АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ



На правах рукописи






Галан Руби Фермин







Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика больных шизофренией Гаваны и Москвы


14.00.18 – психиатрия





АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук










Москва - 1985

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре психического
здоровья АМН СССР.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Шмаонова


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.И.Гаврилова
доктор медицинских наук, профессор О.П. Ветроградова



Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической ценности диссертации - Центральный ордена Ленина Институт Усовершенствования врачей.







Защита состоится 24 июня 1985 г в  часов на заседания
специализированного совета по защитам Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 113152 Москва, Загородное шоссе, 2.







С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР





Автореферат разослан 28 мая 1985 г,






Учёный секретарь специализированного совета,
кандидат медицинских наук
Т.М.Лосева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

До настоящего времени показатели распространённости шизофрении, опубликованные разными авторами, значительно расходятся. На причины этих расхождений нет общепринятой точки зрения. Хотя большинство советских и многие зарубежные исследователи полагают, что шизофрения одинаково распространенна повсеместно, а различие показателей является артефактом /Н.М. Жариков 1977, 1982; E/ Drody 1966; и многие др./, есть исследователи, которые полагают, что в различных регионах мира шизофрения действительно встречается с разной частотой /S. Arieti1959 ;A. Binitie 1977 и мн. др./. Решение этого вопроса чрезвычайно важно и затрагивает многие аспекты от проблемы этиологии до планирования реcурcов психиатрической службы.
Несомненно, что на разных территориях имеются неодинаковые возможности выявления больных шизофренией. С другой стороны, диагностика шизофрении выявленным больным бывает весьма различной в зависимости от психиатрических школ и направлений. Эти обстоятельства затрудняют сопоставление результатов разных авторов и не дают возможности подойти и решению указанного вопроса. Сравнительное эпидемиологическое исследование невыборочных групп больных шизофренией, проведённое по стандартной методике и с единых диагностических позиций, может привести к получению важных новых сведений относительно истинной распро-странённости шизофрении.
Ценность этих сведений связана как с их большой практической значимостью, так и с тем, что они дают материал для решения спорного вопроса о независимости истинной частоты шизофрении от региональных особенностей.

Цель и задачи исследования

Цель работы заключалась в решения вопроса о том, в какой мере число больных шизофренией, наблюдающихся в поликлиниках Гаваны, отражает истинную распространённость этого заболевания.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
-провести сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование больных шизофренией, наблюдащихся в разных по уровню психиатрической помощи поликлиниках Гаваны;
-определить, в какой мере различие в уровне психиатрической помощи влияет на выявление больных различными формами шизофрении;
-сопоставить результаты клинико-эпидемиологического анализа группы больных, выявленных в Гаване, с данными московской популяции;
-оценить , в какой мере обнаруженные различия могут определяться особенностями организации психиатрической помощи в Гаване и Москве;
-изучить степень влияния культуральных особенностей населения Гаваны на выявляемость больных шизофренией.

Научная новизна исследования

Впервые проведено транскультуральное клинико-эпидемиологическое исследование больных шизофренией, проживающих а Гаване и Москве.
Также впервые подобное исследование проведено но стандартной методике, исключающей несопоставимость результатов вследствие различий в способе обследования больных или диагностического подхода.
Впервые установлено дифференцированное значение организационных и культуральных факторов для выявления больных определёнными клиническими вариантами шизофрении.
Впервые использован двухступенчатый метод исследования причин недовыявления больных шизофренией.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты сравнительного эпидемиологического изучения больных шизофренией в Гаване составляют научную основу для важных организационных мероприятий, направленных на улучшение психиатрической помощи населению.
Важным для практической психиатрии является выделение групп населения, в которых имел место наибольшее недовыявление больных шизофренией.
С научной точки зрения, полученные результаты представляют важность в том отношении, что свидетельствуют об одинаковой распространённости шизофрения в разных регионах мира, с населением существенно различающимся по своим социо-культуральным особенностям. Эти данные говорят о том, что возникновение шизофрении не зависит от подобных особенностей.

Апробация работы

Результаты работы доложены на межклинической конференции ВНЦ психического здоровья АМН СССР /1985/.

Публикации результатов исследования

По материалам исследования опубликован 6 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы.

