АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психопатология анестетических депрессий в клинике

приступообразно-прогредиентной шизофрении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                                 Баранов Петр Александрович

 

Научный руководитель:                                                                                   ДМН А.С.Тиганов

 

 

 

 

 

 

УЖ - 616.89.-008.454-616.895.8

14.00.18 – «Психиатрия»

 

 

Москва, 1989 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность темы

 

Исследование психопатологических прояв­лений и клинических особенностей депрессивных состояний явля­ется одной из наиболее актуальных проблем современной психиат­рии. Значительный интерес исследователей к этой проблеме обус­ловливается сложностью и нерешенностью многих спорных вопросов, связанных с психопатологией и классификацией депрессивных со­стояний.

Анестетические депрессии- являются одним из типичных вари­антов депрессивного синдрома (Снежневский А.В., 1983). Выделение этого и близких к нему вариантов депрессии признается многими отечественными и зарубежными исследователями (Авербух Е.С., 1962; Хвиливицкий Т.Я., 1966; Морозова Т.Н., 1968; Наджаров Р.А., 1968; Фалппина I.B., 1971; Илешева Р.Г., 1981; Синицкий В.Н., 1986; Тиганов А.С, 1985; PetRiLoWitsch N.  , 1956, I957; Leonhard К, 1959; De Carolis V. соавт., 1966; Glatzel J.,I982;Fawcett J с co-авт., 1983 и другие), при этом отсутствует единство взглядов в отношении психопатологической структуры анестетических депрес­сий, взаимосвязи психической анестезии с другими проявлениями депрессивного синдрома.

В последние годы в отечественной литературе появился ряд работ, специально посвященных изучению как психической анесте­зии, так и анестетических депрессий (Краснов В.Н., 1978, 1981; Нуллер Ю.Л., 1981; Нефедова Г.С, 1987), при этом выявлена фено­менологическая неоднородность психической анестезии, обнаружены возрастные особенности ее проявления.

Несмотря на то, что возникновение анестетических депрессий у больных шизофренией отмечено целым рядом исследователей (Смулевич А.Б. с соавт., 1970; Воробьев В.Ю., 1971; Видманова Л.Н., 1972; Краснов В.Н., 1978; Нефедова Г.С, 1987 и другие), в на­стоящее время отсутствуют специальные исследования, посвященные изучению особенностей психопатологии и клиники анестетичес­ких депрессий в течении шизофрении.

 

 

Цель и задачи исследования.

 

Целью настоящей работы явля­лось изучение особенностей психопатологической структуры анес­тетических депрессий и клиники эндогенного процесса, протекаю­щего с анестетическими депрессиями.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

- изучить особенности психопатологической структуры эндо­генных анестетических депрессий и разработать психопатологичес­кую типологию этих состояний;

- изучить взаимосвязь психической анестезии с другими проявлениями депрессивного синдрома;

- исследовать особенности динамики психопатологической структуры анестетических депрессий;

- изучить особенности течения шизофрении, протекающей с анестетическими депрессиями;

- разработать наиболее адекватные подходы к терапии ане­стетических депрессий.

 

 

 

Материал и методы исследования.

 

Работа основывается на данных клинико-психопатологического исследования 60 больных шизофренией, протекающей с анестетическими депрессиями. При последующем анализе выявлено, что у всех пациентов наблюдалась приступообразно-прогредиентная форма течения заболевания. Во время исследования в период 1985-1987 годов 58 больных находи­лись на стационарном лечении в клинических отделениях кафедры психиатрии ЦОЛИУ, а также ряде других отделений МГКПБ № I им.Кащенко и МГПБ № 14; 2 пациента обследованы амбулаторно.

 

 

Научная новизна.

 

В работе впервые в отечественной литера­туре предпринята попытка психопатологической типологизации ане­стетических депрессий. Выявлены закономерности в динамике при­ступов анестетических депрессий, взаимосвязь анестетических расстройств с другими проявлениями депрессивного синдрома, об­наружена взаимосвязь между особенностями течения шизофрении и психопатологической структурой приступов анестетических депрес­сий.

Практическая значимость результатов исследования. Резуль­таты исследования можно рассматривать как определенный вклад в практическое здравоохранение, так как они дает критерии свое­временной диагностики и адекватной квалификации анестетических депрессий, выявляют ряд особенностей течения шизофрении, про­текающей с анестетическими депрессиями, показывают прогности­ческое значение анестетических депрессий в течении шизофрении, дают возможность выбора наиболее адекватной терапии данных со­стояний.

 

 

Публикации результатов исследования.

 

Материалы диссертации отражены в 2-х работах, список которых приводится в конце рефе­рата.

 

 

Объем и структура, работы.

