АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
ЛИСИНА Марина Альбертовна
МАСКИРОВАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ИМИТИРУЮЩИЕ ПАТОЛОГИЮ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 1988
Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук А.К. АНУФРИЕВ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Заслуженный деятель науки РСФСР,
доктор медицинских наук,
профессор М.В. КОРКИНА
доктор медицинских наук,
профессор Г.П. ПАНТЕЛЕЕВА
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Ленинградский научно-
исследовательский психоневрологический
институт им. В.М. Бехтерева
Защита состоится "26" декабря 1988 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан " 19. " ноября 1988 г.
Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук Т.М. Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы маскированных психопатологических со-стояний, имитирующих заболевания опорно-двигательной системы, связана с недостаточной изученностью их клинико-психопатологической сущности и большой распространенностью. Как было показано на Международном симпозиуме по маскированным депрессиям (Базель, 1973г.) и в работах ведущих зарубежных и отечественных исследователей в ЭТОЙ Области ( J.J. Lopes Ibor,I972,I973; J. Lopes Ibor-Alifio ,1976; . Kielholz P. et. al., 1982; Enorring I. et al, 1983; А.К.Ануфриев, 1978) данные расстройства составляют значительную долю среди других форм соматиэированной психической патологии; они часто неверно расцениваются как заболевания опорно-двигательного аппарата и подвергаются длительному, многолетнему консервативному и нередко оперативному лечению.
Современное состояние проблемы этих стертых маскированных психопатологических состояний представлено в 3-х основных направлениях.
П е р в о е н а п р а в л е н и е - органопатологическое - рассматривает данные состояния как проявления патологии опорно-двигательной системы, и в первую очередь - остеохондроза позвоночника. Оно доминирует в современной отечественной медицине, в которой такие соматизированные состояния описываются в основном не в психиатрической, а в ортопедической и неврологической литературе чаще всего иве проявления остеохондроза позвоночника. Не случайно описания клинической картины этого заболевания в многочисленных работах (В.М.Салазкина и соавт., 1977; В.П.Веселовский, О.Ш.Самитов, 1986; С.С. Мартынов, Й.И.Башкирцева, 1987 и др.) и в ведущем отечественном 3-х томном Руководстве по вертеброневрологии (Я.Ю.Попеланский, 1974, 1983) напоминают описания "спинальной неврастении", "истерии", "ипохондрии" старых авторов (С.С.Корсаков, 1901; H. Oppenheim, I894; P. Janet, 1903; A. Strumpell, 1911; P. Dubois, 1912; J. Dejerine, E. Gauscler, 1912) и современные описания маскированных депрессий. При такой неопределенной и расширенной диагностике "остеохондроза позвоночника" он считается одним из самых распространенных заболеваний, обнаруживаемым почти у каждого второго (Я.Ю.Попелянский, 1974, 1983; Г.Я.Лукачер, 1985; И.П.Антонов, 1986). В связи с этим существенно важно отграничение маскированных психических нарушений, которые лишь имитируют патологию опорно-двигательной системы.
В т о р о е н а п р а в л е н и е - психогенетическое - происходит из учения о "психоневрозах", имитирующих поражение позвоночника и спинного мозга - "спинальная неврастения", "травматический невроз", "железнодорожная спина" ("railway spine") (С.C.Kop-саков, 1901, H. Oppenhelm, 1894; P. Janet, 1903; A. Striimpell, 1911.
В настоящее время в рамках этого направления данные состояния рассматриваются как проявления психогенных реакций истерического и конверсионного типов, личностных аномалий и неврозов (Б.Д.Карвасарский, 1980; А.М.Свядощ, 1982; Н.Д.Лакосина и соавт., 1987; Folks D. et al, 1984; Н. Diamond, 1984; К. Kohle, 1985; Н. Hafeiz, 1986} P. Весh et al., 1986),
Если в отечественной медицине доминирует органопатологическое направление, то в западной медицине функциональные чувствительные и двигательные нарушения опорно-двигательного аппарата рассматриваются в первую очередь с психосоматических позиций; существует специальная область психосоматики - психоревматология (J.L.Halliday, 1941; B. Edmonds, 1947; Е. lowman, 1955; A. Veintrayb, I983) Отражением данного направления является рубрика МКБ-9 - "нарушения физиологических функций костно-мышечной системы психогенной этиологии". Недостатки этого направления связаны с несостоятель¬ностью психогенетических и психоаналитических теорий дать научное объяснение переходу психического в соматическое, патологическое.