Работа объёмом в 153 страниц машинописного текста состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 336 наименований /в том числе 186 работ советских и 150 работ иностранных авторов/.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его задачи и приведены основные результаты.
В первой главе на основе критического анализа литературы освещено развитие и современное состояние вопроса о распространённости шизофрении в различных регионах мира и о влиянии методических, организационных, культуральных факторов на этот показатель.
Во второй главе изложена история организации психиатрической помощи на Кубе и её современное состояние. В этой же главе представлена общая характеристика материала и методов исследования.
Третья глава посвящена сравнительному клинико-эпидемиологическому анализу больных шизофренией, получающих помощь в двух районных поликлиниках Гаваны, которые различаются по уровню организации психиатрической помощи. Определена  степень не-довыявления больных, связанная с этим фактором. Исследована степень социальной адаптации больных, наблюдающихся в каждой из поликлиник.
Четвёртая глава посвящена сопоставлению клинико-эпидемиологических данных, касающихся всей группы больных шизофренией, выявленных в Гаване, и результаты невыборочного исследования больных шизофренией, проживающих в трёх административных районах Москвы.
В заключении обсуждаются основные результаты работы. Формулируется их значение для практической психиатрия и дальнейшие эпидемиологических исследований.
Выводы состоящие из пяти пунктов приводятся в конце автореферата.

Материал и метод исследования
Материалом исследования послужили данные о всех больных шизофренией, которые наблюдаются в двух районных поликлиниках г. Гаваны: поликлиника имени Андрес Ортио /в дальнейшем изложении называемая "поликлиника Ортио"/ и поликлиника имени Луиса Карбо /называемая в дальнейшем "поликлиника Карбо"/.
Принципиальная особенность обследованной группы больных определяется тем, что в Гаване не существует обязательного диспансерного учёта психически больных. Поэтому в поликлинике могут отсутствовать сведения о наиболее тяжёлых больных, постоянно находящихся в стационаре, а также о тех больных, которые по своему состоянию и социальному положению могут самостоятельно решить, наблюдаться им в поликлинике или нет. Эта особенность учитывалась при анализе материала.
Общее количество обследованных больных составило 277 человек, в том числе 135 мужчин и 142 женщины /соотвественно 48.7% и 51,3%/.  Из этой группы 99 больных наблюдалось в поликлинике Ортио и 178 в поликлинике Карбо.
Все эти больные были осмотрены нами лично. Они были отобраны путём просмотра 63000 амбулаторных историй болезни, имеющихся в обоих поликлиниках. При этом сначала отбирались все истории болезни, где имелась запись психиатра; потом отобран-ные истории просматривались ещё раз, чтобы исключить случаи, в которых диагноз шизофрении не ставился и его невозможно было предполагать.* Все остальные больные вызывались для личного осмотра, в процессе которого уточнялся диагноз. Всего таким образом было осмотрено более 300 человек. На каждого из 277 больных, которым был поставлен диагноз шизофрении, заполнялась стандартная карта эпидемиологического обследования, разработанная в ВНЦ психического здоровья АМН СССР. Диагностика шизофрении и квалификация клинических состояний производилась в соответствия с Методическим письмом МЗ CCСP /Н.М.Жариков, Ю.И.Либерман 1970/.
Полученные в результате исследования данные были подвергнуты тщательному эпидемиологическому анализу. Методическая особенность, присущая настоящей работе, заключается в том, что этот анализ проводилоя в два этапа. На первом этапе сопоставля-лись группы больных, наблюдающихся в поликлинике Карбо и в поликлинике Ортис. Тем самым выявлялись различия, связанные исключительно о уровнем организации и качеством психиатрической помощи, т.к. район! обслуживания обеих поликлиник одинакова как по численности населения, так и по его социо-демографическим
характеристикам.**
На втором этапе исследования данные, полученные при анализа всей группы больных, сопоставлялись с результатами невыборочного обследования больных шизофренией в Москве.
Подобный методический прием дал возможность определить контингент больных, выявление которых может быть затруднено в связи с организационными факторами, и отделить его от контингента, выявление которого связано с другими факторами, в частно-сти, с культуральными.
В работе обсуждаются только статистически достоверные разлиния интенсивных и экстенсивных показателей. Достоверность различий проверялась по критериям Стьюдента и Фишера /при малых выборках/. Уровень значимости принимался не менее 95%.
-----------------
*Психиатры, работающие в обеих поликлиниках, на протяжении ряда лет используют диагностические принципы, принятые в ВНЦПЗ АМН СССР.
** Выбор территорий сходных по указанным признакам произведён специально при организации исследования. Одновременно выбраны поликлиники заведомо различные по уровню организации и качества психиатрической помощи.

