РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
На правах рукописи
Каменченко Петр Викторович
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ АМПУТАЦИЯХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
( клиника, динамика, типология и терапия)
Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
МОСКВА- 1992
Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии
Научного центра психического здоровья РАМН
Научный руководитель:
доктор медицинских наук B.C. ЯСТРЕБОВ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шостакович
доктор медицинских наук П.В.Морозов
Ведущая организация Московская медицинская академия
Защита состоится 15 июня 1992 года в 13 часов на заседании
специализированного совета при Научном центре
психического здоровья РАМН
по адресу: г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦПЗ РАМН
Автореферат разослан 12 мая 1992 г
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т.М. ЛОСЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. Ампутация конечностей является одним из наиболее распространенных физических увечий.
Вследствие ампутации возникает не только значительное ухудшение соматического состояния больных, но и, как правило, отчетливые психические нарушения, что подтверждается данными отечественных и зарубежных исследований (Залкинд Э М., 1946; Соловьева М. В., 1947; Зорин НА., 1982; Wittkower E., 1947; Frierson R.L., Lippmann S.B., 1987). При достаточной выраженности этих расстройств больные нуждаются в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. Частота психических рас-стройств среди пациентов, перенесших ампутации составляет по разным данным от 65% (G.D. Shukla) до 95% (Криничанский А.Б.)
Анализ литературы, посвященной изучаемой проблеме показал, что психические нарушения у ампутантов изучались в двух основных направлениях. Одно из них ставило своей целью изучать ампутантов в общей массе больных, перенесших катастрофы, выявляя тем самым общие закономерности последствий острой психической травмы. В других работах психические нарушения у ампутантов изучались как самостоятельная группа расстройств, обусловленная специфическим физическим повреждением - ампутацией.
Несмотря на казалось бы разные аспекты проблемы, эти исследования проводились парапельно, дополняя друг друга и отражая взаимодействие психопатологической симптоматики с психической травмой. При этом необходимо подчеркнуть, что выделенные два направления исследовались на разных этапах развития психиатрии неравномерно. Это определялось прежде всего уровнем методологических достижений в психиатрии и характером происходящих в тех или иных странах исторических событий.
Так, в послевоенный период отмечается явное преобладание клинических исследований психических нарушений у ампутантов, а на современном этапе (последние 10 лет) превалируют исследования общих закономерностей травматического стрессового воздей-ствия. Этому способствовало выделение в 1980г. посттравматического стрессового расстройства (PTSD), включающего широкий диагностический круг статистически достоверных симптомов-критериев, выделенных на качественно новом методологическом уровне подхода к проблеме с использованием компьютерной техники.
Исследование посттравматического стрессового расстройства дало возможность значительного расширения и углубления описания симптоматики психопатологических расстройств у ампутантов.
Однако у больных с ампутациями изучались лишь отдельные симптомы посттравматических расстройств, не была прослежена связь психических нарушений с их динамикой. Остается неясной типология психических расстройств особенно на отдаленных этапах. Неясно также, как связаны те или иные симптомы психического расстройства с острой и хронической психотравмой. Практически не проводилось у ампутантов изучения полной клинической картины психических нарушений и ее динамики с применением современных методов исследования.
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось изучение психических нарушений у больных с травматическими ампутациями конечностей. В задачи исследования входило:
1. Описание клиники, разработка динамики и типологии психических нарушений у больных с травматическими ампутациями конечностей и изучение их корреляций с различными психотравмирующими факторами.
2. Клинико-психологическое изучение психопатологических расстройств у больных с травматическими ампутациями конечностей.
3. Разработка рекомендаций по дифференцированной психофармакологической терапии, реабилитации и организации специализированной помощи больным с травматическими ампутациями конечностей.
Научная новизна исследования Впервые у больных с травматическими ампутациями конечностей исследованы психические нарушения на различных этапах их развития, выявлены сочетания симптоматики посттравматического стрессового расстройства (PTSD) и расстройств, обусловленных реакцией на увечье. Впервые показано, что в подостром периоде преобладают симптомы PTSD, особенностью которых является сравнительно большая тяжесть и наличие психогенных реакций сенситивного и экспансивного типа, коррелирующих с особенностями формирования психогенного комплекса. Выявлено, что в отдаленном периоде преобладают патохарактерологические расстройства астенического и стенического круга, а клинические проявления посттравматического стрессового расстройства представлены в значительно редуцированном виде; установлено, что такая динамика психопатологических расстройств связана с увеличением удельного веса специфического психогенного комплекса, вызванного увечьем.
