Работа выполнена в НИИ профилактической психиатрии. Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР
Научный руководитель:
доктор медицинских наук А. К. Ануфриев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук В. А. Концевой
доктор медицинских паук, профессор,
заслуженный деятель науки РСФСР М. В. Корхина
Ведущая организация — Московский НИИ психиатрии
Минздрава РСФСР.
Защита состоится « 13 »   февраля 1989 г
в 13    часов на заседании      специализированного     совета
(Д 001 30.01) при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ВНЦПЗ АМН СССР.    —
Автореферат разослан « 20  »  декабря 1988 г
Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук
Т.М.ЛОСЕВА
 
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В многочисленных исследованиях, посвященных изучению фобических образований при различных формах психической патологии, клиническая картина психических заболеваний описывается преимущественно при невротических (Н. К. Липгарт 1978; В. Д. Карвасарский, 1980; Н. Д. Асатиани, 1981; Marks, 1979; и др.) и неврозоподобных состояниях (В. Я. Типикин, 1977; А. Б. Смулевич, 1987; А. А. Шюркуте, 1987; G. E. Nyman,1975; и др.); реже — при циклотимных депрессиях (Ю. В. Каннабих, 1914; М. X. Кажаров, 1984; В. Ф. Войцех, 1985; Н. Lauter, 1962; и др.). Причем большинство такого рода работ выполнено на материале наблюдений стационарного и диспансерного контингента психически больных. В связи с этим, до настоящего времени в литературе описываются преимущественно развернутые, выраженные клинические картины психических заболеваний с фобпческими расстройствами.
Между тем, на современном этапе развития клинической психиатрии и, вообще, советского здравоохранения с его на-правленностью па профилактику становятся актуальными проблемы, связанные с ранним выявлением стертых форм психических заболеваний. В ряду данных проблем одно из важных мест принадлежит ранней диагностике и изучению клинической картины малопрогредиентной шизофрении и циклотимии с фобическими проявлениями, особенно с фобиями ипохондрического содержания. Несмотря на их частоту, клиника этих форм заболеваний остается пока еще мало изученной в связи с тем, что больные страдающие ими зачастую выпадают из поля зрения психиатров, поскольку ищут медицинскую помощь у врачей-соматологов. Это объясняется своеобразием клинической картины указанных заболеваний, в которой преобладают соматизированные психопатологические расстройства, представляющие внешнее сходство с функциональными нарушениями при истинной органной патологии. Такие пациенты сосредотачиваются в первичном звене здравоохранения, в основном в общесоматических поликлиниках, где они подолгу, порой годами, не квалифицируются как психические больные, многократно, разнообразно обследуются и неадекватно лечатся, составляя часть довольно многочисленной и дагностически неясной группы «трудных» (А. Paunescu-Podeanu, 1976; J. Goodwin, G. Goodwin, R. Kellner, 1979) пациентов, которым чаще всего выставляется нозоло-гически неопределенный диагноз вегето-сосудистой   дистопии.
Все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования, направленного на изучение и описание клинико-психопатологической картины стертых форм эндогенных психических заболеваний с фобическими проявлениями у пациентов общесоматических поликлиник, т. е. на додиспапсер-ном контингенте психически больных, для установления дифференциально-диагностических критериев между циклотиим-ными при циклотимии и циклотимоподобными при малопрог-редиентной шизофрении состояниями с феноменологически сходными фобическими проявлениями и для выявления прогностически благоприятных и неблагоприятных клинико-пси-хопатологических признаков по каждому из указанных забо-леваний. Из решения этих задач вытекает разработка прин-ципов лечебно-восстановительной тактики в отношении больных, страдающих данными заболеваниями, в условиях, первичного звена здравоохранения. Насущная необходимость решения данных вопросов диктуется потребностями не только психиатрической, но и общемедицинской практики.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы состоит в изучении и описании клинико-психопатологической картины малопрогредиентной шизофрении и циклотимии с фобическими расстройствами у пациентов общесоматических поликлиник.
В задачи исследования входило:
1.    Установление дифференциально-диагностических критериев между циклотимными при циклотимии и циклотимоподобными при малопрогредиентной шизофрении состояниями с феноменологчески сходными фобическими проявлениями.
2.    Выявление прогностически благоприятных и неблагоприятных клинико-психопатологических признаков при малопрогредиентной шизофрении и циклотимии с фобическими образованиями.
