прежде всего признаками нарушения адаптации к окружающему в виде чувства утраты полноты контакта с людьми, непринужденности в общении, нерешительности и неуверенности в своих действиях и поступках, усиления рефлексии, чувства измененности своей личности при значительно меньшей представленности и порой отсутствии навязчивостей.

2. Психастеноподобный синдром при юношеской шизофрении отличается рядом четко представленных общих психопатологических особенностей. К ним относятся: полиморфизм расстройств, проявляющийся в сочетании собственно психастенической симптоматики с рядом других свойственных юношескому возрасту неврозоподобных и сверхценных нарушений, нестабильность переходов от сверхценного к навязчивому и бредовому регистрам; отчетливое участие депрессивного аффекта; волнообразность протекания клинических расстройств, коррелирующая с выраженностью аффективных нарушении.

3. Установлена неоднородность структуры психастеноподобного синдрома при юношеской шизофрении, позволяющая выделить три его психопатологических варианта, различающихся разной остротой дебютирования клинических проявлений, выраженностью участвующих в их формировании аффективных расстройств, особенностями феноменологии психастеноподобного синдрома и глубиной предшествующих негативных изменений.

а) «классический» вариант психастеноподобного синдрома характеризуется отертым началом заболевания, равномерной представленностью психастеноподобной симптоматики, преобладанием сопутствующих нарушений сверхценного и навязчивого уровней, неглубокими и атипичными депрессивными расстройствами, отсутствием предшествующих грубых негативных изменений.

б) «аффективный» вариант психастеноподобного синдрома отличается острым началом заболевания с выявления отчетливых и более глубоких биполярных и континуальных аффективных расстройств на фоне легких негативных изменений личности. Среди психастеноподобных симптомов наиболее выражены рефлексия, трудности в общении, чувство робости, которые сочетаются с рядом сверхценных и бредовых психопатологических нарушений юношеского возраста.

в) «редуцированный» вариант психастеноподобного синдрома имеет стертое начало, которому предшествует формирование дефекта с дефензивными чертами. Психастеноподобные и другие позитивные расстройства рудиментарны, представлены отдельными стертыми нарушениями, не имеющими выраженной пубертатной окраски.

4. Для дифференциально-диагностического отграничения юношеской шизофрении с психастеноподобным дебютом решающее значение имеют: феноменологические особенности синдрома, преимущественно аутохтонный характер возникновения, практическая неподверженность симптоматики внешним факторам, отсутствие синхронности интенсивности психастенических расстройств периодическим депрессивным фазам, отсутствие свойственной для психопатии континуума личностной патологии, признаки нарушения мышления и изменения личности по шизофреническому типу. Уточнению вопросов диагностической оценки помогают результаты экспериментально-психологического обследования больных, свидетельствующие об определенных изменениях в эмоционально-волевой, мотивационной и познавательной сферах.

5. Шизофрения, дебютирующая в юношеском возрасте психастеноподобным синдромом, имеет тенденцию к малопрогредиентным разновидностям течения (в 76,4 % случаев в форме атипичного затяжного пубертатного приступа и вялотекущей шизофрении). В то же время при прогредиентных формах юношеской шизофрении, дебютирующих психастеническими расстройствами, исход сравнительно более тяжелый.

6. Наиболее надежным прогностическим признаком в отношении характера течения шизофренического процесса является типологическая разновидность психастеноподобного синдрома. «Аффективный» вариант отмечен в случаях атипичного затяжного пубертатного приступа и вялого течения с ранней стабилизацией процесса и социально-трудовой дезадаптацией. При «классическом» и «редуцированном» вариантах наиболее вероятны вялотекущая шизофрения с нарастающей прогредиентностью процесса, социально-трудовой дезадаптацией и параноидная шизофрения. Дополнительное прогностическое значение имеет ряд клинико-патогенетических признаков (уровень негативных изменений на начальном этапе заболевания, тип преморбидного склада, наличие наследственной отягощенности шизофренией).

7. Выбор лечебной тактики при юношеской шизофрении о психастеноподобными расстройствами определяется с учетом типологической разновидности синдрома и степени прогредиентности заболевания. Общими особенностями терапии является динамический принцип лечения, предусматривающей смену активного лечения поддерживающим, сочетание психофармакотерапии с психотерапией, психокоррекцией и семейной терапией, которые существенно помогают социально-трудовой реадаптации больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

I. «Психастенический симптомокомплекс в пубертатном периоде (вопросы диагностики, психокоррекции и социальной адаптации)» // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (Тезисы докладов III съезда невропатологов, нейрохирургов к психиатров Эстонской ССР, — Таллинн — I989. — Т. 2. — С. 243-245) (в соавт. с Цуцульковской М. Я, Мелешко Т. К. и др.).

2.«Клинические особенности в дифференциальный диагноз юношеской вялотекущей шизофрении с психастеническими расстройствами», // Труды конференции молодых ученых ВНИИ общей и судебной психиатрии им В. П. Сербского, М., 1990, С.45-47.

3. «Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстройствах юношеского возраста» (методические рекомендации) — М., 1988. — 32 о. (в соавт. с Хломовым Д. Н., Слоневским Ю. А., Владимировой Т. В. и др.).

4. «К проблеме социально-трудовой адаптации при психических заболеваниях юношеского возраста». // 3 Всероссийский съезд психиатров, 24-26 октября 1990 г., г. Томск. — Тез. докл. — С.94-95 (в соавт. с Цуцульковской М. Я., Слоневским Ю. А. и др.).

5. «Programme of socioreabilitational and psychotherapeutical held for psychic-disordered juvenile patients» // The system we live in. Family therapy contexts, Book of abstracts. — Krakow. — September 2-7, 1990. — International Family Conference. — p.169 (в соавт. со Слоневским Ю. А.).

6. «Специфические бредовые синдромы юношеского возраста (особенности психопатологии, клиники, лечебно-реабилитационной тактики)", — Методические рекомендации. М., 1990. -(в соавт. с Копейко Г. И., Жалюнене Е. В. и др.).