Т р е т ь е н а п р а в л е н и е представлено в учении о маскированных депрессиях и трактует данные состояния как проявления эндогенной, преимущественно аффективной патологии и ее эквивалёнтов (А.К.Ануфриев, 1978; А.С.Тиганов и соавт., 1985;.J.J.Lopez Ibor, 1972,1973; G. Huber, 1957,1976; P. Kielholz et al, 1902; P. Blumer, P. Heilbroun, 1982; R. Krishnan at al, I985 и др.).
Однако, все эти направления, помимо указанных внутри них недостатков, являются противоречивыми, поскольку при них описываются по существу сходные симптомокомплексы. Таким образом, до настоящего времени остается неясной нозологическая природа и клинико-патогенетическая сущность маскированных психопатологических состояний, имитирующих патологию опорно-двигательной системы.
Цель исследования - изучение клиники и психопатологии соматизированных психопатологических состояний, имитирующих патологию опорно-двигательной системы.
Основные задачи исследования:
1. Определение показателя распространенности данных состояний в популяции терапевтического участка поликлиники и их удельного веса среди других форм соматизированной психической патологии.
2. Психопатологическое изучение маскирующих симптомов - функциональных чувствительных и двигательных расстройств.
3. Изучение синдромообразования и динамики данных психопатологических состояний.
4. Определение их нозологической природы и критериев дифференциальной диагностики с истинной патологией опорно-двигательной систе
Научная новизна работы.
1. Впервые проведено систематическое клинико-психопатологическое исследование маскированных психопатологических состояний, имитирующих патологию опорно-двигательной системы, в основных звеньях общемедицинской сети - в территориальной поликлинике и в специализированном стационаре.
2. Установлено, что пациенты с такими маскированными состояниями составляют в общемедицинской сети значительный контингент психически больных, которые обычно не выявляется психиатрами и не получают адекватной специализированной медицинской помощи.
3. Впервые клинико-эпидемиологическим методом определен ориентировочный показатель распространенности данных состояний вo взрослой популяции на модели терапевтического участка городской поликлиники, составивший 35 на 1000 населения участка, а также удельный вес этих состояний среди других форм соматизированной психической патологии у пациентов территориальной поликлиники, равный 29,1%
4. Определена трехкомпонентная структура синдромов при данных состояниях, включающая психосенсорные, психомоторные и аффективно-идеаторные нарушения. Показано, что психосенсорные и психомоторные нарушения являются основными маскирующими симптомами, которые имитируют патологию опорно-двигательной системы.
5. Изученные психомоторные нарушения представлены в виде последовательного ряда по мере их усложнения; показана связь этих симптомов с социально-трудовой дезадаптацией больных.
6. Определена нозологическая принадлежность данных маскированных психопатологических состояний к кругу стертой эндогенной психической патологии - ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении. Установлено, что такая ларвированная циклотимия встречается преимущественно в поликлиническом звене.
7. Разработаны критерии дифференциальной диагностики этих соматизированных состояний и истинной патологии опорно-двигательной системы.
8. Сформулирована и обоснована проблема маскированных состояний как имеющая общемедицинское и социально-экономическое значение для отечественного здравоохранения.
Практическая значимость исследования и внедрение в практику.
Результаты изучения клиники и психопатологии маскированных психических нарушений, имитирующих патологию опорно-двигательной системы, и разработанные критерии диагностики могут способствовать их раннему выявлению в общемедицинской сети и дифференциальному отграничению от истинных заболеваний опорно-двигательной системы. Эти дифференциально-диагностические критерии могут быть использованы в практической работе врачами-психиатрами, а также невропатологами, ортопедами и терапевтами.
Значительная распространенность я общемедицинской сети таких маскированных состояний, являющихся причиной социально-трудовой дезадаптации больных, принадлежность их к кругу эндогенных заболеваний преимущественно непсихотического, пограничного уровня позволяют считать, что оптимальная лечебно-восстановительная помощь таким больным может оказываться в психиатрическом (психосоматическом) кабинете поликлиники или специализированного стационара.
Полученные результаты внедрены в практическую работу отделения вертебральной хирургии и ортопедической поликлиники центрального института травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова МЗ СССР (ЦИТО) и территориальных поликлиник Севастопольского РЗО (зав. О.В.Ремизова) г. Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования
Материалы исследования доложены и обсуждены на 5-ой Всесоюзной школе по психиатрии в г. Суздале (апрель 1988 г.), на совместной клинической научной конференции отделения вертебральной хирургии ЦИТО МЗ СССР, отделения внебольничной психиатрии и отдела эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР (февраль 1988 г.), на межотделенческой научной конференции ВПЗПЗ АМН СССР (октябрь 1988 г., а также на врачебной конференции в РЗО Севастопольского района г.Москвы (март 1988 г.). Основные результаты работы отражены в 5-ти научных статьях, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста (167 основной текст, 28 - список литературы) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы, общая характеристика материалов и методов исследования, 3 главы, посвященные описанию клиники и психопатологии маскированных состояний имитирующих патологию опорно-двигательной системы, а также их проявлений при ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении), заключения и выводов, библиографический указатель содержит 285 источников (136 работ отечественных и 149 зарубежных авторов).