3.    Разработка принципов лечебно-восстановительной тактики в отношении больных с малопрогредиентной шизофренией и циклотимией с фобическими расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения.
Методы и материал исследования. Работа проводилась в период с 1984 по 1987 гг. в отделении внебольничной психиатрической помощи НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР

 
Материалом исследования послужили данные обследова-ния 90 больных (58 мужчин, 32 женщины) малопрогредиент-ной шизофренией и циклотимией с фобическими проявления-ми, ранее не наблюдавшихся психиатрами и впервые выяв-ленных в условиях экспериментальной модели психиатриче-ских кабинетов, организованных на базах районной поликли-ники Ш 171 и студенческой поликлиники № 160 при МВТУ им.  Баумана.
К психиатру пациентов направляли врачи общего профи-ля либо ввиду несоответствия предъявляемых больными жа-лоб результатам объективных обследований, либо при невоз-можности их объяснения и в тех случаях, когда у пациентов обнаруживалась та или иная патология органов. Часть боль-ных обратилась за помощью в психиатрический кабинет са-мостоятельно.
Критерии отбора материала для исследования были сле-дующими.
1.    Доминирование фобических расстройств в кли-нической картине психических заболеваний.
2.    В объект исследования включались пациенты с фобическими симптомами, у которых клиническая картина болезни в целом квалифицировалась в рамках малопрогредиентной шизофрении и циклотимии. Клиническая квалификация больных проводилась на основе классификации, разработанной в ВНЦПЗ АМН СССР.
3.    Длительное проявление болезненных состояний на пограничном уровне, что отчасти обусловливало то, что эти больные ранее не наблюдались психиатрами.
По клинической картине в целом заболевания распреде-лились на малопрогредиентную шизофрению — 70 наблюде-ний и циклотимию — 20 наблюдений.
Возраст больных при первичном обращении к психиатру колебался от 17 до 63 лет, в 71,2% преобладали пациенты от 17 до 30 лет. Длительность заболевания к моменту обследования в 80% наблюдений превышала 10 лет, что было выяснено при анализе анамнестических данных.
С целью проведения сравнительного исследования клини-ки малопрогредиентной шизофрении и циклотимии с фоби-ческими проявлениями у пациентов общесоматических поли-клиник и особенностей течения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза с преобладанием в клинической кар-тине заболевания фобических расстройств у диспансерного контингента больных в настоящее исследование была прив-лечена контрольная группа пациентов психоневрологическо-го диспансера Севастопольского района г. Москвы. При ис-следовании одного участка указанного диспансера было вы-явлено 15 больных, отвечающих критериям отбора настоя-щего материала (4 мужчин, 11 женщин): 10 с диагнозом ши-зофрении и 5 с маниакально-депрессивным психозом.

Возраст диспансерной группы пациентов при первичном обращении к психиатру варьировал от 17 до 57 лет, а к мо-менту обследования колебался от 32 лет до 71 года. Боль-ные этой группы состояли под наблюдением ПНД от 15 до 21 года и от 1  до 5 раз прошли стационарное лечение.
Исследование всех пациентов проводилось клиническим методом. На каждого больного писалась клиническая исто-рия болезни. Объективные сведения собирались со слов бли-жайших родственников и  из  медицинской документации.
Научная новизна.
1.    Установлено, что в общесоматических поликлиниках впервые обнаруживаются больные со стертыми формами эн-догенных психических заболеваний (малопрогредиентной шизофренией и циклотимией), при которых фобические образования являются ведущими в клинической картине. Изучена и описана клиническая картина указанных заболеваний.
2.    Проведен психопатологический анализ фобических об-разований ипохондрического содержания, который показал, что в их генезе участвуют разнообразные патологические расстройства.
3.    Выделены три типа фобических расстройств в зависимости от их интенсивности и особенностей проявления во времени.
4.    Выделены два варианта малопрогредиентной шизофре-нии с фобическими проявлениями, отличающиеся между со-бой как по особенностям течения, так и по характеру и сте-пени выраженности изменений личности по шизофреническому типу: I вариант с относительно менее благоприятным течением и II вариант с относительно более благоприятным течением.

5.    Установлены дифференциально-диагностические критерии между циклотимными при циклотимии и циклотимопо-добными при малопрогредиентной шизофрении состояниями с феноменологически сходными фобическими   проявлениями.
6.    Выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные клинико-психопатологические признаки при малопрогредиентной шизофрении и циклотимии с фобическим обра-зовапями.
