БЕСЧАСНЫЙ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОПАТИЙ И ПСИХОПАТОЛОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (Клинико- физиологические и социально-психологические аспекты)

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сегодня не вызывает сомнения нарастание в структуре психической заболеваемости доли пограничных расстройств. Особое место психопатий в этом ряду определяется не только ранним возникновением и постоянством структуры последних, но и четко прослеживаемой связью с такими социально негативными проявлениями, как суициды, опасные действия и правонарушения (Б. Е. Пелипас, 1980; A. Л Косачев, 1982; И. Н. Шелудько, 1989; Boucek еt аl, 1981 и др.).

Постановка диагноза психопатии или психопатоподобного состояния резидуально-органического генеза определяет различный подход к решению экспертных вопросов, терапии, профилактике декомпенсаций и планированию реабилитационных мероприятий при этих состояниях. Правильная диагностика важна и для прогнозирования дальнейшей динамики заболевания. Между тем, практически отсутствуют надежные и объективные дифференциально-диагностические критерии, да и о6шепризнанная систематика психопатических и психопатоподобных расстройств.

Несмотря на многочисленность посвященных психопатиям исследований, проблема происхождения и классификации психопатий и психопатоподобных состояний до сегодняшнего дня до конца не разрешена. Против принятого деления психопатий на ядерные, краевые и органические (М. О, Гуревич, 1940: О. В. Кербиков, 1961, 1971; В. А. Семке, 1987; Schultz, 1930 и др.) возражает целый ряд авторов. Так Л. И Спивак (1962) не относит к психопатиям расстройства, возникающие при длительном воздействии неблагоприятных социальных факторов. А. А. Портнов и соавт. (1987) отрицают самостоятельное существование органической психопатии, считая ведущим при ней психоорганический синдром. На практике это приводит к размытости границ психопатии, большому числу диагностических ошибок и расхождений и, как следствие, к не верной терапевтической и экспертной тактике. На это указывают в своих работах И. Н. Боброва (1968), В. Я/ Гиндикин (1978), Б. В. Шостакович (1988), В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко (1989). Tolle (1966) и др.

Главнейшим в диагностике психопатии и психопатоподобных состояний различного генеза является длительное катамнестическое наблюдение (В. В. Нечипоренко, 1989; Ю. М. Яненко. 1989 и др.). Однако, подобный метод вряд ли может быть приемлем в практике, например, судебной или военной психиатрической экспертизы. Методы же, позволяющие достаточно быстро и точно дифференцировать психопатические расстройства по их происхождению, тяжести и предполагаемому прогнозу, практически отсутствуют.

Патоморфоз психопатий ведет к изменению структуры факторов, вызывающих динамические сдвиги у психопатических личностей, к декомпенсациям, проявляющимся симптоматикой, ранее не свойственной данной психопатии (А. Л Косачев, 1972; В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, Т. Н. Кудеринов, 1982 и др.). Тем не менее, имеются лишь единичные указания на значение диэнцефальной, прежде всего, вегетативной, патологии для формирования, динамики и диагностики психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза (В. П. Поляков, 1955; Л. И. Спивак, 1961,1962).

Таким образом, изучение роли вегетативной дисфункции и клинике психопатий и психопатоподобных состояний, оценка влияния физиологических факторов в комплексе с социальными и психологическими на динамику таких состояний является актуальной задачей. Продуктивным оказалось также использование некоторых физиологических показателей для дифференциальной диагностики таких расстройств.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ, исходя из вышесказанного, явилось выделение наиболее значимых с точки зрения дифференциальной диагностики социальных, психологических и физиологических факторов у лиц с психопатическими и психопатоподобными состояниями различного генеза и оценка их влияние на динамику и прогноз заболевания.

Поставленная цель предполагала решение следующих ЗАДАЧ:

1. Проанализировать влияние ряда социальных, психологических и физиологических показателей на клиническую динамику психопатий и психопатоподобных состоянии резидуально-органического генеза.

2. Оценить диагностическое значение выраженности синдрома вегетативной дистонии для разграничения психопатических и психопатоподобных состояний по их происхождению.

3. Проанализировать характер взаимосвязи личностной и физиологической (в частности, вегетативной) адаптации у лиц с такими состояниями.

4. Выделить комплекс социальных, психологических и физиологических критериев для диагностической оценки психопатических и психопатоподобных состояний органического генеза.