Практическая значимость исследования. Определены принципы дифференцированной психофармакологической терапии, социальной реабилитации и организации психиатрической помощи в зависимости от выделенных этапов и типов психопатологических расстройств.
Апробация, полученных результатов исследования. По материалам работы опубликовано 7 статей, список которых приводится в конце автореферата. Полученные данные доложены на Всесоюзной конференции в г. Томске (март 1990г.) на шестой Всесоюзной школе молодых психиатров в г.Суздале (апрель 1990г межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР сентябрь 1990г на кафедре психиатрии Университета штата Кентукки и в центре по изучению посттравматического стрессового расстройства г. Лексингтона, США (февраль-март 1991г.) Апробация диссертации состоялась в марте 1992г на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав ( "Обзор литературы", "Характеристика материала", "Клиника и динамика психопатологических расстройств на разных этапах развития болезни", "Клинико - психологическое ис-следование больных с травматическими ампутациями конечностей", "Вопросы терапии, социальной реабилитации и организации психиатрической помощи больным с травматическими ампутациями конечностей", заключения, выводов и приложения. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 21 схему и таблицу. Список литературы включает 225 публикаций отечественных и зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования. Исследование было проведено на материале, который Составили 80 больных (42 мужчины и 38 женщин) в возрасте 18-67 лет (от 25 до 55 лет - 52 больных, т.е. 65%), находившиеся на протезировании и лечении в стационаре, а также посещавшие амбулаторное отделение Центрального Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института протезирования и протезостроения (ЦНИИПП).
Критериями включения в материал исследования являлись следующие: 1. Острый характер травмы, результатом которой стала ампутация конечности; 2. Возраст больных не моложе 16 лет- к моменту получения травмы, повлекшей за собой ампутацию; 3. Срок
не менее полугода, прошедший от момента травмы до времени обследования.
Вместе с тем критериями исключения из группы обследования были: 1. Наличие симптомов органического поражения ЦНС, полученного в результате травмы или как следствие других заболеваний; 2. Наличие диагноза психического заболевания в преморбиде; 3. Сопутствующие хронические сомато-неврологические заболевания.
Основной метод исследования - клинический, дополнительный - клинико-психологический с использованием специальных и общих стандартных методик.
Анализ преморбидной структуры личности 80 больных не выявил наличия каких-либо отклонений от нормы.
Начало заболевания, совпадающее со временем получения травмы, вследствие которой произошла ампутация, варьирует от 16 лет до 51 года. При этом, лица получившее травму в возрасте до 25 лет составляют - 70% (56 пациента), в возрасте 25-40 лет 21% (17 пациентов) и в возрасте старше 40 лет - лишь 9% (7 пациентов).
Во всех 80 случаях причиной ампутации послужила острая травма. Наиболее часто это была железнодорожная травма - 38 (47,5% ) случаев, далее следует автодорожная травма - 23 (28,75%) случая. У 12 больных ( 15% ) причиной ампутации стала боевая травма.
В распределении больных по сроку давности с момента травмы, ставшей причиной ампутации, преимущество составили 64 пациента (80%) с давностью ампутации более двух лет (от 2 до 47 лет), в среднем давность ампутации у этих больных составила -14,7 лет. У 16 больных ( 20% ) со времени ампутации прошло менее двух лет (от полугода до двух лет). Такое распределение материала по сроку длительности от начала травмы позволяет рассмотреть общие особенности развития болезни на различных ее этапах (в остром, подостром и отдаленном периодах).
Результаты исследования. В остром периоде психопатологическая симптоматика возникала у больных сразу же вслед за тяжелой травмой. При этом психическое состояние больных определялось аффективно-шоковой реакцией (гиперкинетического и гипокинетического типов), нарушениями самосознания. В 1/2 части случаев состояние носило субпсихотический и психотический характер (психомоторное возбуждение, субступорозные расстройства, нарушения сознания).