Практическая значимость. На основании полученных результатов разработаны основные принципы лечебно-восста-новителыюй тактики в отношении больных с малопрогредиентной шизофренией и циклотимией с фобическими расстройствами в условиях первичного    звена    здравоохранения.
Показано, что специализированная помощь для большин-ства пациентов со стертыми формами эндогенных психических заболеваний с фобическими расстройствами может успешно осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях в специально организованных психиатрических кабинетах. В целях раннего выявления и адекватного лечения больных с малопрогредиентной шизофренией и циклотимией с фоби-ческими проявлениями предлагается проведение специально-го инструктирования врачей-соматологов с ориентацией их на признаки маскирования психической патологии соматиче-скими и функциональными расстройствами.
Раннее выявление и вовремя начатое лечение больных со стертыми формами эндогенных психических заболеваний с фобическими проявлениями по существу будет являться од-ной из мер вторичной профилактики указанных болезней.
Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 5 научных статей и 1 — принята в печать. Список приводится в конце автореферата.
Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику ряда лечебно-профилактических учреждений практического здравоохранения г. Москвы: поликлиники № 171 Ленинского района, № 33 Севастопольского района.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста (139 страниц — основ-ной текст, 29 — указатель литературы) и состоит из введе-ния, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика мате-риала и методов исследования, 2 клинические главы, глава о принципах лечебно-восстановительной тактики), заключения, выводов, списка использованной литературы (265 наи-менований, из них 130 отечественных и 135 иностранных). Работа содержит 9 таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ    ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ заболевания у 90 обследованных больных с малопрогредиентной шизофренией и циклотимией с фобическими проявлениями, выявленных в общесоматических поликлиниках, показал, что вне зависимости от нозологической принадлежности для них были характерны следующие общие признаки.
Во-первых, фобическая симптоматика в клинической кар-тине заболеваний проявлялась в двух видах: либо фобии возникали в структуре стертых приступов или фаз и закан-чивались вместе с ними; либо фобии, возникнув однажды, по миновании первоначальной остроты, сохранялись как руди-ментарные образования в виде подспудных опасений па про-тяжении всей последующей жизни, проявляясь лишь при патогенных ситуациях, иначе говоря, они как бы становились особой формой, личностного реагирования на данные ситуа-ции. Наиболее частыми по фабуле фобическими образова-ниями первого вида у обследованных больных оказались фо-бии ипохондрического содержания, а среди второго вида — фобии иной тематики (гнпсофобия, страхи выступлений, жи-вотных и т. п.).
Во-вторых, у подавляющего большинства поликлинических пациентов отсутствовали такие патологические страхи, как агорафобия, клаустофобия, страх езды в транспорте, которые считаются вторичными (А. К. Ануфриев, 1978; F. J. Brouсеk, 1977), поскольку в соответствующих ситуациях у больных лишь активизируются основные фобические комплексы (кардиофобия, страх потери сознания и др.). В тех же наб-людениях, где они встречались, указанные вторичные фобии входили в структуру приступов или фаз и всегда закапчива-лись вместе с ними.
В-третьих, для всех обследованных пациентов были характерны три типа фобических проявлений в зависимости от их интенсивности и продолжительности: I тип — фобии, проявляющиеся во время приступов и фаз пароксизмально, вплоть до раптусов; II тип — фобии, колеблющиеся по своей выраженности как в болезненных состояниях, так и между ними от пароксизмов страха до навязчивых опасений; III тип — фобии, существующие в основном в межболезненные периоды в виде подспудных опасений и проявляющиеся лишь при патогенных ситуациях.
В-четвертых, фобии ипохондрического содержания, кото-рые в начале приступов или фаз носили выраженный обсессивный характер, по мере затяжного течения болезненных состояний могли трансформироваться в сверхценные образования. А с редукцией приступов и фаз претерпевали обратное развитие.
