АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
АБРАМОВА Ирина Владимировна
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
В РЕМИССИЯХ
ПРИСТУПООБРАЗНОЙ
ШИЗОФРЕНИИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 1988 г.
Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук Н. А. Мазаева
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Г. П. Пантелеева,
доктор медицинских наук, профессор И. Я. Гурович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им, В. М. Бехтерева
Защита состоится 23 мая 1988 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан « 15 » апреля 1988r.
Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук Т. М. Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Тимопатические ремиссии являются одаим из наиболее распространенных типов ремиссионных состояний, формирующихся при манифестных формах приступообразной шизофрении. Согласно данным М.К.Цауне (1975), проводившим сплошное популяционное обследование больных в г.Риге, к тимопатвческим ремиссиям могли быть отнесены 27,4 - 31,0% всех ремиссий. Как указывали многие авторы (О.Б.Ордянекая,(1978), Ch.Eggers, (1973) этот тип ремиссий коррелирует с небольшой глубиной негативных изменений, и больные потенциально не изменяют достигнутый ранее уровень социально-трудовой адаптации. Вместе с тем, частое возникновение в период ремиссии аффективных нарушений оказывается наиболее существенным фактором, приводящим к нарушению трудоспособности. В связи с этим определение закономерностей формирования тимопатических ремиссий, оценка их прогностического значения, выработка адекватных социотерапевтических подходов, способствующих сохранению оптимального уровня социально-трудовой адаптации больных представляется весьма актуальной задачей. В проводимых ранее исследованиях значимость аффективных расстройств в ремиссиях расценивалась неоднозначно. Одни авторы полагали, что аффективные расстройства не определяют сущности ремиссионных состояний и могут наблюдаться при клинически различных типах ремиссий (А.И.Плотичер, 1963; Л.М.Вербальская, 1963; В.Г.Козюля, 1977). Другие считали, что эти нарушения являются существенной характеристикой ремиссий и отражают определенные закономерности течения эндогенного процесса (Н.М.Жариков, 1961; М.В.Дувакина, 1975; А.Б.Ордянокая, 1978; Д.Х.Кредитор, И.Х.Монасыпова, 1978). Тимопатические расстройства описывались преимущественно при относительно благоприятных вариантах течения заболевания - при циркулярной шизофрении (Е.К.Лобова,1965), в структуре ремиссии при одноприступной юношеской шизофрении (В.А.Михайлова, 1977). В ряде работ проводилось их сопоставление с клиническими особенностями аффективных расстройств при вялом течении процесса (Г. И. Румянцева, 1971; И.Б.Мороз, 1983). Изучалась клиническая картина аффективной патологии в зависимости от структуры предшествующих приступов (1.А.Станкевич, 1963; Р.П.Кондратенко, .1967; Г.С.Воронцова, 1972), от уровня негативных изменений {Р.П.Кондратенко, 1967; Г.М„Румянцева, 1971; Н.М. Иовчук, И.В.Буреломова, 1985).
Некоторые авторы рассматривали аффективные нарушения, возникающие в ремиссиях, как возможные проявления мягко протекающего шизофренического процесса (П.М.Зиновьев, 1957; Л.И.Балашова, 1963; Т.М.Сиряченко, 1966), приводящего постепенно к формированию довольно выраженных негативных изменений и снижению уровня социально-трудовой адаптации. Другие - высказывали мнение, что наблюдающиеся при относительно стабильных ремисоионных состояниях аффективные расстройства, приближаются по своим параметрам к резидуальным (Д.И.Мелехов, I960; А.В.Свежневский, 1972; Н.Нubeг, 1967) и в ряде случаев могут наблюдаться у больных с "практическим выздоровлением" (М.В.Дувакина, 1975; А.П.Абрамичев,1978). Таким образом, нет четких представлений о патогенезе аффективной патологии, наблюдающейся в ремисоионных состояниях. Остаются недостаточно изученными клинические особенности аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении, отсутствует их типология. Неуточнены вопросы соотношения степени активности шизофренического процесса и клинической характеристики фаз. Требуют дальнейшего изучения особенности течения шизофренического процесса с аффективными расстройствами в ремиссиях. Малоосвещены и разноречивы данные, касающиеся динамики собственно тимопатических ремиссий. До последнего времени не решен вопрос о прогностическом значении аффективной патологии в ремиссионных состояниях и соотношении ее с социально-трудовыми показателями. Актуальность исследования определяется также неразработанностью принципов терапии аффективных расстройств в период ремиссий.
Все вышесказанное позволяет придти к выводу о недостаточной изученности аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении, а также о важности исследования клиники, динамики, прогноза этих состояний и связанных с ними социально-терапевтических мероприятий.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования было изучение тимопатических ремиссий, формирующихся в рамках приступообразной шизофрении. В ходе исследования решались следующие задачи:
1. Изучение особенностей клиники и динамики аффективных расстройств, наблюдавшихся в ремиссиях приступообразной шизофрении, разработка их типологии с учетом клинической картины.
