АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ДИКАЯ Вера Ивановна
ОСТРЫЙ СИНДРОМ КАНДИНСКОГО - КЛЕРАМБО
ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (ОСОБЕННОСТИ
ПСИХОПАТОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
И ПРОГНОЗ)
14.00.18 — «Психиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 1986
Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Г. И. ПАНТЕЛЕЕВА
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор О. П. ВЕРТОГРАДОВА
доктор медицинских наук, профессор М. А. ЦИВИЛЪКО
Ведущая организация: кафедра психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.
Защита состоится 16.06.1986 г. в 13 часов на заседании специализированного совета
Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан «............» ....................................1986 г.
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т. М. ЛОСЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКСТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. К настоящему времени подробно изучены проявления синдрома Кандинского-Клерамбо при параноидной шизофрения о хроническим течением (С.В.Курашоз, 1955; Л.М.Елгазина, 1958; Т.А.Юшмушева, 1964; Т.А.Дружинина, 1969). Ряд исследователей, однако, указывали на существование остро развивающихся случаев шизофрении, сразу манифестирующих синдромом психического автоматизма (О.В.Кербиков, 1949; Г.И.Зальдман, 1967; W. Mayer-Gross, 1932 и др.). При этом отмечалось относительно благоприятное течение о менее глубокими изменениями личности в сравнении с наблюдаемыми при параноидной шизофрении (М.С.Попова, 1967; Т.П.Платонова, 1967; Т.Л.Дружинина, 1969; В.А.Концевой, 1974). Наличие при таких острых психозах симптомов I ранга (по K.Schneider) при отсутствии отчетливых признаков прогредиентности поставило под сомнение правомерность отнесения их к шизофрении, поколебав категоричную позицию E.Bleuler (1911) о принадлежности всех случаев параноидных расстройств к кругу шизофренических. В работах немецких психиатров, проводивших интранозологическое разделение шизофрении ( K.Kleist, 1953; K. Leonhard, 1966), острые бредовые психозы с картиной синдрома Кандинского-Клерамбо, стали относиться к особой групп эндогенннх психозов - "несистематической шизофрении", французские психиатры ( P. Pichot , 1984) выносили все острые параноидные психозы за пределы границ шизофрении, рассматривая их как самостоя-тельные нозологические формы. В патогенезе таких острых бредовых психозов рядом авторов, наряду о патологической почвой, ведущее значение стали придавать внешним влияниям, в связи с чем, эти состояния обозначали как "шизофренический реактивный тип" (E. Popper, 1920; E. Kahr, 1921) или реакции на шизофренической почве (J. Berre, 1929; В.А.Гиляровский, 1933; А.Н.Бунеев, 1938), а в последнее десятилетие - даже как проявление неспецифического острого мозгового синдрома в форме шизофренной эпизодической реакции (R.R. Monror, 1975; J.P. Mc Evoy, I98I). Согласно концепции со-временных скандинавских исследователей о реактивных параноидных психозах состояния с острыми явлениями психического автоматизма относятся ими к широкой группе реактивных "шизофреноформных" психозов (E. Stromgren, 1974; N. Retterstol, 1978). Сходная позиция представлена в американской диагностической психиатрической системе DSM-III(1980). Однако в МКБ-9 острые бредовые психозы, в том числе и с острым синдромом Кандинского-Клерамбо, отнесены к рубрике острых транзиторных шизофрений. Вместе с тем, в работах многих отечественных психиатров однозначно показана возможность проявления острым синдромом Кандинского-Клерамбо приступов шизофрении. Однако высказывались самые различные точки зрения о прогностическом значении данного синдрома (В.Г.Ротштейн, 1965; Л.К.Хохлов, 1965, 1969; Б.В.Соколова, 1969; Ю.А.Шапкин, 1981 и др.), что побуждало исследователей подходить более дифференцированно к оценке проявлений. Так, на основе соотношения и степени выра-женности отдельных компонентов синдрома психического автоматизма прослежены корреляции с отдельными этапами в особенностями течения болезни в целом (Е.Д.Соколова, 1971). Клинико-психопатологический анализ всей структуры острого синдрома Кандинского-Клерамбо привел к разделению его на мономорфный в полиморфный, соответствующему разному прогнозу болезни (В.А.Концевой, 1974). Затем был предложен более адекватный задачам прогноза принцип дифференциации данного синдрома ориентированный на бредовые расстройства, в совокупности с которыми выступают все его проявления (С.Ю.Циркин, 1980). Такого рода типологические разновидности отражали общие тенденции в развитии шизофрении и содержали в меньшей степени информацию о собственно остром варианте синдрома Кандинского-Клерамбо. Острый синдром Кандинского-Клерамбо в манифестных состояниях при шизофрения специально изучался лишь в единичных работах или описывался недифференцированно в общих рамках бредовых синдромов (Г. И. Зальцман, 1968; Т.А.Дружинина, 1969; Б.А.Концевой, 1975; М.И.Моисеева, 1985). Таким образом, до сих пор остаются неясными вопросы о месте синдрома психического автоматизма в структуре острого бредового психоза при шизофрении, механизмах бредообразования при нем, условиях его развития. Все это делает актуальным дальнейшее типологическое изучение этого синдрома в целях выявления его клинического значения для дальнейшей динамики шизофренических заболеваний и определения его прогностической значимости.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования было изучение особенностей клиники и течения шизофрении, впервые манифестирующей острым синдромом Кандинского-Клерамбо. Соответственно, перед исследованием были поставлены следующие задачи:
I. Провести клинико-психопатологическое изучение острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении и разработать его типологию.