В-пятых, несмотря па стертое течение заболеваний, по-явление в их клинической картине выраженной фобической симптоматики ипохондрического содержания приводило больных к поиску общеврачебной помощи. К интернистам их чаще всего вело возникновение кардиофобии, канцеро-фобии, страха потери сознания. Жалобы пациентов при этом в основном сводились не на страхи, как таковые, а на раз-нообразные неприятные ощущения в теле, порой трудно от-личимые от подобных при истинной органной патологии, ли-бо, в единичных наблюдениях, больные рассказывали о при-ступах, протекающих по типу вегетативных кризов. При этом соматологами наиболее часто ставился диагноз вегето-сосу-дистой дистонии. 68% обследованных пациентов от 1 года до 23 лет наблюдались интернистами именно по поводу ухудшений своего психического состояния, не получая адекватного лечения. Самостоятельное же обращение за помо-щью в психиатрический кабинет, как правило, было связано с появлением у больных диспсихофобии. Под данным терми-ном объединяется вся гамма тревоги-страха от первона-чальных опасений расстройства психики до маниофобии, т. е. страха безумия (А. К. Ануфриев, 1985).
Клинико-психопатологический анализ структуры и дина-мики малопрогредиентной шизофрении с фобическими обра-зованиями позволил выделить два ее варианта, от-личавшихся друг от друга как по особенностям течения, так и по характеру и степени выраженности изменений личности по шизофреническому типу: I вариант с относительно менее благоприятным течением и II вариант с относительно более благоприятным течением.
I вариант, представленный 45 наблюдениями (35 мужчин, 10 женщин), характеризовался стертым приступообразным течением с тенденцией к аутохтонному возникновению приступов; наличием в ремиссиях рудиментарной позитивной симптоматики (кратковременные биполярные колебания аффекта, периодические сенестопатии с локализацией чаще всего в голове, склонность к сверхценным образованиям, нарушения мышления по типу нерезко выраженных расстройств ассоциативного процесса, эпизодические деперсо-нализационно-дереализационные переживания); легкими изменениями личности по шизофреническому типу в плане либо углубления шизоидных черт, либо изменения личностного полюса в сторону шизоидизации, постоянной ипохондрической настроенностью.
Среди больных I группы преобладали личности акценту-ированные по шизоидному типу. В 91,1% наблюдений воз-раст начала заболевания приходился на детские и пубертат-ные годы. Начало болезни характеризовалось возникнове-нием аффективных и неврозоподобных расстройств. Уже в структуре первого болезненного приступа у половины паци-ентов отмечалось формирование обсессивно-фобической симптоматики, проявлявшейся в основном фобиями неипо-хондрического содержания: гипсофобией, эрейтофобией, страхом бандитов и т. п.
Дальнейшее течение заболевания характеризовалось уве-личением в клинической картине болезни удельного веса аф-фективных расстройств. В 82% наблюдений у больных I группы болезненные приступы возникали аутохтонно, в 18% — после реактивных провокаций. От приступа к приступу менялась и тематика фобий. Появлялась отчетливая тенденция к превалированию фобий ипохондрического содержания над фобическими образованиями другой тематики. С течением  заболевания  утяжеление болезненных состояний обнаруживалось в  нарастании  количества  фобических образований с одновременным расширением их тематики.
Состояния, с которыми больные I группы начали наблю-даться у психиатра, были квалифицированы как: субдепрес-сивный синдром с фобическими проявлениями — 36 наблю-дений, обсессивнофобический — 9 наблюдений. Среди фо-бических образований на первом месте стояла диспсихофобия, на втором — кардиофобия. Другие по фабуле фобии ипохондрического содержания (инсультофобия, канцерофобия, страх потери сознания и др.) были представлены равномерно в небольшом количестве наблюдений.
Психопатологический анализ патологических расст-ройств, лежавших в основе фобий ипохондрического содер-жания у больных I группы показал следующее. Диспсихофобия наиболее часто появлялась на основе нарушений мышления по типу шперрунгов, ментизма, ощущения рассеивания внимания, ухода мыслей в сторону, идеаторных навязчивостей; реже — на основе интрацеребральных сенестопатий и явлений острой деперсонализации; в половине наблюдений — при разнообразных сочетаниях трех перечисленных выше расстройств. Для других по тематике ипохондрических фобий в качестве основы служили: сенестопатии, соответствующие по локализации определенным органам; а также эпизоды острой деперсонализации; в единичных на-блюдениях — приступы, протекающие по типу вегетативных кризов; разнообразные сочетания данных расстройств. В любом случае сенестопатии своей локализацией определяли «выбор темы» фобий ипохондрического содержания. Нару-шения же мышления всегда были связаны с феноменом диспсихофобии.
