УЛАНОВ Юрий Игоревич

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией, проживающих в городе и селе

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вопросы выявления, диагностики, течения и исхода шизофрении, несмотря на все возрастающее количество исследований, остаются актуальными в современной психиатрии. Особая сложность проблемы определяется тем, что она может быть решена лишь путем исследования целого комплекса малоизученных биосоциальных факторов (И. В. Давыдовский, A. В. Снежневский, 1975; В. П. Эфроимсон, М. Г. Блюмина, 1978; B. В. Ковалев, 1984; Ю. М. Саарма, 1984; Г. В. Морозов, А. М. Иваницкий, 1988; С. М. Harding, J. S. Strauss, 1984; D. M. Ndetei, 1986; Schiroprenia brifing, 1987).

Накопленные за многие годы клинико-эпидемиологические данные свидетельствуют о влиянии на шизофренический процесс как внутренних условий (Е. Д. Красик, 1965; Н. М, Жариков, 1977; Э. Я. Штернберг, 1982: Л. М. Шмаонова, Ю, И. Либерман, 1979; Е. В. Паничева, 1982; В. М. Башина, 1989; А, Е. Личко, 1989; L. Ciompi, Н. Hinterhuber, 1973; G. Huber, G. Gross, S. Suiter, 1979; P. Munk-Jorgensen, 1986; P. Flop-Henri, 1990), так и разнообразных средовых, культурально-этнических, социальных факторов (Л. М. Шмаопоза, Ю. И. Либерман, В. Г. Рот-штейн, 1975; В. М. Воловик, 1980: М, М, Кабанов, 1985; Г. А. Ав-руцкий, А. А. Недува, 1988; М. Pflanz, 1960; L. Ciompi, 1984; R. Cavaliere, 1985; M. P. J. Welier, i989; L. F. Saunstad, 1989), которые выступают во взаимосвязи и взаимодействии.

То обстоятельство, что условия жизни населения, организация медицинской и, в частности, психиатрической помощи в городе Калуге и районах Калужской области не одинаковы, было одной из основных предпосылок к проведению настоящего исследования, заключавшегося в сравнительном клинико-эпидемиологическом изучении двух биосоциальных моделей шизофрении.

Работы, посвященные изучению шизофрении у жителей сельской местности, немногочисленны, а сравнительные исследования больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности, единичны. Их результаты неоднозначны; авторы приводят различающиеся, а иногда и противоречивые данные о распространенности шизофрении и отдельных ее форм, симптоматике, приспособляемости больных (А.Я. Доршт, 1957, 1962; Е. Д. Красик, 1965, 1967; Р. Я. Марьянчик, 1966, 1973; Р. И. Гольдштейн, 1979; В. Е. Бузанова, 1982; V. R. Adebirnpe, Chung-Chon Chu, Н. Е. Klein, М. Н. Lange, 1982; Chung-Chon Chu, H. S. Sallach, H. E. Klein, 1986). Кроме того, имеющиеся работы касаются в основном характеристики момента обследования, тогда как сравнительная динамика клинико-социальных показателей на протяжении болезни практически не изучена вообще.

Несмотря на накопленный в стране опыт разработки и использования ряда организационных форм обслуживания психически больных, проживающих в сельской местности, — бригадно-территориальный метод, колхозный патронаж, специализированные реабилитационные отделения (Р. Я. Марьянчик, 1975; Н. В. Баранников, 1969; Р. Г. Айрапетов, 1974; П. Г. Мецов, В. П. Попрядухин, 1976; А. С. Гладышев, 1977), качество психиатрической помощи в сельских районах остается более низким, чем в городе и, как полагают, одно из следствий этого, — более значительный уровень нетрудоспособности проживающих в селе, что сокращает и без того ограниченные ресурсы в сфере сельскохозяйственного производства.