2. Исследовать клинические особенности течения шизофренических психозов, впервые манифестирующих острым синдромом Кандинского-Клерамбо, и установить клиническое место этого синдрома в динамике заболевания.
3. Выявить условия, способствующие развитию острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении.
4. Определить прогностическую значимость типологических разновидностей острого синдрома Кандинского-Клерамбо в манифестном периоде шизофрении для последующего течения болезни и ее особенностей.
Материал и методы исследования Материалом исследования послужили 127 больных шизофренией(мужчин - 42, женщин - 85), впервые манифестировавшей острым синдромом Кандинского-Клерамбо в зрелом возрасте (от 20 до 49 лет). Из них 70 больных были изучены клинико-психопатологическим: методом непосредственно в период пер-вой манифестации болезни в отделениях Московской клинической психиатрической больницы № I им. П.Д.Кащенко и в клиниках Института клинической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР. Другие 57 больных были обследованы клинико-катамнестическим методом для изучения особенностей дальнейшего течения заболевания. Материалом исследования здесь явились больные, отобранные из популяции всех больных шизофренией, учтенных в психоневрологическом диспансере № 10 Пролетарского района г. Москвы. У этих больных срок катамнеза после первой манифестации заболевания в зрелом возрасте картиной острого синдрома Кандинского-Клерамбо варьировал от 5 до 45 лет и в среднем составил 18,9 лет.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
1. Впервые проведен клинико-психопатологический анализ проявлений острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении, обоснованы его клинические типологические варианты, выделенные на основе различий в клинических механизмах развития психоза и в качественных особенностях острых бредовых расстройств, определяющих основную структуру синдрома.
2. Впервые проведенное клинико-катамнестическое исследование шизофрении, манифестирующей острым синдромом Кандинского-Клерамбо позволило обосновать клиническую неоднородность подобных СОСТОЯНИЙ и их различное место в систематике шизофренических заболеваний.
3. Обнаружена определенная зависимость выделенных вариантов острого синдрома Кандинского-Клерамбо с дальнейшим течением болезни, что определяет их прогностическое значение.
4. Установлено, что в патогенезе описанных форм шизофренических заболеваний, манифестирующих впервые острым синдромом Кандинского-Клерамбо, определенную роль играют клинические особенности доманифестных расстройств, глубина предшествующих негативных изменений, различное участие экзогенных вредностей и особенности семейного фона исследуемых больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанная клиническая типология острых бредовых психозов, протекающих с синдромом Кандинского-Клерамбо может быть использована для дифференцированной оценки не только статуса больных, но и динамики болезни в целом. Установлены разновидности дальнейшей динамики шизофренических заболеваний и определены критерии прогноза дальнейшего течения шизофрении, манифестирующей острым синдромом Кандинскогб-Клерамбо. На основе представленной типологии состояний с острым синдромом Кандинского-Клерамбо при шизофрении, о учетом особенностей их клиники и патогенеза разработаны адекватные принципы дифференцированной терапии, реабилитации и вторичной профилактики этих психозов я даны конкретные рекомендации. Полученные в исследований результаты нашш применение в практической работе Московской клинической психиатрической больницы № I им. П.П.Кащенко, Московской психиатрической больницы № 14, психо-неврологичеокого диспансера № 15 Бауманского и Сокольнического районов г.Москвы и психоневрологического диспансера № 7 Дзержинского района г.Москвы.
Публикация и апробация результатов исследования. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместной клинической конференция Института психиатрии АМН СССР и клинической психиатрической больницы № 1 им.П.П.Кащенко (1982 г.); на Пленума Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (Полтава, 1984); на УП научной конференции невропатологов и психиатров Литовской ССР (Каунас, 1984); на научной клинической
конференции НИИ клинической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР (1985).
По теме диссертации опубликовано 4 научных работа, 2 статьи находятся в печати (список их приводится в конце автореферата).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация объемом стрниц машинописного текста (из них основного текста страниц) состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинических главы, содержащие результаты собственного клинического исследования), заключения, выводов и приложения, в котором приведены клинические наблюдения. Работа иллюстрирована 12 таблицами. Указатель литературы содержит наименований (из них отечественных , иностранных ).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведенное исследование острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении показало, что несмотря на формальное психопатологическое сходство проявления синдрома психического автоматизма у обследованных больных была неодинаковы. Различия, прежде всего, касались клинических механизмов развития психоза в целом - по типу реакции, эндогенного приступа и экзацербации хронического бреда. Этому соответствовали и различия в осо-бенностях острых бредовых расстройств, определяющих основную структуру психоза и обусловливающих своеобразие его клинических проявлений. В соответствии с этим были выделены 3 клинические разновидности острого синдрома Кандинского-Клерамбо.