II вариант малопрогредиентной шизофрении, представ-ленный 25 наблюдениями (11 мужчин, 14 женщин), приб-лижался к собственно латентной шизофрении, выделяемой рядом авторов (А. Б. Смулевич, 1980, 1987; Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983; Н. А. Мазаева, 1983) в качестве са-мостоятельной формы. Он характеризовался не только стер-тым приступообразным, но и фазным течением с тенденцией к реактивной провокации болезненных состояний; ремис-сиями с наличием рудиментарной позитивной симптоматики (кратковременные биполярные колебания аффекта, рудимен-тарные сенестопатии с локализацией чаще в абдоминальной и поясничной областях, склонность к сверхценным образо-ваниям, эпизодические деперсонализационно-дереализационные переживания); легкими изменениями личности по шизофреническому типу, проявлявшимися прежде всего заострением и углублением преморбидных черт личности при отсутствии постоянной ипохондрической настроенности.

 
Во II группе больных преобладали личности акцентуи-рованные по истерическому и иетеро-шизотипическому типу. Все пациенты отличались выраженной реактивной лабильностью. В 88% наблюдений возраст начала заболевания приходился на детские и пубертатные годы. В отличии от I варианта уже с самого начала болезни у пациентов II группы среди широкого спектра психопатологических расстройств отмечалось явное преобладание патологической аффективной симптоматики. Формирование фобических образований в первом болезненном состоянии отмечалось у половины больных. По тематике они равномерно распределялись между фобиями ипохондрического и неипохондрического содержания.
Дальнейшая динамика фобических расстройств по мере течения заболевания у больных II группы была сходной с таковой при I варианте. В отличии от I группы пациентов 50% всех болезненных состояний при II варианте имели ре-активную провокацию.
Состояния, с которыми больные II группы начали наб-людаться у психиатра, были квалифицированы как: субде-прессивный синдром с фобическими образованиями — 23 наблюдения, обсессивно-фобический синдром — 2 наблюде-ния. Среди фобических образований, как и при I варианте, на первом месте стояла диспсихофобия, на втором — кардио-фобия.
Патологические расстройства, лежавшие в основе фобий ипохондрического содержания у больных II группы, отлича-лись от I варианта следующим. Для возникновения диспси-хофобии в 1/3 наблюдений являлось достаточным наличие разнообразных идеаторных навязчивостей; в небольшом ко-личестве наблюдений — интрацеребральных сенестопатии и острых деперсонализационных явлений; в половине наблю-дений выявлялись разнообразные сочетания сенестопатии, явлений деперсонализации и неярко выраженных нарушений мышления по типу непроизвольного отвлечения мыслей в сторону или рассеивания внимания. Явления же ментизма, и шперрунги встречались в единичных наблюдениях. Форми-рование других по фабуле ипохондрических фобий происхо-дило так же, как и у больных I группы. Но в отличии от 1 варианта, у пациентов II группы в некоторых наблюдениях прослеживался и другой механизм формирования нозофобий. Они могли возникать вслед за реактивными провокациями (болезнь или смерть близких людей от какого-либо заболевания), однако при этом у больных уже имела место витальность, т. е. нарушение общей чувствительности, сене-стопатии же соответствующей локализации в данных случаях появлялись несколько позднее. Причем сенестопатии не редко имели тенденцию к смене локализации, что, по всей вероятности, и служило причиной изменения и тематики фо-бий.
Группа больных циклотимией с фобическими образова-ниями представлена 20 наблюдениями (12 мужчин, 8 жен-щин). Клиническая картина заболевания исчерпывалась аф-фективными расстройствами с наличием в их структуре фо-бических образований и характеризовалась фазным течени-ем с интермиссиями.
В 95% наблюдений возраст начала заболевания прихо-дился на детские и пубертатный кризовые периоды. Начало заболевания характеризовалось следующими синдромами: субдепрессивный — 9 наблюдений, гипоманиакальный — 5 наблюдений, короткофазные биполярные колебания аффекта — 6 наблюдений. В структуре первой болезненной фазы у больных циклотимией, в отличие от группы пациентов с шизофренией, фобических образований не отмечалось.
В 18 наблюдениях в дальнейшем заболевание носило би-полярный характер, в 2 — монополярный с наличием суб-депрессивных фаз. Повторные субдепрессии в 40% наблю-дений имели реактивную провокацию, в то время как гипомании возникали в основном аутохтонно. В отличие от шизофренической группы больных при циклотимии имелась сезонная предпочтительность в возникновении тех или иных фаз. Субепрессивные фазы нередко носили атипичный харак-тер в связи со значительным удельным весом в их структуре сенестопатий и фобических образований.
В отличии от шизофрении при циклотимии фобии впер-вые формировались в структуре III и IV фаз и причем только в субдепрессивных, которые в этом случае длились в 2,5 раза дольше аналогичных фаз без фобий. Не отмечалось и увеличения количества фобических образований в после-дующем с течением болезненного процесса, хотя их темати-ка могла меняться. Выявлялась зависимость во времени воз-никновения фобий от наступления фаз.
Состояния, диагностированные при первичном обраще-нии к психатру были следующими: астеническая субдепрес-сия — 8 наблюдений, сенесто-ипохондрическая — 7 наблю-дений, дистимическая — 5 наблюдений. В их структуре ве-дущее место занимала фобическая симптоматика ипохондрического содержания, среди которой, как и у шизофренической группы больных, преобладали диспсихофобия и кардиофобия. Другие по фабуле ипохондрические фобии (инсультофобия, канцерофобия, танатофобия, страх потери сознания  и  др.)   были  представлены  единичными  наблюдениями.
 
Психопатологический анализ патологических расст-ройств, лежавших в основе фобий ипохондрического содер-жания при циклотимии показал, что патологические ощу-щения отличались большей простотой, а расстройства мыш-ления — меньшей выраженностью, чем при малопрогредиентной шизофрении. Причем в основе нозофобий, как правило, лежала витальная астения, отмеченная А. К. Ануфриевым (1978), как базисное расстройство при ипохондрических синдромах. Развитию диспсихофобии в 1/3 наблюдений предшествовали интрацеребральные сенестопатий, иногда сопровождавшиеся явлениями острой деперсонализации. По мнению больных, эти болезненные ощущения являлись признаком психического заболевания, что свидетельствовало о гораздо большем сознании болезни, чем при шизофрении. А в 2/3 наблюдений в основе диспсихофобии лежали негрубые расстройства мышления, сводившиеся в основном к ощущению притупления внимания, неспособности осмышления и навязчивым мыслям кататимного содержания. Отсюда и характер опасений был иным, чем у группы больных малопрогредиентной шизофренией: не столько сумасшествия, сколько интеллектуальной несостоятельности.
Лечение всех обследованных больных в подавляющем большинстве наблюдений с хорошим эффектом проводилось в амбулаторных условиях в психиатрических кабинетах, ор-ганизованных на базах 2-х поликлиник г. Москвы. Приме-нялись все группы психотропных препаратов, назначавшихся в малых и средних дозах в различных комбинациях в за-висимости от преобладающей психопатологической симпто-матики. Все же для группы пациентов с малопрогредиентной шизофренией акцент делался на нейролептиках, а для больных циклотимией — на аптидепрессантах. Лекарствен-ная терапия сочеталась с индивидуальной рациональной психотерапией. Улучшение состояния у обследованных больных наступало вскоре после начала приема психотропных препаратов. Полный курс лечения продолжался от 1 до 3 месяцев. В это время большинство пациентов не прерывали ни учебных занятий, ни работы. Однако 14 больных (11 с малопрогредиентной шизофренией, 3 с циклотимией) все же были госпитализированы в психиатрические отделения санаторного типа.
В течении периода наблюдения за обследованными боль-ными, продолжавшегося от 1,5 до 4 лет, ни у одного из них не отмечалось стойкого и длительного снижения социальной адаптации. Напротив, 4 студентов закончили институт, 3 па-циента защитили кандидатские диссертации, остальные — хорошо учились и работали. Все больные после 25 лет имели полноценные семьи.
 
С целью сравнения клинической картины заболевания у поликлинического контингента больных с таковой у пациен-тов психоневрологических диспансеров при наличии в той и другой группах сходной фобической симптоматики, было обследовано 15 пациентов одного участка ПНД Севастопольского района г. Москвы (4 мужчин, 11 женщин): 10 с диагнозом шизофрении, 5 — МДП.