В Калуге многие годы успешно функционирует лечебно-реабилитационная система, обеспечивающая дифференцированность, эффективность наблюдения, лечения, реадаптации психически больных (А. Е. Лифшиц, 1984). Преимущество данной системы отражается, в частности, в том, что частота выявленных случаев шизофрении в городе и сельской местности вполне сопоставима. Это делает Калужскую область особенно пригодной для сравнительного изучения шизофрении у горожан и сельских жителей. В центральной Нечерноземной зоне России социально-экономические различия между городом и селом особенно значительны, а необходимость улучшения общемедицинской и психиатрической помощи сельскому населению является одной из первоочередных задач, стоящих перед здравоохранением. Из сказанного следует, что актуальность сравнительной клинико-эпидемиологической характеристики соответствующих контингентов обусловлена как теоретической значимостью проблемы, так и требованиями практики, которая нуждается в разработке научно-обоснованных подходов в организации лечебно-реабилитационного процесса.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы состоит в сравнительном клинико-эпидемиологическом описании динамики болезни и социальных характеристик контингентов больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности (в центральной Нечерноземной зоне Российской Федерации).

В задачи исследования входило:

1. Изучить в динамике клинико-демографическую структуру больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности.

2. Определить и исследовать особенности выявления, диагностики, клинических проявлений и течения шизофрении в городе и сельской местности.

3. Провести анализ социально-трудовой адаптации больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности.

4. Решить вопрос о существовании связи между организацией психиатрической помощи в городе и селе и клинико-эпидемиологическими характеристиками соответствующих контингентов больных.

5. На основании полученных данных обосновать рекомендации по улучшению психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности.

Научная новизна и практическая значимость работы определяется тем, что впервые исследованы невыборочные группы больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности центральной Нечерноземной зоны Российской Федерации.

Впервые установлено, что и условиях сельской местности шизофренический, процесс протекал прогредиентнее с формированием более тяжелых продуктивных и негативных психопатологических расстройств, большей социально-трудовой дезадаптацией.

Впервые показаны особенности выявления больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности.

Впервые освещены вопросы семейного состояния, образования, трудоспособности больных шизофренией, проживающих в сельской местности региона.

Практическая значимость работы обусловлена ее направленностью на выяснение связей между клинико-эпидемиологическими характеристиками шизофрении с одной стороны, социально-демографическими условиями и особенностями организации психиатрической службы с другой стороны, что будет способствовать созданию системы знаний по научной организации психиатрической помощи и моделированию для региона наиболее эффективной службы психического здоровья. Практическое значение имеет и установленная зависимость между уровнем организации лечебно-реабилитационного процесса с одной стороны и клинико-социальной динамикой шизофрении, как на начальных, так и на отдаленных этапах болезни с другой.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании ученого совета Института психиатрии АМН СССР (1989г.), научной конференции НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН (1992 г.), межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (1992 г.).

Публикация результатов исследования: список опубликованных по материалам исследования работ приведен в конце реферата,

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 358 страницах машинописного текста, из которых основного текста 127 страниц. Работа содержит введение, три главы, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 356 наименований (из них 219 работ отечественных и 137 зарубежных авторов), В приложении имеется макет карты эпидемиологического обследования, 44 таблиц.

Во цветении обоснована актуальность исследования, его теоретическая п практическая значимость, сформулированы цель и задачи работы, В первой главе на основании анализа отечественной н зарубежной литературы освещена проблема биологических и средовых факторов при шизофрении в клинико-эпидемиологическом аспекте. Во второй главе изложены материалы и методы исследования, представлена клинико-демографическая характеристики изучавшихся контингентов больных. Третья глава содержит данные сравнительно/Б эпидемиологического описания больных шизофренией, проживающих в городе и сельской местности. Она включает четыре раздела (выявление и диагностика, клиническая симптоматика; социальная адаптация, рекомендации по улучшению организации психиатрической помощи жителям села), в которых представлены особенности клинико-социальной динамики обеих групп больных. В разные периоды течения процесса и с учетом полученных данных рассматриваются вопросы их практического применения. Обосновываются принципы возможного подхода к реорганизации психиатрической помощи сельскому населению. В заключении суммируются и обсуждаются результаты исследования.

Материал и метод исследования

Материал исследовании составили больные шизофренией, проживающие на территории одного из районов г. Калуги и сопредельных (имеющих общие границы) сельскохозяйственных районов области.

Психиатрическая помощь горожанам характеризовалась весьма высоким организационным уровнем со сложившейся лечебно-реабилитационной системой. Она включает, наряду с принципом ведения больного на разных этапах помощи одним и тем же врачом (каждый психиатр оказывает больным своего участка в полном объеме стационарную, полустационарную, амбулаторную помощь), гибкое использование лечебных режимов, дифференцированные варианты реадаптации с возможностью трудоустройства в цехе медико-социальной реабилитации, проживания в общежитии-пансионате. Более полному выявлению лиц с психической патологией способствует работа психиатров в городских поликлиниках.

