АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ЖАЛЮНЕНЕ Елена Владимировна
ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ДЕБЮТЕ
ЮНОШЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ
(ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИИ И ПРОГНОЗ)
14.00.18 — «Психиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 1990
Работа поводилась в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.
Научный руководитель
доктор медицинских наук М.Я. Цуцульковская
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович,
кандидат медицинских наук О. Д. Сосюкало.
Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
Защита состоится « » 1990 г. в часов
на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан « » 1990 г.
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т.М. Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема раннего выявления и правильной квалификации шизофренической симптоматики особенно актуальна в юношеском возрасте, в овязи с частым дебютированием заболевания в этом периоде, а также ввиду нередкой атипии его клиничеокой картины, обусловленной пубертатными возрастными особенностями. Ипохондрический синдром, хотя и не являетоя специфическим для юношеского возраста, тем не менее, как указывает ряд исследователей (О.Д.Сюсюкало, 1973; Wieoh Ch., 1965; Kuhenhoff J.,1986 и др.), ипохондрические расстройства в юношеском возрасте встречаются достаточно часто. Наличие ипохондрической симптоматики в юношеском возрасте во многом обусловлено как особенностями нейрофизиологического созревания в этом возрасте (А.А.Северный, И.П.Киреева, 1987; Oppenheimer B.S., Rothschild М.А., 1913; Glatzel J., 1967), так в рядом психологических проявлений, доминирующих.в картине так называемого пубертатного криза. К последним, как указывалось рядом авторов (Р.А.Наджаров, Э.Я. Штернберг,1975; М.Я.Цуцульковская, Г.П,Пантелеева,1986), наряду с другими проявлениями, относятся повышенное внимание, озабоченность, смятение и недовольство по поводу своей внешности, физического здоровья, сочетающиеся с внушаемостью, ранимостью и сопро-вождащиеся большой эмоциональной лабильностью, изменчивостью настроения. Среди характерных для этого возраста психопатологических расстройств, сходных с "заостренными и патологически искаженными" проявлениями.возрастных форм реагирования, исследователи выделя.n дисморфофобический и близкий к нему ипохондрический синдромы.
В литературе прошлого периода и в современной имеется достаточное число работ, касающихся ипохондрических расстройств
юношеского возраста. Однако .эти сведения приводятся авторами чаще либо в контексте описания других расстройств - дисморфофобичеcкbх, неврозоподобных, атипичных аффективных, юношеского сенситивного бреда отношения (Г.С.Вагина, 1966; П.D.Морозов, 1976;: А.Е.Личко, 1985, I989; Г.И.Копейко, 1987 и др.), либо в связи c исследованием общих закономерностей проявлений и течения шизофренического процесса в этом возрасте (М.Я.Цуцульковская, 1967;М.Ш. Вроно, I967; В.А.Михайлова, 1981; Wiech Ch., I965 и др.). Собственно исследований, посвященных особенностям ипо, хондрического синдрома при юношеской шизофрении, относительно немного (О.Д.Сосюкало, 1968, 1973; Н.Д.Кибрик; 1974; В.Ф. Матвеев с соавт., 1985; Auron M.Kreichman, 1987; R. Liwingston,
1988). Кроме того, в литературе не только отсутствует описание типологии ипохондрических состояний в юношеском возрасте, но и отмечается большая противоречивость в оценке прогноза шизофрении, дебютирующей в юношеском возрасте ипохондрическими расстройствами.
Между тем, проблема ранней диагностики и прогноза шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте, является особо значимой, так как определяет выбор адекватных в своевременных медико-терапевтических, социально-реабилитационных и профориентационных решений.
ЦЕЛЪ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является разработка дифференцированных критериев диагностической и прогностической оценки ипохондрических состояний в дебюте юношеской шизофрении и обоснование системы терапевтической и социореабилитационной тактики для этих больных. В ее задачи входило:
- описание особенностей психопатологической структуры и
создание типологии ипохондрических состояний при шизофрении в юношеском возрасте;
- выявление разновидностей течения юношеской шизофрении, дебютирующей ипохондрическими состояниями;
- определение клинических и клинино-патогенетических критериев прогноза заболевания на его ранних этапах;
- выработка системы терапевтической и социально-реабилитационной тактики в отношении больных юношеской шизофренией о ипохондрическими состояниями.