Для шизофренических групп больных обнаруженные раз-личия касались следующего: в преморбиде личностный склад больных поликлинической группы ограничивался той или иной акцентуацией характера, в то время как у пациентов диспансера он приближался к классическому психопатиче-скому; все болезненные состояния больных малопрогредиентной шизофренией протекали стерто, у пациентов же ПНД в основном носили выраженный клинический характер; болезненные состояния при малопрогредиентной шизофрении в 31% наблюдений имели реактивную провокацию, у диспансерных же больных они возникали в основном аутохтонно; изменения личности поликлинической группы пациентов были менее выражены, в отличие от больных ПНД, у которых ипохондрическая настроенность при этом характеризовалась большей глубиной и стабильностью; ремиссионные периоды при малопрогредиентной шизофрении отличались достаточной длительностью и хорошим качеством, у пациентов же ПНД они были короче и характеризовались более грубой позитивной симптоматикой; у пациентов поликлиники фобии имели преходящий характер, в то время как у больных диспансера отмечалась большая инертность фобических образований с тенденцией к формированию стойких вто-ричных фобий и фобофобий; при малопрогредиентной шизо-френии обнаруживалась тенденция к смене тематики фобий по мере течения заболевания, у пациентов же диспансера фабула патологических страхов либо не менялась, либо лишь расширялась, что свидетельствовало о большей лабильности психопатологических расстройств у поликлинической группы больных, их нестойкости и обратимости, по сравнению с пациентами ПНД, у которых отмечалась инертность фобий, их устойчивость с тенденцией к усложнению синдрома; при малопрогредиентной шизофрении фобические расстройства обнаруживали тенденцию к трансформации в сверхценные образования, а у больных ПНД при экзацербациях состояния — в бредовые; в основе диспсихофобии у поликлинической группы больных по сравнению с диспансерной отмечались нестойкие и менее грубые нарушения мышления; указанные особенности диспансерного контингента больных требовали применения более интенсивной психофармакотерапии, а   нередко  и  госпитализации,   и   коррелировали  с   большей прогредиентностью заболевания  в  целом,  в  некоторых  случаях обусловливая  инвалидизацию пациентов.
Различия, обнаруженные у больных циклотимией в поликлинике и МДП в психиатрическом диспансере, были следующими: у больных поликлиники аффективные фазы с ипохондрической фобической симптоматикой протекали стерто, у пациентов же ПНД подобные фазы носили отчетливо депрессивный характер с выраженностью всей классической депрессивной триады; у больных поликлиники заболевание носило в основном биполярный характер, у пациентов ПНД с фобической симптоматикой — монополярный депрессивный; при циклотимии в 40% наблюдений повторные субдепрессии имели реактивную провокацию, а у больных ПНД они возникали в основном аутохтонно; у пациентов с МДП, в отличии от больных поликлиники с циклотимией, в период развернутой фазы фобии ипохондрического содержания характеризовались большей выраженностью и по существу оформляли картину меланхолического раптуса; у поликлинических больных тематика фобий от фазы к фазе могла меняться, в то время как при МДП она оставалась неизменной; лечение пациентов ПНД, в отличии от группы больных поликлиники, в виду большей выраженности как депрессивной, так и фобической, симптоматики, а также в связи с большей суицидальной опасностью, требовало назначения более сильных по действию психотропных препаратов и в больших дозах, а нередко и госпитализации.

ВЫВОДЫ
1.    В общесоматических поликлиниках впервые обнаруживаются больные с малопрогредиентной шизофренией и цик-лотимией, при которых фобические образования,главным образом ипохондрического содержания, являются ведущими
в клинической картине. При этом у больных малопрогредиентной шизофренией, несмотря на длительное течение заболевания, не формируются выраженные изменения личности
и не происходит социальной дезадаптации. Пациенты, стра-дающие   данными   формами   психических   заболеваний,   как правило, подолгу не расцениваются в поликлиниках как пси-чически больные и поэтому своевременно не попадают в поле зрения  психиатров  и  не  получают  адекватного лечения.
2.    Психопатологический анализ фобических образований ипохондрического содержания при малопрогредиентной шизофрении и циклотимии показал, что в их генезе участвуют разнообразные патологические расстройства: сенестопатии;
острые деперсопализационные явления; приступы, протекающие по типу вегетативных кризов;  разного    вида расстройства мышления. Локализация сенестопатий определяет «выбор темы» фобий ипохондрического содержания, а нару-шения  мышления связаны с феноменом диспсихофобин.
3.    Выделены три типа фобических расстройств в зависимости от их интенсивности и особенностей проявления во
времени:
I    — фобии, проявляющиеся во время приступов и фаз
пароксизмально, вплоть до раптусов;
II    — фобии, колеблющиеся по своей выраженности, преимущественно во время приступов и фаз, от пароксизмов
страха до навязчивых опасений;
III    — фобии, существующие в основном в межболезненных периодах в виде подспудных опасений и проявляющиеся лишь  при определенных патогенных ситуациях.
4.    Несмотря на феноменологическое сходство фобических образований при циклотимии и малопрогредиентпой шизофрении, структура и динамика их различны, что может быть использовано в дифференциально-диагностическом плане. Патологические явления, лежащие в основе фобий ипохондрического содержания, в том числе расстройства общего чувства, при циклотимии отличаются большей простотой, а нарушения мышления меньшей выраженностью, чем при малопрогредиентной шизофрении. При циклотимии, в отличии от малопрогредиентной шизофрении, гораздо менее выражена тенденция к нарастанию количества фобических образований по мере течения заболевания.
5.    Выделены два варианта малопрогредиентной шизоф-рении с фобическими проявлениями, отличающиеся между собой как по особенностям течения, так и по характеру и степени выраженности изменений личности по шизофреническому типу: I вариант с относительно менее благоприятным течением и II вариант с относительно более благоприятным течением.
Большой удельный вес дипсихофобии в клинической кар-тине малопрогредиентной шизофрении, имеющей в своей ос-нове более выраженные нарушения мышления (ментизм, шперрунги), а также ее протаргированный характер кор-релируют с относительно менее благоприятным течением процесса. Преобладание же в клинической картине заболе-вания ипохондорических фобий, относящихся к соматической сфере, а также транзиторный характер диспсихофобин с быстрым появлением критики коррелируют с относительно более благоприятным течением малопрогредиентной шизофрении.
6. При циклотимии неблагоприятным признаком является моносимптомная картина диспсихофобин затяжного по-дострого   характера.   К   благоприятному  же   признаку    при циклотимии относится быстрое развитие в фазе фобий ипо-хондрической тематики, относящихся  к соматической сфере.
7. Принципы лечения больных малопрогредиентной шизо-френией и циклотимией с фобическими проявлениям оста-ются такими же, как и для их психотических форм. Отличия заключаются в том, что все психотропные препараты следует назначать в малых и средних дозах, и в том, что повышается значение индивидуальной рациональной психотерапии.
Специализированная помощь для большинства больных со стертыми формами эндогенных психических заболеваний с фобическими образованиями может успешно проводиться в специально организованных психиатрических кабинетах по-ликлиник общего типа. В целях раннего выявления и аде-кватного лечения пациентов с малопрогредиентной шизо-френией и циклотимией с фобическими проявлениями необ-ходимы специальные инструктирования врачей-соматологов с ориентацией их на признаки маскирования психической па-тологии  функционально-соматическими     расстройствами.
Раннее выявление и вовремя начатое лечение больных со стертыми формами эндогенных психических заболеваний с фобическими проявлениями по существу является одной из мер вторичной профилактики.
 
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.    Применение психотропных средств в общесоматической
сети //Жури, невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова,
1985.-—    № 4.—С. 594—600   (в соавт.  с А.  Б.  Смулевичем.
B.    Я.  Гиндикиным. А.  С. Аведисовой, Л.  Г. Герциком).
2.    Организационные аспекты применения психотропных препаратов в общесоматической сети //Материалы V Все-российского съезда невропатологов и психиатров. — Моск-ва, 1985. — Т. III. — С. 224—226 (в соавт. с В. Я. Гиндики-ным, А. С. Аведисовой, Л. Г. Герциком).
3.    Навязчивые состояния в структуре психопатий и психо-патоподобных расстройств при шизофрении на контингенте психиатрического кабинета территориальной поликлиники //Актуальные вопросы психиатрии. Вып. 2. — Томск, 1985.—
C.    60—61.
4.    Проблемы организации психиатрической помощи сту-дентам //Материалы III Съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. — Минск, 1986. -- С. 36—37. - - (В соавт. А. А. Северный. И. П. Киреева).
5.    К вопросу о динамике образования навязчивых и фо-бических расстройств в структуре депрессивных состояний //Типология и структура депрессий. — Ворошиловград — Донецк, 1986. — С. 24—25.
6.    Малопрогредиентная шизофрения и циклотимия с фо-бическими проявлениями у пациентов общесоматической се-ти//Жур. невропат, и психиатр, им. Корсакова.— 1989.— № 4 (в печати).
Результаты работы доложены и обсуждены
—    на конференции молодых ученых, организованной Московским  НИИ психиатрии МЗ  РСФСР   (1985);
—    на научной конференции НИИ клинической психи-атрии и НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР  (1987).