Психиатрическая помощь больным шизофренией в районах области, и особенно с подавляющим преобладанием сельского населения, отличается от существующей в Калуге. Главной фигурой, обеспечивающей оказание психиатрической помощи этим больным, является районный психиатр. Оказание психиатрической помощи осложняется удаленностью места жительства многих пациентов, ненадежностью коммуникаций, особенно в межсезонье. В сельской местности но существу отсутствует реабилитационная программа.

Тем не менее, недостатки организации психиатрической помощи сельскому населению Калужской области не привели к существенному недовыявлению больных, проживающих в селе.

Всего было изучено 260 больных шизофренией жителей г. Калуги и 307 больных из сельской местности, наблюдавшихся диспансером на 01.01.87. Репрезентативность материала обеспечивалась тем, что в исследование включены все больные, соответствующие названным критериям. В городском населении болезненность составила 8,8, а в сельском 8,4 на 1000 взрослого населения. Как видим, показатель распространенности шизофрении в селе и г. Калуге практически одинаков. Это говорит о том, что в сельской местности выявлен контингент больных, страдающих этим заболеванием, вполне сопоставимый с городским. Сходство приведенных показателей с показателем распространенности шизофрении в Москве свидетельствует о достаточной полноте выявления этого заболевания в Калужской области.

Клиническая сторона исследования отобранного материала заключалась в личном осмотре большинства больных и детальном клиническом анализе всей имеющейся медицинской документации. Единообразие и надежность диагностики обеспечивалась тем, что каждый случай изучался нами лично и во внимание принимались только данные, подтвержденные медицинской документацией. Диагностика основывалась на Международной классификации 9-го пересмотра с. учетом критериев, принятых в НЦПЗ РАМН. Для уменьшения возможных ошибок при анализе всех случаев выделялись четыре основные формы течения шизофрении: злокачественная, параноидная, малопрогредиентная (вялотекущая), приступообразная, к которой отнесены случаи с приступообразно-прогредиентным и рекуррентным течением. Для получения стандартизированных оценок и сопоставимых результатов применительно к задачам исследования использовались укрупненные синдромальные группы (всего их было 20), сформированные на основе глоссария психопатологических синдромов Н. М. Жарикова и Ю. И. Либермана (1971). Дефицитарные нарушения в зависимости от их выраженности подразделялись на три уровня. На каждого обследуемого заполнялась специальная карта, разработанная с учетом характера работы и указаний по заполнению карты эпидемиологического обследования, составленной сотрудниками отделения эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР (1973). Определение достоверности различий относительных величин проведено по критерию Стьюдента. В работе обсуждаются, в основном, статистически достоверные различия, а все исключения оговорены.

В соответствии с задачами исследования изучалась динамика клинико-социальных показателей, которые определялись в различные периоды заболевания. Важными составляющими, характеризующими сопоставимость материала, были: клинико-демографическая структура обеих групп больных, продолжительность процесса к изучающимся моментам (первый осмотр интернистами, при наличии у больных психических расстройств первое освидетельствование психиатрами, первая госпитализация в психиатрический стационар, установление впервые группы инвалидности, момент обследования).

Было установлено, что в обеих группах больных в равной степени доминировали приступообразные формы, на долю которых пришлось в городской популяции 63,5 %, а в сельской 63,2 % всех случаев. Не было выявлено существенных различий в доле параноидной и малопрогредиентной шизофрении, составившей соответственно 14,2 % и 20,4 % среди городских больных, 12,7 % и 16,9 % среди сельских, В распределении больных из города и сельской местности но формам течения шизофрении статистически достоверные различии обнаружены лишь для злокачественной, которая у сельских жителей встречалась чаще, — 7,2 % против 1,9 %. Однако это различие не может рассматриваться как очень убедительное из-за малого числа случаев. Как в целом, так и по отдельным формам в городе и сельской местности не было обнаружено статистически достоверных различий, зависящих от пола, хотя среди городских больных преобладание женщин было более отчетливым, чем среди сельских (соответственно 61,2 % и 55,4 %).