Материал и методы исследования.
Работа выполнена в отделении внебольничной психиатрии НИИ профилактики психических заболеваний Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР на базе психиатрического кабинета территориальной поликлиники № 53 и отделения вертебральной хирургии Центрального института травматологии и ортопедии МЗ СССР (заведующий. - проф. А.И.Казьмин). Отбирались больные с маскированной психической патологией, которая имитировала заболевания опорно-двигательной системы и получала неверную диагностическую оценку как остеохондрозы, спондилезы, артрозы, артриты, травматические поражения опорно-двигательного аппарата. Включались пациенты, которые длительно и безуспешно лечились с такими диагнозами. Вольные отбирались активно совместно с невропатологами, ортопедами и участковыми терапевтами, предварительно ознакомленными с критериями отбора: I) необычный и не свойственный заболеваниям опорно-двигательной системы характер патологических ощущений, чувствительных и двигательных расстройств, их динамизм, несоответствие топографическим зонам периферической иннервации; 2) наличие собственно психопатологических симптомов - депрессии, тревоги, фобий и др., а также расстройств сна, сутяжно-ипохондрического поведения; 3) несоответствие жалоб больных объективным данным состояния опорно-двигательной системы.
Метод исследования - клинико-психопатологический. Для унифицированной оценки состояния больных был использован Глоссарий пограничных психопатологических синдромов и состояний, разработанный в отделении внебольничной психиатрии (А.К.Ануфриев, В.Г.Остроглазов, |988 г.).
Фрагментом работы было клинико-эпидемиологическое исследование данных состояний, являвшееся частью общего клинико-эпидемиологического изучении соматизированных форм психической патологии на популяции терапевтического участка поликлиники № 53, проводившегося сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и отдела эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР. Здесь проводился первичный скрининг с клинико-синдромальной оценкой маскированных состояний, имитирующих патологию опорно-двигательной системы. В результате был определен показатель болезненности этими психопатологическими состояниями в населении терапевтического участка (35 на 1000), а также их удельный вес среди других форм маскированной психической патологии, равный 29,1%.
В дальнейшем было предпринято углубленное клинико-психопатологическое изучение структуры и динамики данных маскированных состояний. На этом этапе все пациенты были обследованы лично. Для исключения или уточнения патологии опорно-двигательной системы пациенты обследовались невропатологами и ортопедами (научными сотрудниками ЦИТО) как в ЦИТО, так и в поликлинике. Из отобранных нами больных в процессе совместного обследования заболевания опорно-двигательной системы были исключены в 115 наблюдениях, которые составили материал настоящего исследования. Таким образом, больные с истинными заболеваниями опорно-двигательной системы в работу не включались. 28 человек составили группу наблюдений в ЦИТО, 87 - в поликлинике.* Среди них было 90 женщин и 25 мужчин, что соответствует данным о преобладании женщин среди больных соматизированными, маскированными формами психической патологии в общемедицинской сети. Возраст пациентов был от 18 до 73-х лет, с преобладанием лиц молодого и среднего возраста: до 40 лет - 48,6% набл., 41-60 лет - 44,3% набл., старше 60 лет -6,9% набл. Давность болезни была от 4-х до 57 лет, причем больше 10 лет - 87,8% набл. и составляла в среднем 24 года. Таким образом, доминировали затяжные и хронические формы психической патологии 70,4% больных были трудоспособны и заняты производительным трудом в разных социальных сферах, 12,2% являлись пенсионерами.
Все пациенты длительно, в среднем 8,5 лет, необоснованно и безуспешно лечились у терапевтов, невропатологов и ортопедов с неверными диагнозами заболеваний опорно-двигательной системы, 36% больных неоднократно (от I до 12 раз, в среднем по 3-4 раза) госпитализировались в ортопедические и неврологические отделения, 21,7% больных подвергались необоснованным и небезвредным хирургическим диагностическим вмешательствам, 12,2% (14 человек) были оперированы на позвоночнике по 2-3 раза. 20-ти больным (17,4%) была установлена инвалидность по ложному диагнозу позвоночной патологии (16-ти - II-ая группа, 4-ем – III-я группа), причины которой анализируются ниже.
