ЛЕБЕДЕВА МАРИНА ОЛЕГОВНА

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ТИПОЛОГИЯ И АСПЕКТЫ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ)

 

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования.

Соматоформные расстройства (СФР), нашедшие в качестве очерченной клинической категории отражение в ряде национальных и международной классификациях (DSM-III, I9SO, DSM-III-R,1987, МКБ-10,1990), были выделены благодаря исследованиям C. Cloninger, S. Guze, W. Katon, R. Kellner, Z. Lipowski и других авторов, проводимым главным образом в течение 60-70-х годов. При этом, исследование велось в основном в аспекте влияния внешних, преимущественно психогенных факторов. Роль конституционального предрасположения к патологии этого круга изучена в значительной степени меньше. В то не время актуальность такого подхода к изучению проблемы подчеркивается многими авторами (Ю. А. Александровский,1988, А. А. Портнов и соавт.,1987, Т. М. Сиряченко, II. А. Митихина,1987, А. С. Тиганов,1992. R. Kellner,1985, Z. Lipowski 1988 и др.).

Попытки анализа конституционального предрасположения у больных с СФР, проводимые без учета влияния патохарактерологических особенностей личности только лишь с позиций невропатической конституции (P. Berthier, I875, E. Bocliut, 1877, Ch. Fere,1894, Al. Idler 1924 и пр.), соматопатии (К. Schneider,1928), соматотонии (г. Scheldon,1942), не привели к удовлетворительным результатам.

Установлено, также, что конституциональные свойства, объединяемые в пределах концепций ипохондрической (E. Kahn, I92S, N. Petrilowitsch., R. Baer,1960,1967, H. Plugge, I

Цели и задачи исследования.

Цель настоящего исследования — определить значение конституционального предрасположения, реализующегося на уровне патохарактерологических свойств личности, для формирования типологически дифференцированных СФР.

В задачи исследования входило:

I/ изучение типологии СФР в зависимости от механизмов манифестации и особенностей проявлений симптоматики;

2/ исследование патохарактерологических свойств больных с типологически гетерогенными СФР;

3/ разработка методов дифференцированной терапии и реабилитации СФР в соответствии с их типологической структурой.

Научная новизна исследования.

Проведенное впервые исследование состояний, исчерпывающихся соматоформной патологией, выявило неоднородность последней. С психопатологических позиций в. зависимости от механизмов манифестации и особенностей проявлений расстройств исследована типология СФР, выделено два типа: полиморфные и изоморфные. Выделены критерии дифференциации СФР и соматической патологии. Впервые рассматриваются вопросы конституциональной обусловленности СФР в зависимости от их типологической структуры. Впервые разработана методика терапии и реабилитации типологически дифференцированных СФР.

Научно-практическая значимость исследования.

Сведения об особенностях формирования и клинических проявлениях СФР необходимы в практическом здравоохранении в силу значительной распространенности и сходства патологии этого круга с соматическими заболеваниями. Результаты исследования позволяют уточнить клинические критерии функциональных нарушений, имитирующих соматическую патологию, и истинных соматических расстройств. Разработанная методика терапия и реабилитации с учетом типологии СФР и конституциональных свойств личности больных способствует оптимизации лечебной и реабилитационной помощи лицам этого контингента.

Апробация полученных результатов исследования.

По материалам работы опубликовано и сдано в печать 8 научных работ, список которых приводится в конце автореферата. Полученные данные доложены на межотделенческой научной конференции ВНЦДЗ АМН СССР (октябрь 1991 г.). Апробация диссертации состоялась в декабре 1991 г. на межотделенческой научной конференции ВНЦОЗ АШ СССР.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Характеристика материала и методы исследования», «Соматоформные расстройства (типология, аспекты конституционального предрасположения», «Терапия и реабилитация соматоформных расстройств»), заключения и выводов. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц. Список литературы включает 276 публикаций отечественных и зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Материал исследования составили 97 больных (48 мужчин, 49 женщин) в возрасте 30—60 лет со средней длительностью заболевания 14,5+2,3 года.

Основными критериями отбора явились:

I/ превалирование СФР в клинической картине на всем протяжении страдания;

2/ отсутствие признаков соматической патологии, а также — органического поражения ЦДС;

3/ отсутствие выраженной аффективной патологии и признаков прогредиентности, которые указывали бы на сопряженность СФР с эндогенными психическими заболеваниями;

4/ продолжительность заболевания не менее 5 лет.