5. Оценить влияние выделенных показателей на характер социальной адаптации при подобных состояниях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выло обследовано 94 лица мужского пола, находящихся на стационарной судебно-психиатрической (32 чел.) и военно-психиатрической (49 чел.) экспертизе, а также на лечении и обследовании в двух отделениях общего профиля (19 чел.) Башкирской республиканской психиатрической больницы в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст 21,8+0,7 года). Контрольную группу составили 36 здоровых лиц (средний возраст 23,9+0,5 года). Все пациенты психиатрической больницы по диагностическому признаку были разделены на 3 группы. 1 группу составили 28 человек, страдающих различными формами психопатий (средний возраст 25,24+1,6 года). Из них 22 чел. (78,6 %) совершили правонарушения и находились в момент обследования на стационарной судебно-психиатрической экспертизе, 4 человека (14,3 %) находились на лечении в связи с декомпенсацией психопатии, а остальные проходили военно-психиатрическую экспертизу (7,1 %).

Во 2 группу вошли 47 больных с психопатоподобными проявлениями на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. На судебно-психиатрической экспертизе находилось 10 человек из них (21,3 %), на военно-психиатрической — 37 человек (78,7 %). Средний возраст этой группы составил 20,8+0,9 лет. Группы 1 и 2 достаточно репрезентативно отражали состав госпитализированных в четыре перечисленные отделения больницы в 1986- 1989 г. г.

3 группа была диагностически неоднородна. В нее вошли 19 пациентов (средний возраст 20,7+1,4 года), у которых при поступлении подозревалось наличие выраженных эмоционально-волевых нарушений. Однако, в ходе дальнейшего обследования подобное диагностическое решение было отвергнуто. Объединить все эти лица в одну группу позволило, во-первых, отсутствие у них серьезных нарушений регуляции поведения, во-вторых, наличие у них эмоциональных нарушений в рамках разновыраженных невротических и неврозоподобных проявлений.

Испытуемые во все три группы отбирались случайным методом лишь на основании подозрения в наличии у них признаков психопатизации.

В качестве контрольной группы были обследованы 36 студентов мужчин. Из числа наблюдений были исключены на основании психологического исследования лица, которые могли быть психопатизированными. Таким образом была получена группа из 22 человек (средний возраст 23,6+0, З года).

Для решения поставленных задач была разработана состоящая из 66 пунктов клинико-анамнестическая карта, включающая в себя сведения о социальных характеристиках испытуемого и его родственников, данные клинического, инструментального и экспериментально-психологического исследования, некоторые физиологические характеристики.

Клинико-анамнестические сведения были получены путем непосредственного обследования и бесед с испытуемыми и на основании анализа имеющейся документации, В качестве инструментальных методов использовались ЭЭГ, рентгенография черепа, исследование глазного дна. Вегетативный тонус исследовался опросным методом на основании таблиц А. М. Вейна и соавт. (1981) в модификации М. Е. Сандомирского (1985) (в дальнейшем — ВО).

Экспериментально-психологическое исследование включало тестирование восьмицветным вариантом теста Люшера ЦТЛ (Lusher, 1969; Scott, 1978). Обра6отка теста проводилась путем вычисления расчетных коэффициентов но методике Г А. Аминева (1982). Использовались также фрустрационный тест Rosenzweig (1949), адаптированный Н. В. Тарабриной (1984), в дальнейшем — ТР; адаптированный Л. Н. Собчик (1971, 1985, 1990) вариант опросника MMPI (СМИЛ); методика определения уровня невротизации и психопатизации УНП (Н. В. Ласко. 1978; А, Е. Личко, 1980).

В ситуации психофизиологического эксперимента в трех измерениях (состояние покоя — ожидание воздействия неприятного раздражителя (звуковой сигнал) — восстановление после действия раздражителя) вычислялись вегетативный индекс (ВИ), предложенный Н. Кердо в 1957 году (Е. В. Белова, Г. Б. Голованова, 1982; Е. И. Соколов, Е. В. Белова. 1983; А. М. Вейн и соавт., 1991 и др.) и «интегральный показатель» Р/Т (ИП), выраженный в процентах, предложенный В. С. Фоминым и М. А. Мигулиной (1970) (Л. Я Зыбковец, В. Соловьева, 1977; Е. И. Соколов и соавт.. 1980; Г. И. Сидоренко и соавт.. 1982 и др.).

При математической обработке применялись параметрические и непараметрические статистические методы: сравнение выборочных средних с использованием одно- и двухстороннего критерия Стьюдента, оценка и сравнение выборочных долей вариант с использованием преобразования но Фишеру, вычисление величины нормированного отклонения Z, корреляционный анализ с вычислением линейных и ранговых коэффициентов корреляции, кластерный анализ, расчет тетрахорического показателя связи и коэффициента ассоциации, вычисление меры информативности признаков по Кульбаку н критерия правдоподобия Неймана Пирсона.