Результаты исследования

Учитывая, что численность населения, а также его возрастно-половая и социальная структура одинаковы в обоих обследованных в Гаване районах, можно с уверенностью предполагать, что случаи шизофрения встречаются в них c одинаковой частотой. Тем не менее оказалось, что в районе обслуживания поликлиники Карбо число учтённых больных вита /5,56 против 3,19 на 1000 населения в районе обслуживания поликлиники Ортио/. Как уже указывалось, поликлиники выбирались таким образом, что в одной из них /поликлиника Карбо/ организация психиатрической помощи, её объём и качество были на более высоком уровне. Очевидно, что полученное различие может быть связано только с этим.
Для выяснения того, на выявлении каких контингентов больных отражается данный фактор, обе группы были сопоставлены по формам течения болезни, по полу, возрасту начала заболевания, возрасту на момент обследования и длительности болезни.
Полностью выявлены в обеих поликлиниках лишь больные злокачественной шизофренией. Чем благоприятнее клиническая форма течения шизофрения, тем большей оказывалась разница в числе выявленных больных, наблюдаемых в каждой из поликлиник. Особенно велика эта разница при вялотекущей шизофрения, а также при приступообразных её формах, главным образом при рекуррентной.
Возраст начала заболевания был одинаков в той и иной группе и имел общую особенность - он был весьма ранним /71,5% случаев с началом заболевания до 24 лет/.
По возрасту на момент обследования группы различалась:
больные в возрасте старше 56 лет составляют 15,8% в поликлинике Карбо и 7,1% в поликлинике Ортио. Важно, что это различие возникает преимущественно за счёт больных с приступообразным течением шизофрения, т.е. как раз за счёт тех, кто имеет наибольшую возможность самостоятельно решать, пользоваться услугами поликлиники или нет. Это подтверждается тем, что различия между поликлиниками установлены также при сопоставлении длительности болезни у их пациентов. Число больных с длительностью болезни более 25 лет в поликлинике Карбо составляет 22,1%, а в поликлинике Ортио только 9,0%. Важно, что эти различия особенно заметны среди больных женщин, у которых, как известно, болезнь характеризуется более благоприятным течением.
Таким образом, можно утверждать, что в тех случаях, когда относительно благоприятное течение болезни, не делает абсолютно необходимым обращение в поликлинику, недостаточно высокий уровень психиатрической помощи приводит к недовыявлению боль -них с вялотекущей и приступообразной шизофренией, а также к тому, что раннее наблюдавшиеся больные перестают обращаться за помощью.
Анализ группы обследованных больных по их семейному положению не обнаружил различий между поликлиниками. Это вполне объяснимо, поскольку ни в одной из поликлиник не проводится специальных мероприятий по семейной психотерапии, К моменту обследования группа больных отличалась от общего населения /после стандартизации по возрасту - Н.А.Вигдорчик 1945; Л.Я.Успенская 1978/ значительно меньшей долей состоящих в браке и большей долей разведённых /больные, соотвественно 44,8% и 18,0%,  население - 59,0% и 5,6%. Подчеркнём, что семейное состояние больных женщин отличается от семейного состояния населения в большей степени чем у больных мужчин.
При анализе образовательного уровня больных обнаружены две основные особенности. Первая состоит в том, что группа населения, имеющая среднее общее или специальное/ образование оказалась наиболее толерантной. На это указывает то, что доля больных, имевших среднее образование к началу заболевании оказалась настолько малой, что это нельзя объяснить ни их возрастной структурой, ни распределением по образованию общего населения. Высокая толерантность указанной группы населения отмечалась и другими авторами /М.Н.Либерман I985/. Вторая особенность состоит в том, что заболевание не препятствует многим больным продолжить своё образование до среднего или среднего специального. Причём доля таких случаев тем больше, чем благоприятнее форма течения болезни.