 

Работа состоит из 218 страниц машинописного текста. Основной текст работы состоит из введе­ния, четырех глав, заключения и выводов. Во введении отражена актуальность работы, изложены ее цель и задачи, представлены основные результаты исследования. В I главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных изучении анестетических депрессий. Е глава содержит общую харак­теристику материала и методов исследования. В Ш главе приводит­ся описание психопатологической структуры анестетических депрессий и особенностей динамики приступов болезни, представленных этими состояниями. В IV главе приводятся результаты исследова­ния особенностей приступообразно-прогредиентной шизофрении, протекавшей с анестетическими депрессиями, описаны наиболее адекватные подходы к терапии этих состояний. 3 заключении при­водится обобщение результатов исследования. В выводах кратко сформулированы основные положения диссертационной работы. Указатель литературы содержит 206 источников, из них 112 отечест­венных и 94 зарубежных. Приложение содержит 3 клинических наблюдения, иллюстрирующих выделенные клинические группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Изучение психопатологической стру­ктуры депрессий, квалифицированных как "анестетические", выяви­ло их значительную неоднородность, которая касалась как характера аффекта, так и особенностей собственно анестетической сим­птоматики, других психопатологических феноменов. На основании этих особенностей можно выделить 3 основных типа анестетических депрессий: тревожно-анестетические с преимущественно чувствен­ным характером анестетических расстройств, тоскливо-анестетиче­ские с чувственно-идеаторным характером анестетических расст­ройств и чисто-анестетические депрессии с преимущественно идеаторным характером анестетических расстройств

Для тревожно-анестетических  де­прессий  были характерны признаки ажитации, внешние про­явления тревоги, разнообразные идеаторные расстройства, инвер­тированный характер суточных колебаний при незначительной выра­женности или отсутствии идеомоторного торможения, суицидальных мыслей, идей самообвинения, чувства пониженного настроения, а также соматических проявлений депрессии. В вечерние часы у бо­льных возникали кратковременные приступообразные усиления тре­воги, которые часто сочетались с неврозоподобной симптоматикой или состояниями острой деперсонализации.

Анестетические расстройства ограничивались "чувством бесчув­ствия", которое было малодифференцированном, как в количественном, так и в качественном отношении и описывалось пациентами как гло­бальная, полная внутренняя пустота. Чувство бесчувствия в боль­шинстве случаев не воспринималось пациентами как свидетельство их реальной эмоциональной измененности в межличностных контактах и поведении.

Аутопсихические деперсонализационные расстройства выражались в чувстве автоматизированности собственных действий, нереальности восприятия своего "Я", ощущении раздвоенности. Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) наблюдалась у всех больных, у большинства дереализационные расстройства носили "оптический" характер в виде затемнения, обесцвечивания, расплывчатости конту­ров окружающего. Соматопсихическая деперсонализация у большей части больных возникала лишь периодически, на фоне приступообраз­ных состояний с усилением тревоги, реже присутствовала в психопа­тологической картине депрессии постоянно. Соматопсихические де­персонализационные расстройства выражались в ощущении чуждости всего тела или его частей, в чувстве их легкости, воздушности или, наоборот, тяжести. Близкая к соматопсихической деперсонали­зации анестезия витальных чувств наблюдалась лишь у больных с постоянным характером соматопсихических феноменов и в большин­стве случаев ограничивалась отсутствием чувства сна, голода и жажды. У ряда больных с высоким удельным весом соматопсихичес­кой деперсонализации в структуре депрессии появлялись идеи, близ­кие по фабуле к ипохондрическому нигилистическому бреду. Фабула этих идей была крайне нестойкой, никакой стройной системы дока­зательств, подтверждающих наличие у больных той или иной сомати­ческой патологии, не имелось. Двойственное отношение больных к описываемым идеям, возможность переубеждения пациентов врачом не позволяли однозначно оценить данные феномены как бредовые, юс точная квалификация представлялась затруднительной.

У всех больных отмечались сенестопатии, чаще алгического и термического характера. В половине всех наблюдений в депрес­сии имела место неврозоподобная симптоматика в виде фобий. У некоторых пациентов выявлялся ипохондрический бред низкой сте­пени систематизации, причем анестетические расстройства не вклю­чались в его фабулу.

Тоскливо-анестетические  депрессии  отличались наличием депрессивной триады, субъективно­го чувства тоски с прекардиальной локализацией, правильными су­точными колебаниями, идеями самообвинения и самоуничижения, суи­цидальными мыслями и намерениями. В большинстве случаев отмеча­лись выраженные соматические проявления депрессий, а также адинамические расстройства в виде чувства физической или, реже, "мо­ральной" слабости.

Анестетические расстройства в тоскливо-анестетических де­прессиях приобретали крайнюю степень актуальности и исчерпывали собой проявления аутопсихической деперсонализации. Анестетичес­кие феномены подвергались известной внутренней переработке и осмыслению, больные не только чувствовали, но и в значительной мере "осознавали" свою эмоциональную измененность. Психическая анестезия у этих больных отличалась значительной дифференциацией как в качественном, так и в количественном отношении. Дифференцированность анестетических феноменов в количественном отноше­нии проявлялась в определенной их градации от притупления эмоций до полной потери способности чувствовать. Качественная дифферен­циация проявлялась в детальных описаниях больными воздействия бесчувствия на различные стороны их жизни. Описание больными анестетических расстройств отличалось разнообразием. Психичес­кая анестезия была для пациентов наиболее мучительным проявлением депрессии. Анестетические расстройства становились основ­ной фабулой идей самообвинения, у больных существовала система доказательств реальности своей эмоциональной измененности. Мно­гочисленные факты, которые они приводили, были призваны подтвер­дить, что пациенты не просто ощущают бесчувствие, но и осозна­ют его проявления в целом ряде своих поступков. Подобные "дока­зательства" тесно переплетались с идеями самообвинения и само­уничижения.