Экстраординарность и катастрофичность полученной травмы для личности подчеркивается тяжестью психопатологических расстройств острого периода, что полностью соответствует пониманию психической травмы в концепции "стрессового жизненного события" (life stress event), которая лежит в основе развития посттрав-матического стрессового расстройства /Craig Т., 1983; Byrne D.J., 1987; Burges Watson LP., 1988/.
Психическая реакция больных в остром периоде травмы неспецифична для исследованного контингента больных, а является скорее общей, как при любой тяжелой психофизической травме или катастрофе и носит "аномальный надличностный" (по К.Weitbrecht) характер.
В подострый период, который распространялся на первые полтора - два года от момента травмы, психическое состояние больных соответствовало клинической картине посттравматического стрессового расстройства, описанного (Horowitz M.J., 1980; White N.S., 1983; Kolb L.С. 1987; Miller T.W., 1989; Green
B.L., 1990) носившего однако более тяжелый характер и имевшего ряд особенностей. В этот период в психопатологической картине болезни формируются невротические расстройства, которые в соответствии с клинико-диагностическими критериями посттравматического стрессового расстройства определяются как группы симптомов "повышенной возбудимости", "повторного переживания" и "избегания", а также аффективные (депрессивные) и личностные расстройства.
Среди симптомов группы "повышенной возбудимости" / Figley C.R., 1985; Last С. 6., Hersen M., 1985 / наиболее часто встречались нарушения астенического круга: раздражительная слабость, лабильность настроения, ухудшение внимания и памяти. При этом у одних больных превалировала раздражительная слабость и возбудимость, в то время как у другой была более выражена утомляемость и истощаемость.
Особенностью невротических сомато-вегетативных расстройств являлось то, что они в наибольшей степени проявлялись в связи с травматическим опытом и выражались в виде аномальных физиологических реакций, возникавших в случаях, ассоциирующихся с ситуацией, в которой была получена травма.
Наряду с астеническими расстройствами группы "повышенной возбудимости" у обследованных больных наблюдалось большое количество разнообразных обсессивных и фобических расстройств, соответствующих симптомам группы "повторного переживания травматического опыта" /Burstein А., 1985; Brett Е.А., Ostroff R., 1985/ включая: наличие постоянных или эпизодических угнетающих воспоминаний или мыслей о психической травме; появление внезапных ощущений того, что "событие" и то, что ему предшествовало, повторяется вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации,
диссоциативные эпизоды "flashbacks", в том числе просоночные или вызваные интоксикацией); значительное психологическое угнетение в случаях, когда текущие события напоминали психическую травму или были символически с ней связаны, включая предметы, даты (годовщины и т.д.).
Среди аффективных психических расстройств наиболее частыми были астено-депрессивные, истеро-депрессивные и депрессивно- ипохондрические.
Наряду с занимавшими основное место в подостром периоде посттравматическими расстройствами невротического круга и аффективными расстройствами в общей картине психопатологических нарушений у больных с травматическими ампутациями имелись и отдельные проявления, относимые к стойким личностным расстройствам /Pitman R.K., Огг S.P., 1990; Op Den Velde W., 1990 /: эмоциональное снижение, значительная утрата интереса к ранее важным аспектам деятельности, заметное снижение уровня положитель-ных аффективных переживаний, неуверенность в будущем (затруднения вступить в брак, иметь детей, сделать профессиональную карьеру).
Необходимо отметить, что в клинической картине посттравматического расстройства у исследуемого контингента больных имелся ряд особенностей, которые отличает этот контингент от других групп больных с PTSD, описанных в литературе. Это, очевидно, определяется постепенным усилением значения для больных хронической психотравмы (увечья) по сравнению с острой психотравмой.
Всвязи с этим, уже в подостром периоде, в зависимости от особенностей психогенного комплекса, наметилось некоторое разделение больных на тех, у кого в большей степени присутствовала психогенная сенситивная реакция ухода (избегания) и больных с психогенной экспансивной реакцией, часто в сочетании со сверхценными и даже гипопараноическими нарушениями.
Наиболее существенные особенности, характерные именно для контингента больных с ампутациями, наблюдались в клинической картине психических расстройств отдаленного периода, что было связано в первую очередь с сохраняющейся хронической психогенией (хронический психогенный комплекс), под влиянием которой в значительной степени формировались патохарактерологические личностные расстройства, доминирующие среди всех психических нарушений этого периода. В то же время имелись и неторые черты сходства с хронической формой PTSD.
В структуре хронического. психогенного комплекса, определявшего особенности психопатологических расстройств у ампутированных, выделялись следующие составляющие: постоянное чувство собственной неполноценности и зависимости от других; ощущение физического уродства, обусловленные объективно тяжелым космети-ческим дефектом и нарушением привычного "образа тела" (body image), значительное ухудшение социального функционирования и, связанная с этим, потеря привычного места в обществе, социальная незащищенность; постоянная психотравматизация, связанная с, как привило, неудовлетворительными результатами протезирования и условиями лечения; стойкие, изнуряющие фантомные боли.
Что же касается характеристики личностных расстройств доминирующих в отдаленном посттравматическом периоде, то здесь выделялись два принципиально различных типа патохарактерологического развития, относящиеся к астеническому и стеническому кругу.
У больных, отнесенных к первому типу (астенического круга), личностные расстройства характеризовались астеническими, психастеническими, аутистическими, сенситивными, субдепрессивными, истеро-конверсионными проявлениями. У больных этой же группы присутствовали и расстройства, которые можно отнести к хронической форме PTSD, в виде избегания и боязни всего, что могло бы напоминать или символизировать несчастье, или с ним ассоциироваться.
Для больных этой группы была характерна раздражительная слабость, проявлявшаяся в несдержанности, обидчивости, капризности, плаксивости, сентиментальности, а также повышенная утомляемость, истошаемость, плохая концентрация внимания, отвлекае-мость, астенический ментизм, стойкие нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного характера сна и отсутствия чувства бодрости по утрам. Вегетативный компонент астении был также значительно выражен и проявлялся как обычными расстройствами в виде гипергидроза, колебаний артериального давления, лабильности пульса, головокружения, ощущением "приливов крови", а в ряде случаев кризами, так и специфическими для ампутированых локальными расстройствами (покалывания, ощущения мурашек, жжения, онемения в области культи).
Конверсионные расстройства относились к кругу истеро-асте-нических (истерический плач с чертами насильственности, локализованные кожные гиперестезии, гипостеэии, анестезии).
Также характерными расстройствами для этих больных были неуверенность в себе, тревожность, пугливость, осторожность, утрированный самоанализ, самокопание, вера в различные приметы, консерватизм убеждений и установок. Избегание и боязнь всего, что могло бы напоминать или символизировать несчастье, в ряде случаев достигали степени выраженного обсессивно-фобического синдрома. Некоторые больные, в молодом возрасте потерявшие конечности в результате железнодорожной травмы, вдальнейшем упорно избегали не только железной дороги, но и метрополитена, мостов, тоннелей и т.д. Свое состояние они описывали как непреодолимый страх, тошноту, неприятные ощущения внизу живота, "ватность" рук и ног. Больных с этой категорией психических расстройств отличала замкнутость, отгороженность, избегание контактов с людьми (за исключением таких же инвалидов.), самоограничение, самощажение, значительное сужение круга интересов, безразличие к окружающим событиям, если они непосредственно не затрагивали их проблем. У этих пациентов имелось тягостное для них ощущение собственной измененности, духовного и интелектуального обеднения, утраты остроты чувств к людям, событиям, природе.
Кататимно окрашенные события, как правило, вызывали у больных сверхценные сенситивные идеи отношения по типу "ключевого переживания". Так, больные считали, что окружающие оценивают их внешность как неприятную и отталкивающую, а их самих, как "уродов", "выброшенных из жизни калек", при этом они избегали употреблять слово "инвалид". Больным казалось, что на улице все смотрят на них, из-за чего многие отказывались ездить в общественном транспорте, посещать общественные места, лишали себя развлечений, нормального досуга, а некоторые просто не выходили из дома.
Субдепрессивные расстройства проявлялись прежде всего такими симптомами, как аффективная подавленность, пониженная самооценка, а также чувство вины.
У больных, отнесенных ко второму (стенического круга) типу клиническая картина характеризовалась повышенной активностью,
возбудимостью, часто в сочетании с агрессивностью, сверхценными и истеро-гистрионными расстройствами.
В отличие от больных с нарушениями первого типа, у пациентов, отнесенных к стеническому кругу наблюдалась значительная активность, стремление к деятельности, желание во чтобы то ни стало преодолеть встечающиеся сложности. Во многих случаях такое поведение способствовало достижению успешных результатов при протезировании, в профессиональной сфере, в быту.
Характерным для этих больных было и повышенное притязание к себе и окружающим, требования к себе, как к людям, способным преодолеть любые трудности. Наблюдалось стремление полностью нивелировать имеющийся физический и внешний недостаток, преобретавшее нередко сверхценный характер. Пациенты старались ничем не отличаться от окружающих, ежедневно по много часов тренировались, добивались в различных инстанциях улучшения качества протезов. В большинстве случаев такое поведение больных давало положительные результаты в их социальном функционировании (успешное продвижение по службе, создание семьи и др.), однако у больных со значительной выраженностью этих расстройств наступала заметная социальная дезадаптация и стойкий госпитализм. Концентрация на одной цели, идее оптимального протезирования, приводила к тому, что такие больные затягивали процесс протезирования, агравировали свое состояние. В результате, больные исключали себя из социальной деятельности не могли освоить протезы, стремились к сложным, требовавшим значительных затрат времени, методам лечения. Длительность пребывания таких больных в стационаре значительно превышала обычные сроки и составляла в среднем 10-12 и даже 16 месяцев. В домашней обстановке они не удерживались, конфликтовали, требовали создания "особых условий"
Другой характерной особенностью больных этой группы была повышенная возбудимость, эксклюзивность, вспышки гнева, сопровождавшиеся злобностью, криком, бранью, порой агрессией по типу "гиперпатического психоза инвалидов" /по Залкинду Э.М., 1947/. В таких случаях поведение больных носило выраженно демонстративный характер, они не старались скрыть увечье от окружающих, а, наоборот, всячески подчеркивали его тяжесть, без стеснения демонстрировали изуродованные культи, рубцы.
Сверхценные расстройства проявлялись в виде подозрительности, недоверчивости, легко возникающих идей "нанесения ущерба", "неправильного лечения", "врачей - вредителей" и часто сопровождались сутяжными действиями. Такие больные писали в различные инстанции десятки писем с жалобами на то, что их умышленно плохо лечат или хотят от них избавиться, назначая неправильное лечение, а в ряде случаев годами занимались "рас-следованием" обстоятельств несчастного случая, в результате которого они пострадали.
Часть пациентов проявляла выраженные рентные установки, часто добиваясь получения более тяжелых групп инвалидности и различных льгот.
Результаты, полученные в ходе клинического обследования больных с травматическими ампутациямии, подтвердились и при. дополнительном клинико-психологическом исследовании с использованием общих и специальных диагностических методик.
Так, специальные клинико-психологические методики (Mississippi Scale (Civilian Version) и Structured Clinical Interview), разработанные в целях диагностики посттравматического стрессового расстройства и используемые в ходе исследования, указывали на наличие острой симптоматики PTSD у 71.5 - 80% больных на начальных этапах заболевания и у 41% больных - симптомов хронического посттравматического стрессового расстройства в отдаленном периоде.
Общие клинико-психологические методики Sympthom Checklist-90 (SCL-90) Clinical Interview и Симптоматический опросник ВНЦПЗ АМН СССР), применяемые на отдаленном этапе болезни, указывали на наличие у больных обсессивно-компульсивных, сенситивных, депрессивных, тревожных, фобических, и паранояльных расстройств, повышенной возбудимости и агрессивности, а так же подтверждают клиническое разграничение больных на два типа (астенического и стенического круга) расстройств.
Полученные в ходе клинического и клинико - психологического исследования результаты позволили разработать принципиально новый подход к проблемам лечения, социальной реабилитации и организации психиатрической помощи больным с травматическими ампутациями конечностей.
Так, психофармакотерапия и социальная реабилитация ампутантов строилась в зависимости от этапа болезни.
В подостром периоде наиболее эффективной была коррегирующая комбинированная медикаментозная терапия ("малые нейролептики", антидепрессанты, транквилизаторы). Реабилитационные мероприятия были направленны на восстановление приспособления больных в новых условиях.
В отдаленном" периоде характер психофармакотерапевтических и реабилитационных мероприятий, включающих психотерапевтическую и психокоррекционную помощь, был дифференцирован в зависимости от клинической типологии расстройств.
У больных с расстройствами астенического круга целью психокоррекционной работы являлась выработка устойчивости к конфликтным и стрессовым ситуациям, уверенности в своих силах. Медикаментозная терапия носила коррегирующий характер "малые нейролепики", антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы».
У больных с расстройствами стенического круга целью психокоррекционной работы являлась выработка у них способности к более сдержанному и терпимому поведению, что могло помочь им в большей степени реализовать их высокие потенциальные возможно-сти. Медикаментозная терапия также носила коррегирующий характер с использованием тех же классов психотропных средств однако предпочтительнее применение неулептила, лепонекса, феназепама, седуксена, элениума.
Мероприятия по организации специализированной психиатрической помощи больным с травматическими ампутациями и посттравматическим стрессовым расстройством должны строиться, исходя из реальных возможностей региональных органов здравоохранения, показателей распространенности психических расстройств у этих больных, а также особенностей контингента и течения болезни.
В остром периоде психофармакологическая помощь оказывается непосредственно на месте, в экстремальных условиях травмы. В подостром периоде оказание психиатрической помощи происходит непосредственно в хирургических стационарах и центрах первичного протезирования. В отдаленном периоде психиатрическая помощь организуется врачами-психиатрами во время стационарного или амбулаторного повторного протезировании и лечения специалистами консультативных психиатрических и психотерапевтических кабинетов районных поликлинник и районных психоневролгических диспансеров в -качестве консультативной помощи по месту жительства. При подобной организации психиатрическая помощь становится дос-
тупной практически для всего контингента больных с ампутациями конечностей и не требует значительных дополнительных средств (новых организационных структур и дополнительных кадров)
ВЫВОДЫ
1. Психические расстройства у лиц с травматическими ампутациями конечностей включают в себя две группы расстройств -симптоматику посттравматического стрессового расстройства, развивающегося как последствие острой психической травмы и нарушения, связанные с хронической реакцией на увечье.
2. В " подостром периоде (первые 1,5 - 2 года) клиническая картина психопатологических расстройств определяется симптоматикой посттравматического стрессового расстройства (невротические реакции, относящиеся к группам симптомов "повышенной возбудимости", "повторного переживания", "избегания", аффективные и отдельные личностные расстройства), особенностью которого является больший удельный вес сенситивных и экспансивных реакций (психогенная сенситивная реакция ухода с отказом от активной деятельности, стремлением укрыться от жизненных трудностей, избегающим поведением или психогенная экспансивная реакция с по-вышенной возбудимостью, агрессивностью, демонстративным поведением)
3. В отдаленном периоде преобладали патохарактерологические расстройства-астенического и стенического круга.
Нарушения астенического круга (первый тип), характеризовались астеническими, психастеническими, аутистическими, сенситивными, субдепрессивными, истеро-конверсионными проявлениями.
Нарушения стенического круга (второй тип) характеризовались повышенной активностью, возбудимостью, часто в сочетании с агрессивностью, сверхценными и истеро-гистрионными расстройствами.
В этом периоде сохранялись отдельные симптомы хронической формы PTSD (характерные обсессивные и фобические нарушения, flashbacks и другие нарушения).
4. В подостром периоде симптоматика посттравматического стрессового расстройства является следствием перенесенной острой психотравмы, в то время как психогенные реакции сенситивного и экспансивного типов коррелируют с особенностями формирую-щегося психогенного комплекса.
Выявленное в отдаленном периоде преобладание патохарактерологических расстройств и редуцирование симптоматики посттравматического стрессового расстройства свидетельствует об увеличении удельного веса в патогенезе заболевания специфического психогенного комплекса, вызванного увечьем.
При расстройствах первого типа (астенического круга) психогенный комплекс характеризуется чувством собственной несостоятельности, физической неполноценности, страхом перед возникающими трудностями, стремлением укрыться от "навалившихся" жизненных проблем.
При расстройствах второго типа (стенического круга) психогенный комплекс характеризуется чувством протеста в ответ на препятствия, затрудняющие гиперкомпенсацию физического увечья.