Особенности распределения по возрасту жителей города п сельской местности на момент обследования состояли в том, что сельские пациенты оказались старше. Доли больных в возрасте до 29 лет и 45—54 лет существенно не отличались, в то время как больных 30—44 лет больше среди горожан (37,7 % против 18,6 %), причем, как мужчин, так и женщин, а в сельской местности преобладали лица старше 55 лет (40,4 % и 24,2 %) и это различие сформировалось главным образом за счет женщин. Такие же соотношения тю возрасту обнаружились в рамках приступообразной формы шизофрении, причем во всех возрастных группах и среди мужчин и среди женщин. При других формах заболевания достоверных различий в распределении по возрасту на момент обследования не оказалось. Особенности распределения по возрасту больных города и сельской местности прямо соотносились с таковыми в общем населении изучаемых территорий.

Что касается возраста к началу процесса, то доли заболевших до 19 лет почти не отличались, составив в городе 20,2 %, а в сельской местности 21,2 %. Заболевшие в возрасте 20—34 лет преобладали среди горожан (57,3 % против 45,3 % у жителей села). Тех, у кого процесс, начался после 35 лет, оказалось больше среди жителей сельской местности (31,3 % против 22,7 % у горожан). Как первое, так и второе различия образовались в большей мере за счет женщин, поскольку для мужчин различия оказались несущественными. Такие же соотношения по возрасту начала заболевания были обнаружены при приступообразной форме; здесь достоверно большая доля заболевших в возрасте 20—34 лет отмечалась и у женщин, и у мужчин; преобладание заболевших после 34 лет у сельских жителей было достоверным только среди женщин. Различия в возрасте начала болезни между городскими и сельскими жителями при других формах оказались несущественными, за исключением больных с малопрогредиентной формой в возрасте до 19 лет, — таковых было больше среди сельских жителей. Как видим, имевшиеся различия между горожанами и сельскими жителями в возрасте к началу заболевания не носили закономерного характера и являлись отражением случайного статистического разброса, не связанного с какой-либо систематической ошибкой при обследовании больных. Для нашего исследования это имеет принципиальное значение, так как позволяет с доверием относиться к полученной информации о начальных этапах болезни. Именно от этих, впервые зарегистрированных при ретроспективном изучении каждого случая расстройств отсчитывалась продолжительность болезни.

На момент обследования у жителей села длительность болезни оказалась большей, чем у горожан, причем достоверные статистические различия удалось выявить только при группировке всех интервалов в два — до и более 20 лет. При этом оказалось, что доля горожан, болеющих менее 20 лет, больше, чем соответствующая доля сельских больных (56,9 % против 44,6 %), а болеющих более 20 лет — меньше (42,2 % против 52,7 %). Причини большей длительности болезни на момент обследования, очевидно, связана с тем, что группа больных из села старше по возрасту, а достоверных различий в возрасте к началу заболевания пет Это имеет значение в связи с тем, что получившееся различие объясняется не какими-либо факторами, влияющими на течение болезни, а общедемографическими особенностями населения города и села.

Что касается длительности болезни к моменту первого осмотра интернистами при наличии психических расстройств, первого освидетельствования психиатрами, первой госпитализации в психиатрическую больницу, установления впервые группы инвалидности, то она у горожан и сельских жителей не имела статистически достоверных различий.

Результаты исследования

Как было упомянуто в характеристике материала исследования, на первый взгляд пр>и формальной оценке тяжести болезни по частоте тех или иных форм течения шизофрении различий между горожанами и жителями сельской местности не было Однако при более полном и дифференцированном анализе состояния больных обеих групп в статике и динамике оказалось, что выявление, диагностика, характер и выраженность болезненных расстройств, социальная адаптация имели отличия. Уже па раннем этапе выявления больных (момент первого обращения с психическими расстройствами к. интернистам) оказалось, что горожане чаще сельских жителей самостоятельно обращались с жалобами на плохое самочувствие — соответственно 81,3 % и 66,7 %, а проживающие в сельской местности чаще горожан попадали к интернистам, вследствие странного, с точки зрения окружающих, поведения, обусловленного тяжестью продуктивной психопатологической симптоматики — 28,2 % и 16,1 %.