Обработка результатов тестирования и статистически анализ проводились с использованием известных и специально разработанных для этого программ на ПЭВМ IBM PC/AT.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые для дифференциальной диагностики психопатий и психопатоподобных расстройств резидуально-органического генеза использована, в комплексе с психологическими и клиническим критериями, оценка выраженности синдрома вегетативной дистонии. Исследование вегетативного тонуса опросным методом ранее также не применялось при исследовании психопатических личностей. Работа дополняет имеющиеся сведения о генезе, клинике и динамике психопатий и психопатоподобных состояний, уточняет ряд социальных и психологических факторов, влияющих на адаптацию психопатической личности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Реализован нетрадиционный подход к дифференциально-диагностической оценке психопатии и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза. Выделенные социальные, психологические и физиологические (состояние вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности) критерии позволяют при перечисленных состояниях в условиях ограниченною времени обследования (например, в экспертной практике) не только осуществить диагностику, но и оценить возможности дальнейшей адаптации. Последнее имеет особенное значение при разработке комплексных медико-социальных мероприятий но профилактике декомпенсаций у психопатических личностей и связанных с ними общественно опасных действий.

Результаты исследования позволяют: 1) избавиться от субъективности в принятии диагностических и экспертных решений; 2) разработать систему мер по профилактике дезадаптации у лиц, страдающих психопатиями и психопатоподобными состояниями органического генеза; 3) планировать необходимый минимум реабилитационных мероприятии. 4) предупреждать общественно опасные действия.

Результаты работы использованы при подготовке инструктивно-методического письма Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Шкала для дифференциальной диагностики психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза у мужчин» и межведомственной инструкции министерства здравоохранения и Министерства внутренних дел РБ «Шкала для прогнозирования развития социальной дезадаптации у мужчин с различными видами эмоционально-волевых нарушений непроцессуального генеза».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 53й конференции молодых ученых БГМИ (Уфа, 1988), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы утверждения здорового образа жизни, преодоления пьянства и алкоголизма» (Уфа, 1989), республиканской научно-практической конференции «Социально-педагогические основы предупреждения отклонений в поведении учащихся» (Уфа, 1989), научно-практической конференции «Теоретические, методические и организационные вопросы судебно-психологической экспертизы» (Уфа, 1990), Всесоюзной научно-теоретической конференции «Философские и социальные проблемы медицины и здравоохранения» (Уфа, 1990), научно-практической конференции «Применение психологических знаний в юридической практике» (Уфа, 1991), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии» (Салават, 1991), республиканской научно-практической конференции «Психосоматические расстройства и вопросы психотерапии» (Уфа, 1991), расширенном заседании Башкирского филиала Российского общества психиатров 18 февраля 1992 г.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано 9 работ, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложении. Библиография включает 236 отечественных и 69 иностранных источника. В тексте диссертации приведено 2 рисунка и 15 таблиц.

Во введение показана актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, оценена новизна работы.

В I главе проанализировано сегодняшнее состояние освещения проблемы психопатий и психопатоподобных состояний в отечественной и зарубежной литературе. Обоснована важность исследования нарушений вегетативного тонуса и реактивности для оценки происхождения, динамики психопатических и психопатоподобных расстройств, а также для дифференциальной диагностики. Подчеркнута необходимость системного подхода к дифференциальной диагностике и прогнозированию подобных состоянии.

Во II главе приведены сведения, характеризующие материал и методы исследования.

В III главе содержатся основные социальные характеристики 1 и 2

клинических групп, рассмотрены психологические особенности психопатических личностей с точки зрения их использования в дифференциальной диагностике.

В IV главе анализируются результаты клинико-анамнестического исследования и оценки вегетативного тонуса и обеспечения деятельности в различных диагностических и контрольной группах. Оценивается их патогенетическое и диагностическое значение.

В V главе проведен системный анализ всего исследованною комплекса социальных, клинических и психологических факторов применительно к задачам клинической оценки психопатических и психопатоподобных состояний. Приводится диагностический алгоритм.

Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Весь клинический материал был разделен на три группы, характеристики которых были приведены выше на основании принятых принципов диагностики психопатий (критерии Ганнушкина, Кербикова). Попытка систематизировать весь клинический материал с помощью иерархической процедуры кластерного анализа ряда физиологических и психологических показателей не имела успеха. Полученные таким образом кластеры были малочисленны и располагались очень тесно. Это еще раз подчеркивает сложность задачи дифференциальной диагностики.

