АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поздняя шизофрения,

протекающая с акоазматическими расстройствами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                   Кострикина Ирина Евгеньевна

 

 

Научный руководитель:                                                                  ДМН В. А. Концевой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.00.18 – «Психиатрия»

 

 

Москва, 1985 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность работы

 

В силу происшедших за последние де­сятилетия демографических сдвигов - резкого увеличения в сос­таве общего населения контингента лиц пожилого и старческого возраста, высокую актуальность приобрели ряд проблем геронто-психиатрии. К их числу относится и проблема бредовых психозов позднего возраста, известных в литературе как "инволюционные" или поздние параноиды. К настоящему времени уже  достигнут определенный прогресс в клиническом изучении этих психозов. Во многих работах отечественных (М.П.Андреев, 1928; Р.Е.Люстер­ник, 1927; С.Г.Жислин, 1966; Н.Ф.Шахматов, 1968; Э.Я.Штерн­берг, 1977) и зарубежных авторов (E. Krazpelin   l912, P.Albrecht 1914, Н. Seelert 1915, К. Kleist 1913, H. Weitbrecht 1963) был подробно описан круг психопатологических расстройств, харак­терных для поздних бредовых психозов и изучены их типичные, "классические" клинические варианты. Исследования, проведен­ные в последние годы, позволили доказать, что большинство, по крайней мере манифестных форм параноидов, попадающих под на­блюдение психиатров, принадлежат к кругу шизофрении, так на­зываемым особым возрастным формам поздней шизофрении (Э.Я. Штернберг, 1977; А.Н.Пятницкий, 1979) или к одному из краевых типов единого шизофренического психоза (W. Yarzarik  1973).

Вместе с тем, достигнутый прогресс в клиническом описа­нии и понимании нозологической природы поздних параноидов да­леко не решил всех неясных вопросов, относящихся к этой про­блеме. Наблюдения последних лет явно свидетельствуют о том, что синдромальные и типологические варианты поздних бредовых психозов далеко не исчерпываются традиционными и хорошо изу­ченными разновидностями. Появились указания, что все чаще встречаются ранее почти неизвестные случаи поздних шизофрени­ческих психозов, общая структура которых соответствует карти­не "инволюционного параноида", однако в ней доминирующее место занимают патологические слуховые галлюцинации в виде обыденных или бытовых шумов - акоазмы (Э.Я. Штернберг, А.Н.Пятницкий, В.А. Концевой, 1979; W. Yanzarik 1973). Специального изучения таких вариантов поздних шизофренических психозов пока не проводилось. Между тем, такие больные, в силу свойственной им склонности к активному сутяжному поведению с постоянным обращением в различ­ные инстанции и общественные организации, представляют опреде­ленную общественную проблему. Вместе с тем, в связи с обыденностью их жалоб, они, как правило, своевременно не распознают­ся как больные и поздно попадают в поле зрения психиатров.

Изучение психопатологии и клинической типологии таких пси­хозов является важным и для совершенствования ранней их диаг­ностики, и разработки методов адекватной терапии и выборки мер по поддержанию и восстановлению социальной адаптации этих боль­ных. Целенаправленное изучение этих психозов имеет не только отмеченное практическое значении, но и важное теоретическое значение для учения о поздней шизофрении.

 

 

Задачи исследования:

 

1.  Изучение психопатологических особенностей поздних ши­зофренических психозов, протекающих с наличием в клинической картине невербальных слуховых галлюцинаций (акоазмов).

2.   Выделение клинических разновидностей таких психозов, а также изучение особенностей их течения.

3.  Разработка вопросов диагностики и дифференциальной диагностики таких психозое, особенностей их терапии и социаль­ной адаптации этих больных.

 

 

Научная новизна работы

 

Впервые на большом клиническом материале детально изучены ранее почти неизвестные формы поз­дней шизофрении, протекающие с акоазмами. Подробно исследова­на феноменология акоазматических расстройств и их связь с другими расстройствами в картине психоза. Вопреки сложившим­ся представлениям об акоазмах, как элементарных слуховых гал­люцинациях (в противоположность вербальным галлюцинациям), показано впервые, что акоазматические расстройства могут при­обретать развернутый характер и полностью определять картину психоза. Выделена и описана новая разновидность галлюцинатор­ного синдрома - "синдром акоазматического галлюциноза". Раз­работана типология поздних шизофренических психозов, проте­кающих с акоазмами.