Все больные ранее психиатрами не наблюдались и лишь 13 из них (11,3%) направлялись врачами-соматологами к психиатру с предположением о психическом заболевании, диагноз которого, однако, был необоснованно отвергнут. В отдельных случаях имевшиеся психопатологические расстройства были неверно расценены ими как соматогенные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общая психопатологическая характеристика соматизированных состояний, имитирующих заболевания опорно-двигательной системы. В состоянии больных в момент обследования преобладали (в 91,3% набл.) непсихотические соматизированные психопатологические синдромы: ипохондрическая субдепрессия - 27,8%, сенестопатический синдром - 5,2%, сенесто-ипохондрический - 24,4%, паранойяльно-ипохондрический - 33,9%; реже отмечались другие состояния: астеническая субдепрессия - 2,6%, тревожная субдепрессия - 0,9% деперсонализационно-дереализационный синдром - 2,6%. В 2,6% наблюдений была установлена интермиссия. Все соматизированные синдромы имели общую структуру, состоящую из 3-х компонентов:
1)психосенсорные нарушения,
2)функциональные двигательные (психомоторные) нарушения,
3)аффективно-идеаторные расстройства.
Эти психосенсорные и психомоторные нарушения выступали на передний план в клинической картине болезни, перекрывал собственно психопатологическую симптоматику, и тем самым имитировали патологию опорно-двигательной системы. Они лежали в основе жалоб больных при обращении к врачам.
Психосенсорные нарушения были представлены сенестопатиями во всех наблюдениях, иногда на короткое время приближающимися к галлюцинациям общего чувства (33,9%), нарушениями образа (схемы) тела (48,7%), первичными нарушениями мышечного чувства (74,8% набл.). Все патологические ощущения проецировались на опорно-двигательный аппарат, но также распространялись и на другие части тела. Сенестопатии были представлены в широком диапазоне: от ощущений внешне сходных с соматическими, гомономными, по I.Glatzel, (1969), до странных и вычурных, гетерономных ощущений. Сенестопатии в части наблюдений имели тенденцию развития к предметным восприятиям, иногда на короткое время приближаясь к галлюцинациям общего чувства.
Нарушения схемы, "образа тела" ( P. Gerstman, 1958 ) чаще всего затрагивали позвоночный столб и конечности и были представлены как простыми (ощущения "расширения", "распирания", "отсутствия рук и ног"), так и сложными психопатологическими феноменами (ощущение "разрыва позвоночника и расхождения частей тела в разные стороны", "отделение ноги от таза" - "галлюцинации расчленения тела", no F.Jost, H.Pemal (I958) -, ощущение "будто колени развернуты назад", "спину сгибает колесом" и др.). Сенестопатии и нарушения схемы тела, спаянные со сверхценными или бредовыми ипохондрическими представлениями, определяли вынужденные позы и расстройства походки больных, которые неверно расценивались ортопедами и невропатологами как обусловленные патологией опорно-двигательной системы - позвоночника или суставов.
Обманы мышечного чувства проявлялись первичными, не зависимыми от движений сравнительно простыми патологическими ощущениями в мышцах тела, имеющими механический характер - "напряжение", "стягивание", "скованность", "подергивания","невозможность напрячь и расслабить мышцы", либо более сложными расстройствами - переживаниями ложных движений - "галлюцинации мышечного чувства, по P. Janet (I903), К, Jaspers (I959).Функциональные двигательные, п с и х о м о т о р н ы е н а р у ш е н и я были разделены нами на 2 группы по критерию подвластности их сознательному, волевому контролю со стороны больных: I - первичные, непроизвольные иди насильственные (48,7%), 2 - вторичные, произвольные, защитные (100% набл.). В свою очередь двигательные нарушения обеих групп подразделялись на акинетические и дискинетические.
Первичные двигательные нарушения были спаяны с психосенсорными, в основном с кинестетическими, расстройствами, выступая с ними в единстве. Эти феномены были представлены состояниями дезавтоматизации сложных моторных и постуральных актов каталептического и катаплектического типов, в развернутом виде описанных G.Kloos (1936), и малыми моторными автоматизмами (G. Clarambault, 1927; G. Нubег, 1957). Они проявлялись в широком диапазоне от отдельных тонических и клонических судорог в мышцах конечностей, непроизвольных транзиторных движений пальцами, локальных состояний оцепенения, скованности в спине или конечностях до сложных насильственных движений и функциональных мышечных контрактур, захватывающих большие части тела. Контрактуры приводили к образованию патологических поз - сколиозов, кривошей, переразгибания корпуса назад с одновременным скручиванием его по спирали и др. Малые моторные, также как и малые сенсорные автоматизмы в наших наблюдениях никогда не сопровождались идеями внешнего влияния или воздействия.