Основной метод исследования — клинический. Верификация соматоформной патологии проводилась с помощью физикального исследования, а также необходимых лабораторно-инструментальных исследований (нагрузочные пробы, тест чреспищеводной электростимуляции предсердий, коронароангиография, диагностическая лапароскопия и др.).

Анализ распределения больных по возрасту выявляет последовательное увеличение числа пациентов от одной возрастной группы к другой (моложе 30 лет был I больной, 31-40 лет — 22, 41-50 лет -32, 51-60 лет — 42 больных), что может отражать возрастающую лабильность соматопсихической сферы в зависимости от фактора старения. Большинство больных обнаруживают достаточную социальную адаптацию. Об этом свидетельствуют образовательный и интеллектуальный цензы (46 пациентов с высшим, 32 — со средним и специальным образованием; занято творческим трудом — 19, квалифицированным -27 больных), профессиональная занятость (лишь 3 пациента имели инвалидность II группы, 13 получали пенсию по возрасту), а также незначительное число разведенных и не состоявших в браке (соответственно 13 и 5 пациентов).

Начало манифестации СФР в большинстве случаев (75 больных) приходится на возраст 22-44 года (средний возраст начала, манифестации — 31,7+6,2 года). Длительность заболевания (от 5 до 30 лет и более) в среднем составила 14*,5+2,3 года, в то время как к моменту первого обследования психиатром — 11,1+1,9 лет. Тенденция СФР к дебюту в среднем возрасте, т. е. вне возрастных периодов, наиболее располагающих к манифестации эндогенных заболеваний, и персистирующий характер соматизации могут косвенно подтверждать определенное конституциональное предрасположение к патологии этого круга.

Результаты исследования.

Данные проведенного исследования способствуют расширению представлений о конституциональной обусловленности состояний, исчерпывающихся СФР, а также пониманию закономерностей формирования типологически гетерогенных функциональных расстройств и патологических сенсаций телесной сферы.

Установлено, что роль провоцирующих воздействий в дебюте и последующей динамике СФР различна. В 42 наблюдениях начало манифестации было связано с психотравмирующими ситуациями, которые весьма различались по значимости. 7 32 из этих больных психогенными факторами являлись конфликты в супружеской жизни и производственной деятельности. 7 5 — объективно значимые трагические события («удары судьбы» по к. Schneider 1967): тяжелые заболевания или смерть членов семьи и близких родственников, судебное разбирательство и пр. При этом, психические расстройства, выступающие в рамках психогений, не выходили за пределы субклинического уровня. По клиническим проявлениям психогении были представлены астеническими и депрессивными реакциями. Последние соответствовали по выраженности «реакциям траура» (по E. Reiss, I910). Однако, в 14 наблюдениях после психогенного дебюта дальнейшая динамика СФР происходила спонтанно.

У 39 больных СФР дебютировали в связи с объективно выявляемыми соматогенными воздействиями (соматические заболевания, физическое перенапряжение, физиогенные процессы: беременность, роды). Тем не менее, у 19 из них дальнейшая динамика соматизация отмечалась вне связи с какими бы то ни было провоцирующими воздействиями.

У 16 больных СФР манифестировали на всем притяжении заболевания спонтанно.

Квалификация СФР в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии подходами может быть представлена следующим образом. Часть случаев СФР, рассматриваемая в ряде исследований в рамках неврозов (Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолотоь,1988, Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков,1989), отнесена к психогениям (реакции различной длительности). Другие СФР, относимые к динамике психопатий, квалифицировались в пределах фаз и развития (П. Б. Ганяушкин,1964, А. Б. Смулевич и соавт.,1991, Л. В. Соколовекая,1989). Последние включали в основном формы соматизации, обнаруживающие тенденцию к затяжному течению после спонтанного дебюта либо — длительной, не связанной с внешними воздействиями динамике.

Критерии отграничения СФР от проявлений соматической патологии основывались, помимо данных физикального и лабораторно-инструментального обследования, на особенностях манифестации симптоматики. При соматической патологии появление расстройств зависит от одних и тех же (для конкретного больного) провоцирующих факторов; продолжительность выявления расстройств соответствует длительности воздействия внешних вредностей и зависит от применения соматотропных средств; характерна неизменность локализации, соответствующей определенным органам. При СФР обычно обнаруживается связь с различными провоцирующими воздействиями либо, наоборот, отсутствие связи с какими бы то ни было факторами; продолжительность выявления СФР не зависит от длительности воздействия внешних вредностей; в большинстве случаев отмечается несоответствии локализации болезненной симптоматики конкретным органам либо ее расширение я изменчивость.