Психологическое исследование с помощью опросника УНП показало, что при отсутствии статистически значимых различий в достоверности результатов тестирования (шкала лжи), все три клинические группы имели гораздо более высокий уровень невротизации (р<0,001) и психопатизации (р<0,05), чем контрольная группа. Однако и при исследовании по шкалам УНП достоверных различий между группами 1,2 и 3 выявлено не было, хотя уровень психопатизации и был ниже в 3 группе, состоящей из лиц с расстройствами преимущественно невротического уровня.

Тест Розенцвейга выявил достоверные различия средних значений показателя интрапунитивности в группах 1 и 3 (соответственно, 19,36 % и 33,30 %, p<0,0005) Следовательно, во фрустирующих ситуациях психопаты гораздо реже, чем лица с невротическими проявлениями выбирали тактику самообвинения и брали на себя ответственность за разрешение конфликта.

По данным MMPI, у невротизированных личностей ярче проявлялась тенденция к искажению результатов тестирования, чем у психопатических (средние показатели по шкале лжи в группах 3 и 1 соответственно, 64,33 и 55,57 баллов, р<0,05). Средние значения по шкалам Pd. Pt, Sc и Ma в группе 1 превышали таковые в группе 3 (p<0,05). Показатели по шкалам Pd, Pt и Sc в группе 1 имели выраженную положительную корреляционную связь (г 0,9). Психопатические и психастенические черты в этой группе, вообще, наиболее часто коррелировали с другими, выявляемыми с помощью MMPI, ТР и УНП особенностями личности: стремлением ко лжи, достоверностью в ответах, ипохондричностью, депрессивностью, истеричностью (положительно); интрапунитивностью, импунитивностью (отрицательно). Психастенические особенности по MMPI отрицательно коррелировали с выявляемым опросником УНП уровнем психопатизации (г=-0,7). В группе 2 показатели по шкалам Pt и Mа также были выше, чем в группе 3 (р<0,05). Т. о., психопатизированные личности отличались от невротизированных большей активностью, жесткостью, в то же время — своеобразием мышления и поведения, отгороженностью от окружающих в сочетании с тревожностью, т. е. их личностный паттерн (особенно при ядерных формах психопатии) был гораздо более противоречивым.

Средние значения по шкалам MMPI, ТР и УНП в группах 1 и 2 достоверно не различались. Имелись лишь отличия этих клинических групп от группы 3 и контрольной. Таким образом, применение перечисленных методик позволило выделить испытуемых, обнаруживающих или не обнаруживающих признаки психопатизации, но не решило задачи дифференцирования психопатических и психопатоподобных состояний.

Более продуктивным в этом плане оказалось применение расчетных коэффициентов ЦТЛ и ВО. Так 1 группа достоверно отличалась от контрольной по показателям баланса вегетативной нервной системы (ВНС), работоспособности, выраженности стресса, отношению парасимпатического тонуса (ПСТ) высшей нервной деятельности (ВНД) к суммарному ПСТ (ОПСТ). 2 группу отделяли от контрольной показатели гетерономности и гомономности, наличия стрессового состояния, суммарного ПСТ, суммарного симпатического тонуса (СТ) и ОПСТ. 3 группа отличалась от контрольной балансом ВНС, работоспособностью, суммарными значениями ПСТ и СТ, а также ОПСТ. При этом во всех клинических группах отмечались меньшие, немели в контрольной, значения гетерономности, работоспособности, более высокая выраженность стресса и суммарных нарушений ПСТ и СТ, т. е. в группах 1, 2 и 3 психическая активность, стремление к доминированию и достижению успеха сочетались с физическим спадом, тревожным ожиданием. При этом парасимпатические нарушения в контрольной группе были в значительной степени связаны с характером ВНД, тогда как в клинических группах обусловлены соматическими причинами. Результаты исследования методиками ЦТЛ и ВО позволили найти достоверные различия между группами 1 и 2. Показатели личностного баланса по ЦТЛ в 1 группе превышали таковые во 2 группе (р<0,005). Это говорит о том, что личность психопатов является более противоречивой и неустойчивой, а ядро ее — несформированным. Стрессовые состояния также были более выражены в 1 группе (р<0,005). Напротив, по ВО во 2 группе показатели суммарного ПСТ и СТ превышали аналогичные в 1 группе (р<0,05). Среднее значение ОПСТ в группе 1 было ниже ОПСТ в группе 2 (39,40 % и 43.14 %, соответственно). Что касается отношения СТ, обусловленного высшей нервной деятельностью, к суммарному СТ, его значения составили 44,31 % в 1 группе и 41,00 % во 2 группе. Различия эти не были достоверными, но свидетельствовали о наличии у психопатов более выраженных, чем у лиц с органической психопатизацией, симпатических нарушений, вызывающих личностные сдвиги: агрессивность, взрывчатость, конфликтность и т. п. Сказанное свидетельствует о том, что нарушения тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС в большей степени проявлялись у испытуемых с психопатоподобными расстройствами резидуально-органического генеза.

Несоответствие данных, полученных с помощью опросников (MMPI, УНП) и проективных психологических методик (ТР, ЦТЛ) в 1 группе свидетельствует о значительной амбивалентности и амбитендентности, несоответствии реального поведения глубинным свойствам личности. Следовательно, механизмы социального научения имеют в формировании психопатического поведения большее значение, чем изначальная эмоциональная неполноценность личности. О неустойчивости личности говорят и высокие расчетные показатели баланса личности и стресса по ЦТЛ.

Меньшая представленность во 2 группе внутриличностных противоречий, по-видимому, и обуславливает меньшую криминогенность психопатоподобных расстройств органического генеза в сравнении с ядерными.

Имелись различия в вычисляемых по ЦТЛ средних значениях эксцентричности-концентричности между 2 и 3 группой (р<0,05) и 1 и 3  группой (статистически недостоверны). Испытуемые, не обнаруживающие признаков психопатизации (3 группа) отличались большей концентричностью, т. е. были больше фиксированы на своих переживаниях и проблемах.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности в условиях психофизиологического эксперимента показало, что на звуковой раздражитель лица, включенные в клинические и контрольную группы реагировали по-разному. Так, динамика изменения среднего значения вегетативного индекса Кердо в трех измерениях (покой — ожидание действия раздражителя — восстановление) в 1 группа была идентична таковой в контрольной. Колебания средних значений ВИ во 2 и 3 группах также были идентичны. Иная картина наблюдалась при трехкратном исследовании в той же ситуации интегрального показателя ЭКГ. У лиц с психопатическими и психопатоподобными особенностями средние значения ИП изменялись по направленности одинаково. В группе 3 и контрольной изменения вегетативного тонуса носили противоположный характер.

Если предположить, что ВИ отражает в большей степени состояние периферического контура регуляции ВТ, а ИП — в большей степени центрального, то у здоровых волевые усилия были направлены на то, чтобы не допустить чрезмерного проявления внешних, в том числе и вегетативных, реакций на стрессовое воздействие, что им, как правило, удавалось. У лиц с психопатиями и психопатоподобными состояниями центральные вегетативные реакции опосредовались усилением, по преимуществу, симпатико-адреналовой активности, которая после окончания стрессового воздействия нормализовалась медленно. При этом периферические вегетативные проявления у психопатов носили стенический характер, а во 2 группе эти реакции были астеническими, или, учитывая деятельность центрального контура регуляции, дисстеническими.

Вегетативное обеспечение деятельности у здоровых имело наиболее адекватный характер, у лиц с невротической симптоматикой вело к снижению энергозатрат в стрессовых ситуациях. У психопатизированных личностей же симпатические реакции легко возникали и медленно угасали, причем у лиц с резидуально-органическим поражением ЦНС носили дисстенический характер. На подобную торпидность вегетативных реакций и напряженность функционирования ВНС указывали В. П. Поляков (1955) и В В. Воробьев (1979).

Следующим этапом исследования явилось изучение диагностической информативности всего комплекса социальных, психологических, клинических и физиологических признаков, включенных в клинико-анамнестическую карту. В качестве обучающей выборки использовались данные 75 человек, входящих в 1 и 2 клинические группы. Альтернативным признаком при этом явилось отсутствие или наличие резидуально-органического поражения головного мозга, т. е. ядерный или органический характер психопатизации.

Для всех 66 включенных в карту признаков и каждой их градации вычислялось значение информативности — мера Кульбака. Таким образом были выделены наиболее информативные с точки зрения дифференциальной диагностики признаки.

Проведенный анализ показал малую информативность для постановки диагноза психопатии или психопатоподобного состояния резидуально-органического генеза таких признаков, как наличие у родителей психических заболеваний или алкоголизма, вид родительской семьи, патология беременности, особенности раннего психофизического развития и условия ранней социализации. Эти признаки традиционно считались значимыми для формирования личностных нарушений. Не отрицая этого, можно сделать вывод, что получение подобной информации у взрослых связана с целым рядом объективных трудностей, например незнанием или нежеланием сообщить анамнестические сведения. Все это практически приближает их значение для диагностики к нулю. Поэтому в последующем в диагностический трафарет были включены лишь те высокоинформативные признаки, которые с достаточной надежностью к достоверностью сообщались самим испытуемым или содержались в медицинской документации.

Наиболее информативными признаками явились такие социальные, анамнестические, клинические к психологические данные, как возраст больного, социальная ориентация, уровень трудовой квалификации, антисоциальные влияния и наличие асоциального (антисоциального) поведения у родственников, совершение противоправных поступков и их характер, судимости, нахождение в местах лишения свободы и на принудительной лечении; возраст начала заболевания или появления первых психопатических проявлений, перенесение черепно-мозговых травм, инфекционных и соматических заболеваний с мозговыми явлениями, прохождение судебной и военно-психиатрической экспертиз, число госпитализаций в психиатрическую больницу; характерологические особенности личности и степень их выраженности, характер психопатического (психопатоподобного) состояния, употребление наркоманических и токсикоманических средств; заключение невропатолога и данные электроэнцефалографии, суммарное нарушение ВТ по ВО и степень преобладания отдела ВНС; предпочитаемый и отвергаемый цвета в тесте Лютера.

Для информативных признаков рассчитывался тетрахорический показатель связи их с предполагаемым диагнозом — коэффициент ассоциации.

Достоверность различии частоты, с которой та иди иная градация признака встречалась в грушах 1 и 2, определялась по критерию X2. Большинство испытуемых из первой группы имели возраст более 26 лет (коэффициент ассоциации ra=о,53), тогда как во 2 группе — меньше 26 лет (X2=21,42). Наличие антисоциального и асоциального поведения у ближайших родственников обычно свидетельствовало и диагнозе психопатии (га=0,34, X2=8,5). Достоверно чаще лица с психопатизацией резидуально-органического генеза переносили травмы черепа, особенно повторные (в 31,91 % случаев). У них же чаше отмечались в анамнезе инфекционные и соматические болезни с мозговыми явлениями (ra=0,33, X2=8,10). У психопатических личностей чаще всего выявлялись неустойчивые (35,71 %), затем возбудимые и эпилептоидные (32.14 %) и смешанные (17,86 %) характерологические особенности. В группе 2 наиболее часты были возбудимые (эпилептоидные) особенности, затем неустойчивые и истерические (соответственно, 42,55 %, 21,28 % и 8,51 %).

Достоверно отличались в 1 и 2 группах акцентуированный и психопатический уровень выраженности характерологических особенностей личности (ra=0,37, X2=10,15). Психопатические состояния типа «возбудимых» встречались в группах 1 и 2 в 46,43 % и 33,33 % случаев, а типа «аффективно-лабильных», соответственно, в 3,57 % ч 21,28 %.

Пациенты из группы 1 чаще употребляли токсикоманические и наркоманические средства (ra=0,39, X2=11,62). Они же чаще употребляли и злоупотребляли спиртными напитками и страдали хроническим алкоголизмом (р<0,01).

В пользу диагноза психопатии свидетельствовали наличие антисоциальной и асоциальной ориентации (ra=0,37, X2=10,39), анамнестические указания на совершение противоправных поступков (ra=0,41, X2=12,64), судимости (ra=0,47, X2=16,67), нахождение в местах лишения свободы (ra=О,53, X2=21,42), на принудительном лечении (ra=0,26, X2 =5,24). Антисоциальные влияния в группе 1 обычно наблюдались и в семье, и вне семьи (82,1+7,2 % против 38,3+7,1 %, в группе 2, р<0,0001). Лицами из группы 1 чаше, чем из группы 2 совершались тяжкие преступления, сопряженные с насилием: грабежи, разбои, убийства, изнасилования и др. (соответственно, 57,1+9,4 % и 6,3+3,6 %, р<0,0001).

Для диагностики имела значение выраженность суммарного нарушения вегетативного тонуса безотносительно к его направленности, т. е. преобладанию симпатического или парасимпатического отдела ВНС. В пользу диагноза психопатии говорило отсутствие такого нарушения (ra=0,32, X2 =7,52).

На основании проведенного анализа было отобрано 24 признака с наибольшими значениями диагностической информативности. Для каждой градации признака был рассчитаны коэффициенты правдоподобия, которые легли в основу трафарета для вычислительной дифференциальной диагностики психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза. На экзаменационной выборке из 100 верифицированных историй болезни вычислены пороговые значения суммарного диагностического коэффициента.

Обучающую выборку для оценки влияния изучаемых факторов на социальную адаптацию пациентов составили все 94 обследованных, включая входящих в группу 3. Состояние социальной адаптации определялось на момент обследования. В качестве плоскости деления был выбран целый ряд признаков: нарушение адаптации в школе и в армии, совершение противоправных поступков, нахождение на стационарном лечении в психиатрической больнице, в местах лишения свободы более двух раз, неоднократные судимости, помещение на принудительное лечение, уклонение от общественно-полезного труда, антисоциальная ориентация, систематические конфликты дома и на работе и др. Ни один отдельно взятый признак не позволял отнести испытуемого к группе социально адаптированных или дезадаптированных. Все эти признаки были ранжированы по их значению и выраженности, и только сумма рангов, превосходящая установленную критическую, давала возможность отнести объект к одному из двух классов обучающей выборки.

Таким образом, были сформированы группа социально адаптированных (в дальнейшем группа А) и социально дезадаптированных (группа Д), состоящие, соответственно, из 62 и 32 человек. Примененные методы математического анализа были аналогичны описанным выше.

Анализ полученного материала показал, что число случаев социальной дезадаптации увеличивается с возрастом. Большая доля испытуемых группы Д (43,75 %) были старше 26 лет (ra=0,37, X2=12,82).

Возбудимые или эпилептоидные особенности личности способствовали дезадаптации у 50,00 % в группе Д, неустойчивые же — только у 21,88 % (в группе А, соответственно, 20,97 % и 27,42 %). Лица же с истерическими чертами, за исключением одного испытуемого, были социально адаптированы, хотя декомпенсации психопатии встречались у них чаше. Вообще, склонные к декомпенсациям пациенты среди адаптированных составили 19,4+5,0 %, тогда как среди дезадаптированных 9,4+5,2 % (р<0,05). Психопатический уровень выраженности личностных

особенностей также в большей степени был свойственен группе Д (ra=0,33, Х2=10,11).

В плане развития социальной дезадаптации наиболее неблагоприятным было начало заболевания или возникновение первых психопатических (психопатоподобных) проявлений в допубертатном периоде. В груше же А расстройства впервые возникали или в дошкольном возрасте, или начиная с пубертатного периода (соответственно, 20,97 % к 55,45 %).

В группе Д было меньше лиц с органическим поражением головного мозга в сравнении с группой А (43,8+8,8 % и 53,2+6,3 %, 0,1<р<0,05). Половину всех дезадаптированных личностей составили психопаты, тогда как среди адаптированных их (вместе с акцентуантами) всего 19,35 % (р<0,01). Таким образом, социальный прогноз при психопатоподобных расстройствах резидуально-органического генеза в целом благоприятнее. Наиболее неблагоприятные в плане социального прогноза были психопатии возбудимого или эпилептоидного типов, первые клинические проявления которых возникали с началом учебы в школе, особенно — в допубертатном периоде.

Многофакторное исследование проблемы дифференциальной диагностики психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза, по сути дела, представляют собой реализацию системного подхода в психиатрическом исследовании. Разработанная шкала дифференциальной диагностики психопатий дополняет арсенал средств, объективизирующих результаты клинико-анамнестического исследования и позволяющих индивидуально планировать профилактические, реабилитационные и реадаптационные мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное клиническое, анамнестическое, экспериментально-психологическое и психофизиологическое исследование 94 пациентов психиатрического стационара мужского пола позволяет утверждать, что лица с признаками психопатических или психопатоподобных расстройств отличаются, как от здоровых, так и от других пациентов с эмоционально-волевыми нарушениями непроцессуального характера противоречивостью личностных характеристик, неустойчивостью ядра личности, амбивалентностью и амбитендентностью, которые вызывают глубокий интрапсихический конфликт. Выраженность описанных проявлений в случае «ядерной» психопатизации гораздо выше, чем при психопатоподобных расстройствах резидуально-органического генеза.

2. Психопатические личности чаще, чем лица с психопатоподобным поведением имеют низкие показатели социального функционирования: трудовую квалификацию, образовательный уровень и т. п. Они более подвержены антисоциальным влияния, особенно вне семьи, чаще уклоняются от общественно полезного труда, употребляют спиртные напитки, наркотические и токсикоманические средства, совершают противоправные поступки и наиболее тяжкие виды преступлений.

3. Социальная адаптация при психопатиях нарушена в большей степени, чем при психопатоподобных состояниях органического генеза. Лица, страдающие психопатиями составляют половину всех социально дезадаптированных пациентов с эмоционально-волевыми нарушениями непроцессуального генеза. Это определяет необходимость точной диагностической оценки психопатического млн психопатоподобного состояния с тем, чтобы меры первичной социальной профилактики дезадаптации и психокоррекционные мероприятия были проведены обосновано и вовремя.

