АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи УДК 616.895.7-008.444.2-039.34
ГОТВИГ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ЭТНИЧЕСКИЕ
(«КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ») АСПЕКТЫ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ
14.00.18 — «ПСИХИАТРИЯ»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 1985
Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.
Научный руководитель —
доктор медицинских наук, профессор Е. И. Терентьев
Научный консультант (физиолог) —
доктор медицинских наук, профессор А. В. Завьялов.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А. Б. Смулевич
доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович
Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.
Защита состоится « » 198 г. в
часов на заседании специализированного совета при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР
Автореферат разослан «6» XI 1985 г.
Ученый секретарь специализированного
совета доктор медицинских наук В. Д. Москаленко
Проблема патологической ревности не перестает быть актуальной, теоретически и практически важной, т.к. повседневная деятельность врачей показывает, насколько еще велика частота проявлений больными опасного поведения, обусловленного содержанием болезненных переживаний. Исследования Е.И.Терентьева и Ц.Гурдоржа (1969, IS82), К.Вауконена (1968), З.Пинты (1978), Г.Л.Лауры (1976), К.Кендзера (1982) к др. показали, что психозы с паранойяльными синдромами бреда ревности у представителей разных наций и народностей, жителей разных географических регионов имеют неодинаковое распространение и протекают с клиническими и психопатологическими особенностями, выявляемыми при их сравнительном изучении. В данной работе представлены результаты исследования проявлений патологической ревности у больных, проживающих на Северном Кавказе (в основном в Северной Осетии), региональные особенности которых обусловлены сохранившимися в населении своеобразными обычаями, традициями.
В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров CCCР "О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения", принятом в августе 1982 года, говорится, что необходимо расширить в 1983-I985 годах научные исследования по изучению причин возникновения различных заболеваний, в том числе нервно-психических, в разных климато-географических зонах, по разработке научных основ их первичной профилактику эффективных методов ранней диагностики и лечения. Это обстоятельство в еще большей мере подкрепляет актуальность культуральных исследований в рамках нашей темы.
Целью наших исследований являлось изучение клинико-психопатологических проявлений и социально-этнических особенностей патологической ревности при психических заболеваниях у коренных жителей Северного Кавказа.
алкогольный бред ревности, шизофрения вялотекущая и шубообразная, атеросклеротические и посттравматические психозы. В рамках этих основных психических заболеваний нами выделены следующие синдпомологические варианты бреда ревности: а) паранойяльные синдромы со своеобразием исходного идеаторного материала ("первичой фабулы", "начального постулата"), с нерезко выраженными психопатологическими проявлениями, небольшим числом направлений развития системы бреда и нерезкой выраженностью "бредового поведения" типа "допросов" с выпытыванием признаний в измене у жены; б) рудиментарные паранойяльные синдромы ревности с элементами образности в рамках депрессивно— и маниакально-бредовых состояний в структуре шизофренических шубов и органических психозов; в) резидуальный бред ревности, возникший после транзи-торных экзогенных психозов, протекающий по паранойяльному типу с доминирующим бредом ревности без систематизации, эмоциональной насыщенности, на фоне астенических симптомов и мнестических расстройств; г) образные идеи ревности в структуре экзогенных психозов (органических, алкогольных).
При психопатиях наблюдались сверхценные комплексы ревности, которые характеризовались своеобразной косностью психопатологической сомптоматики, незамысловатостью фабулы сверхценных идей ревности и садистическими тенденциями в поведении больных во время "выяснения" отношений с женой.
Клиническое обследование и изучение анамнестических данных позволило выделить ряд культуральных особенностей у больных региона. Конкретный характер этих особенностзй связан с духовной и материальной культурой, с разнообразными обычаями и традициями, свойственными населению региона. Обращает на себя внимание:
I) более старший возраст (50 лет и свыше - составили 61% наблюдений) в момент первичного обращения и более длительное
пребывание патологических ревнивцев в населении до первичного обращения (7,5 + 2,5); это, по-видимому, связано не только со схожестью для обывателя некоторых проявлений нормальной и болезненной ревности, но и с влиянием традиционных взглядов коренного населения на ревность мужчины как на обычное проявление характера;
2) превалирование больных, в преморбиде которых имелись личностные аномалии с чертами эпилептоидного и паранойяльного круга (53,5%). Эти больные еще в детстве отличались упрямством и эгоистичностью, в играх стремились к лидерству, в юношеском и зрелом возрасте они обнаруживали еще большую эгоистичность, злопамятность, переоценку личности. Многие из них считали, что незаслуженно притесняются по службе, болезненно переносили чьи-либо замечания и возражения. Другие больные отмечали у себя раздражительность, подозрительность, чрезмерную ревнивость, колебания настроения в сторону тоски и злобности. Однако, эти личностные особенности не выходили за рамки акцентуации, так как пациенты не обнаруживали нарушения адаптации и поведения;
3) стремление со стороны больных к эмоциональной автономности, сдержанность в проявлении чувств к родным, особенно в присутствии посторонних;
4) актуальность для больных, особенно пожилого возраста, вопросов чести и семейного престижа;
5) отсутствие в поведении сутяжных тенденций, поиска сочувствующих;
6) низкий процент больных, состоящих в разводе и не проживающих со своими женами (2,6%), что связано с живейшим участием ближайших родственников в судьбе больных и их деятельностью, направленной на укрепление семьи, рода.