Большая тяжесть психического состояния сельских жителей по сравнению с горожанами проявлялась в большей частоте у первых таких психопатологических симптомов, как бред и галлюцинации (соответственно 50,0 % и 32,8 %), в то время, как состояния, свободные от таких расстройств, на этапе осмотра больных интернистами чаще отмечались у горожан (соответственно 47,7 % и 27,5 %).

На момент первого психиатрического освидетельствования больных из города и сельской местности имели место аналогичные особенности поводов для обращения к врачу и психопатологических расстройств. Больные из сельской местности чаще горожан впервые оказывались у психиатра из-за выраженных нарушений поведения (35,8 % против 23,5 % у горожан), при проведении экспертиз (соответственно 7,1 % и 3,1 %), в то время, как городские жители чаще впервые осматривались психиатрами по направлениям интернистов (45,4 % против 31,6 % у сельских жителей). При этом у больных из сельской местности чаще, чем у горожан, наблюдались продуктивные психопатологические расстройства психотического регистра (70,4 % против 58,4 % у городских жителей), а у городских больных, по сравнению с жителями села, преобладали неврозоподобные и психопатоподобные синдромы (соответственно 27,7 % и 11,3 %).

Диагностика при первом психиатрическом освидетельствовании больных из города и сельской местности имела различия, свидетельствующие о большей тяжести психического состояния сельских пациентов. Врачи чаще ставили последним нозологический диагноз (76,6 % против 65,4 % у — горожан), в то время, как горожанам по сравнению с жителями сельской местности чаще устанавливались синдромальные диагнозы (соответственно 30,8 % и 16,9 %). Это свидетельствует о том, что у больных, проживающих в городе, имели место нозологически менее специфичные расстройства, то есть менее явно проявлялась их шизофреническая природа.

При сравнении адаптационных возможностей больных в момент первого психиатрического освидетельствования обнаружились различия, прямо соотносившиеся с особенностями психического состояния, — доля не работавших больных из сельской местности была вдвое больше, чем у горожан (13,7 %, и 6,5 %). При этом в сельской местности было больше и неработающих мужчин (11,7 % против 5,8 % горожан), и неработающих женщин (соответственно 15,3 % и 6,9 %).

При первой госпитализации в психиатрический стационар наблюдались такие же различия в частоте тяжелых психопатологических расстройств у больных обеих групп. Синдромы, включавшие бредовые и галлюцинаторные расстройства, встречались у сельских жителей чаще, чем у горожан (соответственно 23,9 % и 10,8 %). Неработающих больных к моменту первой госпитализации в психиатрическую больницу так же, как и при первом психиатрическом освидетельствовании, оказалось больше среди жителей сельской местности — 13,2 % против 6,9 % среди горожан.

Помимо отмеченных особенностей выявления больных было установлено, что сельские жители гораздо чаще горожан впервые осматривались психиатрами вне своего постоянного места жительства. Доли таких больных составили в сельской Местности 18,6 %, а в городе 6,6 %. Это главным образом касалось мужчин из сельской местности, которые впервые обращались к психиатру вне своего постоянного места жительства, более чем в 3 раза чаще, чем мужчины, проживающие в городе, — 35,7 % и 11,0 %, Приведенные данные свидетельствуют о том, что выезд из села сопровождается повышением вероятности выявить заболевшего. Это может быть связано как с обострением симптоматики в связи с дезадаптацией в новых условиях, так и с меньшей толерантностью окружающих к психическим расстройствам.

Анализ результатов, относящихся к начальному периоду процесса, показал, что у сельских жителей имели место более тяжелые и выраженные психопатологические картины, и это наблюдалось при сходной продолжительности заболевания. Особенно важно то, что большая тяжесть психического состояния сельских больных имела место уже к первому психиатрическому освидетельствованию, когда влияние терапевтического фактора исключалось. Это дает основание связывать большую тяжесть психического состояния больных не с факторами организации помощи и лечения, а с определенными различиями в механизмах патогенеза и саногенеза.

Что касается достаточно отдаленного периода течения процесса, то результаты исследования показали следующее. В момент первого направления во ВТЭК больных, которые были признаны инвалидами, как и следовало ожидать, не обнаружилось различий по распределению продуктивных психопатологических синдромов в зависимости от места жительства. Большая тяжесть болезни в это время проявлялась у пациентов из сельской местности значительным преобладанием тяжелых (12,0 % против 4,4 % у горожан), а также средней тяжести (80,0 % против 61,5 % у горожан), негативных расстройств, в то время как у горожан, по сравнению с сельчанами, чаще имели место легкие негативные расстройства (соответственно 34,1 % и 7,3 %).