4. Наиболее неблагоприятны в плане социальной адаптации психопатий возбудимого и (или) эпилептоидного типов, первые клинические проявления которых возникли в допубертатном периоде.

5. Математическая классификация материалов исследования по ряду признаков доказывает, что клинико-патопсихологически собственно психопатические и психопатоподобные проявления очень близки. Это обуславливает необходимость использования в процессе дифференциальной диагностики не только клинических или психологических методов, но и системного анализа целого комплекса социальных, психологических, клинических и физиологических признаков.

6. Диэнцефальные, особенно, вегетативные, нарушения более выражены при резидуально-органическом поражении головного мозга. Их роль в патогенезе эмоционально-волевых нарушений при психопатиях и психопатоподобных состояниях недооценивается. При психопатиях же они определяют во многом особенности обусловленных симпатическими влияниями характерологических сдвигов: конфликтность, агрессивность, склонность к аффективным вспышкам и т. д. Выраженность синдрома вегетативной дистонии, определенная любым образом, может являться диагностическим критерием.

7. У лиц с психопатическими проявлениями различного генеза симпатические вегетативные реакции в стрессовых ситуациях легко возникают и медленно угасают. При наличии признаков органического поражения ЦНС эти реакции имеют выраженный дисстенический характер, проявляющийся в рассогласовании деятельности центрального к периферического контуров регуляции вегетативного тонуса.

8. Исследование вегетативного тонуса опросным методом и вычислительная диагностика психопатий облегчают задачи дифференциальной диагностики, профилактики социально негативных действий психопатических личностей, позволяют наметить необходимый минимум коррекционных мероприятий, что особенно важно на ранних этапах формирования психопатии.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Хайруллин Р. К., Бесчасный А. А. Особенности некоторых психических функций у подростков с девиантным поведением // Возрастные проблемы патологии: Тезисы докладов 53-й научной конференции молодых ученых БГМИ. — Уфа, 198& — С. 130.

2. Бесчаеный А. А.. Гизатуллин Р. X, Никифоров С, Г. К вопросу о роли психологических факторов в генезе алкоголизма, наркоманий и токсикоманий // Актуальные вопросы утверждения здорового образа жизни, преодоления пьянства и алкоголизма: Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции / Под ред. А. X. Турьянова, Н. С. Казыханова. Ш. 3. Загидуллина. — Уфа, 1989, С. 49—51.

3. Хайруллин Р. К., Бесчаеный А. А., Кирюхин Ю. А. Особенности некоторых психических функций у подростков с девиантным поведением // Социально-педагогические основы предупреждения отклонений в поведении учащихся: Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции — Уфа, 1989. — С, 94-96,

4. Реан А. А., Хайруллин Р. К., Бесчасный А. А,, Гизатуллин Р. X. Микросредовые факторы девиантного поведения подростков // Теоретические, методические и организационные вопросы судебно-психологической экспертизы: Тезисы докладов научно-практической конференции. — Уфа, 1990. — С. 84-86.

5. Бесчасный А. А., Немцов А. В. Состояние математизации в психиатрии (Обсуждение) // Журнал невропатол. и психиатр. — 1990. — Т. 90, № 2. — С. 144-146.

6. Бесчасный А. А., Гилязетдинова Е. Д. Механизмы взаимодействия биологического и социального и психика человека // Философские и социальные проблемы медицины и здравоохранения: Тезисы докладов всесоюзной научно-теоретической конференции, Уфа, 1990. С. 24-25.

7. Бесчаеный А. А.. Хайруллин Р. К. Роль микросредовых и психологических факторов в формировании некоторых форм нарушенного поведения у подростков //Применение психологических знаний в юридической практике: Тезисы докладов научно-практической конференции. Уфа, 1991. — С. 90-95

8. Хайруллин Р. К,, Юлдашев В. Л., Бесчясный А. А. О некоторых особенностях девиантного поведения подростков к связи с задачей профилактики правонарушений // Применение психологических знаний в юридической практике: Тезисы докладов научно-практической конференции. Уфа, 1991. С. 97-101.

9. Сандомирский М Е, Бесчасный А. А., Никифоров С. Г. Анализ взаимосвязи вегетативного тонуса и личностных изменений как показателя дезадаптации у психически больных // Психосоматические расстройства и вопросы психотерапии: Тезисы республиканской научно-практической конференции. Уфа, 1991. С, 67-69.