Материал и методы исследования. Работа проводилась в отделении эндогенных психозов юношеского возраста НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. В работе использовались клинический, клинико-катамнвотичеокий и экспериментально-психологический методы исследования. Материалом исследования послужили 98 больных (83 мужчины, 15 женщин) шизофренией, дебютирующей а юношеском возрасте (от 11 до 20 .лет) ипохондрическими расстройствами. Из них первично поступившие в клинику НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и обследованные в 1986-1988 гг., составили 41 пациент, катамнестически обследованные — 57 пациентов (данные больные ранее лечились в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и далее изучались катамнестически с длительностью периода наблюдения свыше 15 лет). Статистическая обработка результатов исследования проводилась по программам, разработанным в лаборатории математического анализа НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
1. Впервые в рамках специального исследования изучены особенности ипохонцрического синдрома, возникающего в юношеском возрасте при шизофрении, протекающий в виде так называемого атипичного пубертатного шизофренического приступа, при юношеской вялотекущей, параноидной и злокачественной шизофрении, и на основании сопоставления с клиникой и исходом соответствующих форм течения, но с иного характера дебютами, определены особенности проявлений юношеской шизофрении с ипохондрическими расстройствами. Важным является и то, что полученные результаты верифицированы на основе длительного клинико-катамнестического наблюдения и подтверждены проведенным клинико-статистическим анализом материала.
2. Впервые разработана клиническая типология ипохондрического синдрома на начальном этапе юношеской шизофрении, прогностически значимая для определения формы дальнейшего течения заболевания. Получены новые данные о характере и динамике иных психопатологических симптомов, наблюдающихся в структуре ипо-хондрического синдрома в этих случаях.
3. Полученные в работе новые данные, касающиеся особенностей ипохондрического синдрома в юношеском возрасте, и ряд других клинических и клинико-патогенетических характеристик, помогают дифференцированной клинической оценке состояния и диагно-стике заболевания уже при первичном обследовании больных в юношеском возрасте.
4. Выделенные на основе проведенного исследования клинические и клинико-патогенетические критерии не только способствуют решению задач прогноза заболевания на его ранних этапах,
но и позволяют осуществлять адекватный и своевременный выбор терапевтической тактики и социально-реабилитационных мероприятий у больных шизофренией юношеского возраста с ипохондрическими расстройствами.
Практическая значимость работы. В результате проведенной работы определены клинико-психопатологические особенности ипохондрического синдрома в юношеском возрасте, разработана его клиническая типология, которая может быть использована для дифференцированной оценки динамики юношеской шизофрении, дебютирующей ипохондрическими расстройствами. Выработаны клинические и клинико-патогенетические критерии прогноза ипохондрического синдрома в дебюте юношеской шизофрении. Предложены методы лечебной и социо-реабилитационной тактики для данного контингента больных. Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 12 и № 15 г.Москвы, а также легли в основу методических рекомендаций "Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстройствах юношеского возраста" (МЗ СССР; Москва, 1988).
Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, описок которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1989).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста (основной текст - страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинических главы), заключения, выводов и приложения. Указатель литературы содержит наименований (из них отечественных, иностранных).
Результаты исследования. На основании проведенного изучения установлено, что при типологическом разделении ипохондрических состояний в дебюте юношеской шизофрении решающим является не столько психопатологический уровень идеоипохондрических проявлений, сколько особенности динамики состояния в целом и с какими другими психопатологическими расстройствами сосуществуют ипохондрические идеи, и, особенно, каково участие аффективных расстройств и сенестопатических феноменов. Это обусловлено, прежде всего тем, что у Пациентов со сходным по .формальному психопатологическому уровню типом ипохондрии зачастую по катамнестическим данным имеет место разная картина исходов заболевания.