2. Исследование закономерностей эндогенного процесса, со-провождавшегося формированием тимопатических ремиссий.
3. Изучение патогенетической сущности аффективных расстройств, наблюдающихся в ремиссиях при шизофрении.
4. Установление возможных корреляций между клинико-динами-ческими особенностями аффективной патологии в ремиссиях и показателями эндогенного процесса, в рамках которого они формируются (наследственно-коституциональным фоном, проявлениями доманифестного периода, глубиной негативных изменений).
5. Решение вопросов дифференцированной терапии аффективных фаз в ремиссиях приступообразной шизофрении.
Научная новизна работа. Впервые подробно изучены особенности клиники и динамики аффективных расстройств в ремиссиях шизофрении, протекающей с развернутыми психотическими приступами. Описаны наиболее характерные типы депрессивных, маниакальных, смешанных состояний, наблюдающихся в ремиссиях. Проведено сопоставление клинике—динамических особенностей аффективных расстройств в ремиссиях с проявлениями доманифестного периода, структурой приступов, уровнем негативных изменений. Полученные данные позволили охарактеризовать общие закономерности шизофренического процесса, сопровождавшегося формированием тимопатических ремиссий. Проведенное методом репрезентативной выборки клиническое исследование позволило впервые выделить основные варианты течения приступообразной шизофрении с развернутыми психотическими приступами, сопровождающиеся формированием аффективных расстройств в ремиссиях:
1. С психотическими приступами, развивающимися на фоне малопрогредиентного (вялого или латентного) течения процесса.
2. С острым психотическим дебютом и формированием стационарных ремиссионных состояний с явлениями нажитой циклотимии.
С циркулярным (ближе к рекуррентному) течением и чередованием аффективных и развернутых психотических приступов.
Установлено, что клинические особенности аффективных расстройств в ремиссиях коррелируют с указанными вариантами течения эндогенного процесса.
Практическая значимость работы. В результате исследования было выявлено наличие корреляций между тем или иным видом аффективных расстройств и динамикой ремиссионного состояния. Показано, что особенности аффективного синдрома могут быть использованы в качестве одного из критериев при прогнозировании дальнейших этапов течения болезни. Представлены данные по дифференцированной терапии аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении. В ходе работы выявлено, что уровень социальной адаптации у больных с тимопатическими ремиссиями не одинаков при разных типах клинической динамики ремиссионных состояний. Обоснована необходимость дифференцированной социотерапевтической тактики в отношении больных в зависимости от клинико-динамических показателей ремиссий.
Полученные результаты нашли применение в практической работе Московской городской психиатрической больницы №1им. П. П. Кащенко г ПНД № 21 г.Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ВНЦПЗ АМН СССР (1984 г.), на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1985 г.). Основные результаты исследования отражены в 3-х публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения и 6 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 4 клинические главы, посвященные описанию клинико-динамичаеких особенностей аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 235 источников ( 131 работ отечественных, 104 зарубежных авторов).
Материал и метод исследования.Работа была выполнена в период с 1983 по 1987 годы в амбулаторно-полшишническом отделе НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР и на базе психоневрологического диспансера № 21 Октябрьского района г.Москвы (главный врач - Сапожникова И.Я.). В исследование включались больные приступообразной шизофренией с развернутыми психотическими приступами и наличием в межприступных промежутках аффективной патологии, определявшеих клиническую картину. Диагностика шизофрении проводилась в соответствии с критериями, выработанными в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (А.В.Снежневский, 1979). Обследовались больные шизофренией только с наличием в картине болезни развернутых психотических приступов с расстройствами галлюцинаторно-бредового, онейроидного, кататонического регистров, не вызывавших сомнения в их диагностике как шизофренические; с .длительностью заболевания более 3 лет после первого острого психотического приступа, что позволяло выбрать ремиссии с установившейся клинической картиной. Для исключения влияния приносимого возрастом сосудистого фактора на клиническую картину аффективных расстройств в исследование не включались больные старше 60 лет.
Среда обследованных 81 больного было 54 женщины и 27 муж-чин, т.е. более половины (66,6%) составляли лица женского пола. Такое соотношение соответствует имеющимся данным о преобладании женщин среди больных, страдающих аффективной патологией. Все больные осмотрены лично, из них 38 в условиях ПНД № 21 г.Москвы, а 43 в клиниках ВНЦПЗ АМН СССР, где они находились в период 1983-1984 гг. После выписки за больными в течение 2-3 лет осуществлялось катамнестическое наблюдение.
Для уточнения распространенности тимопатических ремиссий среда всех ремиссионных состояний при приступообразной шизофрении с развернутыми психотическими приступами было предпринято невыборочное изучение амбулаторных карт больных Октябрьского района, находившихся на учете в ПНД № 21 г.Москвы.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический и катамнестический. На каждого больного составлялась клиническая история болезни с учетом результатов личного обследования, сведений, полученных от ближайших родственников пациента, выписок из историй болезни психиатрических больниц, амбулаторных карт психоневрологического диспансера, характеристик с места работы. Полученные данные подвергались всестороннему анализу и в совокупности с динамическим наблюдением за больным позволяли осуществить объективную клиническую оценку каждого случая и судить о характере развития болезни.
Возраст больных в период обследования варьировал от 21 до 60 лет. Преобладали пациенты старше 35 лет (73%). Число перенесенных приступов больными было различным: 31 пациент перенес 1 психотический приступ, 17 - по 2 приступа, 18 - по 3 приступа, 3 - по 4 приступа, 4 - по 5 приступов, 8 - по 6 и более приступов. К моменту обследования у больных отмечалось 202 ремиссии, в том числе длительностью до 5 лет - 127 ремиссий, 6-10 лет -37 ремиссий, 11-15 лет - 25 ремиссий, 16-20 лет - 6 ремиссий, свыше 20 лет - 7 ремиссий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе репрезентативной выборки было выявлено, что ремиссии, клиника которых определяется аффективными расстройствами, составляют 265 всех ремиссий, формирующихся в рамках приступообразных форм шизофрении. Анализ материала показал, что формирование тимопатических ремиссий коррелировало со следующими особенностями эндогенного процесса: большим удельным весом аффективной патологии на всем его протяжении, начиная с доманифестного этапа заболевания; преобладанием в картине болезни приступов прогностически благоприятной структуры с большой долей аффективных расстройств и острым началом; неглубоким уровнем негативных изменений, преимущественно шизоидного, астенического круга; незначительной наследственной отягощенностью манифестными формами шизофрении с острыми психотическими приступами. Клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении. Аффективные расстройства, наблюдавшиеся в ремиссиях приступообразной шизофрении, не однородные по своей клинической картине, степени тяжести и механизму возникновения, были представлены несколькими типами депреосивных и маниакальных состояний.
1. Депрессии циркулярного типа характеризовались относительной простотой и мономорфностью клинических проявлений и были наиболее сопоставимы с депрессией циркулярного психоза. Депрессивный синдром был представлен триадой с наличием аффективных, моторных и идеаторных расстройств. Больные жаловались на плохое настроение, утрату прежних интересов, ощущение бесперспективности, безысходности. Настроение определялось как тоскливое или апатичное. У них наблюдались явления депрессивной деперсонализации с чувством собственной измененности, несостоятельности. На высоте состояния больные обнаруживали склонность к депрессивному бредообраэованию с формированием идей самообвинения, самоуничижения. Депрессивные расстройства сопровождались выраженными соматовегетативными проявлениями. Длительность депрессий составляла 3-4 месяца.
2. субдепреосии с субпеихотической симптоматикой определялись сниженным настроением, апатией. Депрессивный синдром-характеризовался диспропорциональностью триады с преобладанием идеаторных нарушений. На фоне устойчиво пониженного настроения эпизодически наблюдалось возникновение транзиторных и рудиментарных по своим проявлениям психопатологических расстройств, клинически сходных с симптоматикой острых психотических приступов, но не достигавших уровня развернутого галлюцинаторного и бредового синдромов и не определявших тяжести фазы. У больных отмечалась .диффузная подозрительность, реже оклики, возникали элементы символического мышления, яркие спонтанные, отрывочные воспоминания перенесенных в прошлом психотических состояний, кратковременные ощущения нереальности, мимолетные потери ориентировки, двойственная оценка окружающего. В описанных фазах часто наблюдалась инверсия типичного эндогенного суточного ритма. Длительность таких субдепрессий составляла в среднем 3-4 месяца.
3. Субдепрессии с неврозоподобной симптоматикой характеризовались полиморфизмом психопатологических проявлений и меньшей глубиной в сравнении с предшествующими типами аффективных нарушений. Отчетливо определялась диспропорция депрессивной триады с преобладанием идеаторных расстройств в виде невозможности концентрация внимания, наплывов мыслей, параллельных мыслей, отсутствия мыслей, шпэррунгов. Клиническая картина депрессий наряду с аффективной, определялась затяжной характер от полугода до 1,5 лет.
4. Астено-днпрессивные состояния циклотимного уровня отличались наибольшей мономорфностью. Этот тип состояний проявлялся чувством усталости, вялости, повышенной утомляемостью, раздражительностью, падением выраженной сенесто-ипохондрической, обсессивно-фобической симптоматикой. Больные винили окружающих в тяготах своего самочувствия. Депрессии носили активности, сонливостью в дневное время, нарушением сна. При сниженном настроении больные не испытывали глубокой подавленности, угнетенности, не отмечалось признаков интеллектуального торможения. Наблюдалось усиление присущих больным характерологических особенностей психастенических, сензитивных, черт повышенной возбудимости. Усиливалась склонность к рефлексии, появлялась чрезмерная ранимость, обидчивость, больные с чертами повышенной возбудимости становились конфликтными, нетерпимыми в быту. Продолжительность астенодепрессивных состояний составляла в среднем 2-4 недели.