Анализ профессиональной занятости больных показал, что её структура к началу заболевания одинакова среди больных обеих поликлиник. К моменту обследования около 1/4 всех больных оказалось нетрудоспособными, причём доля таких случаев связана с формой течения шизофрении и увеличивается по мере увеличения её тяжести /от единичных случаев при рекуррентной до 60% больных злокачественной шизофренией/. Сопоставление трудоспособности больных, наблюдаемых в поликлинике Карбо и поликлинике Ортио обнаружило, что существенные различия в этом отношении имеются при благоприятных формах течения шизофрении, Фактические результаты анализа сводятся к тому, что в поликлинике Ортис доля полностью утративших трудоспособность больше, чем в поликлинике Карбо /28,3% против 15.4%/. В то же время доля неква-лифицированных рабочих больше в поликлинике Карбо /50,0% против 39,6%/.  Из этого следует, что во многих случаях, когда у больных поликлиники Ортио трудоспособность полностью утрачивается, в поликлинике Карбо её удаётся сохранить, хотя бы на сниженном уровне.
Нa втором этапе анализа было проведено сопоставление группы больных шизофренией, выявленных в Гаване, с московской популяцией. Московская популяция использовалась нами как эталонная* Сопоставление проводилось по тем же параметрам, что и двух га-ванских групп, т.к. его целью было установить, окажется ли различие между гаванской и московской популяциями примерно таким же, как и между двумя гаванскими. В этом случае мы получим основание полагать, что различие между частотой учтённых случаев с шизофренией в Гаване и Москве обусловлено теми же причинами, что и в двух районах Гаваны.
Общий показатель распространённости больных шизофренией на обследованной территории Гаваны составляет 4.4 на 1000 населения, в то время как в Москве - 9,85 на 1000 жителей /Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман 1979/. Эта разница /1:2.2/ лишь немногим больше той, которая имеется между двумя районами Гаваны /1:1.7/, Поскольку очевидно, что разница между районами Гаваны не может быть обусловлена различием в истинной частоте шизофрении, приведенные показатели говорят о том, что подобного различия нет и между Гаваной и Москвой. С другой стороны, уровень организации  психиатрической помощи в Москве существенно выше, чем в Гаване, и вполне вероятно, что этим /во всяком случае в значительной степени/ и объясняется разница в показателях. Это предположение подтверждается там, что соотношение показателей распространённости отдельных клинических форм шизофрении в Гаване и Москве примерно такое же, как в двух районах Гаваны.
*Хотя в Москве диспансеры учитывают не всех больных шизофренией /С.И.Гаврилова 1984/, в данной работе этим обстоятельством можно пренебречь.
Так, частота злокачественной шизофрении в обоих городах практически одинакова, а различия в распространённости других форм шизофрении тем больше, чем благоприятнее данная форма течения. Необходимо отметить, что соотношение показателей распространённости вялотекущей шизофрении, а также рекуррентной шизофрении у мужчин имеют существенные особенности. Они сводятся к тому, что разница в частоте этих вариантов шизофрении между Гаваной и Москвой оказалось намного больше, чем между двумя районами Гаваны. На причинах этой особенности остановимся позже.
При сопоставлении обеих групп больных по возрасту начала заболевания, прежде всего оказалось, что общая тенденция распределения больных в обоях городах одинакова, т.е. преобладают случаи с относительно ранним началом заболевания, что особенно выражено у мужчин. Однако доля случаев с ранним началом заболевания в Гаване оказалась существенно выше /34.7% против 15% -- 17% в Москве/, а заболевших в позднем возрасте существенно      ниже /3.3% против 11.0%/. Сопоставление интенсивных показателей, расчитанных для соотвествующих групп населения, показывает, что эти различия зависят только от недовыявления в Гаване лиц с поздно начавшимся заболеванием. Эта особенность отмечена и в Москве /М.Г.Щирина с соавт. 1975; С.И.Гаврилова 1979/ и, повидимому, связана с повсеместным недостатком внимания к геронтопсихиатрической помощи и толерантностью населения к психичес-ким расстройствам у стариков,