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) наблюдалась у большинства пациентов. Дереализационные расстройства имели два основных психопатологических типа. Первый проявлялся в виде ощущения изолированности больных от окружающего, благодаря чему оно воспринималось ими как бы со стороны, через невидимое стекло или стену. Второй тип проявлялся в восприятии окружающего мира как серого, мрачного, безрадостного. И в том, и в другом случае больные, отрицали реальную "оптическую" измененность восприятия, подчеркивали, что их определения имеют характер метафор. Сомато­психическая деперсонализация и анестезия витальных чувств наб­людались только в половине случаев и никогда не достигали такой актуальности и разнообразия проявлений, как в тревожно-анестети­ческих депрессиях.

В ряде случаев в структуре депрессий имел место бред гро­мадности (Котара), проявлявшийся меланхолической парафренией. У значительного числа пациентов наблюдался интерпретативный бред преимущественно ипохондрического содержания, порой с отде­льными нигилистическими идеями, причем анестетические расстрой­ства были тесно связаны с фабулой бреда, бесчувствие расценива­лось как следствие того или иного заболевания.

Часто анестетическими депрес­сиями являлись состояния, в которых анестетические рас­стройства становились наиболее значимым или единственным прояв­лением депрессии при стертости или отсутствии других симптомов. У пациентов отсутствовало или было крайне незначительно выраже­но идеомоторное торможение, не наблюдалось чувства сниженного настроения, суточных колебаний состояния, соматических проявле­ний депрессии. Всем больным были свойственны усиленная рефлек­сия и самонаблюдение. 7 ряда пациентов имели место деперсонализационные и адинамические расстройства, депрессивное мировоззре­ние, а также интерпретативный ипохондрический бред.

Анестетические расстройства в данных состояниях имели неко­торое сходство с аналогичными нарушениями в тоскливо-анестети­ческих депрессиях. Это касалось их значительной внутренней пере­работки и осмысления, дифференциации в количественном и, особен­но, в качественном отношениях. В то же время анестетические рас­стройства имели целый ряд особенностей: во-первых, психическая анестезия носила преимущественно идеаторный характер, больные в большей степени осознавали изменения в своей эмоциональной жиз­ни, чем чувствовали их. При этом, в отличие от тоскливо-анесте­тических депрессий, преимущественному анализу подвергались не поступки и поведение больного, а его внутренний мир, эмоциональные реакции на то или иное событие. Отмечался своеобразный двой­ственный характер переживания пациентами проявлений психической анестезии: с одной стороны, критическое отношение к бесчувствию, признание его патологического характера, стремление избавиться от этого расстройства, а с другой, - определенное примирение с анестетической симптоматикой и отсутствие страдания. У пациентов формировалось также своеобразное мировоззрение, связанное с фабу­лой бесчувствия, происходило как бы сближение анестетических расстройств с "Я" больного. Это проявлялось в чтении психиатри­ческой литературы, касающейся патологии эмоций, а также в появ­лении особых, подчас вычурных, индивидуальных способов "борьбы" пациентов с бесчувствием, в связи с чем, их жизнь обрастала тра­дициями и привычками.

Аутопсихические деперсонализационные расстройства в ряде случаев не ограничивались психической анестезией, выражаясь в чувстве полной потери прежнего "Я", своей индивидуальности, жиз­ненных позиций. Аллопсихической деперсонализации (дереализации) при чисто-анестетических депрессиях не наблюдалось. Соматопсихическая деперсонализация наблюдалась у незначительного числа больных и исчерпывалась анестезией витальных чувств.

У части больных обнаруживался интерпретативный бред ипохон­дрического характера высокой степени систематизации, который все­гда включал в свою фабулу анестетические расстройства. У больных с интерпретативный бредом "борьба" с бесчувствием приобретала также и характер бредового поведения.