5. Апато-адинамические депрессии длительностью 3-5 месяцев, хамономорфностью. Аффект определялся чувством безрадостности, безразличия, в депрессиях растеризовались также относительной отсутствовал витальный компонент. Тяжесть клинической картины обусловливалась адинамическимн проявлениями. Больные выглядели подавленными, заторможенными. Не обнаруживалось склонности к депрессивному бредообразованию, суицидальным мыслям.Фазы с повышенным аффектом были представлены четырьмя основными типами:
1. Мании циркулярного типа, клинически наиболее сопоставимые с маниями циркулярного психоза, отличались от них выраженностью идеаторных нарушений и атипией аффекта. В этих состояниях веселое радостное настроение подменялось экстатическим аффектом, эйфорией, дурашливостью. Больше были взбудоражены, резки, многословны, сексуально расторможены. В целом состояния были непродуктивными и продолжались 2-4 месяца.
2. Гипоманиакальные состояния с субпсихотической симптоматикой включали в себя помимо аффективного синдрома дополнительные расстройства в виде "психотических микроэпизодов". Атипия маниакального синдрома определялась диспропорциональностью триады с преобладанием идеаторных нарушений в виде повышенной отвлвкаемостй, наплывов мыслей, а также особым аффектом-эйфорией, дурашливостью. "Субпсихотические микроэпизоды", как и описанные выше в структуре депрессий, являлись рудиментами остаточных проявлений бредового синдрома и не определяли тяжести состояния, длительность гнпоманиакальных состояний составляла 1-3 месяца.
6. Гипоманиакальные состояния с психопатоподобным поведением характеризовались неглубоким уровнем аффективных расстройств. Больные были скорее взбудоражены, чем веселы. Общее повышение жизненного тонуса проявлялось усилением стереотипной деятельности, ограниченной узкими профессиональными рамками и не сопровождавшееся повышением продуктивности. У больных отмечалась склонность к формированию сверхценных идей со стремлением к их реализации, уверенность в необходимости задуманного. Они пытались увлечь своими планами окружающих, считали, что им чинят препятствия, вступали в конфликты, были склонны к развитию сутяжно-кверулянтской деятельности. Описанные состояния длились 5-6 месяцев.
3. Гипомании циклотимного уровня характеризовались бодрым самочувствием, повышением активности, продуктивной деятельностью, снижением потребности в ночном сне. Окружающее радовало больных, у них возникало ощущение внутренней раскованности, появлялась легкость в общении, они производили впечатление более синтонных, чем обычно. Продолжительность гипоманиакальных фаз в среднем составляла 2-4 недели. Смешанные аффектнвные состояния характеризовались сочетанием признаков маниакального аффекта с жалобами депрессивного характера. Наряду с монополярными отмечались биполярные аффективные фазы, сдвоенные, фазы с континуальным течением. Аффективные расстройства у одного и того же больного не были однотипными и претерпевали видоизменения как на. протяжении ремиссии, так и от ремиссии к ремиссии. Как показало проведенное исследование, предпочтительность возникновения того или иного типа аффективных расстройств, их динамика и прогностическая значимость оказывалась различной в зависимости от степени активности процесса, наличия или отсутствия в ремиссиях признаков прогредиентной процессуальной динамики.
7. Ремиссии с признаками малопроградиентнпго (вялого) процесса характеризовались наиболее полиморфными аффективными расстройствами. Типологически в ремиссиях преобладали субдепрессии с неврозоподобной симптоматикой (41%), гипомании с психопатоподобным поведением (22%), смешанные аффективные состояния (12%), реже отмечались апатоадинамические депрессии и субдепрессивные фазы с субпсихотическими микроэпизодами. Наряду с биполярными (71%), отмечались монополярные аффективные расстройства, в 56% случаев с тенденцией к континуальному течению. Преимущественно они возникали аутохтонно, без отчетливой периодичности и вне связи с сезоном. Лишь 19,8% депрессий развивались в ответ на экзогенные вредности, 27% аффективных фаз было приурочено к определенному времени года.