Наблюдения, положенные в основу настоящего исследования, дифференцированы на 2 типа: полиморфные и изоморфные СФР. Критерии такой типологической дихотомии основывались на особенностях манифестации СФР: многообразие — мономорфность, изменчивость — неизменность свойств расстройств и локализации последних; механизмы манифестации; сочетание с расстройствами аутопсихической сферы. Полиморфные СФР (70 наблюдений) соответствуют синдрому Брике или соматизированному расстройству (DSM-III-R, 1987), соматоформным вегетативным дисфункциям (МКБ-10,1990). Функциональная патология многообразна по симптоматике, которая представлена комплексом нарушений в одной или нескольких системах организма одновременно или поочередно. Телесные сенсации обычно выступают в сопровождении вегетативных (похолодание конечностей, гипергидроз и пр.). и конверсионных расстройств (ком в горле, тремор тела и т. д.). Полиморфизм СФР обнаруживается и в проявлениях сенсаций. Алгии даже в пределах одной области тела манифестируют по разному: колющие! давящие, жгучие, сжимающие, тянущие, щемящие и пр. По выраженности СФ? варьируют от незначительных, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до острых, имитирующих картину ургентных соматических состояний по типу инфаркта миокарда, гипертонического криза, «острого живота» и пр. Манифестация СФР этого типа, провоцируемая1 психо- и соматогенными факторами в дебюте заболевания, на протяжении большей части страдания также реализуется по механизмам реактивной лабильности. Динамика нарушений чаще всего представлена реакциями длительностью от нескольких дней до 2-3 месяцев.

СФР полиморфного типа в большинстве случаев (61 наблюдение) сочетаются с тревожно-фобическими расстройствами. Последние представлены главным образом монопато- (кардио-, канцеро-, инсультофобии) и танатофобиями. Следует отметить, что выраженность фобий в значительной степени связана с остротой СФР. В периоды рецидивов заболевания фобии в ряде случаев (18 наблюдений) выступают в рамках панических атак и почтя полностью редуцируются при становлении ремиссии.

По мере учащения приступов и хронификации СФР значительное место в клинической картине страдания занимают астенические расстройства (заметные прежде всего в периоды рецидивов), а также ипохондрические проявления, определяющие характер я содержание «аномального болезненного поведения» (по I. Pilowsky, 1990). Больные (51 наблюдение) становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, берутся лечить самих себя различными почерпнутыми главным образом из популярной литературы способами. Стараясь с одной стороны избегать провоцирующих СФР ситуаций, интеркуррентных, заболеваний, пациенты, с другой стороны, обращаются к «профилактическим» мероприятиям по оздоровлению (умеренные физические нагрузки, диеты и т. д.). При этом меняются отношения с окружающими, стиль жизни: больные требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха, перекладывают часть домашних обязанностей на других членов семьи. Однако, сколь-нибудь выраженного снижения уровня социальной адаптации не происходит.

Изоморфные СФР (27 наблюдений) соответствуют ограниченному соматизированному расстройству (по z. Lipowski,1988), соматоформному болевому расстройству (DSM-III-R? 1987), персистирующему соматоформному болевому расстройству (ЖБ-ЮД990). Телесные сенсации ограниченные, с единообразной симптоматикой и неизменной локализацией. Возникнув в определенной топографической зоне (грудная клетка, область слепой кишки и червеобразного отростка, печени и поджелудочной железы, органов малого таза и пр.), болезненные проявления не распространяются за пределы конкретных анатомо-физиологических комплексов. Телесные сенсации обычно выступают в вице моносимптома (алгии у 26 больных, нарушения ритма сердца у 1 больного), чаще без вегетативных и конверсионных расстройств. Изоморфизм нарушений сказывается не только в отсутствии тенденции к расширению локализации, но и в неизменности характера и выраженности ощущений, сохраняющихся на протяжении длительного времени в одном и том же вице. В частности,. по выраженности СФР субъективно воспринимаются как «изнурительные», «мучительные», «адские». Манифестация телесных сенсаций в большинстве наблюдений (16 больных) на всем протяжении заболевания происходит спонтанно. Динамика соматизации в других наблюдениях, на начальных этапах связанная с внешними воздействиями (сомато- и психогенными), на протяжении большей части заболевания также не зависит от каких бы тс ни было провоцирующих факторов. Длительность фаз и экзацербаций в процессе развития заболевания составила от 2-3 недель до 5-6 месяцев.