Наблюдавшиеся 72 приступа анестетической депрессии (имеют­ся в виду и повторные приступы у одного и того же больного), учи­тывая их аффективную структуру и характер динамики, можно было разделить на 2 группы. К первой относились 22 приступа с неиз­менным на всем своем протяжении характером аффекта и однотипно­стью формы анестетической симптоматики ("мономорфные приступы"). Можно было выделить мономорфные тревожно-анестетические приступы и мономорфные тоскливо-анестетические приступы. Большая часть приступов анестетических депрессий (50) отличалась изменчивостью психопатологической структуры: в течении приступа имела место динамика характера аффекта и соответствующее ей изменение формы психической анестезии ("полиморфные приступы"). Как правило, на­блюдалась определенная последовательность развития приступов: от тревожно-анестетической депрессии к тоскливо-анестетической, и далее, к чисто-анестетической, которая завершала приступ, соот­ветственно, изменялась и форма психической анестезии: от чувствен­ной к идеаторной. В полиморфных приступах описанные психопатоло­гические типы анестетических депрессий являлись стадиями их раз­вития. Все три стадии наблюдались в 15 приступах (тревожно-тоскли­во-чисто-анестетические приступы). В 17 приступах отсутствовала тоскливо-анестетическая стадия (тревожно-чисто-анестетические приступы), а в 18 - чисто-анестетическая стадия (тревожно-тоскли­во-анестетические приступы). К последним относилось большинство аффективно-бредовых.

Из всех наблюдавшихся приступов 16 являлись аффективно-бре­довыми, а 12 можно было квалифицировать как депрессии с бредом, остальные являлись аффективными. Установлено, что в аффективно-бредовых приступах тревожно-анестетическая депрессия предшество­вала развитию острого психотического состояния, а тоскливо-ане­стетическая обычно возникала после редукции последнего. Следует отметить, что и в структуре острого психотического состояния ане­стетические расстройства обычно сохраняли особенности, свойствен­ные тревожно-анестетической депрессии, хотя актуальность их не­сколько снижалась.

В приступах, представленных депрессией с бредом, развитие интерпретативного бреда обычно происходило после редукции симпто­матики тревожно-анестетической стадии на фоне тоскливо-анестети­ческой депрессии. При переходе к чисто-анестетической депрессии бредовые расстройства сохранялись, и наблюдалась дальнейшая си­стематизация бредовых идей.

Изучение клинической картины эндогенного заболевания, проте­кающего с анестетическими депрессиями, показало, что все обследо­ванные больные страдали шизофренией, протекающей приступообразно-прогредиентно.

В результате клинико-психопатологического анализа изучаемо­го материала выделены три клинические группы приступообразно-про­гредиентной шизофрении, протекающей с анестетическими депрессиями.

К первой группе отнесены случаи шизофрении, имеющей начало в детском возрасте с единственным манифестным приступом (в тече­ние доступного наблюдению периода времени) в виде анестетической депрессии в юношеском возрасте, и формированием по мере редукции аффективных расстройств состояния "моральной ипохондрии" (Falret J.) в виде сочетания психопатоподобных черт и деперсонализационных расстройств идеаторного характера (22 наблюдения).

Доманифестный период у больных этой группы был представлен особыми чертами личности, аутистическими играми и фантазировани­ем, детскими страхами, циклотимоподобными колебаниями аффекта, особым мировоззрением, а также сензитивными идеями отношения и сверхценными дисморфофобическими расстройствами.

Особенности личности, выявляемые у больных с детства, были близки к описанному Крепелином феномену "маленького старичка". У большинства больных отмечались также выраженный психастеничес­кий радикал личности и черты сензитивности.

Аутистические игры и фантазии, а также детские страхи, на­блюдавшиеся у большинства пациентов, обычно подвергались редук­ции к 12-13 годам.

Циклотимоподобные колебания аффекта, особое мировоззрение, сверхценные дисморфофобические расстройства, сензитивные идеи отношения наблюдались обычно в возрасте после 12-13 дет, и непо­средственно предшествовали развитию манифестного приступа, в свя­зи с чем правомерно оценивать их как инициальный период болезни.

Манифестный приступ в виде анестетической депрессии возникал в возрасте от 13 до 23 лет (но преимущественно в 16-19 лет) и отличался затяжным течением (у 17 больных его продолжительность превышала 4 года). Приступ был полиморфным и обычно исчерпывался симптоматикой тревожно- и чисто-анестетической депрессии, и лишь у 7 пациентов возникали все три психопатологических типа анесте­тических депрессий.

В первой клинической группе не наблюдалось аффективно-бредо­вых приступов: у 5 пациентов приступ можно было характеризовать как депрессию с ипохондрическим бредом.

На протяжении периода катамнестического наблюдения у всех больных удалось наблюдать лишь один затяжной приступ болезни. Для большинства больных был характерен короткий период тревожно-анестетической депрессии и продолжительная, длящаяся годами, чис­то-анестетическая стадия.

Редукцию выраженных аффективных расстройств и анестетичес­кой симптоматики удалось фиксировать у 10 пациентов, у остальных 12 на момент окончания наблюдения приступ продолжался. Стабилиза­ция процесса с формированием симптоматики "моральной ипохондрии" проходила в возрасте от 21 до 32 лет. Наблюдалось усложнение сло­весного выражения больными деперсонализационных расстройств, ко­торые касались, в основном, недостаточности осознания собственно­го "Я". Одновременно появлялось постоянное недовольство больными своим состоянием, обилие жалоб, черты эгоизма, капризности, скло­нность к псевдологии. Пациенты обычно не теряли работоспособности. Подобная клиническая картина соответствует т.н. "моральной ипохон­дрии", описанной Falret J. и расцениваемой рядом исследователей как резидуальное состояние при малопрогредиентных формах шизо­френии (Воробьев В.Ю., 1971; Коркина М.В., с соавт., 1974). Сле­дует отметить, что ввиду ограниченного, срока наблюдения больных не представлялось возможным установить, действительно ли речь идет о резидуальном, т.е. конечном состоянии, или наблюдается остаточная аффективная симптоматика в сочетании с негативными расстройствами.