Динамика аффективных расстройств в ремиссиях с признаками вялого течения была неоднозначной. Субдепрессии с неврозоподобной симптоматикой у 34,7% больных по мере нарастания длительности ремиссии становились все более полиморфными за счет симптоматики недепрессивного круга (сенесто-ипохоцдрической, обсессивно-фобической), что коррелировало с усилением вялого течения процесса. У 21,5% больных ведущим в видоизменении аффективных фаз являлось нарастание атипии собственно депрессивного синдрома. В депрессиях более отчетливой становилась диспропорциональность между степенью выраженности аффекта и идеаторными нарушениями с преобладанием последних. Они могли занимать ведущее место в клинической картине депрессии. По мере увеличения длительности ремиссии наблюдалось удлинение и учащение аффективных расстройств с уменьшением промежутков ровного настроения между ними, становилась более отчетливой тенденция к их континуальному течению. Субдепрессии с рудиментарной субпсихотической симптоматикой, наблюдавшиеся в первые года ремиссии (26% больных), постепенно редуцировались вплоть до их полного исчезновения. В ремиссиях начинали преобладать апато-адинамические состояния. У 17,8% больных ведущими в динамике ремиссионного состояния являлись видоизменения гипоманиакальных расстройств, которые заключались в нарастании их атипии с усилением стереотипной деятельности, сутяжно-кверулянтских тенденций, падении продуктивности. На протяжении ремиссии у большинства больных обнаруживались отчетливо нарастающие изменения личности, не связанные с числом перенесенных приступов и сопровождавшиеся преимущественно усилением черт астенического полюса (сензитивности, психастеничности), а также нарастанием истерических, гипопараноических проявлений.
Анализ динамики заболевания на всем его протяжении показал, что формирование ремиссий с признаками вялого течения процесса коррелировало с наличием такового в доприступном периоде болезни, которое отмечалось у 79,2% больных. Заболевание у этих больных дебютировало задолго до развития острого психотического приступа и проявлялось видоизменяющимися аффективными расстройствами, а также личностными изменениями преимущественно шизоидного и астенического круга, в сочетании с явлениями психического ювенилизма.
В ремиссиях с признаками латентной динамики процесса, в отличии от предшествующего варианта, аффективные состояния в 58% наблюдений были провоцированы экзогенными вредностями. В этой группе преобладали апато-адинамические депрессии (40%), аффективные состояния с субпсихотической симптоматикой (24%), реже отмечались астено-депрессивные и смешанные состояния, гипомании циклотимного уровня. В межприступных промежутках наблюдались преимущественно монополярные (72%) фазы. Не обнаруживалось тенденции к сдвоенному и континуальному их течению, фазы возникали без строгой периодичности, вне связи с сезоном. Лишь в 20% случаев обнаруживалась приуроченность к определенному времени года. Динамика аффективных фаз в ремиссиях с признаками латентного течения процесса заключалась в обеднении и нарастании атипии аффективного синдрома. С увеличением длительности ремиссии доминирующим становился аутохтонный механизм фазообразования. В провоцированных фазах все более преобладали эндогенные черты (апатия, расстройства мышления, суточный ритм с ухудшением в утренние часы), терялась связь переживаний с характером психотравмирующей ситуации. Увеличивалось число аутохтонных апато-адинамичееких фаз. На отдаленных этапах заболевания урежались состояния с субпсихотической симптоматикой. У 20,8% больных аффективные расстройства постепенно редуцировались и клинически проявлялись атенодепреесивными и гипоманиакальными состояниями циклотимного уровня.
Отчетливой, как в предыдущей группе, прогредиентности заболевания у этих больных не обнаруживалось, но по мере нарастания длительности ремиссий заметнее становились шизоидные изменения личности, признаки эмоционального снижения.
В доманифестном периоде у этих больных также наблюдалось латентное течение процесса, проявляющееся нерезко выраженными шизоидными изменениями личности, а также явлениями реактивной лабильности.
В ремиссиях стационарного типа, лишенных признаков процессуальной динамики, аффективные расстройства характеризовались простотой структуры и неглубоким уровнем. В этих случаях наблюдались астенодепрессивные (66%), гипоманиакальные состояния(34%) циклотимного уровня, развивающиеся аутохтонно, регулярно, преимущественно в осенне-весенний период. Наряду с монополярными (64%), возникали и биполярные (36%) фазы, не имеющие склонности к континуальному течению. Только в 13,3% случаев появление аффективных расстройств можно было связать с провоцирующими моментами. В ремиссиях стационарного типа с явлениями нажитой циклотимии у большинства больных аффективные фазы на ее протяжении оставались неизменными. У 33,3% больных по мере нарастания длительности ремиссии происходило угасание аффективных нарушений, которые на отдаленных этапах заменялись периодами сезонных агрипнических расстройств сопровождавшихся нерезко выраженным повышением или понижением активности.
Личностные изменения, преимущественно по типу стенической и астенической шизоидизации, у больных со стационарными ремиссионными состояниями наступали после манифестного приступа и на протяжении ремиссии оставались неизменными. Аффективная патология на всем протяжении ремиссии бала стертой, не обнаруживалось признаков прогредиентности процесса. Доманифестный период у этих больных характеризовался также отсутствием признаков процессуальной динамики.
В ремиссиях циркулярной (ближе к рекуррентной) щизофрении наблюдались мономорфные, но не однородные по степени тяжести аффективные состояния, клинически сопоставимые с депрессиями и маниями циркулярного психоза (53%), астенодепрессивные фазы (34%), гипомании циклотимного уровня (27%) Имела место отчетливая - в 90% случаев, тенденция к их континуальному течению. Наблюдались как биполярные (70%), так и монополярнне аффективные расстройства, развивавшиеся преимущественно аутохтонно и только в 18,5% случаев в ответ на экзогенные провокации. Отмечались как сезонные (38%), так и не связанные с определенным временем года аффективные фазы.
Отчетливой закономерности в динамическом видоизменении аффективных расстройств на протяжении ремиссий не обнаруживалось. В период ремиссионного состояния глубокие фазы перемежались с более легкими без какой-либо последовательности. Лишь в ремиссиях, возникавших на отдаленных этапах заболевания, аффективные расстройства видоизменялись и становились более атипичными. В гипоманиях начинали преобладать повышенная активность, взбудораженность без ощущения легкости, веселья. Депрессии утрачивали выраженность аффекта и витальный компонент, приближаясь к вялоапатическим.
Динамика личностных изменений в ремиссиях у больных этой группы оставалась незначительной, ограничиваясь некоторым заострением преморбидных особенностей, снижением инициативы. Клинически сформировавшийся изъян был схож с состоянием психической слабости, наблюдающимся при маниакально-депрессивном психозе, а также изменениями при периодической шизофрении. Период до развития острого развернутого психотического приступа у больных циркулярной шизофренией характеризовался наличием выраженных аффективных расстройств, при этом у 79% больных сколь-либо отчетливых личностных изменений выявить не удавалось.
Сущность аффективных расстройств в вышеохарактеризованных ремиссиях была различной. В ремиссиях шизофрении с развитием острых психотических приступов на фоне малопрогредвентного течения процесса, аффективные, расстройства являлись отражением сохраняющейся" вялой идя латентной динамики болезни. В ремиссиях шизофрении с формированием стационарных ремиссионных состояний - представляли собой стойкие постпроцессуальные изменения, лишенные признаков прогредиентной динамики. В ремиссиях циркулярной (ближе к рекуррентной) шизофрении - оказывались либо незавершенными в своем развитии очередными обострениями, либо являлись проявлениями инициального этапа приступа иди периода дозревания ремиссии.
Прогностическое значение аффективных расстройств в ремиссиях.
Поскольку особенности аффективных расстройств четко коррелировали со степенью активности процесса, наличием или отсутствием в ремиссии признаков прогредиентной динамики, то формирование того или иного клинического типа аффективной патологии в ремиссии могло быть прогностически значимым для последующего течения болезни. Появление в ремиссиях преимущественно субдепрессий с неврозоподобной симптоматикой, гипоманий с психопатоподобным поведением либо апатоадинамических депрессий являлись свидетельством продолжающегося вялого либо, соответственно, латентного течения процесса. В этих случаях болезнь утрачивала тенденцию к приступообразованию, одноприступные формы болезни наблюдались в 66,6% случаев при латентной и в 47,8% случаев при вялой динамике. На последующих этапах заболевания преобладающим становилось малопрогредиентное (вялое или латентное) течение с расширением расстройств недепрессивного круга, нарастанием более или менее выраженных (остающихся на уровне характерологических) негативных изменений.
Появление в ремиссиях однотипных неизменных фазовых расстройств циклотимного уровня указывало на завершение активного периода болезни и формирование стойкого стационарного состояния без признаков процессуальной динамики. Уровень негативных изменений оставался неизменным, в ремиссиях не отмечалось других позитивных расстройств неаффективного круга. Наиболее тяжелые депрессии и мании, сопоставимые по клиническим особенностям с аффективными расстройствами при маниакально-депрессивном психозе, наблюдались при циркулярной шизофрении. Они являлись отражением активного периода болезни с сохраняющейся тенденцией к частому приступообразованию с чередованием развернутых психотических и аффективной структуры приступов. В этих случаях имели место многоприступные формы болезни в 73,3% наблюдений насчитывалось более 3 психотических приступов, отмечалась тенденция к их серийному течению. На протяжении всего заболевания сохранялось течение ближе к реккурентному с неглубоким уровнем негативных изменений.
Особенности социально-трудовой адаптации больных с тимопатическими ремиссиями. Социотерапевтическая тактика.
В целом больные приступообразной шизофренией с аффективными расстройствами в ремиссии в значительной степени сохраняли возможности социально-трудовой адаптации, но она была различной в зависимости от клинико-динамической характеристики ремиссий. На момент, обследования у 48% больных с вялым течением процесса в ремиссиях отмечалось нарушение трудоспособности с утратой профессиональных навыков и переходом на более легкую работу по специальности, либо с изменением профессии. У 21% больных имела место стойкая утрата трудоспособности с переводом на 2 группу инвалидности. Установление инвалидности было сопряжено с нарастанием темпа прогреднентности болезни, сопровождавшегося формированием выраженных негативных изменений.