Вторичные двигательные нарушения совершались произвольно, в целью облегчения, защиты от лежащих в их основе мучительных соматопсихических ощущений и были представлены полярными расстройствами: болевой обездвиженностью ("akinesia algera") Мебиуса (P. Janet, 1903; A. Strümpell, I9II; J.J. lopes Ibor, 1972 ) - в 85% наблюдений и синдромом "беспокойных ног, рук", тасикинезий (А.К.Ануфриев, 1978; K.A. Ekbom, 1966; J.J. Lopess Ibor, 1972, 1973; J. Lopez Jbor-Alino,I976; G.Glough,1987) в 54% наблюдений."Akinesia algera" в ряде наших наблюдений определялась не только страхом перед болью, но была связана с ипохондрическими представлениями сверхценного или бредового типа об опасности повреждения опорно-двигательного аппарата при движении. Эти представления и определяли вынужденное, "защитное" поведение больных с образованием "поз и контрактур, зависящих от содержания идеи" ( P. Janet, 1903).
Таким образом, в основе выступающих на передний план психосенсорных и психомоторных нарушений, имитирующих патологию опорно-двигательной системы, лежали первичные нарушения общей и мышечной чувствительности, дезавтоматизация двигательной сферы, малые сенсорные и моторные автоматизмы, т.е. наиболее близкие к психопатологическому процессу мозговые симптомы, "переходная эндоорганическая симптоматика", по G.Gross, G. Huber (1972). Следовательно, эти основные признаки могут служить главными дифференциально-диагностическими критериями отграничения данных маскированных состояний от истинной патологии опорно-двигательной системы.
А ф ф е к т и в н о - и д е а т о р н ы й к о м п о н е н т
в структуре синдромов в наших наблюдениях оказался сходным с таковым при маскированных депрессиях, описанных А.К.Ануфриевым (1978). Идеаторные расстройства были представлены в широком диапазоне - от фобий до сверхценных и бредовых (паранойяльных) идей. Содержание их характеризовалось представлениями о наличии опасного заболевания опорно-двигательного аппарата, угрожающего обездвиженностью. Спектр синдромов в динамике болезни был представлен невротическими, субаффективными и паранойяльно-ипохондрическими состояниями, т.е. уровень психопатологических нарушений почти на всем протяжении болезни был непсихотическим. В течении болезни также доминировали соматизированные психопатологические синдромы описанной структуры.
Клиническое изучение этих состояний показало, что они являются принадлежностью эндогенных заболеваний - ларвированной циклотимии (34,8%) и малопрогредиентной шизофрении (65,2%).
Маскированные психопатологические состояния, имитирующие патологию опорно-двигательной системы, при ларвированной циклотимии.
Течение болезни во всех 40 наблюдениях было фазно-аффектив-ным: в 28 набл. (70%) - униполярно-депрессивным, в 12 набл. (30%) -биполярным. В момент обследования состояние больных определялось следующими синдромами: ипохондрическая субдепрессия - 57,7% набл., сенесто-ипохондрический синдром - 17,5%, сенестопатический - 7,5%, астеническая субдепрессия - 7,5%, тревожная субдепрессия - 2,5%, интермиссия - 7,5%. В течении болезни во всех наблюдениях доминировали соматизированные депрессии - сенесто-ипохондрические и соматовегетативные. Они имели структуру из 3-х компонентов, описанную выше. В отличие от типичных депрессий расстройства в этих маскированных депрессиях проявлялись не в аутопсихичеекой, а в соматопсихической сфере, по С.Wernicke (1894). На передний план в их клинической картине выступали массивные психосенсорные и психомоторные нарушения, а собственно депрессивный аффект оставался скрытым. Психосенсорные нарушения включали сенестопатии, нарушения схемы тела и обманы мышечного чувства. Сенестопатии, предста¬вленные во всех наблюдениях этой группы, имели в основном гомономный характер, реже встречались гетерономные сенестопатии. Расстройства схемы тела отмечались лишь в 7 (17,5%) наблюдениях и носили простой и эпизодический характер. Нарушения мышечного чувства отмечались здесь в 50% набл. и были также быстропреходящи.
Психомоторные нарушения, имевшие место во всех наблюдениях, отличались от гармоничной депрессивной моторной заторможенности; они чаще всего были локальны и проявлялись полярными расстройствами: то резким ограничением движений в спине и конечностях ("akinesia algera" Мебиуса), то, напротив, двигательным возбуждением, беспокойством - "синдром беспокойных ног, рук", "беспокойная спина". При обострениях болезни они, однако, могли принимать генерализованный характер тотальной болевой акинезии или тасикинезии.