У больных второй клинической группы в большинстве случаев наблюдалось совпадение начала болезни с единственным (в течение доступного наблюдению периода времени) манифестным приступом, воз­никавшем в зрелом возрасте и формированием по мере редукции аф­фективных расстройств состояния "депрессивного дефекта"(16 больных).

Больные второй клинической группы обнаруживали в преморбиде во многом сходные личностные особенности по типу т.н. "хроничес­кой гипомании" с чертами гиперактивности, паранойяльности и пе­дантизма. В то же время за внешним фасадом активной и деятельной личности скрывались склонность к постоянным сомнениям, психасте­нические черты и сензитивность. Несмотря на внешнюю общительность, больные отличались скрытностью, у них было мало близких друзей. В целом преморбид представлялся мозаичным, сложным по структуре. У подавляющего большинства больных второй группы (II наблюдений) указанные личностные особенности отмечались с самого детства, но у 5 больных черты гиперактивности, паранойяльности возникали внезапно в возрасте 11-14 лет у личностей с психастеническими черта­ми, застенчивых и замкнутых. Данную трансформацию можно было рас­сматривать и как личностный "сдвиг", и как начало продолжительной (10-20 лет) гипоманиакальной фазы.

Манифестный приступ у больных второй группы возникал преи­мущественно в зрелом возрасте (25 - 40 лет). Манифестный приступ всегда был представлен анестетической депрессией и являлся един­ственным на протяжении всего периода наблюдения больных (как и в первой клинической группе). Приступ характеризовался затяжным течением с преимущественной длительностью от 3 до 5 лет. У боль­шинства больных приступ был полиморфным и характеризовался после­довательным возникновением симптоматики тревожно-, тоскливо- и чисто-анестетической депрессии (10 наблюдений). Реже наблюдались полиморфные приступы с тревожно- и тоскливо-анестетическими де­прессиями (4 наблюдения) и мономорфные тоскливо-анестетические (2 наблюдения). Большинство приступов было аффективными (12 наб-людений), но в 2-х случаях они являлись аффективно-бредовыми, а еще в 2-х в структуре приступа имел место ипохондрический бред.

В отличие от первой клинической группы наибольшее по длите­льности место в приступах занимала тоскливо-анестетическая депре­ссия, которая вскоре после своего начала теряла выраженность идеомоторного торможения и приобретала своеобразный монотонно-ма­товый характер, приближавший ее к чисто-анестетической. Чисто-анестетическая депрессия всегда была относительно короткой и че­рез 0,5-1 год после ее начала анестетические расстройства реду­цировались. В описываемой клинической группе, как и в предыдущей, удалось наблюдать только один затяжной депрессивный приступ с по­степенной редукцией анестетической симптоматики и выходом на пер­вый план личностных изменений (8 наблюдений). У остальных пациен­тов в момент окончания наблюдения анестетические расстройства еще сохранялись.

После редукции симптоматики чисто-анестетической депрессии у больных выявились: общая монотонность, однообразие облика, а также потеря ими ряда прежних черт личности: творческого отноше­ния к работе, внутренней энергии, принципиальности, гражданской активности, стремления к справедливости. Эти изменения у части больных фиксировались только ими самими, а в некоторых случаях и ближайшими родственниками. Большинство пациентов после оконча­ния депрессии старались перейти на более легкую работу, вести особый "щадящий" образ жизни, чтобы предотвратить новую депрессию. Подобная клиническая картина очень близка к описываемой Weitbrecht H. (1967) "хронической депрессии", под которой автор подразумевает "резидуальное состояние" (т.е. своеобразный дефект в рамках МПД) и приравнивает его к "эндогенному сдвигу" по Крепелину. По-види­мому, как и в первой клинической группе, нельзя исключить в подоб­ном состоянии сочетания негативной симптоматики с остаточными аффективными расстройствами, поэтому вопрос о том, является ли описанное состояние полностью резидуальным, остается открытым.

Первые две клинические группы объединяли случаи шизофрении с относительно благоприятным, малопрогредиентным течением, подав­ляющее большинство больных сохраняло работоспособность и социаль­ную адаптацию.

В противоположность этому третья клиническая группа объеди­няла случаи шизофрении с различными сроками как начала, так и манифестации болезни (которые или совпадали, или не совпадали меж­ду собой), характеризовавшиеся выраженными признаками прогредиентности, наблюдавшимися как в характере течения процесса (усложне­ние приступов, увеличение их длительности, сокращение межприступных промежутков; переход от течения в виде отдельных приступов к континуальному), так и степени выраженности негативных расст­ройств (грубая манерность, паралогичность высказываний, черты регрессивной синтонности, эмоциональное уплощение, снижение или утрата трудоспособности) (22 наблюдения).