На момент обследования все клинико-социальные параметры больных из города и сельской местности существенно отличались. У сельских жителей чаще, чем у горожан, отмечались синдромы, включавшие бредовые и галлюцинаторные расстройства (соответственно 44,5 % и 35,9 %), а у горожан чаще, чем у жителей сельской местности, наблюдались неврозоподобные и психопатоподобные синдромы (43,4 % и 32,6 %). Что касается дефицитарных нарушений, то у сельчан по сравнению с горожанами чаще наблюдались тяжелые (соответственно 14,0 % и 5,0 %) и средней тяжести (соответственно 46,2 % и 33,5 %) негативные расстройства, тогда как у горожан чаще, чем у сельских жителей, отмечались легкие негативные расстройства (соответственно 61,5 % и 39,7 %). При рассмотрении симптоматики в обеих группах больных на момент обследования обнаружились особенности соотношения продуктивных психопатологических расстройств и дефицитарной симптоматики между группами пациентов с параноидной и злокачественной формами. У сельских больных с этими формами шизофрении по сравнению с аналогичной группой горожан чаще наблюдались тяжелые негативные нарушения (соответственно 68,8 % и 31,0 %), конечные состояния (соответственно 54,1 % и 16,7 %); в то же время среди горожан чаще имели место негативные расстройства средней тяжести (соответственно 69,0 % и 31,1 %), и собственно галлюцинаторно-параноидные (соответственно 71,4 % и 18,0 %). Это явление может рассматриваться, как интранозологический патоморфоз, проявившийся в рамках непрерывнотекущей шизофрении смещением клинических проявлений у горожан к параноидному полюсу, а у сельских жителей— к злокачественному.

Прямо коррелируют с приведенными клиническими материалами данные о трудовой адаптации горожан и сельских жителей на момент обследования. В каждой из изучаемых групп трудоспособность прямо зависела от формы шизофрении и оказывалась тем выше, чем менее прогредиентно протекало заболевание. Вместе с тем, проживающие в сельской местности чаще горожан не работали и это относилось как к больным трудоспособного возраста (соответственно 31,9 % и 16,1 %), так и пенсионного (соответственно 27,0 % и 13,5 %).

Среди сельских жителей по сравнению с горожанами было больше инвалидов по психическому состоянию (соответственно 42,0 % и 27,7 %), причем, как среди мужчин (соответственно 48,2 % и 30,7 %), так и среди женщин (соответственно 37,0 % и 25,8 %). Структура инвалидности была менее благоприятной у сельских жителей по сравнению с горожанами. Инвалидов 2 группы было больше среди сельских жителей — 82,9 % против 65,3 % среди горожан, а инвалидов 3 группы было больше среди горожан — 23,6 % против 4,6°/0 у сельских жителей; доли инвалидов 1 группы существенно не отличались —11,1 % в городе, 12,4 % в сельской местности.

Большая тяжесть заболевания у сельских жителей проявилась и в том, что для многих из них оказалась возможными лишь варианты внутрибольничной адаптации. По сравнению с горожанами, в десять раз больше пациентов из сельской местности практически постоянно пребывало в стационарах с хроническими состояниями — 13,0 % и 1,2 %. По понятным причинам больных с малопрогредиентной формой, длительно находившихся в стационаре, не было, а из страдающих приступообразной формой их оказалось только 2,1 %; все они были из сельской местности. От общего количества сельских жителей с злокачественной и параноидной формами более половины (59,0 %) длительное время находились в психиатрических стационарах; среди горожан, страдающих этими формами, доля длительно госпитализированных больных была в 8,5 раз меньшей — 7,1 %.

Как было упомянуто, в сельской местности по существу отсутствовала реабилитационная программа. Об эффективности последовательно и целенаправленно проводящейся лечебно-реабилитационной работы свидетельствует то, что значительная часть городских больных (10,9 % мужчин и 10,1 % женщин) была трудоустроена в цехе медико-социальной реабилитации; среди этих пациентов большую часть составили страдающие тяжелыми формами шизофрении: и числа больных с приступообразной формой было трудоустроено 7,5 %, малопрогредиентной 7,5 %, а параноидной — 32,4 %.