Собственно аффективные нарушения, оттесненные на задний план, имели смешанный анксиозно-депрессивный характер. Они не являлись предметом жалоб больных, так как переживались ими как понятная, "естественная" реакция на болезненное самочувствие, в отличие от немотивированной печали при классических депрессиях. Нарушения в идеаторной сфере были представлены сверхценными ипохондрическими идеями и нозофобиями.
Течение болезни отличалось выраженной апериодичностью в динамике фаз, их длительности, чередованием ремиссий и интермиссий и во многих наблюдениях приближалось к волнообразно-непрерывному, что соответствует приводимым в литературе данным по циклотимии (Ю.Каннабих, 1914; Е.В.Паничева, 1982).
Дезадаптация этих больных характеризовалась временной, но частой нетрудоспособностью при обострениях. Лишь I больная имела инвалидность II группы, которая была снята после успешной психотропной, антидепрессивной терапии. Из 40 наблюдений этой группы 39 были отобраны в поликлинике и лишь I больная в специализированном стационаре. Таким образом, больные такой ларвированной циклотимией наблюдаются преимущественно в поликлиническом звене.
Маскированные психопатологические состояния при малопрогредиентной шизофрении.
В этой группе более трети (36%) наблюдений были отобраны в специализированном стационаре. Течение болезни в 46,7% было непрерывным, в 53,3% - волнообразно-прерывистым. По особенностям клинической картины мы выделили два ее вида - небредовую ипохондрию - 36 набл. (48%) и бредовую ипохондрию - 39 набл. (52%). Клиническая картина во всех наблюдениях соответствовала стереотипу течения малопрогредиентной шизофрении, в котором латентный этап сменялся активным. В момент исследования все больные находились на активном этапе.
В подгруппе небредовой ипохондрии состояние больных в момент обследования характеризовалось существенным преобладанием соматизированных, маскированных синдромов, среди которых ведущее место занимал сенесто-ипохондрический синдром - 58,4% набл.; также отмечались; ипохондрическая субдепрессия - 25% набл., сенестопатический синдром - 8,3%, деперсонализационно-дереализационный - 8,3%. Латентный этап был представлен транзиторными, рудиментарными психопатологическими симптомами и состояниями - форпостсимптомами (А.Б.Смулевич, 1987; G. Нubег, 1976; K. Соnrаd, 1979 ), возникавшими нередко реактивно, после психо- и соматогенных провокаций. Среди них преобладали сенестопатии, обманы мышечного чувства, вторичные двигательные нарушения. В единичных наблюдениях отмечались транзиторные первичные двигательные нарушения, носившие простой, локальный характер. Длительность латентного периода составляла в среднем 9,5 лет.
В активном периоде течение болезни характеризовалось стёрты-ми неврозоподобными приступами, чередовавшимися в 80,6% набл. с аффективными фазами. Также как и в статусе, в динамике болезни доминировали сенесто-ипохондрические состояния (97,2%), в меньшей степени были представлены ипохондрические субдепреесии (66,7%), еще реже встречались другие синдромы - астенические, тревожные, простые депрессии (16,7%), гипомании (19,4%), витально-астенические (5,6%), обсессивно-фобические (13,9%), деперсонализационно-дереализационные (13,9%) синдромы.
Соматизированные ипохондрические депрессии и сенесто-ипохондрические синдромы отличались от таких же состояния при ларвированной циклотимии рядом особенностей: I) гетерономным характером патологических ощущений, которые оказались сходными с таковыми, описанными G. Нubег (1957) при ценестетической шизофрении; 2) здесь чаще встречались расстройства схемы тела (38,9%) и обманы мышечного чувства (81,8%), носившие более сложный характер; 3) функциональные двигательные расстройства были представлены не только вторичными, защитными (69,4%), но и первичными (41,7%) нарушениями. Ипохондрические представления в этом варианте выступали в структуре сверхценных идей и фобий. Сверхценные идеи здесь в большей мере, чем при циклотимии определяли патологическое ипохондрическое поведение больных.
При бредовом варианте латентный этап, составлявший в среднем 12,5 лет, был в целом сходен с таковым при небредовой ипохондрии, за исключением большей представленности первичных двигательных расстройств (в 18,7% набл.), которые при небредовой ипохондрии наблюдались лишь в единичных случаях. Здесь эти двигательные нарушения были представлены рудиментарными и транзиторными катаплектическими и каталептическими состояниями (G. Klocs, 1936 ) и малыми мотор¬ными автоматизмами.