Анализ анамнестических данных, касающихся перенесенных
заболеваний и вредностей, показал высокий процент распространенности среди больных алкоголизма и систематического бытового пьянства (70,8%). Значительней уровень этой вредности среди патологических ревнивцев отмечается и на эталонной территории.
Поскольку наибольшее число наших наблюдений составили больные с паранойяльным синдромом бреда ревности (77,8%), мы подвергли тщательному изучению именно бредовые идеи ревности паранойяльной синдромологической структуры. При сопоставлении данных наших наблюдений с данными по Курскому региону отмечено следующее.
В российских регионах бред ревности представляет собой совокупность суждений, которая отражает убежденность больных в том, что жена - распущенная, развратная женщина, способная на кровосмесительные связи, преступления на половой основе. Эта убежденность (бескомпромиссная, направленная как в прошлое, так и в будущее) и представляет собой "стержневую" идею бреда, т.е. "первичную фабулу". У коренного населения нашего региона "стержневая" идея бреда ревности отражает убежденность в том, что имел место, якобы в силу каких-то обстоятельств, факт супружеской измены (у некоторых больных из русской части коренного населения, страдающих алкогольным бредом ревности, стержневая идея бреда содержит в редуцированном виде убежденность в развратности жены). Соответственно этому бред ревности характеризуется сравнительной узостью идей сексуального содержания, что наблюдается как в высказываниях больных , так и в бредовом поведении в виде "допросов" с выпытыванием признаний в измене у жены. В высказываниях больных не звучали обвинения жены в разврате, половой распущенности, в сожительстве со своими, детьми, отцом. Чрезвычайно редко звучали упреки в сожительстве
с родственниками, и содомии, коллективном разврате. В единичных случаях встречались идея "приписанного потомства" ( "дети не от меня, а от другого мужчины") и толкование по-бредовому прошедших событий.
Малая адресованность бредовых идей ревности у наших больных к родственникам способствовала сохранению социометрической структуры семьи, что благотворно влияло на здоровье больных.
В связи с тем, что у коренного населения не принято выявлять в присутствии посторонних, родственников, детей взаимоотношения между мужем и женой, проявлять интерес к воппросам чужой семейной жизни, говорить об этом, то и в поведении больных прослеживалась сдержанность в этом плане. Они не устраивали в присутствии посторонних разбирательства по поводу ревнивых подозрений, не выспрашивали у соседей, знакомых, сослуживцев подробностей, компрометирующих жену, не искали себе сторонников, сочувствующих среди них. Лишь в двух случаях больные писали жалобы по поводу "непристойного" поведения жены. Поскольку болезненные переживания чаще всего ограничивались семьей, и информация о "неверности" жены не распространялась за пределами семейного круга, психическая травматизация жены была сравнительно небольшой, что позволяло ей более терпимо относиться к ревности мужа. Как правило, не вовлекались в ситуацию ревности дети.