Больные с признаками вялого течения болезни в ремиссиях в промежутках между острыми психотическими приступами требовали систематического наблюдения психиатра и постоянной терапии. В фазах больным проводилась комбинированная терапия тимолептиками, транквилизаторами, малыми нейролептиками (сонапакс, терален нейлептил) амбулаторно, либо в условиях стационара. Вопрос о выборе и дозе препаратов в каждом конкретном случае решался индивидуально с учетом полюса и выраженности аффективного состояния, а также характера преобладающих в нем нарушений.
Вне фазовых обострений больные также нуждались в терапии малыми нейролептиками, поскольку у них могли наблюдаться неврозоподобные расстройства. Превентивная терапия солями лития существенно не влияла на частоту и глубину аффективных расстройств и оказывалась мало эффективной для их профилактики.
Показатели социально-трудовой адаптации у больных с признаками латентного процесса з ремиссиях были более высокими. На момент обследования почти все сохраняли прежнее социально-профессиональное положение, хорошо справлялись со своими обязанностями в рамках привычного жизненного стереотипа и устоявшейся служебной ситуации. 12,5% больным удалось повысить профессиональный уровень, продвинуться по службе. 8,3% больных вынуждены были оставить прежнюю работу в связи с правовыми ограничениями, связанными с психическим заболеванием.
Терапия больных, у которых в ремиссиях наблюдались аффективные расстройства на фоне продолжающегося латентного течения болезни, заключалась преимущественно в симптоматическом лечении очередных фазовых обострений. Выбор препарата решался индивидуально с учетом выраженности аффективного состояния. При лечении возникала необходимость в комбинированной терапии антидепрессантами и гипнотиками, а при аффективных расстройствах с субпсихотическими микроэпизодами и нейролептиками. В большинстве случаев лечение проводилось амбулаторно, реже больные стационировались. Необходимость госпитализаций зачастую определялась социально-бытовыми условиями.
Применение солей лития для профилактики аффективных, в первую очередь маниакальных состояний оказывалось эффективным и приводило к укорочению и сглаживанию фазовых расстройств. Показатели социально-трудовой адаптации у больных со стационарным состоянием в ремиссиях были также благоприятными. На момент обследования большинство сохраняли социально-профессиональное положение, хотя и не обнаруживали профессионального роста. 13,3% больных перешли на более облегченные условия труда.
Больные этой группы не нуждались в постоянном активном наблюдении психоневрологического диспансера. Они посещали психоневрологический диспансер в среднем 2 раза в год по поводу астенодеп-рессивных состояний, лечились седативными средствами, антидепрессантами. Больные обращались к психиатрам также за решением социальных вопросов о расширении жилплощади, снятии с учета.
Показатели социально-трудовой адаптации у больных в ремиссиях циркулярно протекающей рекуррентной шизофренией значительно страдали и не оставались одинаковыми на протяжении заболевания. В период относительной стабилизации процесса, урежении приступов, больные хорошо справлялись со своими обязанностями, обнаруживали творческую активность, профессиональный рост, в период же наибольшей активности процесса, сопровождавшегося частыми приступами подыскивали места с облегченными условиями труда, переходили на группу инвалидности, в которой впоследствии они могли не нуждаться. Только 26% больных удалось сохранить на всем протяжении болезни свой социально-профессиональный статус. На момент обследования 59% больных работали по специальности, 26% перешли к облегченным видам деятельности, 15% — находились на группе инвалидности, необходимость которой была обусловлена частотой аффективных обострений. Больные этой группы в ремиссиях нуждались в постоянной терапии и частой ее коррекции. Выбор и доза препарата решался индивидуально с учетом выраженности и полюса аффективного состояния. При лечении маниакальных фаз больные получали аминазин, галоперидол, при лечении депрессивных - амитриптилин, мелипрамин, в части случаев в комбинации с малыми нейролептиками, седативными средствами. Лечение проводилось как амбулаторно, так и в условиях стационара. Назначение в ремиссиях модитен-депо, лепонекса способствовало установлению более продолжительных промежутков между госпитализациями, однако, значительно снижало трудоспособность больных в ремиссиях. Профилактическое применеяае солей лития при циркулярной шизофрении приводило к уменьшению степени выраженности аффективных расстройств, но при этом сохранялась тенденция к их континуальному течению и возникновению повторных аффективных приступов.
ВЫВОДЫ
1. Популяционная частота ремиссий с преобладанием аффективных расстройств весьма значительна и составляет примерно 1/4 (26%) всех ремиссий приступообразной шизофрении, протекающей с развернутыми психотическими приступами.