У каждого из больных третьей группы наблюдалось по несколь­ку депрессивных приступов, причем приступ анестетической депрес­сии никогда не являлся манифестным.

Данная группа больных являлась наиболее неоднородной. Это касалось структуры приступов (аффективные, аффективно-бредовые), типа течения (континуальное, монополярное; в виде биполярных (сдвоенных, строенных приступов), характера доманифестных расст­ройств, времени начала болезни и возникновения манифестного при­ступа, а также черт преморбидной личности.

Манифестный приступ возникал в возрасте 13-37 лет. У 10 больных начало заболевания наблюдалось в детском возрасте, в этих случаях манифестному приступу предшествовал длительный доманифестный период (7-14 лет), который был представлен характеро­логическими "сдвигами", инициальными циклотимоподобными колеба­ниями аффекта в виде атипичных субдепрессий и гипоманий, которые могли протекать как в виде изолированных фаз, так и континуаль­но, а также особым мировоззрением, которое обычно формировалось на фоне циклотимоцодобных колебаний аффекта. У больных с длитель­ным доманифестным периодом манифестный приступ возникал в юноше­ском возрасте (13-20 лет). У остальных 12 пациентов доманифестный период либо отсутствовал (9 наблюдений), либо представлял собой относительно короткий (1-2 года) период циклотимоподобных расстройств, которые имели типичную структуру (тревожные и тоскливые субдепрессии, продуктивные гипомании с усилением общитель­ности и влечений). Манифестный приступ у этих больных возникал в зрелом или, реже, в юношеском возрасте, в период от 18 до 37 лет.

Приступ анестетической депрессии у больных 3-й группы ни­когда не являлся манифестным. Он мог быть моно- или полиморфным. Полиморфные приступы ограничивались тревожно- и тоскливо-анесте­тическими стадиями, а мономорфные - одним из одноименных типов анестетических депрессий. Чисто-анестетической депрессии у боль­ных третьей клинической группы не наблюдалось. Анестетическая де­прессия никогда не приобретала столь затяжного течения, как у пациентов первых двух групп. Ее длительность не превышала 2-х лет.

Учитывая значительную неоднородность описываемой клиничес­кой группы, можно выделить в ней два варианта:

I. Шизофрения, протекающая преимущественно в виде аффектив­но-бредовых приступов (10 наблюдений).

В течение болезни, которое у всех дольных было континуаль­ным, наблюдалось утяжеление депрессия, увеличение их длительнос­ти от приступа к приступу и сокращение межприступных промежутков, которые были представлены относительно простыми по структуре не­глубокими гипоманиныи.

У 7 пациентов манифестный приступ был аффективным и, лишь на­чиная со 2-го приступа, возникало течение в виде аффективно-бредо­вых состоянии. У 3-х больных манифестный приступ был аффективно-бредовым. Первые 1-2 аффективно-бредовых приступа протекали обыч­но амбулаторно, ввиду относительно слабой выраженности аффекта, чувственный бред присутствовал в клинической картине приступа не постоянно, а в виде периодически возникающих эпизодов. У больных обычно отсутствовало бредовое поведение, они умело диссимулирова­ли психотическую симптоматику и часто продолжали трудиться или учиться. Начиная со 2-3 аффективно-бредового приступа наблюдалось резкое усиление их аффективной насыщенности, чувственный бред приобретал постоянный характер, у ряда больных возникали кататоничаские расстройства; подобные приступы всегда приводили к госпи­тализации больных.

Приступ анестетической депрессии у всех больных являлся аффективно-бредовым и был 2-6 по счету после манифестного. После­дующие приступы (наблюдались у 4-х пациентов) также являлись ане­стетическими депрессиями. Приступ анестетической депрессии был полиморфным, с тревожно-анестетической депрессией, на фоне кото­рой развивался чувственный бред, и последующей, тоскливо-анесте­тической, которая была обычно чисто-аффективной или сопровожда­лась ипохондрическим бредом. Только у 2-х пациентов чувственный бред сохранялся на тоскливо-анестетической стадии.

2. Шизофрения, протекающая в виде аффективных приступов и депрессий с бредом (12 наблюдений).

Течение болезни у 4-х пациентов было континуальным, у 3-х имели место биполярные (сдвоенные и строенные) приступы, у 2-х больных наблюдалось монополярное течение. Еще у 3-х пациентов заболевание протекало вначале в виде биполярных приступов, а в дальнейшем приобретало континуальное течение. В случаях с конти­нуальным течением и биполярными приступами относительно неглубо­кие и простые по структуре гипомании чередовались с относительно глубокими и сложными по структуре депрессиями.

После возникновения манифестного приступа у всех больных отмечена прогредиентность в течении болезни в виде нарастания от приступа к приступу глубины и длительности депрессий, услож­нения их структуры, а также сокращения межприступных промежут­ков. Приступы анестетических депрессий являлись различными по счету: от вторых до седьмых после манифестного.