 

 

Практическая значимость работы.

 

В результате исследова­ния описан новый психопатологический синдром - "акоазматический галлюциноз", необходимый для распознавания и клинической квалификации ранее не выделявшейся формы психоза. Определены дифференциально-диагностические критерии поздней шизофрении, протекающей с акоазмами. Разработаны принципы проведения адек­ватных для такого рода больных терапевтических и реабилита­ционных мероприятий.

 

 

Публикация результатов исследования.

 

По материалам рабо­ты опубликованы 2 статьи, список которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на конферен­ции НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР ( 1985   ), а также на заседании Всероссийского общества невропатологов п психиатров (  1984   ).

 

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация состоит из введения, 4-х глав (Обзор литературы; Характеристика клинического материала; Общие клинико-психопаюлогические особенности поздней шизофрении, протекающей о акоазмами; Клиническая типология и особенности течения, диагностика и терапия поздней шизофрении с акоазматическими расстройствами), заключения и выводов.

Указатель литературы содержит   120  библиографических указаний ( 63    работ отечественных,   работ зарубежных авторов). В приложении приводятся краткие сведения об обсле­дованных больных.

 

 

Характеристика материала, объем и методика работы.

 

Мате­риалом исследования послужили 55 больных шизофренией, мани­фестировавшей в позднем возрасте. Из них мужчин было 10, жен­щин - 45.

Критерии отбора больных были следующими. В исследовании включались больные шизофренией, манифестировавшей после 45 лет, у которых в клинической картине психоза доминировал  (или были достаточно четко выражены) невербальные слуховые расстройства, независимо от того, носили они явно галлюцинаторный характер, или приближались к слуховым иллюзиям. В исследование не вклю­чались больные, у которых обнаруживались выраженные соматичес­кие заболевания или признаки психоорганического снижения.

Основной метод исследования был клинико-психопатологический. На основании анализа анамнестических сведений ретроспективно восстанавливалась картина личностного склада и развития, выяс­нялись особенности трудовой деятельности, степени трудоспо­собности и социальной активности, а также те изменения соци­ального положения, которые наблюдались в позднем возрасте. Детально воссоздавались все этапы становления болезни. Для получения более подробных и объективных данных использовались также сведения, полученные от родственников и лиц из числа ближайшего окружения больных. Использовалась соответствующая медицинская документация в отношении больных, ранее лечившихся уже в психиатрических учреждениях.

Возраст больных в период обследования варьировал от 55 до 78 лет. Преобладали пациенты (50 человек) старческого воз­раста - от 60 лет и старше.

У большинства обследованных больных начало заболевания относилось к возрасту 50-69 лет (39 больных). До 50 лет за­болело 8 человек; к возрасту 70 лет и старше также заболело 8 больных.

Продолжительность болезни к моменту обследования колеба­лась от года до 20 лет и более, при этом у большинства боль­ных (46 наблюдений) она составляла от года до 14 лет, а у 9 -более 14 лет.

 

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Поскольку до сих пор не проводилось специального изуче­ния поздних шизофренических психозов, протекающих с акоазмати­ческими расстройствами, изложение полученного в исследовании фактического материала мы начинаем с описания их феноменоло­гии, а также с характеристики и квалификации психопатологи­ческих синдромов, свойственных таким психозам.