2. К наиболее существенным особенностям приступообразно протекающего шизофренического процесса, сопровождавшегося формирование "тимопатических" ремиссий относятся: большой удельный вес аффективной патологии на всем его протяжении, начиная с доманифестного этапа заболевания; преобладание в клинической картине болезни приступов прогностически благоприятной структуры, характеризующихся острым началом, большой долей аффективной патологии в их структуре, выраженностью чувственного компонента бредовых расстройств; относительно неглубокий уровень негативных изменений, преимущественно шизоидного, астенического крута.
3. Аффективные состояния, наблюдающиеся в ремиссиях приступообразной шизофрении; представлены следующими основными клиническими типами: депрессиями циркулярного типа, субдепрессиями с неврозоподобной симптоматикой, астенодепрессивными состояниями циклотимного уровня, апатоадинамическими депрессиями, маниям, циркулярного типа, гипоманиакальными состояниями с рудиментарной субпсихотической симптоматикой, гипоманиями с психопатоподобным поведением, гипоманиями циклотимного уровня, смешанными аффективными состояниями. Аффективные расстройства в ремиссиях шизофрении, несмотря на их клиническую неоднородность, характеризуются основными особенностями, присущими аффективной патологии при шизофреническом процессе. Депрессии характеризуются невыраженностью аффекта тоски, отсутствием склонности к депрессивному бредообразованию, большим удельным весом в их структуре апатоадинамических расстройств, диспропорциональностью депрессивной триады с преобладанием идеаторных нарушений, а также выраженным полиморфизмом, обусловленным наличием неврозоподобной симптоматики. К особенностям гипоманиакальннх состояний относятся особый аффект-экзальтация, их непродуктивный характер, диссоциированность и полиморфизм. Типичной также является склонность к сдвоенному и континуальному течению фаз, отсутствие периодичности в их возникновении, появление смешанных аффективных состояний.
4. Формирование аффективных расстройств в ремиссиях не связано однозначно с наличием или отсутствием в них признаков прогредиентной динамики болезни. Аффективные расстройства могут развиваться на фоне вялого или латентного течения процесса, на фоне стационарного состояния с явлениями "нажитой циклотимии", а также в случаях, когда активность процесса проявляется в виде тенденции к приступообразованию. Существует определенная предпочтительность формирования того или иного типа аффективных расстройств в зависимости от клинико-динамических показателей ремиссии. Преобладание субдепрессий с неврозоподобной симптоматикой, гипоманий с психопатоподобным поведением, возникающих без строгой периодичности и приуроченности к определенному времени года, является характерным для ремиссий с вялым течением процесса. Психогенно провоцированные апато-адинамические депрессии наиболее часто наблюдаются в ремиссиях с признаками латентной динамики болезни. Регулярные, сезонно возникающие астенодепрессивные и гипоманиакальные фазы циклотимного уровня коррелируют с формированием стационарного ремиссионного состояния. Лишенное определенной последовательности чередование неоднородных по степени тяжести биполярных аффективных состояний циркулярного типа является предпочтительным для ремиссий активного периода болезни с сохраняющейся тенденцией к приступообразованию при циркулярной шизофрении. Клинико-динамические особенности ремиссий с аффективными расстройствами являются основой для рекомендаций по наиболее целесообразным методам наблюдения и терапии больных в этот период. Больным с признаками малопрогредиентного течения процесса в ремиссиях необходимо динамическое наблюдение диспансера, регулярная поддерживающая терапия, направленная на купирование психопатологической симптоматики, наблюдающейся в постприступный период. При наличии признаков снижения трудоспособности они нуждаются в целях профилактики инвалидизации в рациональном трудоустройстве с созданием щадящих условий, труда. Больные со стационарным состоянием в ремиссиях не требуют активного наблюдения диспансера и специальных социореабилитационных мероприятий. Им показана профилактическая терапия аффективных фаз. В ремиссиях циркулярной шизофрении с сохраняющейся тенденцией к приступообразованию больным необходимо постоянное врачебное наблюдение, направленное на купирование аффективных состояний и профилактики последующих обострений. По миновании активного периода болезни они нуждаются в поэтапной реабилитации, направленной на восстановление их прежнего социально-трудового уровня.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Об одной из разновидностей течения приступообразной шизофрении с аффективными расстройствами в ремиссиях // Журн. невропатол. и психиат. - 1986. - т.86, в.5. - с.719-725. (в соавт. с Н.А.Мазаевой).
2. Клиника и терапия нажитых аффективных расстройств в ремиссиях при приступообразной шизофрении // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1987. - с.160-161. (в соавт. с Ю.В. Ушаковым).
3. О некоторых особенностях аффективных расстройств в ремиссиях приступообразной шизофрении // Журн. невропатол. и психиат. - 1988. - т.88, в.5 - с.92-97.