Процесс систематизации бреда с формированием паранойяльного синдрома у наших больных сопровождался усложнением структуры психопатологического состояния. Конкретно формулируемые и "скрытые" переживания больных, змоциональная насыщенность подчеркивали сложность и законченность структуры. Сенсации в виде определенных высказываний к "скрытых" переживаний отличались единообразием. Независимо от нозологической сущности бреда ревности персекуторные проявления психоза были мало выражены. Достаточно четко было выражено бредовое поведение: слежка за женой, поиски доказательств измены, контроль поведешь жены, наложение разного рода "запретов" и другие явления "защитного" поведения. Вместе с тем имело место бредовое поведение в виде "допросов" и истязаний с выпытыванием признаний в измене. Однако бредовое поведение у наших больных носило более рудиментарный, менее полиморфный характер, чем у больных Курского региона и не имело связи с разными сдвигами в сексуальной сфере. Что касается других форм агрессивности в поведении больных (ударил или избил жену, кого-либо из детей, мнимого любовника в ответ на неприятный для больного разговор, замечание, непослушание), то они для семейного окружения являлись зачастую единственными признаками психического заболевания и служили основанием для госпитализации больных. Агрессивность лишь в отдельных случаях достигала крайне тяжелых форм. Убийство жены, попытки убийства, нанесения тяжких телесных повреждений встречались крайне редко (соответственно в 0,7%, 1,4%, 2,1% случаях).
Мы не встретили в доступной нам литературе указаний на то, как проявляется нормальная ревность в семьях коренных жителей Северного Кавказа. При изучении же больных с бредом ревности отмечено, что в случае возникновения в семье ситуации ревности (в связи с бредовым психозом у мужа) к ее разрешению привлекался узкий круг близких родственников мука старшего поколения. Их участке в этой ситуации всегда характеризовалось стремлением успокоить супругов, разубедить в части того или иного заблуждения. В изученных нами случаях бреда ревности не наблюдалось, чтобы родственники мужа безоговорочно приникали его сторону, начинали проявлять неприязненное отношение к жене (невестке), стремились опорочить, восстановить против нее супруга. Они старались приводить доводы, положительно характеризующие
невесту, подчеркивая ее заботливости о муже, детях, любовь, доброту, скромность.
Пак представляется, что и в ситуации "нормальной" ревности в семье, рассматриваемое обстоятельство может иметь существенное значение как фактор, снижающий остроту переживаний мужа и способствующий психологическому вытеснению психотравмирующих переживаний. Возможно этим объясняется малая рас-пространенность сверхценных комплексов ревности у коренного населения региона. В своих исследованиях мы наблюдали сверхценные идеи ревности у психопатических личностей лишь в 6 случаях. Причем, в отличие от наблюдений по Курскому региону, их психопатологические проявления не характеризовались выраженной сексуальной окраской, в переживаниях больных не звучала фабула сексуального соперничества. Речь шла о семейном престиже, чести мужа, жены, обьчно о подозрениях, а не о конкретных обвинениях в измене. В беседе с женами, как и с больными, часто отмечалось желание сохранить эмоциональную автономность. Они редко проявляли свои чувства и стремление к контакту, неохотно сообщали подробности волнующих их фактов.
Клиническое исследование алкогольного бреда ревности позволило выделить три варианта. При первом из них (27 больных, т.е. 10,8% всех наблюдений) - отмечались систематизированные бредовые идеи ревности, возникающие на фоне эффективного напряжения и проявляющиеся в значительной мере бредовым поведением в виде "допросов" с выпытыванием признания в измене. У больных отмечались признаки второй стадии хронического алкоголизма по А.А. Портнову) с тяжелыми явлениями деградации личности и психопатоподобным синдромом. Частые абузусы приводили к обострению бредовых переживаний и снижению реабилитационных возможностей.
В семье и обществе больные пренебрегали традиционными нормами поведения, в том числе диктуемыми национальными обычаями. При втором варианте (47 больных, т.е в 32,6% всех наблюдений) -в структуре паранойального синдрома преобладали элементы образного бреда при незначительности интерпретацизных проявлений; бредовое поведение в виде "допросов" носило рудиментарный характер. Эти больные также страдали хроническим алкоголизмом второй стадии и отличались от случаев, отнесенных к первому варианту, меньшей выраженностью деградации личности и явлений психопатизации. Проявляя бредовую ревность к жене, больные скрывали ее от окружающих. Б целом развитие бредовой системы характеризовалось малой прогредиентностью, хорошей курабильностью. Бред ревности, отнесенный к третьему варианту ( 16 больных, т.е. 11,1% всех наблюдений) характеризовался тем, что возникал по прошествии острых алкогольных психозов, в структуре которых имели место образные идеи ревности. Сформировавшись в рамках резидуальных психопатологических расстройств бред ревности характеризовался стойкой паранойяльной структурой. Отличительными особенностями бреда ревности являлись незначительная систематизация и эмоциональная насыщенность. Такие больные в стационаре и семье нуждались в постоянном уходе и лечении.