У 5 больных наблюдалось течение болезни в виде тревожных депрессий с ажитацией, неврозоподобной симптоматикой. Происходи­ло усложнение депрессий в виде усиления актуальности и разнооб­разия фобий и сенестопатий, а у 3-х пациентов в последующих по­сле манифестного приступах возникал ипохондрический бред. В при­ступах, предшествовавших анестетической депрессии, не наблюдалось эпизодов психической анестезии. Приступ анестетической депрессии был мономорфным тревожно-анестетическим и в 3-х наблюдениях имел в своей структуре ипохондрический бред.

У 7 больных наблюдалось течение болезни в виде тоскливых депрессий с идеомоторным торможением, идеями самообвинения и са­моуничижения. Наблюдалось нарастание от приступа к приступу мо­торного торможения и усложнение депрессий в виде появления бреда самообвинения и, в 3-х случаях, - меланхолической парафрении. Бред громадности возникал в виде единственного короткого эпизода на высоте депрессии, и поэтому приступы фактически оставались аффективными но структуре. На высоте 1-3 приступов, предшествовав­ших анестетической депрессии, имели место кратковременные эпизоды анестетических расстройств. Приступ анестетической депрессии был мономорфным тоскливо-анестетическим и сопровождался у 3-х паци­ентов бредом громадности.

Последующие после анестетической депрессии приступы при лю­бой разновидности психопатологической структуры депрессивных со­стояний также являлись анестетическими депрессиями и полностью повторяли клиническую картину предыдущих.

Преморбидные черты личности у больных третьей группы были различными. Какой-либо взаимосвязи между преморбидннми особенно­стями личности и характером дальнейшего течения болезни не на­блюдалось.

У большинства больных третьей клинической группы (17 наблю­дений) выявлялась выраженная негативная симптоматика в виде гру­бой манерности, паралогичности высказываний, чертах регрессивной синтонности, эмоциональной уплощенности больных. У пациентов с детским началом болезни наблюдался также резко выраженный психический и физический инфантилизм. У большинства больных описывае­мой группы терялась или значительно снижалась трудоспособность.

Основу лечения исследованных больных составляли антидепрес­санты в сочетании с нейтролептиками и транквилизаторами. При вы­боре лекарственных средств учитывался психопатологический тип анестетической депрессии и общая структура приступа в момент по­ступления больного в стационар. При тревожно-анестетических де­прессиях назначались средние и высокие (150-350 мг) дозы амитриптилина, в большинстве случаев в комбинации с небольшими дозами мелипрамина (75-125 мг); при чисто- и тоскливо-анестетических де­прессиях основным антидепрессантом являлся мелипрамин (150-350 мг), который обычно комбинировался с небольшими дозами амитриптилина (75-125 мг).

У большинства больных антидепрессанты комбинировались с препаратами нейтролептической группы: трифтазином (10-30 мг), мажептилом (10-20 мг), этаперазином (15-30 мг), френолоном (20-30 мг) аминазином (25-50 мг), лепонексом (100 мг) с целью воздействия на общую прогредиентность процесса, для стимулирующего и седативного эффекта. При наличии в структуре депрессии бредовых расстройств применялись высокие суточные дозы нейтролептиков: мажептила (40-60 мг), трифтазина (60-80 мг), аминазина (150-250 мг).

Транквилизаторы у большинства больных назначались в неболь­ших дозах, но при тревожно-анестетических депрессиях применялись как одно из основных анксиолитических средств в максимальных су­точных дозах (феназепам - 6-9,5 мг).

При назначении лечения соблюдалась определенная последова­тельность: в начале назначались средние дозы антидепрессантов, при отсутствии эффекта проводилось внутривенное капельное введение антидепрессантов (амитриптилин до 150 мг, мелипрамин до 125 мг). Если положительной динамики не наблюдалось, пациентам проводилось наращивание антидепрессантов до максимальных доз с последующей одномоментной отменой терапии, в ряде случаев применялась ЭСТ.

Эффективность лечения у больных различных клинических групп была неодинакова. У пациентов первой и второй клинической группы анестетические депрессии обнаруживали выраженную резистентность к терапии. У больных первой клинической группы на фоне терапии уда­валось достичь смены тревожно-анестетической депрессии чисто-ане­стетической, что являлось для больных субъективно-положительной динамикой. Чисто-анестетические депрессии оказались чувствитель­ными только к методу одномоментной отмены терапии, у ряда больных удавалось достичь терапевтической ремиссии. Тоскливо-анестетичес­кие депрессии были резистентны к любому виду применявшегося лече­ния. У больных второй клинической группы на фоне лечения тревожно-анестетической депрессии наблюдалась смена аффекта на полярный с последующим (через 2-3 месяца) рецидивом депрессии и дальней­шей динамикой приступа. Тоскливо-анестетическая депрессия на фоне терапии трансформировалась в чисто-анестетическую, которая в большинстве случаев оставалась резистентна к любому виду применя­емого лечения. У больных третьей группы приступы анестетических депрессий не проявляли в большинстве случаев резистентности к те­рапии. Для купирования отдельных резистентных приступов было до­статочным применение метода внутривенного капельного введения антидепрессантов.