Во всех случаях в состоянии больных выявлялся стойкий "мелкомасштабный" бред, охватывающий преимущественно внутриквартирные и межквартирные отношения, направленный против не­большого круга конкретных лиц, соседей. Все больные жалова­лись, что из соседней квартиры постоянно слышат различного рода звуки (стуки, гудение, топот и т.д.), вследствие чего они вынуждены жить в течение длительного времени в невыносимых условиях. При этом одни больные говорили, что эти звуки дела­лись преднамеренно, чтобы выжить их из квартиры или навредить здоровью. Другие говорили, что слышимые шумы связаны с посто­янным разгульным образом жизни соседей. И, наконец, третьи утверждали, что звуки эти возникали в результате длительного ремонта или "надомной работы" соседей. Больные рассказывали, что эти звуки были для них настолько непереносимы, что они вынуждены были вести с соседями непрерывную тяжбу. При анали­зе клиническое картины таких психозов выявилось, что одним из ламинирующих расстройств являлись своеобразные слуховые феноме­ны. Проявления этих слуховых феноменов оказалась весьма много­образным, как в отношении самого характера, качества, так и ло­кализации их источника и ритмической структуры. Диапазон зву­ков, на которые жаловались больные, при всем его многообразии ограничивался лишь, в основном, обыденными по своему характе­ру шумами, стуками и т.п. Чаще эти звуки были типичны для жи­лых помещений, связаны с деятельностью людей в домашних условиях и системами бытовых коммуникаций. Некоторые больные сооб­щали, что слышат у себя дома звуки, характерные для производ­ства. В отдельных случаях, однако, встречались жалобы на зву­ки, необычные для жилых помещений.

Общей и самой существенной особенностью испытываемых па­тологических ощущений является то, что они четко локализованы в пространстве и воспринимаются из помещений непосредственно граничащие с жильем больных. Источник звука чаще располагает­ся над потолком или за стеной, реже под полом. В большинстве случаев локализация источника звука остается неизменной, но иногда он перемещается. Звуки то беспорядочно и хаотично сле­дуют друг за другом, то имеют четкую цикличность, повторяются с определенным интервалом и ритмом.

Ванной особенностью патологические звуковых феноменов яв­ляется то, что, несмотря на свой обыденный характер, они тягост­ны, с явной протопатичной окраской воспринимаются больными, вызывают у них чувство крайне неприятного физического диском­форта с внутренним напряжением и беспокойством. При этом воз­никает ряд неприятию: ощущений, касающихся как общего чувства, так и относящихся к слуховому анализатору. Звуковые феномены беспокоили в любое время суток, но чаще они слышались в вечер­нее и ночное время. Ночные звуки особенно тягостно переносятся больными и именно с ними больные связывают имеющиеся у них стойкие нарушения сна.

Одной из существенных особенностей слуховых патологичес­ких восприятий является то, что они возникают лишь в местах постоянного проживания больных. Другая их особенность заклю­чается в том, что они в большинстве случаев появляются лишь тогда, когда больные находятся в квартире одни. Присутствие посторонних лиц или родственников сопровождается полным пре­кращением звуков, либо резким снижением их интенсивности.

Рассмотренные патологические слуховые феномены являются частью структуры параноидных психозов. Другими элементами этих психозов являются: 1) образные бредовые представления, 2) бредовые интерпретации, 3) иные патологические сенсации.

Пластические образные представления тесно связаны со слу­ховыми феноменами, возникают с ними в единстве и придают им предметную завершенность. Одновременно с восприятием звуков в сознании больных возникают образные представления о том, что происходит в этот момент в помещениях, откуда этот звук разда­ется, т.е. о поведении соседей, о предметах, которыми они мани­пулируют. Однако степень конкретности и яркости образных пред­ставлений различная. В отдельных случаях она достигает уровня "завершенного видения". С мельчайшими подробностями больные рассказывают о всех происходящих в соседних помещениях собы­тиях, о которых они узнали по звукам. Описывают целые сцены "надомного производства" соседей, подробно рассказывают о всем технологическом процессе. У других больных представления, свя­занные со слышимыми звуками, носили менее конкретный и завер­шенный характер и бедны деталями. В отдельных случаях предста­вления носят более обобщенный характер (описывается лишь фор­ма предмета, издающего звук, его размеры).

Образные пластические представления, описанные выше, при­ближались к бреду воображения. Вместе с тем они отличаются от классического бреда Дюпре тем, что тесно связаны с перцептив­ными расстройствами. Дюпре противопоставлял бред воображения галлюцинаторному бреду, и, по его описанию, он определялся лишь "чистыми" образными представлениями.