Что касается случаев с началом заболевания в среднем возрасте, то наибольшее их недовыявление в Гаване обнаружено при рекуррентной и вялотекущей шизофрении, т.е. при тех формах, которые вообще в условиях Гаваны выявляются хуже всего.
При сравнительном анализе обеих популяций по возрасту на момент обследования и длительности болезни оказалось, что и в том, и другом отношении между популяциями имеется значительная разница,* Если в Гаване большинство случаев приходится на воз-раст до 45 лет /более 3/4 больных/, то в Москве на этот возpaст приходится лишь около 1/5 больных. В наиболее позднем возрасте соотношение окажется обратным. Случаи с давностью заболевания до 10 лет в Гаване составляют около 30%, а до 15 лет более 50%,  В Москве соответсвующие показатели составляют 5,6% и 20,9%, Случаи с давностью заболевания более 25 лет в Гаване составляют 10,7%, а в Москве 44,9%. Из этих сопоставлений следует весьма важный вывод, что в гаванской группе учтённых больных отсутствует феномен "накопления" больных, т.о. больные со значительной давностью заболевания перестают наблюдаться в поликлинике. Эта особенность несомненно связана с организационными факторами и отмечалась при исследовании больных шизофренией во Фрунзе /М.Н. Либерман 1985/ и в Самарканде /М.Юрсинова 1983/.
Вернёмся теперь к обсуждению причин, по которым показатель частоты некоторых вариантов течения шизофрении оказался среди выявленных в Гаване больных более низким, чем можно было бы ожидать. Напомним, что речь идёт преимущественно о случаях вялотекущей и рекуррентной шизофрении/последней - у мужчин/, возникших в среднем возрасте. Число случаев вялотекущей шизофрения на 1000 населения в Гаване в 7,5 раза меньше, чем в Москве, а рекуррентной шизофрении у мужчин в 5 раз меньше. Одними только организационными факторами объяснить такие различия невозможно. По-видимому, населению Гаваны присуща особая толерантность к этим категориям больных в силу чего они выявляются хуже других. По нашему мнению, причины этой толерантности заключаются в факторах социо-культурального характера.
*Эти распределения сопоставлялись лишь при параноидной шизофрении, т.к. необходимые сведения о московской популяции публиковались в последние годы лишь для этой формы /В.Г. Ротштейн 1982/.
Формирование культуры населения Кубы протекало весьма своеобразно. В данном случае имеют значение две его особенности. Во-первых, в результате значительной доли потомков бывших африканских рабов /чаще всего из народности йоруба/ религиозные представления большой части населения являются результатом синкретизма верований йоруба и католицизма /А.С.Первушин 1976; F. Ortij 1960,1963,1965,1975; A. Nunej J.  1966/. Во-вторых, в силу исторических особенностей формирования кубинской нации, её население почти целиком состоит из иммигрантов или их недалёких потомков /A. Nunej J.1966 и др./. Необходимо учитывать, что иммиграция на Кубу обычно происходила
вследствие тяжёлых условий жизни на прежней родине или даже насильственно /рабы/. Эти особенности породили важные социальные и социально—психологические следствия, из которых два для нас представляют особую важность: в случае неблагоприятного стечения обстоятельств идея эмиграции в определённой части населения возникает и осуществляется проще, чем в странах о другими историческими условиями формирования нации; кроме того, ситуационное психические расстройства, большей частью невротического характера, возникали у иммигрантов чаще, чем у остального населения /S. Arieti  1959 и многие др./, и поэтому стали обыденными.
Эти две особенности /религиозная и социально-психологическая/ связаны с толерантностью населения к указанным выше категориям больных шизофренией. Острые приступы, свойственные рекуррентной шизофрении, воспринимаются частью населения не как проявление болезни, а как эпизоды религиозно-мистического характера, особенно у мужчин /Q.A Bustamante 1958, 1967 H.Collomb 1965, 1966 и др./. По этой причине они не являются поводом для обращения за медицинской помощью. Неврозоподобные и другие нерезко выраженные психические расстройства, свойственные вялотекущей шизофрении, часто расцениваются как привычные ситуационные нарушения, и способ их устранения видится не в лечении, а в изменении ситуации.