Наряду с изоморфизмом проявлений СФР объединяющим признаком клинической картины больных этой группы является доминирование соматизации над всеми остальными ощущениями и представлениями. Телесные сенсации принимают характер всеохватывающих, «завладевающих всем естеством» ощущений. Даже в тех случаях (3 наблюдения), когда СФР сопровождаются отдельными транзиторными конверсионными либо вегетативными проявлениями (фобии, как правило, не наблюдаются), последние остаются малозначимыми для больных. Внимание пациентов целиком приковано к телесным сенсациям, регистрация всех проявлений которых принимает неотвязный характер. Все аспекты функционирования организма рассматриваются с точки зрения возможных отклонений в проявлении СФР: фиксируются малейшие нюансы, оказывающие, по мнению больных, влияние на свойства патологических ощущений (особенности пищеварения, глубина дыхания, состояние кожных покровов и пр.). Выше упомянутая жалобы на «изнуряющие», «мучительные» боли, отмечающиеся на протяжении длительного времени, отражают особую чувственную насыщенность телесных сенсаций. Особенности проявления СФР изоморфного типа настолько характерны и индивидуально значимы для субъективного опыта больных, что, сравнивая эти сенсации с испытанными в прошлом в результате травм, ожогов, родовых схваток, экстракции зубов, пациенты неизменно подчеркивают несопоставимость актуального страдания по сравнению со всеми предыдущими.

По мере хронификации заболевания пациенты пытаются разрабатывать самостоятельные способы «борьбы» с патологическими ощущениями. Наиболее часто встречаются специальные позы, особого вица походка (как правило, с неприемлемым в обычных условиях положением тела), призванные «усмирить» боли. С той же целью используются- чрезмерные физические нагрузки, тугие пояса, корсеты и повязки, а также едкие, подчас вызывающие ожоги, мази и составы собственного производства или не предусмотренные фармакопеей для целей, преследуемых больными. В отличие от пациентов с СФР полиморфного типа, больные, страдающие изоморфными расстройствами, даже в периоды обострений заболевания не обнаруживают признаков астенизации. Больные с одной стороны неутомимо добиваются новых обследований и даже оперативных вмешательств, с другой — сохраняют профессиональный статус (за исключением 3 пациентов, которым интернистами была оформлена инвалидность в силу стойкости и выраженности сенсаций, хотя без учета данных объективных исследований). При малейшем послаблении патологических ощущений такие пациенты заметно активизируются, стараясь достичь «доболезненного» уровня деятельности. В большинстве случаев пациенты стараются справиться с болезнью самостоятельно, не склонны кверулировать по поводу «неудачного» или «неправильного» лечения. Скрывая свои страдания, больные не посвящают в обстоятельства многочисленных обследований и процедур даже самых близких людей.

Анализируя характеристики СФР изоморфного типа, можно видеть, что рассматриваемые расстройства по психопатологическим особенностям сопоставимы с феноменом «овладевающих представлений». Описания этого феномена приводятся к. Jaspers (I965) в отношении возникающих по механизму истинных обсессий стойких и достаточно однородных психопатологических образований. По аналогии с «овладевающими представлениями», учитывая специфику СФР этого типа, к последним можно применить термин «овладевающие ощущения».

Конституциональный фон лиц обследованного контингента может быть рассмотрен с позиций концепции невропатической конституции. В большинстве наблюдений (64 пациента) задолго до манифестации заболевания обнаруживаются явления функциональной лабильности соматовегетативного аппарата — соматопатия. У 33 больных выявляется иной тип акцентуации сферы соматопсихики — соматотония, проявляющаяся повышенным физическим тонусом, склонностью к мышечным нагрузкам. Однако, интерпретировать формирование типологически неоднородных СФ? с позиций этих концепций не представляется возможным. В то же время обнаружено, что среди лиц с СФР полиморфного типа преобладают больные с теми или иными аномалиями истеро-психастенического круга (истерические у 47, истеро-шизоидные у 7, истеро-эпилептоидные у 1, психастенические у 9 больных). В остальных случаях отмечались аномалии по типу гипертимного (3), шизоидного (2), эпилептоидного (I) склада личности. У больных с СФР изоморфного типа преобладают аномалии параноически-шизоидного и эпилептоидного круга (параноические у 12, экспансивно-шизоидные у 7, эпилептоидные у 3 больных), в то время как истерические черты обнаруживаются лишь у 5 пациентов. Следовательно тенденцию формирования СФР полиморфного и изоморфного типов можно интерпретировать с позиций определенного патохарактерологического предрасположения, находящегося, однако, за пределами традиционных категорий личностных расстройств.