В активном этапе болезни в данной группе существенно различались два периода, которые были обозначены нами как инициальный период и период развернутого течения. Инициальный период был в целом сходен с картиной небредовой ипохондрии, однако здесь доминировали стёртые неврозоподобные приступы сенесто-ипохондрической структуры по сравнению с аффективными фазами, отмечавшимися лишь в половине (51,3%) наблюдений этой группы. В большей степени здесь также были представлены первичные психомоторные расстройства.
Спустя в среднем 11,4 года от начала инициального периода происходил переход в развернутый этап болезни, в котором ведущим становился паранойяльно-ипохондрический синдром. Этот синдром также имел 3-х компонентную структуру, однако в отличие от предыдущих его идеаторно-аффективный компонент был представлен паранойяльным ипохондрическим бредом. Фабула бреда определялась развитой ипохондрической системой взглядов, в центре которой находилась стойкая, некорригируемая идея тяжелого заболевания опорно-двигательной системы, угрожающего обездвиженностью. Это бредовое содержание не бросалось в глаза врачам, т.к. во многом соответствовало популярным медицинским представлениям о патологии опорно-двигательной системы. Однако, эти идеи не были простым перенесением или сверхценным преувеличением представлений, сообщенных больным врачами или почерпнутых из медицинской литературы, а представляли аутистическую разработанную бредовую структуру. Под кажущейся обыденностью и понятностью скрывалась паралогическая ипохондрическая система, нацеленная на активный поиск причин болезни и средств исцеления и отличавшаяся выраженной непоследовательностью и противоречивостью. В отличие от паранойяльно-ипохондрического синдрома, описанного при шизофрении Г.А.Ротштейном (1961), бредово-ипохондрическая картина в наших наблюдениях представляла не просто интерпретативную систему взглядов с единичными, "осциллирующими" сенестопатиями, а занимала как бы промежуточное положение между идеоипохондрией и сенсоипохон-дрией в понимании K. Leonhard (I970). Ипохондрический бред основывался на толковании массивных психосенсорных и психомоторных расстройств, образующих два других компонента синдрома.
Психосенсорные расстройства здесь были представлены вычурными сенестопатиями, приближающимися к галлюцинациям общего чувства (в 95%), массивными обманами мышечного чувства во всех наблюдениях этой группы и сложными нарушениями схемы тела (в 84,7%). В психомоторных нарушениях доминировали первичные двигательные расстройства (в 76,9% набл.), а среди них - малые моторные автоматизмы. При этом варианте более грубые первичные двигательные нарушения, имевшие место в 28,2% наблюдений, были представлены функциональными кон-трактурами, образующими вынужденные позы, сложными насильственными движениями корпусом и конечностями, напоминающими контрактуры, но в отличие от них динамичными и транзиторными, кратковременными функциональными параличами, имевшими катаплектоидиые черты. Вторичные двигательные расстройства здесь также достигали наибольшей выраженности, проявляясь в ряде наблюдений стойкими вынужденными позами, определявшимися массивными психосенсорными расстройствами и связанными с ними бредовыми представлениями ("позы, зависящие от содержания идеи", по P. Janet (1903) .
Именно при этом варианте наибольшему поражению двигательной, психомоторной функции соответствовала самая частая стойкая утрата трудоспособности: 19 больных из 39 (48,7%) были инвалидами, в основном II группы. Столь высокий для малопрогредиентной шизофрении показатель инвалидности существенно превышает соответствующие показатели для всех больных шизофренией (А.С.Киселев, 1987; Л.М.Шмаонова и соавт., 1987), для малопрогредиентной (33,3%) и шубообразной (33,3%) ее форм и приближается к параноидной шизофрении (74,5%) (Л.М.Шмаонова и соавт., 1987), что не может быть объяснено степенью прогредиентности процесса или дефектом и может быть поставлено в связь ее спецификой пораженной функции - функции движения, играющей первостепенную роль в трудоспособности.
Именно эти больные упорно добивались лечения в стационарах, чаще всего подвергались неоправданным операциям - 13 человек были оперированы в среднем по 2-3 раза. Не случайно подавляющее большинство наблюдений этой группы (69%) было отобрано в отделении вертебральной хирургии ЦИТО.