ВЫВОДЫ

I. Сравнительный эпидемиологический анализ больных шизофренией, наблюдающихся в двух районных поликлиниках Гаваны, обнаружил различия в частоте учтённых случаев этого заболевания и позволил выявить факторы, которые это обусловили.
1.1. Между обследованными районами имеются различия в распределении больных по формам течения шизофрении. Больные злокачественной шизофренией выявлены полностью обеими поликлиниками; различия в числе больных другими формами тем значительнее, чем благоприятнее течение болезни,
1.2. Обследованные группы больных различаются по возрасту на момент обследования, причём это различие полностью зависит от числа пациентов пожилого возраста.
1.3. Существенное различие между описанными группами связано с давностью заболевания. Среди больных одной из поликлиник имеется вдвое больше случаев с давностью заболевания более 25 лет.
1.4. И та и другая группа больных определяются сходными показателями семейной адаптации, которые существенно отличаются от соответствующих показателей населения.
Профессиональная структура обеих групп бальных, одинаковая к началу заболевания, оказалась различной в момент обследования: для пациентов одной из поликлиник характерна полная, а для пациентов другой - лишь частичная утрата трудоспособности,
1.5. Бое различия в структуре учтённых контингентов больных шизофренией возникли в районах не отличающихся ни по численности населения, ни ко его социально-демографическим характеристикам. Таким образом, эти различия могут определяться единственным фактором - разным уровнем организации, объёма и качества психиатрической помощи в соответствующих поликлиниках, 2. Обе группы больных, обследованных в Гаване, имеют существенные общие признаки, обусловленные общими особенностями организации психиатрической помощи на Кубе, Эти признаки наиболее заметны при сравнении данной группы больных о московской популяцией.
2.1. Показатель распространённости учтённых случаев шизофрении в населения обследованных районов Гаваны примерло вдвое ниже, чем в Москве, При этом разница в частоте отдельных клинических форм шизофрении тем значительнее, чем благоприятнее течение болезни.
2.2. Наиболее существенное различия гаванской и московской групп больных по возрасту начала заболевания и по возрасту на момент обследования образуется за счёт заболевших и находящихся в наиболее пожилом возрасте. Имеются также различия в частоте случаев начала заболевания в среднем возрасте, а также находящихся в этом возрасте больных.
2.3. В московской популяции имеется значительно больше случаев с большой давностью заболевания. Соотвествующие больные в Гаване часто перестают наблюдаться в поликлиниках.
2.4. Указанные особенности гаванской группы больных по сравнению с московской популяцией аналогичны тем, которые характеризуют группу пациентов в Гаване, обслуживаемой лучшей из двух поликлиник. Таким образом, перечисленные в пунктах 2.1 - 2.3 особенности обусловлены различием в уровне психиатрической помощи в Гаване и Москве, 3. Частота случаев вялотекущей шизофрении, а также рекуррентной шизофрении у мужчин на обследованных территориях Гаваны настолько мала, что не может быть объяснена приведёнными выше причинами. Выявление этих случаев затруднено повышенной толерантностью населения Гаваны к этим расстройствам.
3.1.  Толерантность населения к нерезко выраженным психическим расстройствам связана с высокой частотой аналогичных, но психогенно обусловленных состояний /обычно не требующих медицинской помощи/ среди иммигрантов и их потомков, составляющих значительную часть населения Кубы.   
3.2.  Толерантность населения к острым приступам, свойственным рекуррентной шизофрении, связана с представлениями синкретической религии, согласно которым подобные состояния у мужчин объясняются не болезнью, а религиозно-мистическими   причинами.
4, Неспецифические /организационные/ и специфические /социокультуральные/ факторы приводят к существенному недовыявлению больных шизофренией в обследованном населении Гаваны. Масштаб этого недовыявления таков, что полностью объясняет различия в показателях распространённости учтённых случаев шизофрении в Гаване и Москве. Таким образом, нет оснований полагать, что истинная распространенность шизофрении в обоих городах различна.
5. Улучшение организации и уровня психиатрической помощи в Гаване, а также целенаправленная санитарно-просветительная работа с определёнными группами населения приведёт к увеличению показателя распространённости шизофрении и к изменению учтённого контингента по возрасту, формам течения болезни и её длительности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Algunas variables de ajuste social у esquizofrenit.-"Rev. Hosp.Peiq.La Habana",1973,v.XIV, JJ1,p.17 - 47.
2. Community psychiatry: Inseparable of Community Medicine.-"Rev.Hosp.Psiq.La Habana", 1974,v.XVI E 1,p.14 - 23.
3. Estudio clinico-epiderniologico del area de salud del policlinico.-"Rev.Hosp.Paiq.LaHabnna",1981,v.XXXII,H3,p.421 - 426.
4. Hehabilitacion de pacientes psiquiatricoa de larga estadia en Is comunidad.- En resumenea del 1 Congrea.o Hacional de Psiquiatria, La Habana, 1982.
5. Hehabilitacion en la coraunided,- "Rev. Hoep. Fsiq. La Habana".. /oitregada/
6. Некоторые результаты изучения распространённости и выявляемости больных шизофренией в г. Гаване /Республика Куба/.-.Невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова №8, 1985 /сдана в печать/

Результаты работы доложены и обсуждны на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР