АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АФФЕКТИВНЫЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПСИХОЗ

(клиника, патогенез, систематика)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.00.18 - "Психиатрия"

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                                       Беляев Борис Самойлович

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 1989 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

 

 

Актуальность исследования.

 

Исследование клиники и патоге­неза эндогенных аффективных психозов в ряду проблем современ­ной психиатрии занимает ведущее место. Актуальность его определяется рядом факторов, среди которых наиболее значимыми являют­ся широкая распространенность аффективной патологии в населении от 0,11 до 12% (R.Cohen, 1975; Е.В.Паничева, 1975;  H.Sartorius, 1975;  S.Akiskal, 1983;  D.A.Regies,  1988)  и высокий суици­дальный риск среди данной популяции (N.Sartcrius, 1976; d.a. Regies, 1988). Дифференцированное изучение разных форм фазно протекающих аффективных психозов необходимо не только для тео­ретического осмысления нозологической сущности данного заболе­вания, но и для разработки критериев прогноза, что также имеет важное значение для психиатрической нозологии.

Развитие учения об эндогенных аффективных психозах тесно связано с Крепелиновской нозологической концепцией маниакально-депрессивного психоза и последующей за ней дискуссией по вопро­сам диагностики, нозологического единства и самостоятельности, а также внутренней однородности данного заболевания, которая не прекращается вот уже целое столетие.

Первоначальные сомнения в реальности аффективных болезней как единой нозологической единицы постепенно привели к отказу от концепции единого циркулярного психоза (С.А.Суханов, 1906; Ziehen, 1908; E.Stranaky, 1911; K.Kleiat,       1921). Одним из факторов их нозологического разделения стали считать веду­щую полярность аффективных нарушений. Впервые K.Leongard (1957, 1963), а позднее   J.Angat    (I966) и   C.Perria    (I966) высказались за самостоятельность моно- и биполярных психозов. В дальнейшем идея гетерогенности аффективных психозов получила широкой распространенно и работах С.Winokor (1973), ЮJI.Пул­лера  (1976),  D.L.Dunner  (I980),  li.Ueki  (1986).

Признание неоднородности аффективных психозов стимулирова­ло развитие патогенетических исследований в рамках этой пробле­мы. В пользу самостоятельности отдельных вариантов эндогенного аффективного психоза приводились данные о разной наследственной отягощенности   (L.Hinsie, I93I;   I.A.C.Hennie, 1942;   G.Lund-quist,    1945; M.Kinkelin, 1954), конституционально-лреморбид-ных характеристиках (Moriyama,      1965; H.Tellenbach, 1983; H.Ueki, 1986; R.Tolle et al, 1987; Ю.Л.Нуллер, 1988). Раз­личие обнаруживалось и в отношении преобладающего пола, а также степени участия в развитии болезни экзогенных влияний (H.J.Weit-brecht, 1960; V.Sedivec, 1977).

Для дифференциации эндогенного аффективного психоза на моно- и биполярные формы использовались биохимические (Carroll et al, 1978; M.Schlesser et al, 1979;    G.laakman, 1980; A. Blangue et al, 1985) и нейрофизиологические маркеры (M.Assael, H.z.Winnik, 1970; P.Hays, 1976). Патогенетическая гетерогенность моно- и биполярных аффективных психозов обосновы­вается рядом авторов данными о различной реакции больных на пси­хофармакотерапию (J.Wydowe et.al, 1975; J.J.Lopes-Ibor et al, 1975; S.Morandi et al, 1979;   D.Charney et al, 1981).

Указывая на клиническую неоднородность монополярных и бипо­лярных аффективных психозов, то есть, дискутируя роль полярности ведущего аффекта, авторы в то же время мало уделяли внимания дифференцированному изучению клинических и психопатологических особенностей депрессивных и маниакальных состояний, условий их формирования и последующего течения в зависимости от полюса аффекта в течение фазно-аффективного психоза. Кроме того, мало­изученным остается значение таких клинико-патогенетических па­раметров, аффективных психозов как конституционально-преморбидные, возраст манифестации болезни, психопатологическая струк­тура фаз, их частота, темп развития болезни. Требуют своего уточнения вопросы, связанные с систематикой аффективных психо­зов и уточнением их места в нозологической классификации эндо­генных психических заболеваний. Существующее разнообразие взгля­дов в отношении клинических проявлений, особенностей течения и исхода аффективных психозов затрудняет выделение клинически го­могенных групп, необходимых для проведения биологического ис­следования этого заболевания, а также делает невозможным сопо­ставимость научных данных.

Таким образом, проблема исследования эндогенных аффектив­ных психозов остается одной из актуальных и мало разработанных проблем современной психиатрии и является социально значимой, а разработка ее - необходимой как для совершенствования психи­атрической нозологии, так и для решения широкого круга вопро­сов, связанных с прогнозом, профилактикой и терапией аффектив­ных расстройств, задачами социальной реабилитации больных.

 

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью исследования являлось уточнение нозологических границ и внутренней однородности эндо­генных аффективных психозов с различной полярностью аффектив­ных фаз на основе их клиника-патогенетического анализа для раз­работки диагностических, прогностических, лечебно-восстанови­тельных и профилактических подходов.

В рамках указанной цели сформулированы следующие задачи:

1. Сравнительное исследование особенностей клинических проявлений и течения эндогенных аффективных психозов о разной полярностью аффекта.

2. Изучение клинических и биологических патогенетических факторов формирования моно- в биполярного типов течения эндо­генных аффективных психозов.

3. Уточнение систематики форм течения аффективного психо­за и их нозологической характеристики.

4. Выявление прогностически значимых параметров (клиниче­ских и биологических) в группах больных с монополярным и бипо­лярным течением эндогенного аффективного психоза.

5.  Клинический анализ терапевтической реакции больных на психотропные средства при разновидностях аффективного психоза с различной полярностью аффекта в течении заболевания и опреде­ление принципов оптимизации их терапии.

6. Разработка оптимальных методов профилактики эндогенных аффективных фазовых расстройств на основе клинико-патогенетических закономерностей.

 

 

Научная новизна

 

Научная новизна исследования заключается в его комплексном клиническом и клинико-патогенетическом характере рассмотрения закономерностей развития эндогенного аффективного психоза с учетом доминирующей полярности аффекта. Впервые проведены клинико-психопатологический анализ и типологическая дифференциа­ция манифестных аффективных синдромов на основе их различной клинической картины и психопатологической структуры, а также с учетом преобладающих механизмов развития. В результате прове­денного клинико-катамнестического исследования определены раз­новидности течения эндогенного аффективного психоза, тесным образом связанные с преобладающей полярностью аффективных фазовых расстройств. Установлено, что характер полярности аффек­та в картине болезни не является случайным клиническим призна­ком, а отражает закономерности развития фазно-аффективных рас­стройств, подтверждая клиническую неоднородность моно- и бипо­лярных форм аффективного психоза. Разное соотношение полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных или маниакальных) в клинической картине заболевания позволило выделить 5 его кли­нических разновидностей: монополярный, депрессивный или маниа­кальный, биполярный с преобладанием депрессивных расстройств, биполярный с преобладанием маниакальных расстройств и отчетливо биполярный, различающихся по клинико-психопатологичеоким прояв­лениям, патогенезу и прогнозу, и рассматривать их в качестве самостоятельных клинических разновидностей эндогенного аффектив­ного психоза. Показано, что формирование разновидностей течения аффективного психоза, дифференцированного по полярности домини­рующего аффекта, определяется особенностями личностной структу­ры в доманифестном периоде и разным участием экзогенных факторов в механизмах фазообразования. Выявлены различия ряда патопсихо­логических и биологических (биохимических и нейрофизиологиче­ских) характеристик при указанных разновидностях аффективного психоза, подтверждающих их патогенетическую самостоятельность. Практическая значимость работы. Проведенное исследование направлено на решение задач совершенствования диагностики, те­рапии и вторичной профилактики эндогенного аффективного психо­за. Установлена диагностическая и прогностически    информатив­ность таких клинических параметров как типология манифестных аффективных фаз (депрессивных и маниакальных) и характеристика доманифестных состояний. Практическим итогом исследования является разработка терапевтической тактики, основанной на клинико-психопатологической оценке картины и динамики аффективных расстройств. На основе полученных в работе данных впервые пред­ложены методические рекомендации по дифференцированной психофармакотерапии, профилактике рецидивов и социореабилитационные мероприятия фазовых аффективных расстройств при разной полярно­сти аффективного психоза.

Определены принципы реабилитационных мероприятий для этих больных с учетом их личностных характеристик, а также особенно­стей клинических проявлений и течения разновидностей монополяр­ного и биполярного эндогенного аффективного психоза. Установле­ны показания к предпочтительному выбору средств профилактики фазно-аффективных расстройств, солей лития или карбамазепина, в зависимости от доминирующей полярности аффекта в клинической картине заболевания.

Полученные данные могут быть использованы как в стационар­ной, так и амбулаторной практике, способствуя оптимизации ле­чебно-профилактических и реабилитационных подходов и сокращению сроков пребывания больных в условиях стационара.

Результаты исследования внедрены в практику работы клини­ческих отделений НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Московской городской психиатрической больницы № 14, Иркутской областной психиатрической больницы № I, психоневрологического диспансера № 5 Тимирязевского района г. Москвы, психиатрической клиники Карлова Университета в Градец Кралове (ЧССР), кафедры психиатрии ММСИ им. Н.А.Семашко, а также вошли в разработку ме­тодических рекомендаций "Некоторые аспекты оптимизации профи­лактической терапии аффективных и шизоаффективных психозов солями лития", опубликованных в 1987 году и "Клиническая диагно­стика, прогноз и лечения эндогенных аффективных психозов", утвержденных Министерством Здравоохранения СССР в 1989 году.

 

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация изложена на  323 страницах машинописного текста (основной текст - 273 страниц), состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы с изложением результатов исследова­ния) , заключения и выводов. Библиографический указатель включа­ет 490 источников (125 работ отечественных и 365 зарубеж­ных авторов). Диссертация содержит 39 таблиц.

 

 

Апробация и публикация результатов исследования.

 

Результа­ты работы докладывались на объединенной конференции Института психиатрии АМН СССР и клинической психиатрической больницы №1 им. П.П.Кащенко в 1980 г, на 2-ом Республиканском съезде невро­патологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР в Риге (1985 г.), на I съезде психиатров социалистических стран в Москве  (1987 г.), на 3-ем Республиканском съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии в Тбилиси (1988 г.), на VIII-ом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988 г.), на 7-ом съезде Европейских нейрохимических обществ в Гетеборге (Швеция, 1988 г.), на Советско-Итальянском симпозиуме (Моск­ва, 1989 г.), на межклинической конференции НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Москва, 1989 г.). По материалам ис­следования выполнено и опубликовано 39 работ, список которых приводится в конце автореферата.

 

 

Материал и методы исследования.

 

Настоящая работа проводи­лась на протяжении 1984-1988 гг. в клинике эндогенных психозов среднего возраста (руководитель клиники - проф. Г.П.Пантелеева) НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.

В основу настоящей работы положены результаты обследова­ния 244 больных эндогенным аффективным психозом (57 мужчин и 187 женщин), у которых заболевание на всем протяжении проявля­лось периодически возникающими фазно-аффективными расстройства­ми и не обнаруживало признаков прогредиентности даже при дли­тельной многолетней динамике болезни. Термин "аффективный пси­хоз" нами использовался согласно существующему в современных международных классификациях определению случаев заболевания, традиционно относимых в отечественных нозологических системати­ках [1] к кругу маниакально-депрессивного психоза. Диагностически заболевание у больных, включенных в исследование, по МКБ-9 соот­ветствовало классу 296 - "Аффективные психозы" (1978).

Критерием включения в исследование было наличие у больных не менее 3 аффективных фаз, включая манифестную. Чтобы исклю­чить возможность патопластического влияния особенностей возраст­ных биологических периодов на манифестные фазно-аффективные про­явления и закономерности течения заболевания, для исследования отбирались больные с манифестацией эндогенного аффективного психоза только в среднем, зрелом возрасте (18-45 лет).

169 больных обследовались клинико-психопатологическим ме­тодом непосредственно в стационаре НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, куда они поступали в связи с повторным разви­тием фазно-аффективных состояний, разных по структуре, клиниче­ской картине и по полюсу аффективных расстройств. Другие 75 больных, с длительностью катамнеза после первой манифестной фазы не менее 10  лет, были выбраны из популяции больных аффек­тивным психозом одного из районов г. Москвы и обследовались клини­ко-катамнестическим методом амбулаторно для более полного пред­ставления об особенностях течения заболевания и его исхода. Кроме того, для уточнения и верификации клинических данных проведено эпидемиологическое исследование популяции больных аффективным психозом, в которую вошло 556 больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах 4-х районов г. Моск­вы.

Для обработки клинического материала, помимо медицинской документации (клинические истории болезни, амбулаторные карты из психоневрологического диспансера), использовалась специаль­но составленная формализованная карта, включающая клинические и демографические показатели и отражающая клинические особен­ности заболевания как в статике, так и в динамике.

Вопросы патогенеза решались с привлечение анализа данных патопсихологических, нейрофизиологических и биохимических ис­следований, составляющих  ряд самостоятельных аспектов этой проблемы [2].

Экспериментально-психологическое обследование было ориен­тировано на поиск соответствующих психологических характерис­тик личности, адекватных клинически установленным преморбидным особенностям личности обследуемых больных и осуществлялось с помощью специальных методик, разработанных в лаборатории пато­психологии (руководитель - профессор Ю.Ф.Поляков).

Комплекс клинико-биохимических исследований был направлен на определение интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) нейрональных мембран методом газовой хроматогра­фии, разработанным О.Н.Орловым (1988); проводилось изучение характера изменения в процессе терапии одного из звеньев серотониновой системы - обратного захвата серотонина (ОЗС) и сопря­женных с ней мест специфического связывания серотонина (СС ИМИ) на тромбоцитах периферической крови, используемых в качестве экcтрацеребральной модели серотониновых нейронов; осуществлено использование дексаметазонового теста как одного из методов биохимической дифференциации фазно-аффективных (депрессивных) состояний.

Нейрофизиологическое обследование больных эндогенным аф­фективным психозом включало электроэнцефалографическое исследо­вание с автоматическим анализом амплитудно-частотных характерис­тик ЭЭГ, а также реактивности ЭЭГ на применение функциональных нагрузок, полиграфическое исследование с регистрацией и авто­матическим анализом ряда вегетативных показателей, характери­зующих состояние сердечно-сосудистой системы и измерение поро­гов тактильной и болевой чувствительности методом электрости­муляции кожи правой руки электрическими импульсами малой дли­тельности (0,01-1,0 мс).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов Стьюдента, Вилкинсона, а также с определением χ² по Пирсону. Статистические процедуры осуществлялись с помощью ЭВМ "Hewlett Pakard  2010", EC-1010 и EC-1O11.

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Анализ особенностей эндогенного аффективного психоза в динамике обнаружил, что в одних случаях во всех фазах на всем протяжении заболевания сохранялся какой-либо один полюс аффек­тивного состояния (депрессивный или маниакальный), а в других при повторном возникновении фаз имела место смена одного полю­са аффекта на противоположный. Различия, выявленные в соотноше­нии и преобладании разных полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных или маниакальных) в клинической картине заболева­ния, позволили дифференцировать исследуемый эндогенный аффек­тивный психоз на 5 разновидностей его течения (детально они были описаны в работах В.А.Раюшкина, 1988 и М.А.Морозовой, 1989).

К первой разновидности (96 больных), обозначенной нами как монополярный депрессивный тип эндогенного аффективного психоза, относились пациенты, у которых в клинической картине болезни на всем ее протяжении периодически возникали исключительно де­прессивные фазы.

Вторую разновидность составили 6 больных, заболевание ко­торых исчерпывалось только лишь маниакальными фазами. Данная разновидность болезни была обозначена как монополярный маниа­кальный аффективный психоз.

В третьей разновидности заболевания (67 больных) течение аффективного психоза было биполярным, с той особенностью, что наряду с доминированием депрессивных фаз по их количеству и интенсивности выраженности расстройств, здесь имели место крат­ковременные эпизоды стертых гипоманий, не определяющих клинической картины в целом, что позволяло говорить о биполярном эндо­генном аффективном психозе с преобладанием депрессий. Эта раз­новидность соответствовала условно монополярному (потенциально биполярному) аффективному психозу, описанному В.А.Раюшкиным (1988) или биполярному аффективному психозу I типа по D.I.Dunner et al. (I976).

Четвертую разновидность составили больные (33 наблюдения), в клинической картине заболевания которых преобладание маниа­кальных состояний отмечалось не только количественно, но и боль­шей интенсивностью маниакальных расстройств по сравнению с де­прессивными. Эта разновидность эндогенного аффективного психоза обозначена нами как биполярная с преобладанием маниакальных расстройств.

При пятой разновидности (42 больных) течение болезни опре­делялось регулярной сменой и примерно равным количественным со­отношением депрессивных и маниакальных фаз. В этих случаях вы­деленная разновидность заболевания обозначалась как отчетливо биполярный тип эндогенного аффективного психоза.

Как показало проведенное исследование, каждая: из разновид­ностей течения эндогенного аффективного психоза различалась не только особенностями ряда клинических параметров (манифестных аффективных синдромов, течением и исходом заболевания в целом), но и патогенетически. Различия отмечались с возраста манифеста­ции заболевания. У больных с монополярной разновидностью аффек­тивного психоза, как депрессивной, так и маниакальной, манифест­ные аффективные фазы возникали, как правило, в среднем возрасте, к 30 годам. В случаях биполярного аффективного психоза, в кли­нической картине которого преобладали либо депрессивный, либо маниакальный полюс фазно-аффентивных расстройств, наиболее ха­рактерной была более ранняя (в возрасте до 25 лет) манифеста­ция заболевания. При отчетливо биполярной разновидности тече­ния заболевания впервые аффективные фазы манифестируют в сред­нем в возрасте 28 лет.

Клиническое изучение особенностей манифестных аффективных фаз обнаружило их психопатологическую и клиническую неоднород­ность. Прежде всего, это касалось механизмов развития, клиниче­ской картины и структуры аффективных синдромов. Выявились суще­ственные феноменологические особенности депрессивных и маниа­кальных состояний, позволяющие в большинстве случаев (62,2%) расценить их как атипичные. Только в 37,8% наблюдении клиниче­ские проявления депрессий и маний соответствовали картине ти­пичного аффективного синдрома, в которой гармонично были пред­ставлены все три его основные компоненты. Из всего многообразия наблюдавшихся аффективных нарушений оказалось возможным выделить несколько видов манифестных депрессивных и маниакальных состоя­ний.

Манифестные депрессивные состояния, в зависимости от пре­обладания тех или иных психопатологических проявлений, по сво­ей клинической характеристике приближались в одних случаях к депрессиям с истерическими, тревожно-фобическими или сеносто-­ипохондрическими расстройствами, в других - к астено-адинамиче­ским, анестетическим дегрессиям, в-третьих, - к "классическим" тоскливым депрессиям.

Кроме того, было обнаружено, что манифестные депрессивные синдромы, хотя и выступали в картине эндогенного аффективного психоза, не всегда по своей структуре соответствовали типичной эндогенной депрессии. В 63,5% всех случаев манифестации болез­ни депрессивным синдромом по особенностям клинических проявле­ний и динамики манифестные аффективные состояния сближались по структуре с реактивными или эндореактивными депрессиями. Лишь у 36,5% больных манифестные депрессии были отчетливо эндоген­ными по структуре.