Для более отчетливого представления о культуральных особенностях алкогольного бреда ревности было совместно с В.Л.Минутко (1983) проведено изучение больных мужчин с начальной стадией алкогольного бреда ревности (52 пациента из Курской области и 40 - с Северного Кавказа).
У больных Курского региона поведение включало активное, часто "публичное" разоблачение жены как развратницы. Больные
с помощью наводящих вопросов распрашивали окружающих об этом,
стремились застать жену с другим мужчиной, искали следы измен. "Признаки" прелюбодеяний (опоздание с работы, ношение нового нижнего белья, смущенный вид, беспорядок в прическе и т.п.) выглядели в представлении больных как констатация последствий измены. Больные имели непоколебимое убеждение, что жена сама соблазняет мужчин, особенно тех, кто в сексуальном отношении "состоятельнее", чем они сами, что жена является "инициативной стороной" разврата. На более поздних этапах алкогольного бреда ревности в высказываниях больных начинала звучать кровосмесительная тематика и сюжетная линия "приписанного потомства".
У больных, относящихся к региону Северного Кавказа, бред ревности при рассматриваемом заболевании характеризовался узостью идей сексуального содержания. Они не постулировали фабулы развратности жены, не имели места уточнения характера ее поведения в плане инцеста, сюжетной линии. "приписанного потомства", равно как и бредовой ретроспекции. В высказываниях больных жена могла лишь в отдельных случаях характеризоваться как "ненасыщаемая в половом отношении", "изменявшая в прошлом и неверная жена в будущем", но это трактовалось больными как проявление ее повышенного темпе-рамента, как бы в плане "рокового стечения обстоятельств". Структура высказываний и переживаний больных отражал их достаточно сложный характер адресозанность жене в плане ревнивых притязаний, то-есть все было и мотивационно и содержательно связано со "стержневой идеей бреда". Остальные признаки бреда были достаточно репрезентативны. К ним нужно от-
нести эмоциональную насыщенность, слежку, поиски доказательств измены, подслушивание разговоров, контроль поведения жены. Не меньшую выраженность имели проявления "защитного" поведения: больные запрещали жене выходить из дома, закрывали ее на замок и т.п.
Клииническое исследование бреда ревности у больных, шизофренией (30 больных, т.е, в 20,8 %) показало, что в структуре "стержневой"" идеи паранойяльных расстройств не постулировалось развратного поведения жены. Кровосмесительных связей, "приписанного потомства". Идея супружеской измены всегда проявлялась на уровне твердого убеждения, но в качестве доказательств истинности измен больные приводили примеры не развратных действий жены, а недостаточного внимания по отношению к ним, утраченного взаимопонимания с женой. Наблюдался своеобразный "перенос": больные проявляли злость, враждебное отношение к жене, которые предъявлялись как доказательство ее неверности. Полностью сформировав-шийся паранойяльный синдром у больных, в силу их "конституциональной" и традиционной сдержанности, немногословности, был недостаточно вербализованным, не имел сложно построенных обоснований, доказательств, гротескных, абстрактно-символических, аморфных построений в плане идей ревности. Не было цинично-эротических высказываний. Соответственно и бредовое поведение типа "допросов" не имело выраженных проявлений. Раскрытию переживаний больных способствовало снятие при помощи лечения аффективного напряжения, снижение актуальности бреда. В этот период у них выявлялись негативные проявления шизофренического процесса; вялость, холодность к родным, безразличие к работе, дому, черты ригидности, рационализма. Кроме того, обнаруживались жалобы неврсзоподобного характера, сенестопатии, заумно-вычурные интерпретации этих явлений» Таких явлений, как ретроспекция бреда, черт развития и усложнения структуры синдрома за счет самого бреда ревности в рассматриваемых случаях не отмечалось. С другой стороны, с большим постоянством наблюдались связанные с бредом ревности идеи отравления, преследования, отношения.
Особенности динамики паранойяльных синдромов бреда ревности при вялотекущей и шубообразной шизофрении были обусловлены закономерностями течения при том и другом типе процесса. При непрерывном течении обнаруживались периодические состояния экзацербаций, протекавшие со злобностью, подозрительностью, тревож-ностью, нередко - алкоголизацией. При шубообразном типе течения бред ревности наблюдался как в структуре приступов (шубов) , так и вне их.
Прогредиентность заболевания выявлялась в основном за счет нарастания негативной симптоматики. Появившись на начальных этапах, дефицитарные симптома проявлялись в усилении вялости, замкнутости, эмоциональной холодности к родным, узости и односторонности контактов, утраты интересов к прежним привязанностям. О нарастающем снижении психической активности свидетель-ствовало примирение больных с пребыванием в стационаре, Наблюдение показали, что чем более прогредиентно протекает заболевание, тем меньше культуральные факторы оказывают свое влияние на проявления психоза, на первый план выступает изменения, обусловленные шизофреническим процессом.
Атеросклеротические психозы, включавшие бред ревности, наблюдались в двух разновидностях: паранойяльный брод ревности на фоне нерезко выраженной атеросклеротической деменции (14 больных, т.е. в 9,7 %) и бред ревности образного характера на высоте острых транзиторных психозов (чаще делирия), выступающий по
окончании последних как довольно нестойкий резидуалънкй бред ревности (4 больных, т.е. в 2,8 %). В обоих случаях: паранойяльный синдром характеризовался бедностью, малым" масштабом; систематизация была представлена ограниченным числом бредовых интерпретаций обыденного характера, без каких-либо признаков сложных построений в плане гиперболизации обстоятельств вины жены как развратницы, ретроспекции бреда. Для этой группы больных особенно характерным являлось щепетильное отношение к вопросам семейной чести. Здесь были представлены лица, которые в связи с поздним возрастом, более или менее независимо от национальной принадлежности особенно строго соблюдали полученные в течение жизни традиционные форм иерархии семейного уклада. Б связи с влиянием позднего возраста статус больных наряду с бредом включал проявления депрессии с чертами "брюзжания", тревожности, слезливости, несправедливости, степень выраженности которых находилась в прямой зависимости от выраженности психоорганических изменений .Бредовые высказывания, как правило, были весьма скудными, а. у некоторых больных практически отсутствовали, так что жена и родственники подчас и не подозревали о наличии бреда, а узнавали об этом лишь в связи с агрессивными действиями. Характерными чертами психопатологического состояния с бредом ревности при сосудистом поражении головного мозга были у этой группы больных отражающиеся в его содержании некоторые проявления особенностей "психопатологии позднего возраста" (по Э.Я. Штернбергу) в виде эгоистичности, ущербности, злопамятности, подозрительности. Имели значение изменения психики по сосудистоорганическому типу, такие как резкая слабость, утомляемость, эмоциональная неустойчивость с элементами слабодушия, вязкость и обстоятельность мышления, грубые нарушения сообразительности, а также склон-
ность к "застреванию" на тех или иных субъективно значимых переживаниях, ослабление памяти. У больных бредовое поведение проявлялось нерезко, не отмечалось, в частности, таких его форм как "допросы". В наших наблюдениях, чем старше был возраст больных атеросклеротическим психозом, тем рудиментарное была структура бреда ревности. Это не зависело от наличия или отсутствия приз-наков деменции, ее выраженности.
При психозах травматического генеза (3-е больных, т.е. в 2,1 %) синдромологическая структура исчерпывалась паранойяльным бредом, для которого характерным являлось "обрастание" бреда ревности связанными с ним персекуторными построениями ("любовники" жены в сговоре с ней, хотят убить, отравить, ограбить). В связи с тем, что больные этой группы были склонны к употреблению алкогольных напитков, это накладывало отпечаток на клинику. Па-ранойяльный бредовый синдром приобретал некоторые черты, сближавшие его с алкогольным бредом ревности. Высказывания приобретали выраженный цинично-эротический характер, нивелировалась индивидуальная окраска психопатологических проявлений, обусловленная преморбидными личностными и культуральными особенностями. С употреблением алкогольных напитков этими больные были связаны проявления возбудимости, агрессивности в сочетании с другими признаками психогрганического синдрома, такими, как повышенная утомляемость и раздражительность, головные боли, сужение круга интересов, мелочность и ригидность, черты демонстративности в поведении. Благодаря сочетанию с изменениями личности обусловленными пьянством, у таких больных развивалось состояние, граничащее с дементным. В структуре такого состояния отмечались также и дополняющие общую картину затруднение смыслообразования, снижение памяти. Морально-этическое снижение соответствовало выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Этому в известной мере соответствовала бедность, примитивность бредовых высказываний. При воздействие неблагоприятных факторов, алкоголизации в течение заболевания отмечались обострения патологического состояния, выражавшиеся в появлении яркой образности бредовых переживания с присоединением идей воздействия, псевдогаллюцинаций. Продолжительность таких состояний в среднем составляла месяц. По прошествии их снова приобретали актуальность бредовые идеи ревности, которые отличались не только выраженной эффективностью, но и стойкость».