С учетом этих обстоятельств оказалось наиболее правомерным выделение следующих пяти клинических типов ипохондрических состояний в дебюте юношеской шизофрении, сугубо условно обозначенных как:
I) Сверхценный ипохондрический синдром. Клинические проявления здесь близки к картине атипично протекающего: пубертатного криза. Ипохондрические идеи носят монотематический характер, психологически понятны, тесно переплетаются с дисмор-фофобическими и нередко возникают на почве реально существующих функциональных, преходящие соматических расстройств. Аффективная симптоматика отчетливо представлена, носит биполярный характер. Трансформация сверхценных ипохондрических идей в бредовые отмечается только на высоте депрессивного состояния.
2) Навязчивый ипохондрический синдром. Клиническая картина при данном варианте определяется в основном навязчивыми страхами ипохондрического содержания, чаще политематического характера. Отмечаются отчетливые аффективные расстройства, имеющие чаще континуальный характер. Депрессии носят тревожную окраску, на высоте состояния навязчивые идеи переходят в сверхценные и бредовые. Телесные сенсации здесь лишь на начальных этапах ограничиваются сенесталгиями, затем происходит их усложнение за счет присоединения сенестопатий, сенестезий и коэнестезий ( Huber G., 1971).
3) Сверхценно-бредовой сенестоипохондрический синдром. Клиническая картина при этом варианте определяется ипохондрической фиксацией, сверхценными ипохондрическими идеями наличия какого-либо патологического состояния, легко трансформирующимися в бредовые построения. Ипохондрические идеи основываются на сенестопатических расстройствах (чаще всего это локально ограниченные сенестезий или сенесталгии). Аффективные расстройства ограничиваются субдепрессиями с преобладанием астенического компонента.
4) Бредовой сенестоипохондрический синдром. При данном варианте политематические бредовые ипохондрические идеи возникают на основе сенестопатических ощущений. Сенестопатические расстройства здесь обильны, интенсивны, локально не ограничены и носят характер "истинных" (по И.С.Эглатису, 1977). Аффективные расстройства имеют биполярный характер, в депрессиях происходит нарастание тревоги с усилением актуальности бредовых идей, в наблюдающихся реже гипоманиакальных состояниях отмечается появление активности, направленной на укрепление здоровья, ипохондрические идеи в эти периоды носят, преимущественно, сверхценный характер.
5) Полиморфный ипохондрический синдром. При данном варианте формирование полиморфных ипохондрических идей нелепого содержания происходит на фоне подозрительности, тревожности, настороженности (т.е. на фоне бредовой настроенности). Здесь всегда присутствуют сенестопатические расстройства, по образности и конкретности нередко приближающиеся к галлюцинациям общего чувства. Бредовые интерпретации, хотя и имеют место, но базируются они на чувственных феноменах. Ипохондрические идеи . нередко сочетаются с дисморфофобическими расстройствами также нелепого содержания. Отмечаются и немотивированные колебания настроения. Депрессии протекают с преобладанием тревожных расстройств, гипомании - с повышенным моторным возбуждением, грубыми психопатоподобными расстройствами, расторможенноотью влечений. Постепенно в клинической картине появляются" вербальные галлюцинаторные эпизода, фрагментарные транзиторные кататонические включения, персекуторного содержания бредовые идеи.
Несмотря на значительное разнообразие ипохондрических проявлений, в дебюте юношеской шизофрении, отрекающееся в данной их типологической классификации, проведенное изучение вое же позволяет говорить о наличии четко представленных общих психопатологических особенностях ипохондрического синдрома юношеского возраста. К ним относятся: синдромальная нечеткость и нестабильность ипохондрических проявлений, легкость переходов их с одного психопатологического уровня на другой и связанные с этим трудности отграничения ипохондрических расстройств навязчивого и сверхценного характера от бредовых; преимущественное преобладание особой фабулы ипохондрических идей, отражающей специфические для юношеского возраста психологические переживания. (физическое несовершенство, недостаточная мужественность или женственность, "вред от онанизма" и др.), или соматические ощущения, обусловленные явлениями юношеской вегето-сосудистой дистонии; тесная связь ипохондрических расстройств с ообственно дисморфофобическими, также носящимс специфическую пубертатную окраску, и особыми сенситивными идеями отношения (типа т.н. сенситивного бреда онанистов); нередкое сочетание ипохондрических идей со сверхценного характера деятельностью по физическому и психическому усовершенствованию, близкой к картине одного из вариантов синдрома юношеской метафизической интоксикации; малая систематизированность и разработанность сверхценных и бредовых идеоипохондрических построений, сосуществование в структуре бредовых нарушений элементов чувственного и инторпретативного бреда; отчетливая аффективная окраска ипохондрических идей даже при отсутствии очерченных аффективных расстройств; особый характер ипо-хондрического поведения - в сравнении о лицами зрелого возраста, проявляющийся в преобладаний аутистических тенденций (больные значительно реже обращаются к специалистам, раскрывают свои переживания перед близкими, отсутствует кверуляторного характера деятельность).
При экспериментально-психологическом обследовании, проведенном с использованием специальных методик, адаптированных для "больных юношеского возраста, установлено, что у больных о ипохондрическими состояниями в отличие от групп больных с иного характера синдромами, доминируют снижение психической активности, выраженные нарушения потребностно-мотивацяонной сферы, недостаточность сознательного оперативного и результативного контроля, низкий уровень общей социальной компетентности, неадекватность психовозрастной позиции.
На основании клинико-катамнестического обследования группы больных (57 чел.) с длительностью катамнеза свыше 15 лет установлено, что при юношеской шизофрении, дебютирующей ипохондрическим расстройствами, имеют место большие различия в. течении и исходах заболевания. Оказалооь, что по формам шизофрении среди катамнестически обследованных больных в 10,5% можно было выделить течение в форме атипичного пубертатного приступа, в 24,6% -в форме вялотекущей шизофрении; в 38,6% - в форме параноидной и в 23,3% - в форме злокачественной шизофрении. Таким образом, только у 35,1% больных шизофренический процесс на протяжении всего катамнестичоского периода ограничивался рамками малопрогредиентного течения. У остальных 64,9% больных отмечалось прогредиентное течение, т.е. ипохондрический дебют в большей части случаев представляет собой инициальный этап юношеской параноидной или злокачественной шизофрении.
Сопоставление данных групп больных с соответствующими контрольными с теми же формами юношеской шизофрении, но с иного характера дебютами, взятыми из клинико-катамнестической когорты показало, что у обследованных нами больных с течением заболевания в форме затяжного пубертатного приступа и у больных вялотекущей шизофренией, несмотря на несколько более поздние сроки на- " чала заболевания и меньшую глубину негативных изменений на инициальном этапе, наблюдается тенденция к большей прогредиентности процесса. Об этом свидетельствовали более выраженные изменения личности, более низкий социальный статус на период катамнестического обследования, а также более длительное сохранение активного этапа течения у больных вялотекущей шизофренией, дебютирующей ипохондрическими расстройствами.
При юношеской параноидной шизофрении также выявилась тенденция к большей прогредиентности заболевания, которая нашла свое отражение в большей глубине негативных расстройств и в большем числа больных, состояние которых на момент катамнестического обследования было расценено как конечное.
Что касается юношеской злокачественной шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств з дебюте заболевания, то здесь можно было отметить несколько меньшую прогредиентнооть процесса по сравнению с общей когортой больных этой формой, что проявилось в меньшем числе больных с кататоническим вариантом течения и в несколько более позднем формировании конечного состояния.
Как показало проведенное исследование, судьба ипохондрической симптоматики на период катамнестического обследования была различна и коррелировала с формой течения шизофренического процесса, а также о типом ипохондрического состояния в дебюте заболевания. Так, при течении заболевания в форме затяжного атипичного пубертатного шизофренического приступа, а также при вялотекущей шизофрении, когда картина заболевания определялась выделенным нами "навязчивым ипохондрическим синдромом", на момент катамнеза идеи о наличии какого-то соматического недуга полностью редуцировались. Об ипохондрических расстройствах, наблюдавшихся в юности, напоминало лишь особое мировоззрение, определяющееся идеями укрепления собственного здоровья, и.связанное с ними поведение, направленное на оздоровление ("ипохондрия здоровья" - Jahrreiss, I930).
В тех случаях, когда при вялотекущей шизофрении преобладающими были т.н. "сверхценно-бредовой сенестоипохондрический синдром" идя "бредовой сенестоипохондрический синдром" на период катамнеза у больных сохранялись свойственные им в юности ипохондрические идеи, которые на этом этапе характеризовались оторванностью от реальности, стереотипностью, отсутствием эффективной заряженности, монотонностью. Сенестопатические расстройства ста-новились крайне однообразными. Ипохондрическое поведение в этих случаях характеризовалось уменьшением активности, направленной на укрепление здоровья, заинтересованности в поисках помощи и лечения.
При юношеской паранорной шизофрении на период катамнестического обследования ипохондрические бредовые идеи носили нигилистический характер, отличались неразвернутостью, аморфностью, отсутствием структурного оформления, они включались в картину сложного синдрома галлюцинаторно-параноидного или галлюцинаторно-парафренного характера.
Что касается судьбы ипохондрических расстройств на период катамностического обследования при юношеской злокачественной шизофрении, то здесь наблюдалось, как правило, исчезновение ипохондрической симптоматики, которая уступала место персекуторному фантастическому бреду, сочетающемуся с псевдогаллюцинаторными и кататоническими расстройствами.
Детальное сопоставление изученных нами групп больных срезными формами течения юношеской шизофрении с ипохондрическим дебютом по основным клиническим, клинико-патогенетическим и возрастным параметрам позволило выделить ряд статистически достоверных различий между этими группами, которые могут быть использованы для построения прогноза на начальных этапах заболевания.
Установлено, что наиболее надежным прогностическим признаком является типологическая структура ипохондрического синдрома. Так, "сверхценный вариант" ипохондрического синдрома оказался практически полностью свойственен для наиболее благоприятного типа течения в виде атипичного протрагированного пубертатного шизофренического приступа; "навязчивый ипохондрический" и "сворхцено-бредовой сенестоипохондрический" синдромы наиболее характерны (соответственно в 71,5% и 70,0%) для дебютов юношеской вялотекущей шизофрении. В то время как т.н. "бредовой сенестоипохондрический синдром" и "полиморфный ипохондрический" синдромы ока-зались наиболее характерными для неблагоприятных психотических форм юношеской шизофрении (соответственно в 86,7% и 100,0%). Причем первый из них - преимущественно для параноидной формы (66,7%), а второй - для злокачественной формы (63,0%). Таким образом, подтвердилась несомненная прогностическая значимость построенной нами типологии.
Помимо этого информативным в плане прогноза был характер идеоипохондрической симптоматики - являются ли ипохондрические идеи моно- или политематическими, психологически понятными, насколько относительно устойчив их формально феноменологический уровень.
Прогностическое значение имели также особенности сопутствующей психопатологической симптоматики: выраженность и характер, телесных ощущений, динамика и картина аффективных расстройств, а также наличие или отсутствие полиморфных психотических включений в виде транзиторных идей воздействия, преследования, кататонической симптоматики.
Еще одним важным прогностическим признаком оказался уровень негативных изменений на инициальном этапе. Так, у больных с шизофренией, протекающей, в форме затяжного атипичного пубертатного приступа, негативные расстройства не превышали уровня астенической аутизации. При юношеской вялотекущей шизофрении негативной симптоматика на инициальном этапе хотя и была достаточно выраженной, но глубоких изменений личности типа редукции энергетическиго потенциала здесь не наблюдалось. При юношеской параноидной шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств в дебюте заболевания также чаще всего отмечался психопатоподобный уровень изменений личности, а более глубокие негативные изменения типа редукции энергетического потенциала встречались достаточно редко, в то время как при злокачественной форме шизофрении негативные расстройства этого уровня были преобладающими.
Были установлены также имеющие прогностическое значение некоторые конституционально-генетические различия групп обследованных нами больных юношеской шизофренией с разными формами течения заболевания. Так, в группе больных шизофренией, протекающей в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, отмечалось преобладание преморбидных личностей типа сенситивных шизоидов, при вялотекущей форме - сенситивных и мозаичных шизоидов, при пара-ноидной - сенситивных и станичных шизоидов, в то время как при злокачествннной форме наблюдалось преобладание преморбидных личностей типа образцовых, дефицитарных и пассивных шизоидов.
При оценке особенностей раннего онтогенеза было установлено, что нормальное раннее развитие чаще всего встречается при шизофрении, протекающей по типу затяжного атипичного пубертатного приступа, и при юношеской параноидной форме. Напротив, для злокачественной формы юношеской шизофрении с ипохондрическим дебютом преобладающим является ранний дизонтогенез задержанного типа, а для вялотекущей формы - искаженного типа.
Однако, как показало изучение, для определения индивидуального прогноза шизофрении в ее инициальной стадии в случаях начала заболевания с ипохондрических расстройств необходимо учитывать все приведенные показатели в совокупности, и при этом ре-шающее значение имеет типологическая характеристика ипохондрического состояния.
Обратимся к рассмотрению некоторых вопросов терапевтической и социореабилитационной тактики ведения больных юношеской шизофренией с ипохондрическим синдромом.
Как показало проведенное исследование, лечение больных юношеской шизофренией с ипохондрическим дебютом необходимо проводить с учетом типологической разновидности ипохондрического синдрома и степени прогрелиентности заболевания. При этом: во всех случаях необходимым являлось проведение длительного психотропного лечения, по крайней мере, на протяжении всего юношеского возраста. Учитывая высокую чувствительность пациентов юношеского возраста к психотропным препаратам, легкость возникновения побочных явлений, было необходимо применение как достаточного количества препаратов-корректоров, так и осуществление лечения сравнительно невысокими дозами нейролептиков в сочетании с транквилизаторами. Препаратами выбора здесь являются: стелазин в среднесуточной дозе 20-40 мг,- этаперазин - 30-50 мг, терален 30-40 мг, о также препараты-пролонги - ИМАП и ОРАП по 2-4 мг 1 раз в неделю. В тех случаях, когда не удавалось достичь выраженного терапевтического, эффекта с помощью этих препаратов, назначались триседил по 4-6 мг в сутки, лепбнекс по 75-100 мг в сутки.
Кроме того, ввиду высокого удельного веса в структуре ипохондрических состояний юношеского возраста аффективных расстройств, - лечение необходимо строить с учетом сочетанного применения нейролептиков с антидепрессантами седативного или балансирующего типов (амитриптилин - 150-200 мг, герфонал 200-300 мг, паразидол до 300 мг в сутки).
Как было установлено, в комплексном лечении больных большую роль играет индивидуальное и групповое психокоррегирующее воздействие, направленное на стимуляцию социальной активности больных, предотвращение их изоляции и возникновения синдрома "госпитализма" (Разработка и осуществление психотерапии и психокоррекции проводилось совместно с психологами лаборатории психологии (руководитель - проф. Ю.Ф.Поляков) Института клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР). Особенно важно было сочетание данного подхода с семейной психотерапией, которая проводилась психиатром и психологом как в период стационарного лечения, так и в последующем, в условиях амбулаторного ведения больных.
ВЫВОДЫ
1. Ипохондрический симптомокомплекс, наблюдающийся в дабюте юношеской шизофрении, отличается рядом четко представленных общих психопатологических особенностей, связанных с влиянием возрастного фактора. К ним относятся: синдромальная нечеткость ипохондрическях проявлений, особая фабула ипохондрических идей; тесная связь ипохондрических расстройств с дисморфофобическими, а также особыми сенситивными идеями отношения; малая систематизированность и разработанность идеоипохондрических построений, со-существование в структуре бредовых нарушений элементов чувственного и интерпретативного бреда; отчетливая аффективная окраска ипохондрических идей; особый характер ипохондрического поведения, проявляющийся в преобладании аутистических тенденций.
2. При юношеской шизофрении наиболее адекватным является выделение пяти клинических типов ипохондрического синдрома, условно названных как "сверхценяый ипохондрический", "навязчивый ипохондрический", "сверхценно-бредовой сенестоипохондрический", "бредовой сенестоипохондрический" и "полиморфный ипохондрический" симптомококплексы, четко различающихся по своей структуре и ди-
намике.
3. Установлена большая гетерогенность исходов при юношеской шизофрении, дебютирующей ипохондрическим синдромом: у 10,51% больных заболевание завершилось состоянием практического выздоровления после затяжного атипичного пубертатного приступа; у 24,6% - имело место вялое течение; у 38,6% - заболевание про-текало в форме параноидной и у 26,3% - злокачественной шизофрении .