I вариант острого синдрома Кандинского-Клерамбо (15 больных, 6 мужчин, 9 женщин) развивался по типу реакции в тесной связи с экзогенными факторами и определялся в своей основе картиной острого параноида. В структуре острого параноида острый бред восприятия сочетался с интерпретативным несистематизированным бредом преследования. Ведущим аффектом была тревога. В содержании бредовых переживании с самого начала и на всем протяжении психоза находила отражение тематика предшествующей психотравмирущей ситуации. Проявления синдрома Кандинского-Клерамбо формировались здесь в структуре острого параноида, они обнаруживались на 3-5 день от его начала и определялись свойственными острому параноиду клиническими особенностями. Среда проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо доминировали бред воздействия и ассоциативный компонент психического автоматизма. Бред преследования сохранял свою конкретность и реальную фабулу, отмечалась лишь тенденция к фантастическому преобразованию бреда, в период которой появлялись отдельные мотивы необычности в слежке. Бредовые идеи воздействия сочетали в себе свойства бреда восприятия и элементы интерпретации. Они возникали одновременно с психическими автоматизмами и нередко как бы являлись их бредовой интерпретацией. Не было четкого представления о способе и конкретном источнике воздействия, но имела место фабульная связь между бредом преследования и воздействия. У ряда больных можно было говорить о так называемом "функциональном" воздействии, исходившем от реального источника. Ассоциативный автоматизм ограничивался чаще симптомом внутренней открытости или чтения мыслей. Сенестопатический и кинестетический автоматизмы были элементарны и нередко сливались с бредовыми интерпретациями реальных ощущений. Вербальный псевдогаллюциноз чаще носил характер экстрапроекции. Усиление проявлений психопатологических феноменов в вечернее и ночное время и участие зрительных псевдогаллюцинаторных расстройств придавали психозу черты сходства с экзогенными состояниями. В поведении больных отсутствовали стремление к активному контакту и желание к разрешению конкретной травмирующей ситуации, описанные рядом авторов как характерные для экзогенных (реактивных) состояний (К.Л.Иммерман, 1959; Н.И.Фелинская, 1968; С.В.Герасимов, 1980 и др.). В целом для I варианта состояний были свойственны монотематичность, конкретность и в то же время несистематизированный характер бредовых переживаний. Психоз продолжался от нескольких дней до 2 недель. Выход из психоза был критическим, на 2-5 день после стационирования и медикаментозного сна. Но сознание болезненности расстройств наступало не сразу, а лишь через 1,5-2 месяца. Критика к перенесенному психозу оставалась формальной, отсутствовала живая аффективная реакция на болезнь.
II вариант острого синдрома Кандинского-Клерамбо (33 больных, 9 мужчин, 24 женщины) определялся в своем развитии механизмами эндогенного приступа, основным структурньым элементом его был острый чувственный (в том числе и образный) бред. Бредовой психоз развивался как аутохтонно, так и после экзогенной провокации. Синдром Кандинского-Клерамбо формировался только через 3-4 недели после возникновения острого чувственного бреда, который определял особенности всех проявлений этого психоза. В картине синдрома Кандинского-Клерамбо здесь превалировал психический автоматизм, он опережал развитие бреда воздействия и был представлен всеми его компонентами, а иногда носил тотальный характер. Здесь так же имел место, в основном, ассоциативный компонент, но помимо открытости и чтения мыслей, обнаруживались феномены "разматывания воспоминаний", симптомы "эхо" мыслей и "кражи" мыслей, Сенестопатический и кинестетический автоматизмы чаще были также неразвернуты. Бредовые идеи воздействия были тесно связаны с бредовым восприятием окружающего рождались мгновенно. Однако цели воздействия оставались нечеткими, отсутствовала фабульная связь с бредом преследования. В соответствии с лабильностью состояния в целом бред воздействия тоже носил ундулирующий характер, само воздействие воспринималось "порциями". Бред преследования был неразработанным, основывался на массе предположений, с мгновенной, бредовой оценкой реальных фактов и событий. Там, где развитие синдрома Кандинского-Клерамбо шло в структуре образного бреда, его проявления имели фантастический характер и отражали особенности бреда воображения. Бред преследования здесь возникал по типу "внезапной мысли", сразу с оттенком громадности и часто переходил в бред овладения. Психический автоматизм был представлен тотальным ассоциативным компонентом, часто встречался симптом "сделанных сновидений", феномен открытости не только психической, но и телесной, сенестопатический и кинестетический автоматизмы были представлены в развернутом виде. В целом, при II варианте состояние больных отличалось полиморфизмом проявлений, тесной связью с биполярным аффектом, лабильностью и выраженным динамизмом всей симптоматики. Но бредовая активность в поведении у большинства больных отсутствовала. Только на высоте состояния их поступки выглядели внезапными, неожиданными, а порой импульсивными. Длительность синдрома Кандинского-Клерамбо варьировала здесь от 2-3 недель до 1,5 - 3 месяцев. Выход из психоза был постепенным, в течение 2-4 недель. По миновании острого состояния длительно оставались аффективные расстройства (чаще депрессивного полюса), на фоне которых появлялись отдельные монофобии, ипохондрическая фиксация на своем здоровье. Критическое отношение восстанавливалось лишь к острому периоду психоза и полностью отсутствовало к предшествующему периоду.