Манифестные маниакальные состояния также отличались раз­нообразием психопатологических проявлений и по особенностям их клинической картины они соответствовали психопатоподобной мании, веселой мании, мании с маниакальным бредом и маниакаль­ной спутанностью, а также обозначались как "мании без мании" (по аналогии с термином "депрессия без депрессии" R.Priori, 1969).

При сопоставлении типологических вариантов манифестных аффективных состояний с выделенными разновидностями течения эндогенного аффективного психоза оказалось, что наиболее атипич­ные аффективные синдромы обнаруживались в. манифестных фазах при монополярном течении аффективного психоза, а также были значи­тельно представлены в случаях биполярной разновидности течения заболевания с преобладанием какого-либо одного из полюсов аф­фективных расстройств (депрессивного или маниакального).

Так, монополярный депрессивный аффективный психоз (I разно­видность) в 83,3% впервые заявляет о себе реактивными и эндоре­активными по структуре депрессиями, в клинической картине кото­рых преобладают атипичные депрессивные синдромы с тревожно-фо­бическими, астено-адинамическими и сенесто-ипохондрическими проявлениями. В случаях, когда аффективный психоз развивается по типу монополярной мании (II разновидность), заболевание в 100% манифестирует клинической картиной атипичного маниакаль­ного состояния, обозначенного как "мания без мании".

Для биполярного аффективного психоза, текущего с преобла­данием депрессивных расстройств (III разновидность), в 41,8% слу­чаев начало заболевания характеризовалось энцореактивными по структуре манифестными депрессиями, с тревожно-фобическими расстройствами в клинической картине. Вместе с тем, здесь уже выявлялось значительное увеличение (до 40,3%) манифестных фаз отчетливо эндогенной структуры, приближающихся по клинической картине к классическому варианту депрессии.

Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием мани­акальных расстройств (IV разновидность) более всего (в 84,8%) были свойственны манифестные маниакальные фазы с клинической картиной типа психопатоподобной мании.

В случаях с отчетливо биполярным типом течения эндогенного аффективного психоза (7 разновидность) депрессивные состояния, которыми манифестировало заболевание, по своей структуре в 76,9% случаев относились к классической эндогенной депрессии с картиной тоскливой меланхолии, а 68,7% всех манифестных маниа­кальных фаз соответствовали классической веселой мании.

Проведенное исследование выявило различия в темпе развития и обратной динамики депрессивных и маниакальных фазно-аффектив­ных состояний, связанные с характером полярности аффекта в кар­тине заболевания.

При монополярной разновидности аффективного психоза, неза­висимо от определяющего полюса аффективных расстройств (депрес­сивных или маниакальных) формирование и обратная динамика мани­фестного аффективного синдрома происходило постепенно, в течение нескольких недель (от 2 до 10 недель).

Для биполярных разновидностей эндогенного аффективного пси­хоза, независимо от конкретного преобладающего полюса фазно-аффективных состояний в картине заболевания, характерным было остров развитие аффективного синдрома в манифестных фазах и такое же критическое, в течение нескольких дней, завершение аффективных расстройств с полным выходом из состояния.

Различие обнаруживалось и в длительности манифестных аф­фективных фаз при отдельных разновидностях течения аффективно­го психоза. Наиболее затяжными (от 4 до 12 месяцев) были ати­пичные депрессивные и маниакальные состояния, которыми обычно манифестировал монополярный аффективный психоз, и, напротив, наименьшая продолжительность фазно-аффективных расстройств манифесте (до 3 месяцев) встречалась при биполярных разновид­ностях течения заболевания, особенно при отчетливо биполярной.

В ремиссионных состояниях, следующих за манифестными аф­фективными фазами, склад личности больных сохранял основные свои качества, выявляющиеся в доманифестном периоде заболевания. В то же время продолжительность первой ремиссии при разных раз­новидностях психоза была различной. Так для больных монополяр­ными формами аффективного психоза наиболее характерными были случаи с длительной 1-й ремиссией (более 4-х лет) и напротив, чем более отчетливо в картине болезни выступали биполярные аф­фективные расстройства, тем продолжительность 1-й ремиссии уменьшалась и составляла уже от нескольких месяцев до I года.

Последующая после манифестации динамика заболевания в вы­деленных разновидностях течения эндогенного аффективного пси­хоза имела свои особенности и разные закономерности течения болезни. Они касались частоты и феноменологических особенностей повторных фаз, длительности и клинической картины последующих ремиссий, а также особенностей последующей динамики личност­ных свойств и социально-трудовой адаптации.

При сравнении клинических особенностей аффективных фаз, возникающих в ходе дальнейшего течения психоза, оказалось, что при монополярных формах атипичные проявления аффективных рас­стройств как депрессивных, так и маниакальных длительно сохра­нялись в картине заболевания, тогда как по мере приближения особенностей течения к отчетливо-биполярному клиническая карти­на и динамика фазно-аффективных состояний была иной. При бипо­лярном аффективном психозе с преобладанием одного из полюсов аффективных расстройств в картине заболевания на момент катамнеза возрастал удельный вес атипичных маниакальных расстройств (до 100%), а доля атипичных депрессий по сравнению с типичными значительно снижалась (до 25%). При отчетливо биполярном типе течения в структуре аффективных синдромов от начала и до конца болезни преобладала свойственная их классическим проявлениям триада расстройств.

Сопоставление таких показателей как частота и продолжитель­ность фазно-аффективных состояний также выявило различия, тесно взаимосвязанные с характером течения, моно- или биполярным. Так, при монополярных формах, независимо от полюса аффекта (ма­ниакального или депрессивного), обнаруживалось редкое возникно­вение повторных фаз (в среднем 0,23-0,33 фазы в год) с длитель­ным сохранением их затяжного характера и относительно продолжи­тельными ремиссиями (от 3,5 до 6 лет). Чем более отчетливо в течение болезни выступала биполярность аффективных расстройств, тем частота фаз возрастала: если при биполярном типе течения психоза, как с преобладанием депрессий, так и с преобладанием маний частота фаз в среднем составляла 0,33 и 0,7 в год соот­ветственно, то при отчетливо биполярной разновидности течения в среднем за год больные переносили уже 1,23 фазы, соответст­венно укорачивалась и длительность ремиссий - в среднем до 2 лет. Кроме того, при биполярной форме течения с преобладанием маниакального полюса аффективных расстройств более чем в поло­вине случаев (в 51,8%) течение болезни приобретало континуаль­ный характер.

При общей оценке заболевания как непрогредиентного каче­ственные особенности ремиссий при отдельных разновидностях те­чения с разной полярностью аффективных расстройств в клиниче­ской картине, также существенно различались. Они наглядно касались динамики личностных свойств и уровня социально-трудовой адаптации. При бесспорном сохранении изначального личностного склада на протяжении всей болезни общим свойством для больных монополярными формами аффективного психоза на отдаленных его этапах являлось лишь нерезкое заострение доманифестных особен­ностей с сохранением социально-трудовой адаптации на прежнем уровне, несмотря на продолжительное течение заболевания. Если течение психоза было биполярным, особенности динамики личности и характер социально-трудовой адаптации зависали от вида пре­обладающего полюса фазно-аффективных расстройств в картине бо­лезни, а также были связаны еще и с конкретным полюсом аффекта в манифестной фазе. Так, у больных с биполярным психозом, в клинической картине которого преобладали депрессивные расстрой­ства, обнаруживались лишь признаки некоторой астенизации лич­ности, а снижение профессиональной квалификации и инвалидизации были незначительными и наступали соответственно в 14,9% и 11,9%. Когда же в картине биполярного психоза доминировали маниакальные состояния, личностная динамика за период болезни была более отчетливой и выражалась в явном усилении свойствен­ных больным и до болезни особенностей. Показатели социально-трудовой адаптации здесь были хуже у 60,6% имело место сни­жение социально-трудовой адаптации, а в 21,3% наступала инва­лидизация.

Зависимость от полюса манифестных аффективных расстройств имела место и у больных с отчетливо биполярным аффективным пси­хозом: при манифестации его депрессивной фазой, несмотря на многолетний характер заболевания, каких-либо изменения лично­сти у больных не отмечалось. В данных случаях характерным было не только сохранение профессионального уровня, но даже и его рост (в 61,3%). Если же первая аффективная фаза здесь была ма­ниакальной, то доманифестные особенности заступали с годами в несколько заостренном виде. В связи со значительной частотой фаз и длительной аффективной неустойчивостью здесь уже в 252 случаев выявлялось снижение профессионального уровня больных, а в 18,7% имело место нарушение социально-трудовой адаптации на уровне II группы инвалидности.

Приведенные данные клинико-катамнестического исследования нашли свое подтверждение при эпидемиологическом анализе попу­ляционного материала. Эпидемиологические данные позволили уста­новить, что в общей популяции больных аффективными психозами показатели распространенности представленных выше клинических разновидностей течения аффективного психоза составляют соответ­ственно 0,24; 0,046; 0,12; 0,05; 0,19 случаев на 1000 населения.

Эпидемиологическим методом различия были выявлены и по таким пара­метрам как клиническая картина манифестной фазы, частота и про­должительность фазно-аффективных состояний. Так, атипичные де­прессивные состояния с тревожно-фобической и сенесто-ипохондрической симптоматикой достоверно чаще встречались при монополярном депрессивном типе, на эпидемиологическом материале они со­ставили 60,4% всех манифестных фаз в этой группе, а при отчетли­во биполярном течении - только в 41,3%. Установленные клиниче­ские закономерности подтвердились и в показателях распределения типов маниакальных состояний. Доля атипичных маниакальных синдромов была в несколько раз выше при монополярном маниакальном и биполярном с доминированием маниакальных фаз типах течения по сравнению с отчетливо биполярным, они наблюдались соответствен­но в 66,6% и 62,9% против 10,8%.

Были выявлены различия групп по продолжительности манифест­ных фаз и их частоте. Так, по мере приближения течения аффектив­ного психоза к отчетливо биполярному типу средняя продолжитель­ность манифестных фаз сокращалась от 8,3 месяца при монополярном течении до 6,5 месяца при отчетливо биполярном. Напротив, часто­та фаз возрастала в среднем от 4,5 фаз на одного больного при монополярных формах до 5,8 фаз при отчетливо биполярном течении.