5. Специальные клинико-психологические методики (Mississippi Scale (Civilian Version) и Structured Clinical Interview), разработанные в целях диагностики посттравматического стрессового расстройства и используемые в ходе исследования, указывают на наличие острой симптоматики PTSD у 71,5 - 80%
больных на начальных этапах заболевания и у 41% больных симптомов хронического посттравматического стрессового расстройства в "отдаленном периоде.
Общие- клинико-психологические- методики (Sympthom Checklist-90 (SCL-90) Clinical Interview и Симптоматический опросник ВНЦПЗ АМН СССР), применяемые на отдаленном этапе болезни, указывают на наличие у больных широкого спектра рас-стройств: обсессивно-компульсивных, сенситивных, депрессивных тревожных, фобических, паранойяльных, повышенной возбудимости и агрессивности, а также подтверждают клиническое разграничение больных на два типа (астенического и стенического круга) расстройств.
6. Психофармакотерапия и социальная реабилитация больных с травматическими ампутациями конечностей строится в зависимости от этапа болезни.
В подостром периоде наиболее эффективна коррегирующая комбинированная медикаментозная терапия ("малые нейролептики", антидепрессанты, транквилизаторы). Реабилитационные мероприятия направленны на восстановление приспособления больных в новых условиях.
В отдаленном периоде характер психофармакотерапевтических и реабилитационных мероприятий дифференцирован в зависити от клинической типологии расстройств.
У больных с расстройствами астенического круга целью психокоррекционной работы является выработкой у них устойчивости к конфликтным и стрессовым ситуациям, уверенности в своих силах. Медикаментозная терапия носит коррегирующий характер ("малые нейролепики", антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы).
У больных с расстройствами стенического круга целью психокоррекционной работы является выработкой у них способности к более сдержанному и терпимому поведению. Медикаментозная терапия также носит корригирующий характер с использованием тех же классов психотропных средств, однако предпочтительнее применение неулептила, лепонекса, феназепама, седуксена, элениума.
7 Организационные мероприятия по оказанию психиатрической помощи больным с травматическими ампутациями конечностей строятся в зависимости от периода развития болезни.
В остром периоде психофармакологическая помощь оказывается непосредственно на месте, в экстремальных условиях травмы.
В подостром периоде оказание психиатрической помощи происходит непосредственно в хирургических стационарах и центрах первичного протезирования.
В отдаленном периоде психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами во время стационарного или амбулаторного повторного протезировании и лечения, специалистами консультативных психиатрических и психотерапевтических кабинетов районных поликлинник и специалистами районных психоневролгических диспансеров в качестве консультативной помощи по месту жительства.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Психические нарушения при ампутациях конечностей. // Журн. невропат, и психиат. - 1992. - N. 2. - С. 74-78. в со-авт. с В.Ю. Воробьевым).
2. Психические расстройства у пострадавших при землетрясении в Армении. // Журн. невропат, и психиат. - 1990. - N. 5. -Стр. 42 -47. (в.соавт. с Ю.И. Либерманом, И.Б. Мороз, Ю.А. Сейку, Т.В. Зозулей, К.Ю. Васильевым)
3. Посттравматическое стрессовое расстройство (обзор литературы). // Журн. невропат, и психиат. - 1992. - N. 5. принято к печати).
4. Посттравматическое стрессовое расстройство у больных с травматическими ампутациями. />" Психология травматического стресса. - Материалы международной конференции. - Киев. - 13-17 мая 1992. (в соавт. с В.Ю. Воробьевым», "принято к печати).
5. Psychiatric Features and Traumatic Stress in Amputees: A Soviet Sample. // J. of Social Psych. (в соавт. с Т. У. Miller), (принято к печати).
6. Assessment of PTSD in Soviet and American Veterans. /V 25th International Congress of Psychology. - 19-24 July 1992. -Brusseles. (в соавт. с T.W. Miller, A. Krasnianski, R. Kraus), (принято к печати).
7. Cross-Cultural Assessment of Life Stress Events: The Etiology and Onset of Traumatic Stress Disorder. // (в соавт. с T.W. Miller, A. Krasnianski), (сдано в печать).