III вариант острого синдрома Кандинского-Клерамбо (22 больных, 7 мужчин, 15 женщин) формировался по закономерностям экзацербациии хронического бреда н развивался в картине острого интерпретативного бреда. Его развитие было преимущественно аутохтонным. Брод по содержанию совпадал с предшествующими длительными сверхценными или паранойяльными идеями. Поначалу острое бредовое «отстояние выглядело как обострение уже существущих бредовых (или сверхтонких) проявлений. Однако при дальнейшей динамике состояния отмечалось видоизменение бреда, присоединялись идей другой тематики, обнаруживались элементы неразвернутого бреда восприятия, а у ряда больных В последующем наблюдалось парафренное видоизменение бредовых расстройств. Синдром Кандинского-Клерамбо формировался здесь постепенно, в течение 1,5 - 3 месяцев. Бред преследования, хотя и носил интерпретативный характер, был несистематизирован, без фиксированной системы доказательств и логических разработок. Обнаруживалась четкая фабульная связь с бредом воздействия. Бред воздействия также имел лишь тенденцию к систематизации. Здесь четко назывались при-чины воздействия и от кого оно исходит. Обращала на себя внимание абсурдность способов воздействия. Наряду с бредом психического воздействия значительное место занимал бред физического воздействия, более отчетливый, чем в остальных вариантах. Из всех компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо в наиболее развернутом виде выс-тупали явления психического автоматизма. Несмотря на то, что все виды психических автоматизмов развивались почти с повременно ведущим и здесь был ассоциативный компонент, но часто он носил интерпретативный характер. В отличие от I и II вариантов значительное место занимал сенсорный автоматизм, часто с локализацией в сексуальной сфере. Псевдо-галлюцинаторные расстройства чаще носили беззвучный характер. У большинства больных отмечались речедвигательные автоматизмы. Только у больных этого варианта отмечались явления бредовой деперсонализации с отчуждением не только психическим, но и телесным. Все проявления синдрома психического автоматизма сопровождались малой аффективной насыщенностью. Больные выглядели мрачными, преобладало бредовое напряжение. В большинстве случаев отсутствовала бредовая защита, больные диссимулировали свои переживания. Обращало на себя внимание, о одной стороны, отсутствие соответствующей аффективной реакции, с другой стороны - выраженная охваченность бредовыми переживаниями. Границы психоза были неот-четливыми. Шел место относительно затяжной характер психоза (до 3-6 месяцев) с выраженно логическим выходом из него. Критика даже к острому периоду болезни была неполной. Лишь ослабевала актуальность предшествующих острому психозу бредовых идей, которые больными не рассматривались как следствие болезни. Но миновании пси-хотического состояния, как правило, оставался резидуальный бред, чаще всего с неразвернутыми явлениями психического автоматизма.
Таким образом, клинический анализ приведенных типологических вариантов показал, что во всех этих случаях проявления острого синдрома психического автоматизма формировались не как самостоятельный симптомокомплекс, а выступали в структуре определенного острого оредового синдрома иного психопатологического содержания -- острого параноида, острого чувственного (или образного) и острого интерпретативного бреда, который в целом и определял клинические особенности острых проявлений синдрома психического автоматизма. Синдром Кандинского-Клерамбо выступал здесь не как основной элемент психоза, а лишь как видоизменение бредовых расстройств в структуре этих бредовых состояний. Однако на определенном этапе их динамики проявления синдрома Кандинского-Клерамбо становились ведущими в картине психоза, хотя и не носили характера самостоятельного психопатологического образования.
Несмотря на формальное психопатологическое сходство проявлений разных вариантов острого синдрома Кандинского-Клерамбо, клиническая сущность этих психозов, как показало исследование, была неоднозначна и отражала различия в особенностях дальнейшей динамики заболевания. С учетом данных клинико-катамнестического исследования в работе описано три разновидности течения болезни: по типу "шизофренических реакций" в рамках данамики латентной шизофрении (I разновидность); отчетливое приступообразное течение, шубообразное и близкое к рекуррентному (II разновидность); шубобразное течение, сближающееся в непрерывным (III разновидность).
При I разновидности течения (24 больных) первому манифестному СОСТОЯНИЮ с острым синдромом Кандинского-Клерамбо предшествовал длительный период доманифестных расстройств, Б котором обнаруживались признаки стертого течения шизофренического заболевания. С детства здесь можно было говорить о диспропорциональном сочетании шизоидных особенностей с истерическими, невротическими, а также с признаками дефицитарности в эмоциональной сфере и в области влечений, близкими к легким негативным изменениям. На протяжении доманифестного периода, отмечалось постепенное усиление и "эндогенизация" всех патологических проявлений. Но убедительных признаков прогредиентности заболевания отметить здесь было нельзя. Продуктивность больных и их социальная адаптация на этом этапе оставались сохранными. Возникновение нажитой реактивной и соматореактивной лабильности было здесь основным отчетливым проявлением субклинической динамики доманифестного состояния. Картина его обнаруживала сходство с латентным этапом малопрогредиентной шизофрении (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, Н.А.Мазаева, 1978). Лишь за несколько дней, недель и реже - месяцев до манифестации, как правило, после экзогении (чаще психогении) на амбулаторном, уровне возникали продромальные нестойкие отрывочные идеи отношения или преследования, отражающие содержание реальной ситуации. Синдром Кандинского-Клерамбо развивался здесь остро в течение 1-3 дней по типу реакции в тесной связи с экзогенными факторами и в своей структуре определялся картиной острого параноида. В содержании бредовых переживаний на всем протяжении психоза отражалась предшествующая психотравмирующая ситуация (I вариант синдром). По миновании психоза дальнейшее течение болезни характеризовалось малым числом повторных психотических состояний (от 1 до 3), протекающих по типу "клише" или тревожная и боязливая депрессия с неразвернутыми бредовыми идеями отношения, преследования на высоте. Повторные психозы развивались также по реактивным механизмам, хотя психогенные моменты носили уже менее актуальный характер.