Различия обнаружены и по эпидемиологическому показателю уровня социально-трудовой адаптации больных. Наиболее устойчи­вый ее уровень отмечался при монополярных типах течения, среди этих больных доля полностью утративших трудоспособность (П груп­па инвалидности) была в 2 раза меньше, чем при отчетливо бипо­лярном психозе (12,9% и 10,3% против 25,1%) и при разновидностях биполярного течения с преобладанием депрессивных или маниакальных расстройств, где она равнялась 21,0% и 20,0%.

Таким образом, эпидемиологические данные подтверждают пра­вомерность клинической дифференциации эндогенного аффективного психоза по принципу доминирующей полярности фазно-аффективных расстройств и также могут рассматриваться как подтверждение клинической гетерогенности этого заболевания, проявляющейся на клиническом уровне.

При анализе патогенетических факторов, определяющих клини­ческую неоднородность аффективного психоза, оказалось, что опре­деленное значение среди них принадлежит характеру фазообразова­ния и той почве, на которой он развивается.

Проведенное исследование обнаружило разную зависимость фа­зообразования от воздействия экзогенных (психогенных и сомато­генных) факторов. Выявилось отчетливое влияние данных факторов на возникновение манифестных фазно-аффективных состояний при монополярном типе течения и при биполярном с преобладанием од­ного из двух полюсов фазно-аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного психоза экзогенные вредности, отражаясь на клинической картине манифестного состояния обуслов­ливали сходство последнего с реактивной по структуре депрессией, и, следовательно, играли здесь патогенетическую роль, то в слу­чаях монополярного маниакального психоза или биполярного аффек­тивного психоза с преобладанием одного из полюсов фазно-аффектив­ных расстройств, роль экзогении определялась лишь как провоцирую­щая. Механизм фазообразования при манифестации болезни и при дальнейшей ее динамике, с одной стороны, был тесно взаимосвязан с особенностями течения аффективного психоза, моно- или биполяр­ного, а с другой - обнаруживал зависимость от полюса ведущих аф­фективных расстройств в картине болезни в целом.

При монополярных депрессивных формах характерным было со­хранение реактивного фазообразования на всем протяжении заболе­вания. В случаях биполярного течения психоза с преобладанием одного из полюсов аффективных расстройств лишь на начальных этапах болезни отмечалась провоцирующая роль экзогений в возник­новении фаз, а на отдаленных этапах болезни связь возникновения аффективных фаз с психогенной провокацией утрачивалась. В слу­чаях же с отчетливо биполярным типом течения психоза на всем протяжении болезни аффективные фазы возникали аутохтонно. При этом, чем больше в картине аффективного психоза был представлен маниакальный аффект, тем меньшее патогенетическое влияние на фазообразование оказывали экзогенные факторы, а при монополяр­ном маниакальном психозе их участие практически не обнаруживалось.

Ретроспективное изучение данных анамнеза, подкрепленное дан­ными экспериментально-психологического исследования, показало, что присущие больным аффективным психозом личностные особенно­сти в совокупности с их динамикой в ходе онтогенеза складывались в качественно различные картины доманифестных состояний, опреде­ляющих условия развития разновидностей течения болезни.

В ряде случаев структура личности, представленная примерно равным количеством шизоидных, гипертимных и тревожно-мнительных личностей, отличалась незначительной выраженностью характероло­гических признаков или их отчетливыми психопатическими свойства­ми. В большинстве случаев в период детских и пубертатной биоло­гических фаз психологические возрастные свойства были представ­лены в пределах возрастной нормы или носили утрированный харак­тер, выглядели гипертрофированно и иногда сопровождались лишь временной социально-трудовой дезадаптацией. Данным лицам изначаль­но было свойственно наличие конституционально обусловленной реактивной лабильности в виде аффективных реакций на неблагоприят­ные внешние причины. Наряду с реактивной лабильностью, сохраняю­щей на протяжении всего доманифестного периода относительную стабильность своих проявлений, у этих лиц обнаруживалась аффек­тивная лабильность, выражающаяся в спонтанно возникающих кратко­временных колебаниях настроения.

Такие особенности личностной динамики с учетом целостной клинической характеристики проявлений доманифестного периода позволяли здесь говорить об акцентуированных или психопатиче­ских личностях.

Однако наибольший интерес представляли те доманифестные со­стояния, клиническая картина которых определялась в первую оче­редь наличием явлений дефицитарности в какой-либо из сфер пси­хической деятельности и прежде всего - в эмоциональной. Типоло­гическая характеристика личностных особенностей здесь также бы­ла представлена преимущественно шизоидами, гипертимами и в мень­шей степени - тревожно-мнительными личностями. Но з картине их личностных проявлений преобладала недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности, психические реакции больных от­личались ригидностью, монотонностью и однообразием. Выраженность этих особенностей подчас достигала такой степени, что напоминала картину шизофренического дефекта. Динамика таких доманифестных личностных проявлений в этих случаях имела свои особенности. При отсутствии признаков нарушения раннего развития, психиче­ские проявления детских и пубертатной возрастных фаз были ниве­лированы, в ряде случаев в эти периоды обнаруживали рудиментар­ные невротические расстройства. В картине пубертатного криза часто впервые выявлялись признаки нажитой соматореактивной лабильности. Она проявлялась развитием аффективных и аффективно­невротических состояний в ответ на психогенные и соматогенные вредности. На доманифестном этапе признаки сомато-реактивной лабильности видоизменялись и сменялись аутохтонно возникающими фазовыми состояниями, свидетельствующими об определенной эндогенизации расстройств.

В квалификации таких картин доманифестного состояния имелись определенные трудности. По совокупности личностных особенностей и их динамики данные состояния отличались от психопатических и имели сходство с выраженными аномалиями личности, описываемыми у больных шизофренией или у их родственников. По аналогии с ни­ми такие доманифестные картины условно были обозначены нами как псевдопсихопатические, хотя элемент процессуальной динамики, да­же скрытый, в этих состояниях отсутствовал.

Представленные выше типы доманифестных состояний обнаружи­ли определенную предпочтительность отдельным разновидностям те­чения эндогенного аффективного психоза.

Так, доманифестные состояния по типу личностных акцентуа­ций и психопатических свойств достоверно чаще встречались при отчетливо биполярном типе аффективного психоза и при биполярном психозе с преобладанием какого-либо одного из аффективных полю­сов. Псевдопсихопатические доманифестные состояния преобладали в доманифестном периоде монополярного (как депрессивного, так и маниакального) эндогенного аффективного психоза.

Проведенные патопсихологические исследования подтвердили вышеописанные клинические данные. По результатам изучения изби­рательной познавательной деятельности определилось преобладание больных с шизоидной личностной структурой при монополярных разно­видностях течения. Наименьшие изменения эмоциональности больных по дефицитарному типу выявлены при отчетливо биполярной разно­видности заболевания, что соответствует клиническим данным о преобладании в этой группе больных акцентуированных личностей, эмоциональная недостаточность у которых практически отсутствует. При изучении личностных особенностей с помощью 16-ти факторно­го теста R.Cattell (1970) также выявлены достоверно значимые различия между больными монополярным депрессивным психозом (I разновидность) и отчетливо биполярным течением болезни (II раз­новидность) по комплексу факторов, характеризующих эмоциональ­ную недостаточность.

Данные о различиях в конституционально-преморбидных особен­ностях больных нашли подтверждение в результатах популяционного исследования. При монополярных разновидностях течения (депрес­сивного и маниакального) лица с шизоидными чертами в преморбиде встречались значительно чаще, чем при отчетливо биполярном типе и обнаруживались соответственно в 70,8% и 61,6% против 34,2%. В то же время больные с гипертимным складом личности при моно­полярных типах течения встречались почти в 2 раза реже, чем при отчетливо биполярном, соответственно в 24,3% и 28,2% против 53,8%.

Таким образом, обнаруженные взаимоотношения между характе­ром полярности аффективных расстройств в течении эндогенного аффективного психоза и данными о клинической оценке личностной структуры в доманифестных состояниях являются подтверждением различия в патогенетических механизмах формирования разновидно­стей течения аффективного психоза, что в свою очередь свидетель­ствует в пользу того, что эндогенный аффективный психоз пред­ставляет собой не только клинически неоднородное заболевание, но и что предлагаемое его разделение на монополярные и биполярные формы представляется клинически и патогенетически оправданным и наиболее адекватным.

Изучение патогенетических особенностей выделенных разновид­ностей течения эндогенного аффективного психоза проводилось и на патобиологическом уровне с использованием наиболее перспек­тивных современных подходов, позволяющих судить о степени вовле­чения в патогенез аффективного психоза процессов, приводящих к нарушению функций ЦНС. В этом аспекте вопросы патогенеза реша­лись с использованием клинико-биохимического и клинико-нейрофи­зиологического методов исследования.

К одному из функционально значимых процессов относится пе­рекисное окисление липидов (ПОЛ) нейрональных мембран. Было об­наружено, что по интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) больные эндогенными депрессиями дискриминируются внутри эндогенного аффективного психоза в соответствии с разновид­ностями его течения. Так, если больные отчетливо биполярным аф­фективным психозом (У разновидность течения) не отличались по интенсивности ПОЛ от здоровых доноров (0,29±0,05 и 0,29±0,04 пмоль/кг соответственно), то у больных монополярным депрессивным психозом значение этого показателя было достоверно выше, чем у здоровых доноров (0,39±0,08 и 0,29±3,04 пмоль/кг соответственно, р < 0,05), а также существенно отличалось от показателей интен­сивности ПОЛ у больных с III (0,23±0,06 пмоль/кг) и IV (0,29±0,05 пмоль/кг) разновидностями течения аффективного психоза (Р<0,05). То есть больные с биполярным течением заболевания, в картине которого доминировали депрессивные расстройства (III разновидность течения), по показателю интенсивности ПОЛ занимали как бы промежуточное положение между монополярной депрессией и отчетливо биполярным течением.