Во всех наблюдениях шизофрении I и II вариантов имели место мягкие, но довольно отчетливые изменения личности в виде эмоционально-волевой нивелировки с дискордантностью, нарушения логики суждений е расплывчатостью, своеобразной обстоятельностью в сочетании с непоследовательностью и нечувствительностью к противоречиям. Эти дефицитарные нарушения сами по себе не определяли снижения социально-трудовой адаптации.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-эпидемиологическое исследование взрослой популяции одного терапевтического участка показало, что маскированные психопатологические состояния, имитирующие патологию опорно-двигательной системы, занимают значительный удельный вес (29,1%) среди других соматизированных психических нарушений в территориальной поликлинике и составляют 35 на 1000 населения терапевтического участка. В территориальных поликлиниках и специализированных стационарах (ортопедо-травматологических) они не выявляются, поскольку неверно диагностируются как заболевания опорно-двигательного аппарата (в первую очередь - остеохондроз позвоночника) и подвергаются длительному неадекватному консервативному и нередко оперативному лечению.
2. Клинико-психопатологическое изучение данных маскированных состояний позволило определить круг психопатологических синдромов. Среди них превалируют (в91,3% набл.) соматизированные синдромы: паранойяльно-ипохондрический - 33,9%, ипохондрическая субдепрессия -27,8%, сенесто-ипохондрический - 24,4%, сенестопатический - 5,2% наблюдений.
2.1.Данные соматизированные синдромы имеют общую психопатологическую структуру, которая включает три компонента:
I) психосенсорные нарушения;
2) функциональные двигательные (психомоторные) нарушения;
3) аффективно-идеаторные расстройства. При этом первые два компонента играют роль маскирующих симптомов, имитирующих патологию опорно-двигательной системы.
2.2.Психопатологическую основу этих состояний составляют центральные нарушения мышечного чувства, общей чувствительности (сенестопатии) и первичные двигательные расстройства, т.е. наиболее близкие к психопатологическому процессу мозговые симптомы G. Hubег (1972). Эти расстройства могут рассматриваться как диф¬ференциально-диагностические критерии разграничения с действительной патологией опорно-двигательной системы.
3. Клиническое изучение данных маскированных состояний выявило следующие их общие и характерные черты:
3.1 затяжное, хроническое течение с большой давностью заболева¬ния - от 4-х до 57 лет, в среднем 24 г.;
3.2. непсихотический и субпсихотический уровень психопатологических нарушений в течении болезни, которое проявлялось невротическими, субаффективными и паранойяльно-ипохондрическими синдромами;
3.3. преимущественное поражение психомоторной сферы (в виде первичных нарушений мышечного чувства и функциональных двигательных расстройств), которое на всем протяжении заболевания представляло ведущую стержневую симптоматику.
4.Установлена принадлежность этих затяжных соматизированных состояний к эндогенному кругу психической патологии - ларвированной циклотимии и малопрогредиентной шизофрении.
5.При данных состояниях в группе шизофрении установлено значительное нарушение социально-трудовой адаптации, выражавшееся в стойкой утрате трудоспособности, которая определялась не прогредиентностью процесса, а спецификой психопатологической симптоматики в виде преимущественного поражения психомоторной функции.
6.Наличие на ранних этапах болезни первичных двигательных расстройств может рассматриваться как прогностический признак шизофренической природы психопатологического процесса, а быстрое расширение и усложнение их указывает на высокую вероятность последующего бредового течения болезни.
7.Значительная распространенность в общемедицинской сети маскированных психопатологических состояний, которые не выявляются и неверно расцениваются как заболевания опорно-двигательной системы, позволяет рекомендовать по отношению к ним следующие формы психиатрической помощи:
а) в специализированных стационарах (отделениях вертебральной хирургии) - консультативно-диагностическая помощь;
б) в поликлиниках - диагностическая и лечебно-восстановительная помощь на базе психиатрического кабинета.
СПИСОК РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Пограничные психические расстройства, протекающие под маской неврологических осложнений остеохондроза позвоночника //Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний: тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. - Томск, 1987. - С. II7-II8.
2.О контингентах психически больных, наблюдаемых в территориальной поликлинике //Тезисы докладов УШ Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1988. - T.I. - С. 250-252 (в соавт. с Ю.И. Либерманом, В.Г. Остроглазовым, В.Н. Элиавой).
3.Стертые психопатологические состояния, имитирующие заболевания позвоночника (психопатологическая характеристика) //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. - Вып. 2 (в соавт. с В.Г. Остроглазовым) (в печати).
4.Клиника и динамика психопатологических состояний, имитирующих вертеброгенную патологию //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. -Вып. 2 (в соавт. с В.Г. Остроглазовым) (в печати).
5.Клинико-эпидемиологическая характеристика контингентов психиатрически больных, выявленных на терапевтическом участке.//Журн. невропатол. и психиатр. - 1989 (в соавт. с Ю.И. Либерманом, В.Г. Остроглазовым, В.Н. Элиавой) (в печати).