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Исследование психопатологической структуры анестетических депрессий позволило выделить 3 типа депрессивных состояний: тре­вожно-анестетические с ажитацией; тоскливо-анестетические с харак­терной депрессивной триадой, идеями самообвинения и адинамическими расстройствами и чисто-анестетические, где психическая анестезия являлась наиболее значимым проявлением депрессии при незначи­тельной выраженности других симптомов депрессивного состояния.

Особенностью тревожно-анестетических депрессий являлось на­личие в их клинической картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии (чувство автоматизированности собственных действий, нереальность восприя­тия собственного "Я", ощущение раздвоенности, состояния острой деперсонализации); в тоскливо- и чисто-анестетических депрессиях деперсонализация обычно исчерпывалась проявлениями психической анестезии.

2. Анестетические расстройства имели ряд особенностей в за­висимости от типа анестетической депрессии, в которой они наблюдались.

Особенностью психической анестезии в тревожно-анестетичес­ких депрессиях являлось ее проявление в виде малодифференцированного ощущения внутренней пустоты; в чисто-анестетических -в виде сознания неполноценности различных сторон эмоциональной жизни; в тоскливо-анестетических депрессиях анестетические расстройства были представлены ощущением утраты чувств, которое расценивалось больными как свидетельство их реальной эмоциональ­ной измененное в межличностных контактах и поведении и явля­лось основной фабулой идей самообвинения.

3. Установлено, что большая часть приступов анестетических депрессий отличалась изменчивостью психопатологической структу­ры, в их развитии имела место динамика характера аффекта и осо­бенностей проявления психической анестезии. В течении приступов наблюдалась определенная последовательность динамики их структуры: от тревожно-анестетической депрессии к тоскливо-анесте­тической и далее к чисто-анестетической.

4. Изучение особенностей клиники приступообразно-прогредиентной шизофрении, протекающей с анестетическими депрессиями, позволило установить ряд закономерностей:

а) в случаях, когда заболевание манифестировало приступом анестетической депрессии, который у этой группы больных являлся единственным на протяжении всего периода наблюдения и приобре­тал затяжное течение, эндогенный процесс отличался малой сте­пенью прогредиентности с формированием по мере редукции выра­женных аффективных расстройств состояния "моральной ипохондрии" (при манифестации в юношеском возрасте) или "депрессивного де­фекта" (при манифестации в зрелом возрасте) с сохранением соци­альной и трудовой адаптации пациентов.

б) в случаях, когда анестетическая депрессия развивалась в повторных приступах болезни, которые могли быть представлены как аффективными и аффективно-бредовыми состояниями, так и депресси­ями с интерпретативным бродом, эндогенный процесс характеризо­вался выраженными признаками прогредиентности, проявлявшимися как в увеличении длительности приступов, сокращении межприступ­ннх промежутков или переходе в континуальное течение, так и в характере негативных расстройств (эмоциональная уплощенность, черты регрессивной синтонности, нарушение социальной и трудовой адаптации); у большинства больных этой группы анестетические де­прессии характеризовались отсутствием тенденции к затяжному тече­нию.

5. Выявлена определенная взаимосвязь между особенностями психопатологической структуры анестетических депрессий и степени прогредиентности шизофренического процесса, в течении которого они наблюдались. Установлено, что чисто-анестетическая депрессия возникала у больных с малопрогредиентным течением эндогенного процесса. В то же время не обнаруживалось отчетливой корреляции между возникновением тревожно- и тоскливо-анестетических депрес­сий и степенью прогредиентности заболевания.

6. Наиболее адекватным методом лечения анестетических де­прессий в течении шизофрении следует считать применение трицик­лических антидепрессантов (амитриптилин - при тревожно-анестети­ческой депрессии, мелипрамин - при тоскливо-анестетической) в средних и высоких суточных дозах (150-350 мг). При отсутствии положительной динамики эффективным является комбинирование двух антидепрессантов, их внутривенное капельное введение. Наиболее действенным методом лечения чисто-анестетических депрессий оказалась одномоментная отмена психофармакотерапии (после наращи­вания дозы мелипрамина до 300-350 мг в сутки).

При лечении большинства больных антидепрессанты назнача­лись в сочетании с препаратами нейролептического ряда (мажептил, трифтазин - при выраженной прогредиентности процесса; френолон, этаперазин - с целью стимулирующего эффекта; аминазин, депонекс с целью седативного действия). При тревожно-анестетических де­прессиях эффективным являлось добавление к терапии феназепама в высоких суточных дозах (6-9,5 мг).

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

 

1. Психопатология эндогенных анестетических депрессий (сдана в печать). Ж. Невропатол. и психиат. им. Корсакова.-1989.-№9.

2. Клиника шизофрении, протекающей с анестетическими депрессия­ми (сдана в печать). Там же.-1989.-№10