По миновании их сохранялось все то же субклиническое течение заболевания с легким уровнем дефицитарных изменений. Спустя 6-8 лет от манифестации болезни, после 2 или 3 психотического состояния, проявления реактивной лабильности, однако, сглаживались, постепенно выступали легкие аутохтонные фазные аффективные нарушения с преобладанием субдепрессивных и дистимических расстройств. Более заметными становились присущие и в доманифестном периоде эмоциональная невыразительность, на фоне Нерезко выраженого аутизма нарастала некоторая ригидность психических процессов, изменения по типу "дерева и стекла" (П.Б.Ганнушкин, 1904,. При этой разновидности течения заболевания хотя и не обнаруживалось явной прогредиентности но миновании манифестного состояния, но ни в одном случае нельзя было говорить о состояниях полного выздоровления. Динамика латентного шизофренического состояния, помимо реактивных механизмов, определялась здесь во многом и эндогенно, хотя и на субклиническом уровне. Все больные сохраняла прежний социально-профессиональный статус, выполняли квалифицированные виды труда, но служебного роста не обнаруживали. Образ жизни больных с годами отличался некоторым однообразием, стремлением к сохранению привычного жизненного уклада. При сознании болезни полной критики к болезненным проявлениям так и не наступало. Больные практически не обращались к врачу, не принимали поддерживающей терапии.
Таким образом, здесь имелась явная связь возникновения психозов с ситуацией, прямое отражение ее в содержании бредовых расстройств, их относительная кратковременность (2-3 недели) и полная обратимость с критическим разрешением при устранении психогенных воздействий. Несмотря на глубокий уровень расстройств в психозе отчетливого сдвига с нарастанием негативных изменений не было. Все это позволило расценить данные психотические состояния как своеобразные реакции; Особенностью их является то, что их картина проявлялась расстройствами I ранга по K. Schneider, то есть более тяжелыми, чем это наблюдается в клинике истинных психогеняй. Кроме того, картина психоза здесь развивалась у лиц уже обнаруживающих признаки стерто текущего шизофренического заболевания. В пределах доступного нам катамнестического наблюдения здесь можно было говорить о сохранении латентного течения болезни и по миновании психотических состояний. Поэтому в описываемой группе больных более адекватно было оценить заболевание как особого рода шизофренические реакции, рассматриваемые в динамике латентной шизофрении.
При II разновидности течения (65 больных) в доманифестном периоде у одних больных (35 наблюдений) можно было диагносцировать субклиническую (латентную) динамику шизофренического заболевания, она обнаруживала сходство о доманифестными проявлениями при I разновидности течения. У других 30 больных особенности доманифестного периода оценивались как малопрогредиентное течение шизофрении, преимущественно-приступообразное (22 наблюдения) реже - вялое (8 наблюдений). Здесь заболевшие развивалось исподволь, экзацербации или стертые шубы часто были приурочены и периодами возрастных кризов. За 2-3 года до первой манифестации болезни к неврозоподобным и аффективным расстройствам присоединялись нестойкие сверхценные или паранойяльные проявления разного содержания, наблюдались эпизоды тревоги, рудиментарные параноидные реакции, острые транзиторные проявления неразвернутого синдрома психического автоматизма. Изменения личности подспудно нарастая и к манифестации болезни были представлены эмоциональным снижением, частичной утратой психической активности, аутизацией. При формально сохранной трудовой адаптации у большинства больных с годами нарастали признаки легкого снижения профессионального уровня с утратой творческой инициативы и переходом на облегченные виды труда внутри своей же специальности.
Формирование манифестного психоза здесь шло по механизмам развития эндогенного приступа, картина его определялась острыми проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Бредовой психоз развивался остро, как аутохтонно, так и после экзогенной провокации. Основным структурным элементом состояния был острый чувственный (в том числе и образный; бред (II вариант синдрома). В дальнейшем развитие заболевания шло неодинаково, по закономерностям или шубообразного (45 наблюдений), или рекуррентного (20 больных) течения. В случаях шубообраэного течения отмечалось в дальнейшем от 1 до II приступов (в среднем - 3). Их чередование было нерегулярным, промежутки между ними варьировали от 3 до 17 лет, с годами становились продолжительнее. В 23,8% наблюдениях выявлялось одноприступное течение. Все последующие приступы развивались преимущественно аутохтонно, сохраняли структурное сходство с первым манифестным психозом, но иногда с редуцированными проявлениями синдрома психического автоматизма. Углубление расстройств обнаруживалось в фантастическом видоизменении бреда или развитии острой фантастической парафрении при увеличении длительности приступов. В ремиссиях отмечались биполярные аффективные расстройства (чаще астено-адинамические депрессии), отдельные обсессивно-фобические расстройства, реже - рудименты идеаторного автоматизма. В отличие от I разновидности течения, имевшиеся на доманифестном этапе негативные изменения углублялись, особенно после 1-3 приступов, нарастали формальность контакта, психическая ригидность. На этом этапе у всех больных отмечалось снижение продуктивности от менее выраженной до более заметной, о переводом на инвалидность П и III группы (в 33,З%). И лишь в дальнейшем, по мере удлинения ремиссий и компенсации состояния, показатели трудоспособности улучшались: в 14,3% больные добились полного снятия прежде установленной инва-лидности, в 19% имели III группу.
В случаях течения болезни, близкому к рекуррентному частота последующих приступов была выше, чем при шубообразном течении (в среднем до 6-8 приступов), что рассматривается как характерное для периодического течения (Е.К. Лобова и Ю.И. Либерман, 1978). Была характерна сезонная их цикличность. Приступы протекали по ти-пу "клише", обнаруживали тенденции к транзиторности, иногда выступали в редуцированном виде, часто были зависимы от экзогенных провоцирующих факторов. Б межприступных промежутках, приобретенное в доманифестном периоде свойство соматореактивной лабильности с годами, однако, редуцировалось, биполярные аффективные расстройства стирались и сводились к колебаниям биотонуса. Изменения личности оставались относительно неглубокими, по сравнению с доманифестным периодом, обнаруживались лишь черты астенизации. В отличие от шубообразного течения на период катамнестического обследования большинство больных (72,7%) сохраняло свое прежнее профессиональное положение, другие 18,2% даже повысили свое образование. Только в I наблюдении здесь имелась инвалидность III группы.
По отношению к классической рекуррентной шизофрении эта случаи были атипичны, бредовой синдром Кандинского-Клерамбо здесь полностью определял картину приступов, не обнаруживалось перехода болезни на аффективный уровень. Однако, возвратность болезни с четко очерченными однотипными психотическими приступами, относительно благоприятное фазное течение, иногда сериями, при хорошем обратном развитии расстройств без выраженной прогредиентности и изменения психического строя личности сближают эти случаи с рекуррентными формами.
При III разновидности течения (38 больных) в доманифестном периоде можно было говорить об отчетливом вялом непрерывном течении болезни, неврозоподобные и ипохондрические расстройства здесь сопровождались психспатоподобными, с нарушением влечений, аффективными континуальными расстройствами. Усложнение клинической картины отмечалось здесь раньше, за 3-10 лет до первой манифестации болезни: возникай сверхценные абстрактные увлечения, несистематизированные паранойяльные идеи отношения, преследования, любовного и эротического притязания, ревности, порчи, рудиментарные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо. Заметно нарастали шизофренические изменения личности с нарушением мышления, критической самооценки, с постепенным выявлением психической несостоятельности и снижением продуктивности, а переходом на выполнение более легких рабочих обязанностей.
Острый манифестный психоз с синдромом Кандинского-Клерамбо формировался у этих больных преимущественно аутохтонно, в структуре острого интерпретативного бреда по закономерностям, свойственным экзацербации хронического состояния (Ш вариант синдрома).. В дальнейшем на всем протяжении сохранялся приступообразный характер заболевания, в повторных приступах имелось структурное сходство с манифестным состоянием. В межприступных промежутках имели место, как правило, остаточный бред, навязчивости, граничащие с психическим автоматизмом, отрывочные бредовые идеи, не связанные по содержанию с бредовыми идеями в приступе. С годами обнаруживалось оообое мировоззрение без активной тенденции к его реализации. Негативные изменения личности здесь были выражены наиболее отчетливо и проявлялись явным снижением продуктивности, эмоциональной бедностью, не доходящей, однако, до степени эмоционального опустошения. На момент катамнестического обследования у 18,7% больных была инвалидность II группы и только у 6,35% больных - III группа, 31,3% не работали вовсе, а выполняли лишь домашние обязанности. Квалифицированными видами труда были заняты только 25% больных. Остальные 18,7% выполняли подсобную работу или работали в ЛТМ.
Клиническое изучение особенностей течения шизофрении впервые манифестирующей острым синдромом Кандинского-Клерамбо, показало наличие существенных различий в особенностях течения и степени прогредиентности болезни, проявляющейся формально сходными психопатологическими состояниями, которые выступали в разном кли-ническом значении - в картине реакции, фазы, приступа болезни, состояния близкого к экзацэрбации, определяя тем самым и различия в характеристике заболевания в целом и обнаруживая целый ряд переходных состояний.
Выделенные типологические варианты острого синдрома Кандинского-Клерамбо находились в четкой связи с определенным типом течения заболевания. Так, в рамках динамики латентной шизофрении наблюдались преимущественно (в 70,8%) состояния I варианта. При отчетливо приступообразном течении шизофрении, шубообразном и близ-ком к рекуррентному, соответственно в 75% и 82,2%, картина болезни определялась состояниями II варианта. У 100% больных с шубообразным течением шизофрении, близким к непрерывному, психоз исчерпывался III вариантом острого синдрома Кандинского-Клерамбо. Таким образом, такой клинический показатель, как вариант синдрома здесь мог рассматриваться как существенный клинический критерий прогноза дальнейшего течения заболевания.
Как показало исследование, в патогенезе указанных состояний определенное место принадлежит патологическим доманифестным расстройствам из круга шизофренических состояний, создающим дифференцированные условия для развития прогностически различных психозов. Латентные (субклинические) проявления болезни предшествовали в 100% развитию так называемых "шизофренических реакций", а также в 100% отмечались в доманифестном периоде при приступообразном течении, близким к рекуррентному. Малопрогредиентное течение обнаруживалось у 66,7% в доманифестном периоде отчетливо шубообразной
шизофрении, при этом почти у 3/4 из них преобладало малопрогредиентное шубообразное течение. Вялое непрерывное течение в 100% предворяло манифестацию щубообразной шизофрении, близкой к непрерывной. Качественным различием в характеристике доманифестных расстройств при разных разновидностях течения соответствовала и разная степень выраженности предшествующих дефицитарных (негативных) изменений. Анализ роли экзогений показал их разное участие в развитии психоза при отдельных разновидностях течения. Наибольшее патогенетическое значение они обнаружили у тех больных, где острый синдром Кандинского-Клерамбо развивался в картине шизофренических реакций в динамике латентной шизофрении (I разновидность течения, в 100%), в то время как у больных с III разновидностью течения они имели место только в 99,4%. При отчетливо приступообразном течении (II разновидность) экзогенные факторы предшествовали несколько чаще рекуррентному течению, чем шубообразному, соответственно в 55% и 42,2%.
При I разновидности течения экзогении выступали в роли постоянного патогенетического фактора развития "шизофренических реакций" в динамике латентного шизофренического заболевания. При П и III разновидностях течения патогенетическое значение экзогенных вредностей было относительным и сводилось преимущественно к провоцирующему влиянию.
Анализ семейного фона также выявил, различия в натогопеэе отдельных разновидностей течения. У родственников I степени родства (394 человека) обнаружено накопление манифестных форм шизофрении (7,8%$), что значительно превышает показатель распространенности этого заболевания в общей популяции населения, равный 1%. При этой наименьшей частота манифестных форм была при I разновидности течения, где равнялась 2,2%, При II и III разновидностях течения, она увеличивалась и соответствовала 10% и 8,8%. Различная реакция на терапию описанных вариантов острого синдрома Кандинского-Клерамбо при резных формах течения шизофрении отражала различный патогенез этих психозов и их клиническую неоднородность. При I варианте состояний, где синдром Кандинского-Клерамбо развивался по механизмам шзофренической реакции, купирование острого психоза осуществлялось в I-3 дня, применялись преимущественно нейролептики с седативным влиянием (аминазин), или купирующие остроту психоза (галоперидол), пребывание больных в стационаре не превышало 1-1,5 месяцев. При II варианте состояний, где синдром Кандинского-Клерамбо формировался по механизмам эндогенного приступа, требовались ней-ролептики не только с седативным, но и с отчетливым антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин, аминазин), иногда в комбинации с антидепрессантами. Острый психоз купировался здесь в среднем в течение 3-4 недель, а стационарное лечение было более длительным, до 2-3 месяцев. При III варианте синдрома Кандинского-Клерамбо, который развивался по механизмам, близким к экзацербации болезни, для лечения были необходимы высокие дозы больших нейролептиков с выраженной антипсихотической активностью (галоперидол, этаперазин, лепонекс). Курация этих состояний происходила в более длительные сроки, а пребывание больных в стационаре затягивалось до 4-6 месяцев.
С учетом патогенеза, типологии синдрома и основных тенденций в развитии болезни строились рекомендации по проведению лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий. При течении болезни по типу шизофренических реакций в динамике латентной шизофрении, в силу установленного патогенетического я провоцирующего влияния экзогений на рецидивы болезни, в целях ах вторичной профилактики, приобретали важную роль мероприятия, направленные на устранение внешних вредностей (психогенных и соматогенных): щадящие условия быта и труда, индивидуальная рациональная психотерапия, налаживание благоприятных микросредовых отношений, профилактика соматических заболеваний. Для таких больных постоянная поддерживающая терапия в ремиссиях была нецелесообразна, ко в условиях влияния неблагоприятных факторов профилактический прием лекарственных препаратов был оправдан. Поскольку эти больные обнаруживали наиболее высокую социально-трудовую адаптацию, необходимо поддерживать их профессиональное положение и стремление к образованию. Сходные реабилитационные рекомендации имеют место и у больных с течением болезни, близким к рекуррентному. При отчетливом приступообразном течении была оправдана непостоянная поддерживающая терапия нейролептиками с антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин, этаперазин), антидепрессантами (пиразидол, амитриптилин) и транквилизаторами (феназепам, элениум, седуксен). При течении, близком к рекуррентному, с превентивной целью показаны соли лития. Больных с отчетливым шубообразным течением целесообразно ориентировать на постоянный труд, и, по возможности, на снятие группы инвалидности. У больных с шубообразным течением, близким к непрерывному, наиболее важной для профилактики рецидивов являлась регулярная адекватная состоянию поддерживающая терапия нейролептиками с высокой антипсихотической активностью (лепонекс, галоперидол, трифтазин), В силу недостаточно критического отношения к болезни, эти больные особенно нуждались в тщательном амбулаторном наблюдения. Учитывая у этих дольных тенденцию к инвалидизации, снижению профессиональных возможностей и продуктивности в ходе болезни, их не следует ориентировать на профессиональный рост и повышенную нагрузку (как учебную, так и рабочую).
ВЫВОДЫ.
I. Психопатологическая структура острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении и его динамика неоднородны и различаются в зависимости от клинических механизмов развития психоза и особенностей тех бредовых, расстройств, в структуре которых он развивается. С учетом такса дифференциации можно говорить о 3-х его синдромологических вариантах: I вариант развивается по типу реакции в структуре острого параноида; II вариант формируется по закономерностям эндогенного приступа в картине острого чувственного (и образного) бреда; III вариант определяется механизмами экзацербации хронического бреда и проявляется в структура острого интерпретативного бреда.
2. Острый синдром Кандинского-Клерамбо при шизофрении неправомерно рассматривать как самостоятельный симптомокомлекс, он не является основным структурный элементов психоза, и выступает как видоизменение бредовых расстройств иного психопатологического содержания (острого параноида, острого чувственного бреда и острого интрпретативного бреда), клинические свойства которых и определяют клинические особенности острого синдрома психического автоматизма.
3. Выделенные варианты острого синдрома Кандинского-Клерамбо, обнаруживая тесную взаимосвязь с особенностями течения заболевания, занимают различнее клиническое место в его динамике и могут рассматриваться как ведущий клинический показатель его прогноза. Так, I вариантом синдрома проявляются преимущественно так называемые шизофренические реакции в динамике латентной шизофрении; состояния II варианта соответствует отчетливо приступообразному течению, близкому к рекуррентному в шубообразному; III вариаат состояний обнаруживается у больных шубообразной шизофренией, близкой к непрерывной.
4. Одним из характерных условий развития острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении является наличие шизофренических проявлений в доманифестном периоде заболевания, которые выступают, в виде латентного или малопрогредиентного течения шизофрении и находятся в тесной взаимозвязи с клиническим вариантом
манифестного синдрома и особенностями последующего течения заболевания.
5. Предшествующие развитию острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении экзогенные факторы, различии по патогенетическому значению. При динамике заболевания в рамках латентной шизофрении можно предполагать, что экзогенные влияния выступают в качестве одного из патогенетических условий развития так называемых шизофренических реакций. В случаях иного течения шизофрении их влияние может скорее рассматриваться лишь как провоцирующее приступ болезни.
6. Лечение острого синдрома Канданского-Клерамбо при шизофрении рекомендуется проводит* дифференцированно, с учетом его психопатологических вариантов и клинического места в динамике заболевания, которые определяв» выбор конкретных препаратов, сроки лечения и необходимость подчеркивающей терапии.
7. Особенности патогенеза острого синдрома Канданского-Клерамбо при шизофрении и установленные различия в его прогностической оценке позволяют на практике осуществлять дифференцированный подход к разработке мер по вторичной профилактике рецидивов болезни и по реабилитации больных: профилактические мероприятия по устранению экзогенных влияний, назначение соответствующей поддерживающей и профилактической терапиии адекватная профессионально-трудовая ориентация больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
I. О клинических особенностях доманифестных расстройств, предшествующих развитию острого синдрома Канданского-Клерамбо при шизофрении - В кн.: Вопросы ранней диагностики л лечения нервных и психических заболеваний. Тезисы докладов УП научной конференции невропатологов и психиатров литовской ССР. - Каунас, IS84, с.166-
167.
2. Особенности терапии острых, бредовых и галлюцинаторных психозов при шизофрении и вопросы их клинической дифференциации. – В кн.: Современные проблемы нейропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями. Тезисы докладов на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров. (Полтава, 23-25 октября 1984). Москва. 1934, часть II, с.78-60, (В соавторстве о Г.П.Пантелеевой, А.А.Мухиным и И.Ю.Никифоровой).
3. Диагностика рецидивирующих острых бредовых психозов при шизофрени.. - В кн.: Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Тезисы докладов II съезда невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской СССР. - Рига, 1985, с.I42-I45, (В соавторстве с Г.П.Пантелеевой, А.А.Мухиным).
4. Клинико-психопатологические разновидности острого синдрома Кандинского-Клерамбо при шизофрении. - Журнал невропатология и Психиатрии им.С.С.Корсакова, 1985, в.8, с.1200-1206.
5. Особенности течения шизофрении, впервые манифестирующей острым синдромом Кандннско-Клерамбо. - Журнал невропатология и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1986, № 8 (в печати).
6. Семейный фон больных шизофренией, манифестирующей острыми бредовыми: и острыми галлюцинаторными психозами. - Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова, 1986 (в печати). (В соавторстве c Н.И.Озеровой, А.А.Мухиным, И.Ю.Никифоровой).