Складываясь на основе патологических чувственных перели­ваний, образные бредовые представления дополнялись также бре­довыми интерпретациями. В их круг вовлекались, прежде всего, поведение соседей, образ их жизни. У большинства больных пато­логические слуховые феномены сочетаются с иными патологичес­кими ощущениями и восприятиями (запахи, тактильные, термичес­кие ощущения). Они возникают одновременно с патологическими слуховыми феноменами а, сочетаясь с образными представлениями, в совокупности своей, создают в сознании больных сложную кар­тину происходящих в соседних квартирах событий.

В тех случаях, когда е клинической картине психоза цент­ральное место занимают патологические слуховые феномены, вер­бальные галлюцинации оказываются для них не характерными. Вер­бальные галлюцинации встречаются в тех случаях, когда невербальные слуховые феномены были эпизодическими и не определяли в целом картины психоза.

На протяжении всего психоза отмечается изменение аффектив­ного фона. В период усиления слуховых восприятий настроение явно снижается, возникают эпизоды тревоги, страха, с предчув­ствием неминуемой гибели, беспокойство, отчаяние. В периоды ослабления слуховых обманов больные, как правило, стеничны, активны. Несмотря на психопатологические расстройства, боль­ные продолжают вести привычный образ жизни, не меняется круг контактов, интересов, работают. Изменение поведения в соответ­ствии с патологическим характером их пережив, лай обнаруживает­ся лишь в отдельных поступках и действиях, таких как способы реагирования на патологические восприятия, меры защиты против них, действия, направленные на пресечение деятельности сосе­дей, с которыми они связывают возникновение звуков. Наблюдают­ся также особые формы борьбы с соседями, когда больные в ответ на тягостные звуки начинают сами преследовать соседей, создавая всевозможные шумы. Такие меры защиты в отдельных случаях при­водили к полному прекращению или же ослаблению звуков, в дру­гих случаях - они беспокоили по-прежнему или даже усиливались. Иногда создавалась ситуация звуковых "диалогов", когда в ответ на шум больные стучали, требуя прекратить его, соседи же в свою очередь начинали стучать, как бы сообщая, что намерены продолжать шуметь.

Характерной особенностью поведения больных является выра­женная сутяжная активность. Они пишут жалобы на соседей в раз­личные инстанции, добиваются комиссий, подыскивают свидетелей, сами проводят расследовательскую деятельность. Сутяжная дея­тельность сопровождается разоблачительными тенденциями. В своих жалобах больше описывают соседей, как аморальных, анти­социальных лиц. В ходе сутяжно-бредового поведения у больных возникают новые бредовые интерпретации, обогащающие их бредовую концепцию.

Для квалификации этих патологических слуховых феноме­нов проводится дифференциация между: 1) явлениями слуховой гиперсетезии, т.е. гиперакузии, 2) бредовыми толкованиями ре­альных звуков, 3) узловыми галлюцинациями, 4) слуховыми ал­люзиями.

В наших наблюдениях случаи гиперакузии представляются маловероятными, поскольку больные не отмечают у себя повышен­ной чувствительности к звукам вообще, кроме того они не обна­руживают гиперакузии за время пребывания в больнице. Нет у них астенического фона, типичного для истинной гиперакузии. Таким образом, наши данные не подтверждают высказываемого в литературе мнения (П.Г.Сметанников 1980) о том, что патологи­ческие невербальные слуховые феномены неизменно должны быть связаны с явлениями гиперакузии.

В пользу квалификации части этих феноменов как бредовых интерпретаций свидетельствуют объективные данные, полученные со слов родственников, которые указывали на наличие в кварти­ре больных некоторых шумов, но при этом критически относились к бредовым трактовкам этих звуков больными.

В пользу истинных невербальных галлюцинаций указывают такие факты, что описываемые больными слуховые восприятия про­тиворечат реальности: больные слышат звуки постоянно, изо дня в день, целыми ночами. Эти звуки имеют причудливую структуру, закономерную последовательность чередования гаммы разнообраз­ных звуков. На это указывают вышеупомянутые особенности поведения больных в период психоза. И, наконец, указание объек­тивных свидетелей об отсутствии каких-либо звуков в тот момент, когда больные их слышали. Подобные феномены Янцарик, описавший "параноид недостаточного контакта", также относит к слуховым галлюцинациям. Что касается оценки ряда звуковых феноменов как иллюзорных, то такая возможность не исключена.

Детально проанализированный феномен особых галлюцинатор­ных нарушений - акоазмов, по-разному был представлен в карти­не того или иного шизофренического психоза. Структура самого психоза оказывала модифицирующее влияние на акоазматические расстройства и в свою очередь, наличие акоазмов придавало определенную специфику психотической картине. В зависимости от клинико-паталогической структуры психоза и особенностей акоаз­матических расстройств выделены 3 варианта таких психозов: I) Акоазматический галлюциноз (бредовый психоз с преобладани­ем акозамтического галлюциноза).

П) Бредовой психоз с преобладанием интерпретативного бреда и отдельными акоазматическими галлюцинациями. Ш) Сложные галлюцинаторно-бредовые психозы с явлениями раз­вернутого вербального галлюциноза и (или) синдром Кандинского-Клерамбо.

На одном полюсе были случаи, где на всем протяжении забо­левания картина определялась максимально выраженным акоазмати­ческий галлюцинозом, а бредовые интерпретации ограничивались лишь трактовкой причины возникновения этих слуховых феноменов и собственно персекуторные бредовые идеи полностью отсутство­вали (5 больных). Промежуточное положение занимали случаи, где удельный вес интерпретативного компонента увеличивался, бредо­вая фабула приобретала постоянный, разветвленный характер, с появлением идей персекуторного содержания (11 больных). И, нако­нец, другой полюс составляли случаи, где акоазматический галлюци­ноз являлся одним из компонентов более сложного бредового психо­за, сочетавшего в себе не только бредовые идеи ущерба и преследо­вания, но и отдельные идеи воздействия, кинестетические галлю­цинации и сенестопатические автоматизмы (7 больных). В пределах выделенного варианта сложившаяся клиническая картина психоза мо­гла в течение многих лет (до 20 лет) оставаться неизменной, т.е. болезнь принимала характер так называемого стационарного течения. Следует отметить, что на протяжении всего развития заболевания не происходило, однако, заметного нарастания личностного дефекта. Таким образом, случаи I варианта по существу относились к малопрогредиентному течению бредовой формы поздней шизофрении.

Если описанный I вариант объединяет, случаи шизофреничес­ких психозов, где акоазматические расстройства доминировали в картине психоза и проявлялись в виде целостного синдрома акоаз­матического галлюциноза, то к следующим двум вариантам были от­несены бредовые психозы, при которых акоазматические расстройст­ва были представлены лишь как психопатологические феномены, со­путствующие бредовым синдромам.

Ко П варианту - бредовой психоз с отдельными акоазмами (12 больных), относятся случаи, где синдромальная картина психо­за наиболее соответствует картине инволюционного параноида. На всей протяжения-болезни преобладают бредовые расстройства в ви­де идеи преследования "мелкого масштаба", направленные на лиц ближайшего окружения, содержание которых отличалось обыденнос­тью, простотой, конкретностью. При этом бредовая интерпретация ситуаций а событий сочеталась с отдельными непостоянными акоаз­матическим феноменами, которые по своим проявлениям были часто не отличимы от бредовой интерпретации реальных звуковых раздражителей. Содержание высказываний больных и их поведе­ние полностью определялось существующей бредовой концепций, а не акоазмами, как у больных I варианта.

Следует также подчеркнуть, что у больных данного вариан­та на всем протяжении течения болезни усложнение расстройств не происходило, т.е. развитие процесса происходило на уровне малопрогредиентного течения.

3 вариант (20 больных). К 3 варианту были отнесены случаи сложных галлюцинаторно-параноидных психозов в структуре кото­рых акоазматические расстройства носили явно подчиненный и ру­диментарный характер. В картине психоза доминировали галлюци­наторные и псевдогаллюцинаторные расстройства с идеями пресле­дования, воздействия, с развернутой бредовой картиной, в кото­рой имеют место элементы символики, фантастичности, а также проявления острого чувственного бреда. Акоазматические расст­ройства в таком психозе были скудны, неразвернуты, однообраз­ны. При преобладании в картине психоза галлюцинаторных и псев­догаллюцинаторных расстройств акоазмы постепенно утрачивают звучание и вытесняются вербальными галлюцинациями. При психо­зах с преобладанием в клинической картине бредовых расстрой­ств, акоазмы остаются на всем протяжении болезни на одном и том же застывшем уровне.

При данном варианте течение процесса всегда являлось бо­лее прогредиентным по сравнению с предшествующими двумя, утя­желение болезни проявлялось-усложнением параноидной симптома­тики и явлениями псевдогаллюциноза.

Проведенный анализ всех наблюдений позволил установить, что: 1) бредовой шизофренический психоз в позднем возрасте мо­жет определяться почти исключительно картиной акоазматического галлюциноза; 2) акоазматический галлюциноз является вполне самостоятельным развернутым синдромом галлюцинаторного регист­ра, он может иметь устойчивый характер и определять проявления болезни на всем ее протяжении; 3) степень выраженности и синд­ромальной завершенности акоазматичесхих нарушений коррелирует со степенью прогредиентности течения поздних шизофренических психозов: чем более развернуто представлены акоазматические нарушения в картине бредового психоза, тем заболевание имеет в целом менее прогредиентный характер и напротив - рудиментар­ность и неразвернутость акоазматичеоких расстройств наблюдает­ся при более прогредиентных бредовых разновидностях течения.

При диагностике наших случаев был выделен ряд признаков, которые обосновывают принадлежность их к шизофрении и могут рассматриваться как диагностические критерии отграничения слу­чаев бредовых шизофренических психозов от других психозов поз­днего возраста с бредовыми картинами (собственно возрастных функциональных и органических).

К числу указанных признаков могут быть отнесены следую­щие: I) наличие в феноменологической картине акоазматического галлюциноза рудиментарных симптомов, являющихся характер­ными для шизофрении (особый оттенок переживаний соматических ощущений с рудиментарным чувством их "вызванности", "навязан­ности", наличие отдельных сенестопатических расстройств, на­личие преходящего чувства "открытости", а также переживаний страха собственной "неуправляемости", иногда - "страха сойти с ума" и 2) наличие в картине психоза стертых, но достаточно отчетливо выраженных аффективных нарушений в виде "плоских" устойчивых циклотимоподобных фаз стойкого гипоманиакального аффекта; 3) наличие во многих случаях очень медленного, но все же усложнения симптоматики (формирование на отдаленных этапах болезни разветвленных бредовых систем, более отчетли­вые параноидные включения и т.п.); 4) наконец, общие, свойст­венные всем шизофреническим формам, независимо от возраста их манифестации, особо стигматизированные "преморбидные" особен­ности больных - наличие в доманифестном периоде своеобразных личностных аномалиий с чертами дефицита в эмоциональной или идеаторной сфере или с прививками стертых рудиментарных процессуальных симптомов, свидетельствующих о подспудном тече­нии процесса. Эти черты формировались задолго до появления явных первых признаков развившегося в позднем возрасте бредо­вого психоза. Бережно, эти особые личностные черты можно бы­ло бы трактовать и как своеобразие специфической конституции, принадлежащей к широкому шизофреническому спектру (Rosenthol, Kety, Wender,   А.В.Снежневский); 5) в пользу принадлеж­ности наших случаев к шизофрении свидетельствуют также данные о наследственности отобранных нами случаев - степень отягощен­ности функциональными эндогенными психозами (по I степени род­ства) в нашем материале (при всей ограниченности выборки), а также накопление среди родственников личностных аномалий ши­зоидного круга, соответствует генетическим данным по шизофре­нии иных возрастных периодов.

Одним из важнейших разделов работы является раздел, по­священный терапевтическим мероприятиям при поздних шизофрени­ческих психозах с акоазматическиаи расстройствами. Принципы лечения таких больных по существу не отличаются от основ тера­пии, применяемой при поздней бредовой шизофрении. Широко изу­чаемая в последние годы проблема поздних дискинезий, а также возможность появления необратимых органических изменений вслед­ствие длительной и интенсивной нейролептической терапии, зас­тавляет тщательно продумывать назначаемые дозы и длительности индивидуального курса терапии и с большей осторожностью от­носится к побочным явлениям и осложнениям терапии. Поэтому в наших случаях соблюдались следующие терапевтические принципы:

1) выбор наименее токсичных средств соответственно возрасту, а также соблюдение правила об уменьшении дозы для пожилого возраста приблизительно до 1/3 дозы больных среднего возраста;

2) тщательный контроль, устранение и профилактика побочных нейролептических действий и осложнений;

3) контроль за общесоматическим и неврологическим статусом.

Чаще всего нами ис­пользовались препараты: фенотиазинового ряда - пропазин, этаперазин, ряда бутирофенонов - галоперидол в очень малых дозах. Наряду с нейролептиками, применялись небольшие дозы антидеп­рессантов (при наличии существенного аффективного компонента) - амитриптилин (50 мг/сутки или менее), пиразидол (не более 75 мг/сутки), а также с цель нормализации сна транквилизато­ры, чаще всего радедорм, феназепам. Практически во всех слу­чаях назначение нейролептической терапии сочеталось с курсами общеукрепляющей и сердечно-сосудистой терапии, а также с наз­начением ноотропов. Последние, по нашим наблюдениям, сущест­венно улучшали возможности дальнейшего лечения нейролептика­ми, а также повышали качество намечавшихся в течение лечения ремиссий или послаблений состояния.

Последние данные, касающиеся вопросов оптимальной терапии больных с хроническими шизофреническими психозами, как молодо­го, так и позднего возраста, с непрерывным течением показыва­ют, что непрерывное и многолетнее назначение нейролептиков больным в лечебных и поддерживающих дозах, себя не оправдыва­ло (Carpentes et.al.,1983). Наши данные также показывают, что при амбулаторном лечении следует назначать психотропные препа­раты прерывистыми курсами по симптоматическим показаниям (на­рушение сна, аффективные нарушения, активизация бреда, поведе­ния и т.п.). Необходимо также продолжать амбулаторное наблюде­ние больных и в периоды вне обострения с тем, чтобы иметь воз­можность регистрировать малейшие изменения их самочувствия и поведения. При обострении состояния больных следует возобно­вить назначение фармакотерапии.

Особое взимание обращалось на социальную сторону жизни больных. Здесь следует отметить наличие в преобладающем числе случаев таких провоцирующих внешне-средовых факторов, как  про­живание больных в одиночестве, отсутствие близких вообще, вы­ход на пенсию и отсутствие у больных социально значимых заня­тий. В процессе терапии учитывалась значимая для адаптации больных длительность срока их пребывания в стационаре. Следует рекомендовать по возможности ограничивать сроки их госпитали­зации. Возвращение в привычную среду и к обычным формам дея­тельности значительно сохраняет и продлевает периоды стабили­зации состояния. Только период выраженной экзацербации с ак­тивным бредовым поведением мог служить основанием для стацио­нирования, а лечение в период пребывания больного вне клиники возможным было лишь с учетом наименьшей травматизации больного и, по возможности, не нарушая его привычного жизненного стереотипе.

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Среди шизофрении, манифестирующей в позднем возрасте выделяется вариант этой формы болезни, в клинической картине которого доминирующую роль играют невербальные галлюцинатор­ные расстройства - акоазмы.

2.  Изучение феноменологических особенностей акоазматичес­ких расстройств в картине поздних шизофренических психозов по­казало:

2.1. Акоазматические расстройства могут приобретать черты неотступности, множественности и сценоподобности, формируясь тем самым в завершенный синдром - синдром акоазматического галлюциноза.