При исследовании основных параметров серотониновой системы, участвующей в патогенезе депрессивных расстройств, различия у депрессивных больных с моно- и биполярной разновидностями аффек­тивного психоза обнаружились по ряду показателей, отражающих со­стояние отдельных звеньев серотониновой системы. Было обнаружено, что нормализация средних значений скорости обратного захвата серотонина (V-400) в динамике антидепрессивной терапии была ха­рактерна для группы больных монополярной депрессией в целом. Достоверное снижение скорости обратного захвата серотонина обнаружено у 66,6% этих больных. В группе же больных с биполярным типом депрессии в процессе лечения у 66,6% больных числовые по­казатели скорости обратного захвата серотонина не изменялись вовсе и только 33,4% больных этой разновидностью аффективного психоза реагировали ее снижением. Причем эти изменения не имели достоверно значимых различий с аналогичными показателями в конт­рольной группе здоровых лиц. Кроме того, если у больных с бипо­лярной депрессией показатели эффективных концентраций имипрамина, ингибирующих обратный захват серотонина (IC50) после их сни­жения в результате лечения практически не отличаются достоверно от контрольных значений (16,9+5,34 и 15+1,9 соответственно, р > 0,1), то у больных монополярной депрессией величина IC50 пос­ле завершения лечения в целом снижается значительно больше, чем у больных с биполярной депрессией (8,5+0,98 и 16,9+5,34 соответ­ственно). Причем различия между нею и величиной этого параметра в контрольной группе достоверны (8,5+0,98 и 15±1,9, p < 0,002).

Различия выявились и в частоте отрицательного и положительного дексаметазонового теста. У больных монополярным депрессив­ным психозом частота отрицательного дексаметазонового теста бы­ла большей, чем у больных биполярным аффективным психозом, в клинической картине которого доминировали депрессивные состоя­ния (78,6% против 31,2%). Противоположная тенденция отмечалась при сравнении частоты положительного теста при этих разновидно­стях течения (21,4% против 68,8%). Эти различия определялись с достоверностью р<0,01. Другими словами, обнаруженные различия в частоте отрицательного и положительного дексаметазонового тес­та также указывают на различия патогенетических механизмов де­прессивных состояний при моно- и биполярной формах аффективного психоза.

Данные нейрофизиологического исследования свидетельствуют о наличии у депрессивных больных, по сравнению со здоровыми до­норами, явных признаков диэнцефальной дисфункции в виде повышен­ной симпатикотонии, снижения болевых порогов, появления ЭЭГ-признаков раздражения диэнцефальных структур.

При сопоставлении электроэнцефалографических показателей у больных с монополярным депрессивным психозом и отчетливо биполяр­ной разновидностью заболевания обнаружены достоверные различия между ними в показателях ЭЭГ, которые касались теменной области правого полушария, где у больных отчетливо биполярной разновид­ностью психоза по сравнению с монополярной была выше частота бе­та-ритма. По другим параметрам ЭЭГ выявленные различия у моно­полярных больных и у здоровых не достигали уровня достоверности, однако, у больных с отчетливо биполярной разновидностью аффектив­ного психоза можно было отметить тенденцию к большему, по срав­нению с нормой, нарушению пространственной организации ЭЭГ.

Сравнительный анализ функционального состояния сердечно­сосудистой системы в группах больных с моно- и биполярным тече­нием, а также с контрольной группой здоровых добровольцев выя­вил наибольшие изменения ЭКГ у монополярных больных. При сопо­ставлении же групп больных с моно- и биполярной разновидностями аффективного психоза статистически достоверные различия между ними были выявлены только по таким параметрам как AM (амплитуда моды), ВР  (вариационный размах) и ИН (индекс напряжения).

При определении порогов болевой и тактильной чувствитель­ности оказалось, что наиболее значительные отличия от нормы наблюдались у больных с отчетливо биполярной разновидностью аф­фективного психоза.

Таким образом, результаты клинико-психологических и клинико-биологических исследований хорошо согласуются с клиниче­скими представлениями о правомерности дифференциации эндогенно­го аффективного психоза на моно- и биполярные формы. Кроме того, они позволяют высказаться в пользу не только участия конституци­ональных и биологических факторов в процессе формирования моно­полярных и биполярных разновидностей эндогенного аффективного психоза, но и говорят о наличии своеобразного клинического кон­тинуума, где монополярные формы заболевания располагаются на од­ном полюсе, а отчетливо биполярные - на другом.

Дифференциация эндогенного аффективного психоза по поляр­ности аффекта в картине болезни отражает и различный его прогноз при отдельных разновидностях течения, который отражается как в клинической характеристике болезни в целом, так и в оценке уров­ня социально-трудовой адаптации больных. Поэтому уточнение ди­агностической оценки разновидности течения аффективного психоза, моно- или биполярной, позволяет тем самым прогнозировать его дальнейшее течение в самом начале болезни и обосновать пра­вильные медицинские рекомендации больным.

Проведенное исследование показало, что помимо ведущего по­люса аффективных расстройств в картине болезни наибольшей прогно­стической информацией обладают такие параметры, как типология манифестной аффективной фазы, условия и особенности ее формиро­вания, клинические особенности доманифестного периода, составляю­щего почву, на которой болезнь развивается.

Обнаружено, что чем больше выражена атипия психопатологиче­ской картины манифестной аффективной фазы по отношению к класси­ческим эндогенным аффективным синдромам (реактивные и эндореактивные по структуре депрессии, а также маниакальные фазы с типо­логической картиной "мания без мании") и чем более аномальна структура личности больного в доманифестном периоде (псевдопсихопатическая), тем больше разновидность течения эндогенного аф­фективного психоза приближается к монополярному типу - либо де­прессивному, либо маниакальному. В этих случаях отмечаются наи­меньшая частота аффективных фаз (в среднем 0,23-0,33 фазы в год), наиболее продолжительные ремиссии (от 3,5 до 6 лет) и устойчи­вый характер социально-трудовой адаптации (в 68,6% случаев).

В случаях биполярного течения факт доминирования маниакаль­ных фазно-аффективных состояний в клинической картине аффектив­ного психоза, по-видимому, следует расценивать как прогностиче­ски неблагоприятный признак, определяющий наличие более худших по сравнению с биполярными формами с преобладанием депрессий показателей динамики болезни: увеличение частоты аффективных фаз до 0,7 в год, укорочение ремиссий в среднем до 2,6 лет, выраженная тенденция к континуальному течению: заметное снижение (в 60, 6%) социально-трудовой адаптации, а в 21,3% насту прение ин­валидизации.

Вместе с тем, необходимо отметить, что определение прогно­за аффективного психоза при определенных его разновидностях как благоприятного основывалось скорее на факте отсутствия отрица­тельной динамики социально-трудовых показателей, тогда как вы­раженность аномалий личностного склада, выявляемых еще до мани­фестации аффективного психоза, здесь была настолько значитель­ной, что даже при отсутствии нарастания каких-либо личностных изменений в ходе болезни, больные с такой разновидностью течения представлялись менее гармоничными и внешне выглядели более из­мененными, чем больные с биполярным типом течения. Однако эта особенность была связана не с влиянием заболевания на личность больного, а с изначальной глубокой личностной аномалией, кото­рая оставалась неизменной на всем протяжении аффективного пси­хоза.

Когда же клинические проявления манифестных аффективных фаз соответствуют типичным аффективным синдромам (эндогенная по структуре тоскливая депрессия или веселая мания), а в дома­нифестном периоде у больных обнаруживаются преимущественно ак­центуированные личностные свойства, то в дальнейшем можно про­гнозировать течение эндогенного аффективного психоза по законо­мерностям отчетливо биполярного - разновидности, которая отлича­ется большей частотой фазно-аффективных расстройств (в среднем до 1,23 фаз в год), относительно непродолжительными ремиссиями (в среднем до 2 лет). При этом, если отчетливо биполярный аффек­тивный психоз манифестирует депрессивной фазой, то показатели социально-трудовой адаптации здесь выше, чем у тех больных, у которых первая аффективная фаза маниакальная. Если в случаях манифестации депрессивной фазой здесь характерно не только сохра­нение профессионального уровня, но даже его рост (в 61,6%), то при манифестной фазе маниакального типа в ходе болезни не толь­ко снижается профессиональный уровень (Зольных (в 25%),  но и в 18,7% отмечается их инвалидизация.

Таким образом, если характер ведущей полярности аффекта в картине болезни, отражая особенности развития эндогенного аффек­тивного психоза, указывает на его внутреннюю неоднородность, а конкретный полюс преобладающих фазно-аффективных расстройств (депрессивных или маниакальных) более определенно отражает сте­пень благоприятности течения болезни.

Полученные данные об особенностях патогенеза и клинической оценке разных вариантов течения эндогенного аффективного психоза помимо диагностического и прогностического значения оказались практически важными для выработки дифференцированных лечебно-профилактических и социо-реабилитационных мероприятий.

Для больных монополярным депрессивным психозом, где проявления депрессивных состояний были атипичными и по структуре сбли­жались с реактивными и эндореактивными, предпочтительными для купирующей терапии являлись "атипичные" антидепрессанты с седа­тивным действием в комбинации с транквилизаторами и нейролепти­ками-седатиками. Для профилактики рецидивов у них правомерно бы­ло использовать финлепсин, который оказывал большее редуцирую­щее влияние на депрессивные расстройства. У 7 больных этой разно­видностью заболевания особое значение в период ремиссии приобре­тали также мероприятия, направленные на устранение влияния не­благоприятных экзогенных факторов (психогенных и соматогенных) для профилактики явлений реактивной лабильности. В этот период необходимо установление благоприятной микросоциальной среды, способствующей избежанию внешних стрессовых воздействий. На пер­вый план выступает индивидуальная психотерапия, стремление к дезактуализации тягостных внутрисемейных переживаний и конфликт­ных производственных отношений. Такое социо-реабилитационное воз­действие, с одной стороны, способствует сглаживанию явлений ре­активной лабильности и предотвращению психогенно провоцированных рецидивов фазно-депрессивных состояний, а с другой - сохранение хорошей социально-трудовой адаптации. На этапе амбулаторного на­блюдения у больных следует поддерживать стремление к повышению образовательного и профессионального уровня.