Объединяющими чертами у больных с СФР полиморфного типа являются эмотивная лабильность; повышенная впечатлительность, склонность к драматизации, непереносимость рутинной обстановки и монотонной деятельности, тревожность, раздражительность, нетерпеливость. У лиц с СФР изоморфного типа определяющими являются склонность к застойным аффектам и образованию сверхценных комплексов, обстоятельность, тенденция к детализации и застреванию на мелочах, приспособляемость к однообразной деятельности и жизни в рамках жестких схем.

Конституциональное предрасположение на уровне этих, более общих по отношению к традиционно выделяемым, личностных аномалий можно интерпретировать с позиций разработанной Cloninger унифицированной теории личности (1987), предусматривающей иерархию комплексов конституциональных свойств трех порядков. При этом возможны сопоставления патохарактерологических структур, выделенных у пациентов с СФР, с личностными параметрами комплекса «импульсивность — ригидность», относимого C. Cloninger к кластерам II порядка. По мнению автора, последние непосредственно обусловлены биологической природой индивидуума, нежели средовыми влияниями.

Соответственно, отмеченные особенности личности у больных с полиморфными СФР можно идентифицировать с проявлениями импульсивности, общие патохарактерологические свойства больных с изоморфными СФР — ригидности.

Отчетливо выступающее в личностном складе больных с СФР полярное распределение патохарактерологических свойств в рамках этого кластера позволяет заключить, что типологическая дифференциация соматизации в значительной степени определяется накоплением черт, квалифицируемых как импульсивность (у больных с СФР полиморфного типа) либо ригидность (у больных с СФР изоморфного типа).

В процессе фармакотерапии СФР, дифференцируемых по типологической структуре, обнаружена различная чувствительность к воздействию психотропных препаратов разных классов. Эффект медикаментозной терапии оценивался в соответствии с суммой баллов по шкале соматизации структурированного опросника Hopkins у больных с СФР полиморфного типа или по шкале McGill у пациентов с СФР изоморфного типа. Эффективность курсов лечения у больных с СФР выделенных типов сравнивалась с использованием критерия хи-квадрат. Статистическая обработка данных результатов терапии показала, что при лечении СФР полиморфного типа эффективны транквилизаторы, а также их сочетание с антидепрессантами и ноотропами (x2=5,3, р<0,01; x2=27,3, р<0,01; x2=39,0, p<0,0l соответственно), а при лечении СФР изоморфного типа — нейролептики и их сочетание с антидепрессантами и ноотропами (x2=I5,4, p<0,01; x2=15,7, p<0.01; x2=I4,8, р<0,01).

В процессе психофармакотерапии психотропные средства назначали внутрь или внутримышечно и внутривенно капельно в составе интенсивной терапии.

При лечении — СФР полиморфного типа использовались главным образом транквилизаторы бензодиазепинового ряда (реланиум, элениум, лексотан, феназепам, тазепам и др.). В процессе инфузионной терапии (37 больных) чаще всего применялся реланиум (20-80 мг), а также антидепрессанты амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил (20-75 мг), и ноотропы (ноотропил по 2000-4000 мг). Интенсивная терапия показана при острой манифестации СФ^: внезапно возникающие вегетативные кризы и патологические телесные сенсации, часто рецидивирующие нарушения ритма сердца, дискинезия органов брюшной полости и малого таза, иногда имитирующие ургентные соматические состояния, в ряде случаев с выраженными, достигающими уровня панических атак тревожно-фобическими расстройствами.

Обратное развитие СФР полиморфного типа происходит на протяжении 2-3 нед. с момента начала терапии. Полная редукция достигнута в 51,4%, улучшение состояния — в 47,1% случаев, лечение оказалось безрезультатным лишь у 1,4% больных.

При лечении СФР изоморфного типа с учетом их резистентности к фармакотерапии психотропные препараты чаще всего вводили парентерально. В процессе интенсивной терапии в первую очередь применялись нейролептики галоперидол (5-I& мг), триседил (2, S-5 мг), стелазин (5-10 мг), терален

Обратное развитие СФ^ — изоморфного типа происходит в значительно большие сроки (в пределах 1,5-2 мес.), нежели редукция СФР полиморфного типа. Полная редукция расстройств наблюдалась лишь в — 14 -14,81% случаев, улучшение состояния — в 77,7% случаев, терапия была неэффективной у 7,4% больных.

Среди психотерапевтических методов воздействия при лечении СФР полиморфного типа наиболее эффективна рациональная психотерапия, способствующая изменению отношения больных к разного рода травмирующим факторам, провоцирующим проявления соматизации. В силу склонности большинства больных этой группы к фиксации на «роли больного» психотерапевтическое воздействие необходимо в целях предотвращения явлений ипохондрического развития.

У больных с СФР изоморфного типа ввиду с одной стороны невыраженности признаков реактивной лабильности, а с другой — отчетливых проявлений психической ригидности, в рамках психотерапии лучше применять главным образом методик релаксационной техники. Последняя направлена на тренинг переключения внимания на иные объекты, нежели патологические сенсации.

Как показывает опыт медицинской помощи, накопленный в процессе настоящего исследования и подтверждающий данные других авторов (В. А. Абабков,1981, И. М. Гурович,1979, Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, 1989, В. Н. Козырев, А. Б. Смулевич,1982, Г. В. Логвинович, В. Ф. Лебедева,1991), лечение рассматриваемого контингента больных должно проводиться в условиях специализированной службы на базе учреждений общесоматической сети. Необходимость организации такой службы обусловлена следующими обстоятельствами.

В силу далеко идущего сходства СФР с соматической патологией очень часто возникает необходимость дифференциальной диагностики. В таких учреждениях должны быть специалисты, обладающие квалификацией, достаточной для анализа столь сложной — пограничной между психической и соматической — патологии, а также оборудование для лабораторно-инструментальных исследований (велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эндоскопическая и ультразвуковая аппаратура и пр.). Специалисты, имеющие позитивный опыт диагностики и лечения СФР, могут осуществлять своевременное активное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие. Тем самым будут исключены ситуации, когда пациенты месяцами, а зачастую гадами проходят соматические обследования у врачей-интернистов, не получая адекватной помощи,.

Необходимость создания специализированной службы на базе учреждений общесоматической сети диктуется и тем обстоятельством, что пациенты с СФР обычно имеют достаточно высокую социальную адаптацию и, как правило, избегают контактов с «психиатрическими учреждениями. При создании соответствующей службы должны быть предусмотрены возможности оказания лечебной помощи не только амбулаторно, но и в условиях стационара.

Реабилитационные мероприятия осуществлялись в соответствии с общими принципами реабилитации, разработанными Д. Е. Мелеховым (1974), Б. Д. Карвасарским (I960) и др. Меры реабилитации предусматривают разъяснение больным природы страдания с целью прекращения необоснованных соматических обследований, инвазивных. вмешательств и других травматичных процедур и ориентации пациентов на адекватное лечение с использованием психотропных средств и психотерапии. Наряду с этим принимаются меры по возвращению больных к трудовой деятельности с полным восстановлением прежних профессиональных стандартов и социального статуса.

В. соответствий с концепцией М. М. Кабанова (1978) о целесообразности многоступенчатой организации реабилитационных мероприятий последние проводились в 2 этапа: в стационаре и экстрамуральных условиях (кабинет неврозов территориальной поликлиники или ПНД). В зависимости от типологии СФР и тесно связанных с ними свойств личности меры реабилитации на каждом этапе проводились дифференцированно.

На этапе стационарной помощи меры реабилитации подразумевают адекватные терапевтическую тактику и сроки лечения. Наряду с медикаментозным, и психотерапевтическим воздействием в стационаре необходимо создание условий для участия больных в трудовых процессах, культурных мероприятиях, всемерно способствующих приближению режима пациентов к стилю жизни здоровых людей.

Пациентов с СФР полиморфного типа после купирования острых расстройств во избежание появления или усугубления признаков госпитализма необходимо переводить на амбулаторную терапию.

Подход нестационарному лечению пациентов с СФР изоморфного типа существенно отличается от такового по отношению к пациентам с СФР полиморфного типа. Учитывая стойкость расстройств и их резистентность к фармакотерапии, лечебные мероприятия у пациентов с СФР изоморфного типа требуют значительно больших сроков лечения.

Оказываемая больным помощь в экстрамуральных условиях, помимо лечебного воздействия, предусматривает проведение психогигиенических мероприятий и трудовой реабилитации, которые для больных с типологически гетерогенными СФР также различны.

У пациентов с СФР полиморфного типа с учетом нестойкости психопатологических расстройств, возникающих по механизмам реактивной лабильности, необходимости в облегчении условий труда не возникает, так как снижение трудоспособности при обострении патологии, как правило, непродолжительное. Пациенты могут выполнять работу в соответствии с полученным образованием и профессиональным опытом. Лишь в некоторых случаях (при частых рецидивах СФР) пациенты освобождаются от нестандартных заданий, сверхурочной работы, ночных смен, командировок.

Психогигиенические мероприятия имеют целью стабилизировать состояние и предотвратить рецидивы СФР. С родственниками и сослуживцами проводятся беседы о необходимости своевременного урегулирования семейных и производственных конфликтов, предотвращения коллизий, сопровождающихся отрицательными эмоциями.

Больные с СФР изоморфного типа в силу стойкости и выраженности расстройств значительно чаще нуждаются в облегчении условий труда, дополнительных перерывах на отдых во время работы. Освобождение от определенных видов труда особенно необходимо в случаях, когда усиление или манифестация СФР возникают в связи с физической нагрузкой.

Необходимость в психогигиенических мероприятиях у больных с СФР изоморфного типа из-за отчетливой тенденции патологии к спонтанной манифестации невелика. Больные, как правило, не нуждаются в привлечении к труду, так как в течение длительного времени сохраняют установку на продолжение производственной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Телесные сенсации и нарушения функциональной активности внутренних органов, относимые к расстройствам соматопсихической сферы, обнаруживают отличия от проявлений соматической патологии, верифицируемых посредством физикального и лабораторно-инструментального обследования, не только в отсутствии органических изменений, но и в модусе манифестации симптоматики (условия возникновения, продолжительность, локализация расстройств).

1.1. Если при соматических заболеваниях появление симптоматики у конкретного больного зависит от одних и тех же провоцирующих факторов (физическая нагрузка, погрешности в диете, воздействие холодом и пр.), то манифестация СФР либо связана с разнообразными, преимущественно психогенными воздействиями, либо реализуется спонтанно.

1.2. Продолжительность симптоматики при соматических заболеваниях связана с длительностью воздействий, провоцирующих ее выявление, а также с применением соматотропных препаратов; прямой зависимости между длительностью СФР и временными характеристиками внешних вредностей, а также введением соматотропных средств не обнаруживается.

1.3. При соматических заболеваниях локализация расстройств соответствует патологически измененным органам и относительно неизменна с учетом этапности процесса; манифестация СФР происходит в нехарактерных для патологии внутренних органов зонах.

2. СФР по психопатологической структуре неоднородны и могут быть разделены на 2 типа: полиморфные и изоморфные.

2.1. СФР полиморфного типа отличает разнообразие симптоматики и ее локализации, изменчивость проявлений (характер и выраженность расстройств).

2.1.1. Манифестация реализуется по механизмам реактивной лабильности; динамика представлена реакциями длительностью от нескольких дней до 2-3 месяцев.

2.1.2. СФР сочетаются с паническими атаками и другой тревожно-фобической симптоматикой.

2.2. СФР изоморфного типа отличает ограниченность — моносимптомность, неизменность локализации, сохраняющееся на протяжении длительного времени единообразие характера и выраженности расстройств.

2.2.1. Манифестация спонтанная; динамика представлена фазами и экзацербациями длительностью от 2-3 недель до 6 месяцев.

2.2.2. СФР сочетаются с овладевающими представлениями, приобретая характер овладевающих ощущений.

3, Предрасположение к СФР реализуется не только в форме соматопатии либо соматотонии, но и на уровне распределяющихся в рамках кластера «импульсивность — ригидность» патохарактерологических структур, являющихся конституциональной основой типологически дифференцированных СФР.

3.1. Патохарактерологические структуры больных с СФР полиморфного типа определяются проявлениями импульсивности: эмотивная лабильность, повышенная впечатлительность, склонность к драматизации, тревожность, отвлекаемость, нетерпеливость.

3.2. В ряду личностных свойств больных с СФР изоморфного типа доминируют черты ригидности: склонность к застойным аффектам и образованию сверхценных комплексов, обстоятельность, тенденция к застреванию на мелочах и детализации, монотонной деятельности.

4. Терапия СФР проводится с использованием психотропных средств (пероральное, внутримышечное, внутривенное капельное введение препаратов) и психотерапевтического воздействия, дифференцируемых в зависимости от типологической структуры психопатологических проявлений.

4.1. Лечение СФР полиморфного типа проводится транквилизаторами (с присоединением антидепрессантов и ноотропов) в сочетании с рациональной психотерапией, нивелирующей обостренную чувствительность к травмирующим факторам.

4.2. Лечение СФР изоморфного типа проводится нейролептиками (с присоединением антидепрессантов и ноотропов) в сочетании с релаксационной психотерапией, направленной на тренинг переключения внимания.

5.Реабилитаций больных с СФР включает меры, направленные как«на разъяснение природы заболевания и, соответственно, прекращение необоснованных соматических обследований и травмирующих процедур, так и на организацию лечения. и трудовую реабилитацию, и дифференцируются в соответствии о типологией СФР.

5.1. Реабилитация больных с СФР полиморфного типа предусматривает непродолжительные сроки пребывания в стационаре (2-3 нед.) во избежание появления или усугубления признаков ипохондрического развития и госпитализма. Необходимости в облегчении условий труда — при условии реализации комплекса мер по созданию спокойной, щадящей обстановке в семье и на производстве — не возникает.

5.2. Меры реабилитации больных с СФР изоморфного типа включают длительное (с учетом резистентности к терапии не менее 1,5-2 мес.) лечение в стационаре, а также создание облегченных условий на производстве, предусматривающих сокращение рабочего дня и освобождений от определенных, связанных с физической нагрузкой, видов труда.

6. Медицинское обслуживание пациентов с СФР в связи с необходимостью дифференциации патологии этого круга с соматическими заболеваниями, требующей определенной квалификации персонала и обеспечения лабораторно-инструментальным оборудованием, целесообразно осуществлять в рамках специализированных учреждений на базе общесоматической сети. С учетом пограничного уровня психических расстройств и высокой трудовой и социальной адаптации необходимости наблюдения лиц этого контингента больных в психоневрологических диспансерах не возникает.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К проблеме «органных неврозов» (на материале функциональных расстройств сердечной деятельности) /Дуря, невропатол. и психиатр. — 1989. — # П. _ с. 51-57 /в соавт. с А. Б. Смулевичем, А. Л. Сыркиным, В. Я. Гиндикиным, Н. Ю. Колевиной/.

2. К проблеме «органных неврозов» //Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Тезисы докладов. — Витебск,1989, — часть II, — с. II3-II5 /в соавт. с А. Б. Смулевичем, А. Л, Сыркиным, В. Я. Гиндикиным/.

3. Медикаментозная терапия соматоформных расстройств, протекающих с преобладанием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. — Л. — Москва,1990, — с. 243-245 /в соавт. с А. Б. Смулевичем, А. Л. Сыркиным, В. Я. Гиндикиным, Л. Н. Горчаковой, Д. В. Дроздовым/

4. Типология соматоформных расстройств в аспекте конституционального предрасположения. //Медико-социальные проблемы охраны психического здоровья. Тезисы докладов. — Томск,199I (сдано в печать).

5. К проблеме алгопатий //Синапс. — 199I, — № 2 /в соавт. с А. Б. Смулевичем, А. О. Фильцем, С. А. Белорусовым/ (сдано в печать),

6. Соматоформные расстройства (аспекты конституционального предрасположения) //Ипохондрия и соматоформные расстройств /под ред. А. Б. Смулевича. М, АМН СССР — 1992 — (сдано в печать)

7. К проблеме алгопатических состояний //Там же/в.соавт. с А. Б. Смулевичем, А. О. Фильцем/ — (сдано в печать).

8. Психофармакотерапия соматоформных расстройств //Там же/в соавт. с М. Ю. Дробижевым/ — (сдано в печать).