Проведенное в процессе исследования изучение адаптации больных шизофренией из города и сельской местности по критериям семейного состояния и образования выявило как уже известные факты, относящиеся в одинаковой степени к обеим группам (чем благоприятнее течение заболевания, тем лучше адаптация), так и новые, касающиеся различий между горожанами и проживающими в сельской местности. Среди горожан оказалось больше состоявших в браке и к началу заболевания (53,1 % против 40,7 % у жителей села), и на момент обследования (51,5 % против 37,8 %). Среди сельских больных и к началу заболевания, и к моменту обследования было больше никогда не состоявших в браке, чем среди горожан (соответственно 52,8 % и 36,5 %; 37,5 % и 19,6 %). Важно, что это различие наблюдалось при том, что вообще в сельском населении России состоящих в браке больше, чем в городском населении. Образование больных из числа горожан было также выше. Однако это различие имеет место и для городского и сельского населения России в целом, поэтому нельзя утверждать, что обнаруженное различие связано только с влиянием болезненного процесса. Вместе с тем выяснилось, что доля горожан, повысивших за время болезни образовательный уровень, оказалась больше аналогичной среди сельских жителей (соответственно 8,8 % и 6,5 %). Хотя это различие статистически не достоверно, оно, по-видимому, носит не случайный характер, так как согласуется с другими приведенными выше показателями, свидетельствующими о худшей социальной адаптации больных жителей сельской местности.

Если в относительно раннем периоде течения процесса имеются основания связывать большую его тяжесть у сельских жителей прежде всего с внутренними факторами болезни, то на формирование клинико-социальных параметров, сложившихся на момент обследования, наверняка оказывали существенное влияние и различавшиеся условия жизни, организации психиатрической помощи, лечебно-реабилитационных воздействий, то есть речь идет о сложном комплексе биосоциальных факторов. Очевидно, что различия социальных условий, лечебно-реабилитационных воздействий в значительной мере предопределили большую тяжесть психического состояния больных шизофренией, проживающих в сельской местности, и напротив, меньшую тяжесть психического состояния горожан, их более высокую социальную адаптацию. Особую трудность представляет объяснение того факта, что уже при выявлении больных при том, что сроки их выявления в городе и селе примерно одинаковы, тяжесть состояния сельских жителей уже оказалась большей. В качестве гипотезы можно высказать предположение, что в результате многолетней миграции сельского населения в города возник фактор, приведший к тому, что из сел уезжала наиболее активная часть населения. Поэтому среди оставшихся увеличивалась доля лиц с ограниченными потребностями и невысоким уровнем побуждений к изменению своей жизни. Можно полагать, что среди этих людей был высок процент предрасположенных к тяжелому течению шизофрении, что и отразилось в результатах исследования.

Результаты работы свидетельствуют о необходимости изменения системы психиатрической помощи больным шизофренией, проживающим в сельской местности. Организационная модель психиатрической помощи этим контингентам должна характеризоваться следующими принципиальными особенностями.

1. Она должна быть ориентирована на более раннее выявление больных в сельской местности, чем в городе, на тех этапах течения болезни, когда их состояние определяется инициальными расстройствами, преимущественно непсихотического регистра.

2. Необходимо, чтобы уже в то время обеспечивалась полноценная терапия без длительного разрыва социальных связей и интернирования больных в закрытый психиатрический стационар.

3. Эта организационная модель должна включать медико-реабилитационную программу, обеспечивающую сохранение социальных связей больного и поддержание его трудоспособности на максимально возможном уровне.

4. Все лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия должны проводиться в условиях максимально близких к постоянному местожительству больных.

ВЫВОДЫ

1. Система психиатрической помощи, действующая в г. Калуге и Калужской области, обеспечивает выявление в сельских районах и в областном центре контингентов больных шизофренией, обладающих сходством основных эпидемиологических характеристик.

1.1. Распространенность шизофрении в исследованных сельских районах составляет 8,4 на 1000 взрослого населения, в Калуге — 8,8 на 1000 взрослого населения.

1.2. Основные формы течения шизофрении представлены среди больных, выявленных в сельской местности, с такой же частотой, как среди больных, проживающих в г. Калуге. Исключение составляет лишь злокачественная шизофрения, которая регистрируется достоверно чаще среди больных, проживающих в сельской местности (7,2 % против 1.9 % среди больных, проживающих в городе).

1.3. Давность заболевания при первом осмотре врачом сельских и городских жителей одинакова: в первые 5 лет болезни к психиатру обращается 73,1 % больных, проживающих в городе, и 76,8 % больных, проживающих в сельской местности.

2. Качество лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых больными, проживающими в городе и сельской местности, не одинаково. Городские жители получают помощь в рамках тщательно отработанной организационной модели, обеспечивающей постоянное наблюдение одним и тем же врачом в широком диапазоне организационных форм (от амбулатории до общежития и специального цеха для психически больных). Сельские жители из-за отдаленности места жительства не. могут получать в полном объеме лечебную помощь и не в состоянии использовать помощь реабилитационного комплекса.

3. Контингент больных, проживающих в сельской местности, имеет ряд клинико-эпидемиологических особенностей по сравнению с контингентом больных, проживающих в городе. Эти особенности касаются как момента выявления больных, так и клинической симптоматики и социально-трудовой адаптации.

3.1. Среди поводов для первого осмотра врачом в селе в 1,5 раза чаще, чем в городе, встречаются грубые нарушения поведения (очевидные для окружающих нелепые поступки и т. п.). Это связано с особенностями клинической симптоматики, отмеченными и п. 3.2.

3.2. При первом обращении к психиатру у больных, проживающих в сельской местности, тяжелые психопатологические расстройства имеются чаще, чем у горожан (70,4 % против 58,4 %).

3.3. Дальнейшее течение болезни у жителей сельской местности оказалось также более тяжелым, чем у горожан. Это выражается как в большей частоте тяжелых продутивмых расстройств (в частности, галлюцинаторно-бредовых), так и более глубоких явлениях дефекта. Так, состояния, включающие бредовые и галлюцинаторные расстройства, на момент обследования отмечены у 44,5 % больных, проживающих в сельской местности, и у 35,9 % больных, проживающих в городе; наиболее глубокий дефект — у 14,0 % первых и у 5,0 % вторых.

3.4. Социально-трудовая дезадаптация больных, проживающих в сельской местности, более выражена, чем у больных из города. Так, на момент обследования инвалидность была установлена 42,0 % у первых и 27,7 % у вторых.

3.5. Неблагоприятное течение болезни у жителей села на отдаленных этапах находит свое выражение в том, что контингент хронически госпитализированных состоит почти исключительно из жителей села; они составляют 93,0 % этого контингента.

4. Некоторые клинико-эпидемиологические характеристики сельского контингента больных шизофренией не могут быть объяснены недостатками организации психиатрической помощи, изложенным в п. 2, поскольку отмечаются уже при первом осмотре психиатром, до начала лечебно-реабилитационных мероприятий. Более глубокие расстройства, выявляемые в это время у больных, проживающих в сельской местности, и возникшие при той же, что и у городских жителей, давности заболевания, указывают на то, что у сельского населения имеется предрасположенность к более тяжелому, чем у горожан, течению шизофренического процесса. Можно предположить, что эта особенность сельского населения сформировалась в результате отбора, обусловленного продолжавшимся десятилетия миграционным процессом, в результате которого из сельской местности шел постоянный отток наиболее активных личностей, а в сельском населении нарастала концентрация лиц с невысоким энергетическим потенциалом.

5. Трудности организации психиатрической помощи сельским жителям усугубляют тенденцию к более тяжелому течению болезни у сельских жителей и диктуют необходимость разработки и реализации программы психиатрической помощи сельскому населению, учитывающей обнаруженные особенности. Такая программа должна быть составной частью комплекса государственных мероприятий по решению социальных проблем села.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-эпидемиологические особенности непрерывно текущего варианта малопрогредиентной шизофрении в условиях городской и сельской местности. Профилактика общественно опасных действий психически больных. (Тезисы Всесоюзной конференции). — Калуга, 1988.—С. 43—46.

2. Профилактика общественно опасных действий больных шизофренией в условиях специального цеха объединения «Калужский турбинный завод». Там же. — Калуга, 1988. — С. 148—151, (Соавт. А. М. Ахмедова, В. Г. Фидлер).

3. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией, проживающих в городской и сельской местности. Жури, невропатол. и психиатр. — 1991. — № 11. — С. 23—29