При монополярном маниакальном психозе наиболее эффективной антиманиакальной терапией являлась нейролептическая, которая про­водилась длительно средними дозами больших нейролептиков. В пе­риод ремиссий из-за недостаточно критического отношения этих больных к своему заболеванию, служившего причиной нерегулярного приема нормотимических препаратов с профилактической целью, меро­приятия по вторичной профилактике, в основном, сводились к си­стематическому активному наблюдению и индивидуальной психотера­пии.

У больных биполярным аффективным психозом с преобладанием в картине болезни депрессивных расстройств, которые развивались преимущественно аутохтонно и по клинической картине соответство­вали классическим типам депрессивного синдрома, наибольшая эф­фективность достигалась при использовании купирующей монотерапии трициклическими антидепреосантами стимулирующего действия, а также применением методов интенсивного лечения (в/в вливания, "обрывы", ЭСТ), а в качестве превентивного средства препаратами выбора здесь были соли лития. Учитывая наличие у таких больных признаков астенизации и стертых аффективных состояний в ремисси­ях, а также тенденцию к учащению фаз и снижению уровня социаль­но-трудовой адаптации, им не следует рекомендовать работу, свя­занную с увеличением физической и умственной нагрузок, стремить­ся ограничивать стремление вновь поступать в ВУЗы или ориентироваться на    будущий профессиональный рост.

При терапии больных с биполярной разновидностью аффективно­го психоза,  в картине которого преобладали маниакальные расстрой­ства, а преобладающими среди них были психопатоподобные мании, наиболее эффективно в их лечении было сочетание больших нейро­лептиков седативного свойства с солями лития. В период наибольшей остроты состояния было показано интрамускулярное введение препа­ратов. В виду того, что редукция маниакальных нарушений здесь происходит неравномерно, требуется динамический подход к их те­рапии с заменой на выходе из фазы больших нейролептиков на малые с меньшей силой, как антипсихотического,  так и седативного действия. Лечение депрессивных состояний, которые, как правило, сменяли маниакальные в структуре сдвоенных и строенных аффектив­ных фаз, более целесообразно было проводить малыми антидепрессан­тами с мягким действием, таким как пиразидол, инвазан, что по­зволяло избегать возможное инверсии аффекта.

Наилучший профилактический эффект в этих случаях достигал­ся сочетаным применением солей лития и финлепсина, а также со­цио-реабилитационными мероприятиями, которые сводились к исклю­чению условий, являющихся потенциальными источниками психотравм, избежанию увеличенных, физической или умственной нагрузок, а так­же были направлены на сохранение прежнего профессионального уровня.

Тактика в отношении лечения   больных о отчетливо биполярной разновидностью течения заболевания, где проявления аффек­тивных синдромов наиболее приближались к типичным, принципиаль­но не отличалась от таковой у больных с другими разновидностями биполярного аффективного психоза. В качестве профилактических препаратов наиболее предпочтительным здесь было назначение солей лития, а также их сочетания о финлепсином.

Таким образом, анализ эндогенного аффективного психоза пока­зал, что, несмотря на ряд общих особенностей, можно говорить о не­скольких его клинических разновидностях, различающихся по рас­пространенности в популяции больных, по клиническим проявлениям фазно-аффективных расстройств, по динамике и особенностям пато­генеза болезни. Несмотря на разницу в количественном составе об­следуемых групп больных, использование статистических методов позволило говорить об определенных тенденциях, характеризующих эти различия.

Полярность аффективных расстройств в течение болезни явля­ется здесь наиболее информативным параметром для суждения о за­кономерностях развития болезни и наиболее адекватно отражает клиническую и патогенетическую самостоятельность описываемых разновидностей эффективного психоза. Кроме того, деление на моно- и биполярные формы соответствует и качественному разграниче­нию аффективного психоза. Былов обнаружено, что чем больше тече­ние болезни сближалось с монополярным, тем большая атипия обна­руживалась в клинических проявлениях заболевания по отношению к тем признакам, которые традиционно рассматривались как типичные для МДП.

Случаи с отчетливо биполярным течением эндогенного аффектив­ного психоза, напротив, по своим клиническим параметрам в наи­большей степени соответствовали классическим проявлениям МДП.

Исследование эндогенного аффективного психоза показало, что монополярные его разновидности как депрессивные, так в маниакаль­ные имели особенности, не позволяющие безоговорочно относить их к МДП в традиционном понимании. По особенностям доманифестных аномалий личности, клинических проявлений фазно-аффективных рас­стройств, условиям их формирования и динамики межфазовых состоя­ний монополярные формы сближаются с шизофреническим полюсом эн­догенных психозов, в частности, с латентной формой шизофрении. Здесь мы имеем признаки как бы двух заболеваний. Фазовый харак­тер динамики заболевания, аффективный уровень психопатологиче­ских расстройств и отсутствие прогредиентности в течение болез­ни делает правомерным по формальным признакам отнесение этих форм к кругу МДП. В то же время отсутствие циклоидного преморбида, описанного как наиболее соответствующего классическому поня­тию МДП (E.Kraepelin, 1921; B.Kretsohmer,  I924; F.Manz, 1930; П.Б.Ганнушкин, 1933; И.И.Лукомский, 1968), псевдопсихопатические картины с явлениями нажитой реактивной мобильности в доманифестном периоде заболевания, совпадающие по своим проявлениям с кру­гом латентных шизофренических состояний, преобладающие механиз­мы реактивного фазообразования не исключают возможности диагно­стики этих случаев в рамках особой динамики псевдопсихопатических (шизофренических) состояний в виде затяжных аффективных фаз. Тем не менее, указанное своеобразие монополярных разновидно­стей все же не дает достаточного основания для выделения их в самостоятельные нозологические формы, а позволяет рассматривать их как клинически самостоятельные варианты аффективного психоза.

По-видимому, описанные разновидности эндогенного аффектив­ного психоза, дифференцированного по преобладаниям полюса аф­фективных расстройств в картине болезни, представляют из себя группу психозов, которые правомерно рассматривать как своеоб­разный континуум клинических и патогенетических вариантов эн­догенного аффективного психоза, отражением гетерогенности кото­рого является разделение его на моно- и биполярные формы.

В систематике форм аффективного психоза центральное ядро их составляют отчетливо биполярные формы. По мере же нарастания удельного веса одного из полюсов аффективных расстройств в кар­тине болезни нарастает и атипия проявлений заболевания по отно­шению к классической картине МДП. Крайним выражением этой атипии становятся монополярные формы, которые правомерно рассматривать как краевые в систематике аффективных психозов, занимающих как бы промежуточное положение между аффективным и шизофреническим кругом заболеваний.

Сопоставление описанных клинических разновидностей в систе­матике эндогенного аффективного психоза с психическими расстрой­ствами, обозначенными как "аффективные психозы" в наиболее ис­пользуемых классификациях - МКБ-9 и американской – DSM-III, под­тверждает всю сложность их однозначной нозологической трактовки.

Если в "Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9), более всего от­ражающей нозологический принцип систематики аффективных болез­ней, имеет место чисто альтернативное разграничение маниакально-депрессивного психоза на моно- и биполярные формы основано и не дает представления о всем многообразии его клинических и патогенетических разновидностей, то ДSМ-Ш, построенная по синдромальному принципу деления всей группы заболеваний аффективного кру­га, вообще не дает возможности проводить клиническую дифференциацию расстройств внутри МДП как нозологической единицы, что способствует лишь размыванию границ этого понятия.

Систематика аффективных расстройств, представленная в про­екте 10-го пересмотра международной классификации болезней (WHO, 1987) довольно эклектична. В основе данной классификации зало­жен синдромальный подход к систематике аффективных расстройств, ориентированный не столько на клинический, сколько на социаль­ный прогноз болезни и использование в практической деятельности тех или иных рубрик для кодирования болезненных состояний по чисто внешне совпадающим признакам. В то же время данная класси­фикация не содержит необходимых сведений и подходов к научному анализу такой важной проблемы как нозологическая сущность и кли­ническая специфичность отдельных форм эндогенного аффективного психоза. И в первую очередь это касается нозографии монополяр­ных разновидностей аффективного психоза.

Правомерно полагать, что используемый нами клинико-патоге­нетический подход в исследовании этого вопроса можно считать более продуктивным в решении сложной проблемы систематики аф­фективного психоза и его места в классификации эндогенных психи­ческих заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Эндогенный аффективный психоз является клинически и па­тогенетически неоднородным заболеванием, разновидности которого объединяет отсутствие прогредиентности, динамика в виде периодически возникающих фазовых состояний и аффективный уровень рас­стройств на всем протяжении болезни.

2. Клиническим выражением гетерогенности аффективного пси­хоза является разная полярность аффективных фазовых расстройств в картине болезни, которая может проявляться исключительно или преимущественно аффективными расстройствами какого-либо одного полюса, депрессивного или маниакального.

2.1. В зависимости от соотношения полюсов аффективных фаз (депрессивных или маниакальных) и степени их выраженности в клинической картине заболевания эндогенный аффективный психоз пра­вомерно дифференцировать на следующие его клинические разновид­ности: монополярный депрессивный психоз; монополярный маниакаль­ный психоз; биполярный аффективный психоз с преобладанием депрес­сивных расстройств; биполярный аффективный психоз с преобладани­ем маниакальных расстройств; отчетливо биполярный аффективный психоз.

2.2. В общей популяции больных аффективными психозами пока­затели распространенности представленных клинических разновидно­стей течения аффективного психоза равны соответственно 0,24; 0,046; 0,12; 0,05; 0,19 случаев на 1000 населения.

2.3. Монополярные и отчетливо биполярные формы по клиниче­ской характеристике расположены на разных полюсах континуума клинических разновидностей аффективного психоза.

3. Клиническая дифференциация аффективного психоза по по­лярности аффективных расстройств в течении болезни находит свое отражение в различиях клинических параметров (манифестных аф­фективных синдромов, динамики расстройств, частоты и продолжи­тельности последующих фаз, разного уровня социально-трудовой адаптации), в механизмах фазообразования (реактивного иди аутохтонного), а также в ряде патогенетических показателей.

3.1. У больных с монополярными разновидностями аффективно­го психоза, как депрессивной, так и маниакальной, аффективные фазы возникают, как правило, в зрелом возрасте, к 30 годам. В случаях же с биполярным аффективным психозом наиболее характер­ным является более ранняя (до 25 лет) манифестация заболевания.

3.2. Аффективные состояния в картине манифестных проявле­ний эндогенного аффективного психоза различаются психопатологи­чески и патогенетически, имеют разные механизмы фазообразования, клиническую картину и структуру аффективных синдромов. Только в 37,8% наблюдений клинические проявления депрессий и маний со­ответствуют типичным проявлениям аффективных синдромов с гармо­ничной представленностью основных компонентов их триады, а в 62,2% случаев выступают по отношению к ним как атипичные.

3.3. Типологические варианты манифестных аффективных со­стояний обнаруживают четкую взаимосвязь с выделенными разновид­ностями течения эндогенного аффективного психоза. Монополярный аффективный психоз впервые заявляет о себе преимущественно ати­пичными аффективными синдромами в рамках реактивных по структу­ре и эндореактивных депрессий с картиной тревожно-фобических, астено-адинамических и сенесто-ипохондрических состояний, а так­же атипичным маниакальным состоянием типа "мания без мании". Отчетливо биполярный аффективный психоз манифестирует во всех случаях эндогенными по структуре аффективными фазами с картиной классической меланхолии или веселой мании.

3.4. Монополярный аффективный психоз развивается у лиц с преморбидно шизоидными особенностями с доминированием в личностной структуре отчетливо дефицитарных свойств, в совокупности составляющих картину псевдопсихопатического доманифестного со­стояния. Структура его сохраняется в ремиссиях достаточно стабильной даже при длительном течении заболевания. В патогенезе этих форм значительное место отводится явлениям нажитой реактив­ной лабильности и механизмам реактивного фазообразования. Столь четкой циркулярности в динамике фазовых расстройств здесь не отмечается. Заболевание течет относительно редкими (0,23-0,33 в год) и значительно затяжными (до 12 месяцев) фазами, в клини­ческой картине которых сохраняется преобладание атипичных аф­фективных синдромов, близких по структуре к реактивным и эндореактивным состояниям.

3.5. Отчетливо биполярные формы аффективного психоза разви­ваются у гипертимных личностей акцентуированного склада. Тече­ние заболевания характеризуется как отчетливо циркулярное, с се­зонным возникновением и аутохтонным развитием относительно ко­ротких (до 3 месяцев) фаз, их значительной частотой (1,23 в год) типичной картиной аффективных синдромов и нарастающей астенизацией личности.

4. Определенная взаимосвязь особенностей клинической струк­туры доманифестных состояний, механизмов фазообразования, типо­логии манифестных аффективных синдромов с особенностями дальней­шего течения аффективного психоза позволяют рассматривать эти параметры как прогностические, несущие уже на первых этапах бо­лезни информацию о принадлежности заболевания к моно- или бипо­лярным его разновидностям.

4.1. Относительно благоприятный прогноз заболевания обна­руживается в случаях монополярного (депрессивного и маниакального) аффективного психоза, манифестирующего у псевдопсихопати­ческих личностей реактивными и эндореактивными депрессиями, а также атипичными маниакальными фазами с картиной "мания без ма­нии". Менее благоприятно протекает биполярный аффективный психоз у больных с преимущественными психопатическими расстройст­вами в доманифестном периоде, манифестирующий психогенно спрово­цированными депрессивными или маниакальными фазами. Причем, прогностически менее благоприятным фактором является больший удельный вес в картине болезни с момента ее манифестации маниа­кальных фазно-аффективных расстройств. Наилучшие показатели ди­намики болезни свойственны отчетливо биполярному аффективному психозу, при котором в доманифестном периоде преобладают акцен­туированные личности, а манифестные фазно-аффективные состояния представлены типичными аффективными синдромами.

4.2. Разный прогноз заболевания находит свое подтверждение и в характере динамики уровня социально-трудовой адаптации боль­ных при отдельных разновидностях течения аффективного психоза. Для монополярных форм аффективного психоза общим свойством явля­ется сохранение значительно высокого уровня социально-трудовой адаптации, несмотря на продолжительное течение болезни. При би­полярных разновидностях аффективного психоза показатели динами­ки социально-трудовой адаптации хуже: здесь имеют место не толь­ко признаки снижения профессиональной квалификации, но и инвали­дизация больных.

5. Выявленные различия клинических, патопсихологических, биохимических и нейрофизиологических характеристик при моно- и биполярных разновидностях аффективного психоза свидетельствуют об участи!! конституциональных и биологических факторов в его дискриминации и подтверждают, что эндогенный аффективный психоз не только клинически, но и патогенетически можно рассматривать как гетерогенную группу заболевания, правомерность клинической дифференциации которых на отдельные разновидности течения нахо­дит адекватное отражение в определении полярности ведущего аф­фекта в картине болезни.

5.1. Среди патогенетических факторов, определяющих клини­ческую дифференциацию аффективного психоза, определенное значе­ние принадлежит участию экзогенных вредностей. Обнаружено зна­чительное преобладание их при монополярном депрессивном психозе и при биполярном, текущем с доминированием в клинической карти­не одного из полюсов фазно-аффективных расстройств (депрессив­ного или маниакального). При монополярном аффективном психозе можно говорить о патогенетической роли экзогенных вредностей в развитии фазно-аффективных состояний и сохранении механизмов реактивного фазообразования на всем протяжении заболевания. В случаях с отчетливо биполярным типом течения аффективного пси­хоза роль экзогении определялась лишь как провоцирующая, на всем протяжении болезни ведущими оставались аутохтонные механизмы развития аффективных фаз.

6. По особенностям клинических проявлений фазно-аффективных расстройств, патогенетическим условиям их формирования и после­дующей динамике расстройств в межфазовых состояниях монополяр­ные формы аффективного психоза, как депрессивного, так и маниа­кального, выступают как наиболее атипичные по отношению к МДП. В систематике аффективного психоза отчетливо биполярная форма наиболее соответствует традиционному понятию МДП и составляет как бы ядро этой группы заболеваний, тогда как монополярные разновидности, при формальном соответствии критериям диагноза МДП, занимают в ней краевое положение, определяемое как промежуточ­ное между аффективными и шизофреническими состояниями.

7. Дифференциация эндогенного аффективного психоза по пре­обладающему полюсу фазно-аффективных расстройств оправдана прак­тическим ее значением, поскольку выделение разновидностей тече­ния заболевания, имеющих различный клинический и социально-тру­довой прогноз, при медицинском ведении обосновывает выбор адек­ватных терапевтических, профилактических и социо-реабилитационных мероприятий.

7.1.  При монополярных разновидностях аффективного психоза, с учетом атипичных проявлений аффективно-фазовых расстройств, наиболее показаны малые антиделрессанты в сочетании с нейролеп­тиками седативного действия и транквилизаторами для лечения депрессий и большие нейролептики в сочетании с солями лития для купирования маний. Для профилактики рецидивов болезни наиболее эффективным здесь является карбамазепин. Учитывая механизм ре­активного фазообразования при этих формах, в частности, при мо­нополярной депрессивной разновидности, эффективны мероприятия, направленные на профилактику психогенных влияний, а социо-реа­билитационную тактику в отношении этих больных следует ориенти­ровать на поддержание и рост их профессионального и трудового статуса.

7.2.  При биполярных разновидностях аффективного психоза, где аффективные расстройства преимущественно развиваются аутохтонно и выступают в наиболее классическом виде, для лечения целесообразно использовать большие антидепрессанты (при депрес­сиях) и большие нейролептики седативного свойства (при маниях), с последующей профилактической терапией солями лития.    Учитывая тенденцию к профессиональному снижению и даже инвалидизации, при этих разновидностях социо-реабилитационные мероприятия долж­ны быть направлены на сохранение достигнутого трудового статуса больных без ориентации на будущий профессиональный рост или по­вышение образования.

 

[1] См. Руководство по психиатрии под редакцией А.В.Снежневского, 1983.

 

[2] Данные разделы исследования выполнялись совместно с сотрудни­ками соответствующих лабораторий Института: к.п.н. Т.К.Мелеш­ко, к.п.н. В.П.Критской, к.м.н. Н.Г.Гаранян, Н.С.Куреком, А.А.Долныковой, к.м.н. Т.С.Мельниковой, к.б.н. О.С.Брусовым, к.б.н. А.Н.Ериным.

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.   Сравнительная характеристика профилактических свойств карбоната лития кратковременного и ретардированного действия при эндогенных аффективных психозах. // Курн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1981. - Т.81.  - вып.З - С. 412-420 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой и Н.М.Михайловой).

2.   Сравнительное изучение антидепрессивного эффекта пиридитола и инказана. // Основные отечественные препараты, приме­няемые в психиатрии, наркологии и теоретические основы их раз­работки. - М., 1981. - С.94-96 (в соавт. с А.А.Северным и Н.М. Михайловой).

3.   О терапевтических свойствах солей лития ретардированного действия (лечение и профилактика маниакальных состояний) // Актуальные вопросы психиатрии. - Томок, 1983. - С. 136-138 (в соавт. с Г.П.Пантелеевой и Н.М.Михайловой).

4.   Клинико-фармакокинетическое прогнозирование эффектив­ности лечения: тестовая доза. // Журн. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1984. - Т.84. - вып.3 - С. 401-406 (в соавт. с Л.А.Сиротой, Э.И.Минскером, Г.Ц.Пантелеевой, М.Я.Цуцульков-окой й -другими).

5.   О личностной динамике в процессе длительной литиевой профилактики. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсако­ва. - 1984.  - Т.84. - вып.4. - С. 584-589 (в соавт. о А.А.Си-верным, Н.М.Михайловой и Н.М.Иовчук).

6.   Об антидепрессивных свойствах препарата Гидифен // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и тера­пии депрессий. - М., 1985. - С. 84-88 (в соавт. с Г.П.Пантеле­евой).

7.  Вариант монополярного аффективного психоза // Актуаль­ные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии: тезисы докладов 2-го республиканского съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР. - Рига, 1985. - T.I. - С 74-76 (в соавт. с В.А.Раюшкиным и О.А.Борисовой).

8.   О некоторых особенностях преморбида у больных с бипо­лярным типом течения аффективного психоза // Типология и структу­ра депрессий. 1-ая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Донбасса с участием ВНВДЗ АМН СССР. - Ворошиловград - Донецк, 1986, - С. 21 (в соавт. с О.А.Борисовой и М.А.Морозовой).

9.   О терапевтических свойствах препарата миансерин // Ак­туальные вопросы психиатрии: Материалы 2-й научной отчетной сес­сии С.Ф. ВНЦПЗ АМН СССР, - Томск, 1985. - Вып.II. - С. 57-58 (в соавт. с М.А.Морозовой, О.А.Борисовой и В.А.Раюшкиным).

10. Исследование ритмических функций нервной системы у больных с депрессивным синдромом // Здоровье населения и окружаю­щая среда. - Саратов, издательство Саратовского университета, 1986, - С. I6I-I69 (в соавт. с Е.А.Птушенко и Л.А.Полуяновой).

11. Особенности циклических процессов ЦНС у депрессивных больных // Типология и структура депрессий. 1-ая научно-практиеская конференция психиатров и наркологов Донбасса с участием ВНЩЗ АМН СССР. - Ворошиловград-Донецк. 1986, - С. 35 (в соавт. с Е.А.Птушенко и Л.А.Полуяновой)

12. Dexametazone suppression test as a biological indicator of depressive illness // British Lournal of Psychiatry. Press, 1986, 5 p. (et al).

13. Comparison of oral and intravenous treatment depressive states// Elsevier, Horth-Holland, Biomedical. Press,1986,4p.(et al).

14. К вопросу о нозологической однородности аффективного психоза // Материалы Ш республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. - Тбилиси, 1987, - С.466-469.

15. Радиоиммунологическое определение содержания эндорфинов в плазме крови здоровых доноров и больных эндогенными депрессиями // Вопросы медицинской химии. - М., 1987. - Т.33. - вып. I. - С. 88-91 (в соавт. с А.Д.Дмитриевым, А.В.Тенновым, М.Я.Цуцульковской, Е.А.Еизимом и О.Ф.Дмитриевой).

16. Некоторые аспекты оптимизации профилактической терапии аффективных и шизоаффективных психозов солями лития. // Методи­ческие рекомендации. - Изд. МЗ СССР. М., 1987. - 24 с. (в соавт. с Г.П.Пантелеевой, Э.И.Минскером, Н.М.Михайловой, А.А.Северным и В.И.Трубниковым).

17. Индивидуальный прогноз эффективности профилактического применения солей лития. //Материалы первого съезда психиатров социалистических стран. - Москва, 1987. - С. 137-139 (в соавт. с В.И.Трубниковым, Г.П.Пантелеевой, В.А.Горьковым и другими).

18. О роли психогенных факторов в формировании монополяр­ных депрессий. // Психогенные и психосоматические расстройства (Тезисы научной конференции). - Тарту, 1988. -С. 88-91.

19. К вопросу о лечебно-профилактических мероприятиях при моногголярном депрессивном психозе. // Тезисы докладов к Всерос­сийской конференции "Новые методы терапии психических заболе­ваний". - Свердловск, 1988. -С. 34-35. (в соавт. с В.А.Раюшкиным).

20. Динамика процессов перекисного окисления липидов в ор­ганизме больных маниакально-депрессивным психозом. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1988. - Т.88. -вып.4. - С. 69-71 (в соавт. с Е.С.Ковалевой, О.Н.Орловым, А.Н. Пятницким и А.Н.Ериным).

21. Serotonergic mechanisms in Major depressive disorder.// Neurochemistry International. - 1988. - suppl.1» - v.13. - p.95 (associates O.S.Brusov, A.B.Katasonov, G.P.Zlobina et al).

22.   Развитие субчувствительности к имипрамину системы об­ратного захвата серотонина на тромбоцитах больных эндогенными депрессиями. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсако­ва. - 1988. - Т.88. - вып.9. - С. 96-100 (в соавт. с О.С.Брузо-вым, А.Б.Катасоновым, Г.П.Злобиной, М.И.Фактор и Р.Р.Лидеманом).

23.  Анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эндогенными депрессиями. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца. - Москва, 1988. - С. 55-56 (в соавт. с Т.С.Мельниковой, Е.С.Михайловой, И.Г.Назмутдиновым).

24. Связь биохимических коррелятов разных уровней актив­ности серотонинергической системы с электрофизиологическими параметрами у больных аффективными расстройствами. // Материа­лы VIII-го съезда невропатологов и психиатров. - Москва, 1988. - Т.З. - С. 5-6 (в соавт. о О.С.Брусовым, Т.С.Мельниковой, B.C. Михайловой, М.Г.Назмутдиновшл, Г.П.Злобиной, А..В.Катасоновым и Р.Р.Лидеманом).

25.   Особенности познавательной деятельности у больных моно-и биполярным эндогенным аффективным психозом (клинико-психологи-ческие корреляции) // Материалы Ш Республиканского съезда невро­патологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1989. - Т.2.  - С. 34-36 (в ооавт. с О.А.Борисовой, В.П.Критской и Т.К.Мелешко).

26. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндогенных аффективных психозов // Материалы Ш Республиканского съезда нев­ропатологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. - Таллин, 1989. - Т.2. - С. 36-38 (в соавт. о В.П.Морозовой).

27.  Клиническая и терапевтическая оценка новых антидепрес­сантов. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. -1989. - Т.89. - вып. 10 - С. II5-II9 (в соавт. с-Г.П.Пантелеевой).

28.  Does Platelet Serotonin Receptor Supersensitivity Accom­pany Endogenous Depression? // Biological Psychiatry. - 1989. - v.25. - p.375-381.  (associates O.S.Brusov, A.B.Katasonov,  G.P. Zlpbina et al).

29.  Die Wirkung von Imipramin ind Trasodon auf die Wiederauf-nahme von /-*H/ Serotonin durch Thrombozyten von Kranken mitendoge-ner Depression: Veranderungen wahrend antidepressiver Therapie.// Psychiat. Heurol. med. Psychol. - Leipzig,  1989. - April,  4. - s. 210-217  (A.B.Katasonow,  O.S.Brusow und andere).

30.  Чувствительность обратного захвата Н-серотонина к Имшрамину и Гразодону у больных эндогенными депрессиями при лечении антидепрессантами. // 2 урн. невропатол. и психиатр.

им.С.С.Корсакова. - 1989.  - Т.89.  - вып.2 - С.  125-128 (в со­авт.- о А.Б.Катасоновым, Г.П.Злобиной, М.И.Фактор, О.С.Брусовым).

31.   Изучение процессов перекисного окисления липидов у боль­ных эндогенными психозами с помощью газовой хроматографии. // дурн. невропатол. и психиатр, им.С.С,Корсакова. - 1989. - Т.89.-вып.1 - С. 99-103 (в соавт. с Е.С.Ковалевой, О.Н.Орловым, Е.Д. Богдановой, М.Я.Цуцульковской, Л.Л.Прилипко и А.Н.Ериным).

32.  Активность серотониновых рецепторов на трамбоцитах больных эндогенными депрессиями до и после лечения антидепрес­сантами. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. -1989. - Т.89. - вып.12 - С. 5-78 (в соавт. с А.Б.Катасоновым, О.С.Брусовым, Г.П.Злобиной).

 

Сданы и приняты к печати:

33. Современные методы профилактики эндогенных фазноаф-фективных состояний (сравнительная характеристика профилакти­ческих свойств карбоната лития, финлепсина, депамида) // Кли­ническое изучение эффективности психотропных средств. - Гарту, 1989,  1989  (в соавт.  с Н.А.Мазаевой, А. Раюшкиным, й.А.Ыоро-зовой, О.А.Борисовой и Е.Г.Костюковой).

34.  Клиническая дифференциация и систематика эндогенных аффективных психозов. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - I999.  - T.90.

35.  Влияние личностных характеристик на уровень социально-трудовой адаптации больных эндогенным аффективным психозом. // материалы У1 Всероссийского съезда психиатров и наркологов. -Томск, 1990.

36.  Клинико-патопсихологическое исследование особенностей личности и эмоциональности больных аффективным психозом. // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1990.  - Т.90.  - вып. 4.  (в соавт. с О.А.Борисовой, Н.Г.Гаранян, А.Н.Долныковой и Н.С.Куреком).

37.   Эмоциональная реактивность больных депрессией // Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1990. - Т.90. -вып. I.  (в соавт. с Е.С.Михайловой и А.Ж.Моносовой).

38.  Динамика нейрофизиологических показателей у больных эн­догенными депрессиями в процессе терапии. // Материалы конферен­ции "Принципы и механизмы деятельности мозга человека". - Ленин­град, 1989 (в соавт. с Т.С.Мельниковой, А.И.Никифоровым, И.Г. Ыазмутдиновым и С.С.Кураповым).

39.  Нейрофизиологические и биохимические параметры как по­казатели дифференцированной оценки эффективности терапии анти­депрессантами у больных эндогенными депрессиями // Материалы Всесоюзной конференции "Биологические основы индивидуальной чув­ствительности к психотропным средствам". -Ростов-на-Дону (в со­авт. с Т.С.Мельниковой, О.С.Брусовым и А.Б.Катасоновым).