4. При определении прогноза наиболее надежным признаком в отношении формы течения заболевания является типологическая структура ипохондрического синдрома. Так, "сверхценный" вариант ипохондрического синдрома оказался практически полностью свойственен для наиболее благоприятного типа течения в виде атипичного затяжного пубертатного шизофренического приступа; "навязчивый ипохондрический синдром" и "сверхценно-бредовой сенестоипохондрический синдром" наиболее характерными (соответственно в 71,5%
и 70,0%) для дебютов юношеской-вялотекущей шизофрении; "бредовой сенестоипохондрический синдром" и "полиморфный ипохондрический синдром" оказалиоь преимущественными для неблагоприятных психотических форм юношеской шизофрении (соответственно в 86,7% и 100,0%. Причем первый из них более свойственен параноидной форме, а второй - злокачественной.
5. Прогностическую значимость, наряду с клинической разновидностью ипохондрических расстройств, имеет ряд других клинико-патогенетических признаков (уровень негативных изменений на начальных этапах заболевания, тип преморбидного склада, вариант раннего онтогенеза, характер наследственного отягощения), но эти показатели могут быть использованы для прогноза лишь в совокупности с типам ипохондрического синдрома.
6. Сопоставление разных форм течения юношеской шизофрении с ипохондрическим дебютом с соответствующими контрольными группами из общей когорты клинико-катамнестически обследованных больных выявило определенные особенности их течения и исхода. Так, при течении заболевания в форме затяжного атипичного пубертатного приступа и вялотекущей шизофрении с ипохондрическими расстройствами установлена тенденция к большей прогредиентности процесса. Об этом свидетельствовали более выраженные изменения личности и более низкий социальный статус больных на период катамнестического обследования. При юношеской параноидной шизофрении с ипохондрическим дебютом тенденция к относительно большей прогредиентности заболевания нашла свое отражение в большей глубине негативных расстройств на отдаленных этапах заболевания и большем количестве больных, состояние которых на период катамнестического обследования было расценено как конечное. При злокачественной шизофрении с ипохондрическим дебютом выявилась тенденция к сравнительно меньшей прогредиентности заболевания с более поздним формированием конечных состояний и преобладанием их параноидного варианта с рудиментарностью кататонических расстройств.
7. Выбор лечебной тактики при юношеской шизофрении с ипохондрическими расстройствами определяется учетом типологической, разновидности ипохондрического синдрома и степенью прогредиентности заболевания. Общими особенностями терапии являются длительность и непрерывность курса лечения; осторожность в подборе и дозировке психотропных средств с учетом уровня физического развития пациентов; сочетание биологической терапии с психокоррекционными и социально-реабилитационными методами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Прогноз благоприятного исхода юношеской малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении на основе данных отдаленного катамнеза. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - 13. -С.86-93. (в ооавт. с М.Я.Цуцульковской, А.Г.Бильжо, В.А.Орловой, Т.В.Владимировой.)
2. Особенности организации социально-психологической и трудовой реабилитации больных юношеской шизофренией (клинико-психологическое исследование малопрогродионтной формы с благоприятным исходом. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - № 8. -C.I0I-I06. (В соавт. с Ю.А.Слоневским, А.Г.Бильжо, Т.В.Владимировой, Д.А.Пожарицкой).
3. Ипохондрические расстройства при юношеской шизофрении -В сб.: Актуальные вопросы психиатрии и наркологин. (III съезд невропатологов и психиатров) - Эст.ССР, Таллин, 1989. - С.51-53.
4. Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстройотвах юношеского возраста. Методические рекомендации. Москва. - 1988 г. - 30 с.(в соавт. с М.Я.Цуцульковской, Ю.Ф. Поляковым,.Д.Н.Хломовым, Ю.А. Слоневским, А.Г.Бильджо, Г.И.Копейко, Т.В.Владимировой, Д.А.Пожарицкой и С.А.Баклушинским).
5. Клиническая типология и прогностическая оценка ипохондрических дебютов юношеской шизофрении (Журн. невропатол. и психиатр.- 1990.)