2.2. Синдром акоазматического галлюциноза в картине позд­него шизофренического психоза имеет ряд психопатологических особенностей присущих и другим галлюцинаторно-бредовым синдро­мам позднего возраста: акоазмы возникают исключительно в усло­виях мест постоянного проживания больных, они проявляются в основном в виде звуков и шумов бытового характера, типичных для хилых помещений. Возникновение этих патологических звуковых фе­номенов неизменно связывается с деятельностью лиц из ближайше­го окружения больных.

3.   Исследование динамики психопатологической картины пси­хозов с акоазматическим галлюцинозом выявило характерную зако­номерность видоизменения их психопатологической структуры от наиболее простого, так называемого "чистого" акоазматического галлюциноза (без персекуторного бреда), к бредовому варианту акоазматического галлюциноза (с персекуторным бредом) и далее к развитию акоазматического псевдогаллюциноза, сочетающегося с бредом преследования и воздействия. Тем самым было установ­лено, что акоазматический галлюциноз проделывает в своем разви­тии ту же динамику, которая присуща и другим формам галлюцино­за. Таким образом, данные нашего исследования дополняют сложив­шиеся ранее представления о феноменологии акоазматических рас­стройств. Если ранее эти расстройства определялись как рудимен­тарные симптомы, чаще всего предшествующие вербальному галлю­цинозу, то результат нашего исследования показывает, что акоазмы могут иметь сложную психопатологическую структуру и полнос­тью определять клиническую картину психоза.

4.   Шизофреническим психозам с преобладанием акоазмов свой­ственна тенденция к непрерывному развитию продуктивных расст­ройств, сочетающаяся с волнообразностью изменений интенсивнос­ти их проявлений. Такие усиления продуктивных расстройств наступают как спонтанно, так и под влиянием различных типичных для позднего возраста неблагоприятных факторов (одиночество, смена бытового стереотипа, соматические заболевания),

5.  Характер и степень завершенности акоазматических расст­ройств отражают некоторые динамические и прогностические пара­метры шизофренического процесса. Чем более развернуты акоазма­тические расстройства и меньше в картине психоза интерпретатив­ного (особенно персекуторного) компонента бреда, тем благопри­ятнее и медленнее течение шизофренического процесса. И, напро­тив, усложнение картины шизофренического психоза интерпретатив­ными бредовыми расстройствами с вытеснением акоазматического галлюциноза более сложными расстройствами иных регистров, а также преобразование самих акоазмов в псевдогаллюцинации, свидетельствуют о неблагоприятном, более прогредиентном течении заболевания.

6.  При окончательной диагностике шизофренических психозов с акоазматическими нарушениями и отграничения их от собственно возрастных психозов, необходимо учитывать не только особеннос­ти психопатологической картины и ее динамики, но и все доступ­ные клиническому изучению параметры заболевания, включая конс­титуционально-генетический фон, предысторию заболевания, а так­же рудиментарные инициальные симптомы, предшествующие манифес­тации психоза.

7.  Психофармакологическая терапия больных с малопрогреди­ентной поздней шизофренией, протекающей с акоазматическими рас­стройствами показана лишь на период экзацербации заболевания. ­При этом, как и при других функциональных психозах старческого возраста, терапия должна проводиться малыми дозами психотроп­ных препаратов при всесторонней оценке соматоневрологического состояния больных. При наличии, отчетливых аффективных расст­ройств (депрессивных) наряду с нейролептиками целесообразно назначать также небольшие дозы антидепрессантов. Для избежания стойкой дезадаптации больных их стационирование в психиатри­ческую больницу следует осуществлять лишь при наличии затяжных экзацербаций психоза и стойкого бредового поведения. При нали­чии у больных достаточной бытовой адаптации и относительно со­хранной психической активности, следует рекомендовать как мож­но дольше удерживать их в привычных для них условиях жизни, под наблюдением и лечением диспансера.

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.   О современном состоянии проблемы поздних парановдов. Сб.: Актуальные вопроcы психиатрии. Материалы 1-й научной сес­сии, изд. г.Томск, 1983, вып.1, с.112-113 (в соавт. о В.А. Концевым, А.В.Медведевым).

2.   Об акоазматическом галлюцинозе при поздней шизофрении. I. невропат, и психиатр., 1965, №2, с.243-249.