При психопатиях (в 2-х случаях паранойяльной и в 4-х -эпилептоидной структуры, что составило 4,2% всех наблюдений) наблюдались сверхценные комплексы ревности.
Еще в преморбиде больные отличались взрывоподобной аффективной возбудимостью, конфликтностью, эгоизмом, подозрительностью и недоверчивостью, злопамятностью и мстительностью, косностью и ригидностью. Своеобразие особенностей личности сказывалось в наклонности больных к застревания на сложившейся психотравмирущей ситуации. Это во многом объясняло своеобразную косность психопатологической симптоматики, незамысловатость фабулы сверхценных идей ревности. Больные тратили много времени на размышления об измене, выясняли отношения с женой, причём во время таких "разбирательств" прослеживались с их стороны садистические тенденции. Кроме того, имели значение еще и такие особенности как переоценка собственной личности, повышенная впечатлительность, тугоподвижность мышления с ограниченностью суждений и склонностью к построению "схем". Для пациентов сугубую значимость в патопластическом отношении имели традиционные представления о "мужской чести", с которой несовместимы сомнения в отношении супружеской верности жены.
В результате проведенных исследований в плане лечебно-реабилитационных мероприятий для всех изученных нозологических групп больных нами выделены три этапа. Первый этап: активная психофармакологическая терапия с созданием вокруг больного "терапевтической среды" как путем налаживания с больными дове-рительных контактов со стороны врачей и персонала отделения, так и продуктивных контактов с другими больными, использования принципов групповой психотерапии ("лечебная перспектива", положительное лидерство и др.). Длительность данного этапа 15-30 дней. Второй этап: продолжение биологической терапии в сочетании с расширением и углублением лечебно-средовых воздействий в отделении, вовлечением семейно-родственного окружения больных в реабилитационные мероприятия. В связи с рассматриваемыми комплексными мерами все более дезактуализируется бред, расширяется круг интересов у больных со сменой поглощенности бредовыми переживаниями реалистическими интересами и ценностями. Проводится противоалкогольная терапия соответствующим контингентам больных. Ближе к концу стационирования оправдывают себя отпуска и пробные (временные) выписки. За 10-15 дней до "выписки подбирается схема поддерживающего лечения, вариант которой определяется качеством и характером ремиссии. Длительность этого этап? 2-4 месяца. Третий этап: амбулаторное наблюдение и поддерживающее лечение наряду с продолжением социально-реабилитационной работы с больными. Данный этап имел разную длительность, и определяся временем наступления рецидива (экзацербации) психического заболевания, который происходил обычно в связи с пьянством пациентов (при алкогольном бреде ревности - рецидивом алкоголизма) прекращением поддерживающего лечения; при шизофрении такие экзацербации часто носили спонтанный характер.
Для суждении, о терапевтическом эффекте проводимого лечения и некоторых нейрофизиологических сдвигах при этом, нами исследованы с помощью методики "параллельно-последовательной" сенсометрии (А.В.Завьялов, 1968) в нашей модификации, группа больных алкогольным бредом ревности (29 наблюдений) и шизофренией с ведущим паранойяльным синдромом бреда ревности (23 наблюдения). В результате получены следующие данные: после проведенного лечения средние пороги различения звука и веса, выявленные с использованием адекватных раздражителей средней силы, повысились до нижней границы нормы, возросли стабильность уровней их чувствительности, и увеличились коэффициенты корреляции чувствительности акустического и кинестетического анализаторов (р< 0,001). Сдвиги в сенсорной сфере обнаружили сопряженность с изменениями в вегетативной сфере в обратно-пропорциональной зависимости. Особенности динамики аудиокинестетических взаимоотношений у больных, взятые в сравнении, показали разный характер нейрофизиологических сдвигов во время лечения, связанных с идущими из подкорки восходяшими системообразующими влияниями. При алкогольном бреде ревности эти влияния были определенными по своей модальности, при шизофрении имели однонаправленный диффузный характер. Нарушения церебрального гомеостазиса в целом больше были выражены у больных шизофренией, о чем свидетельствуют более существенные различия результатов, полученных в начале и после проведенного лечения и по сравнению с таковыми при алкогольном бреде ревности.
ВЫВОДЫ
1. Превалирующими психическими заболеваниями с патологической ревностью в Северо-Кавказском регионе являются: алкогольный бред ревности, шизофрения-вялотекущая и шубообразная, атеросклеротические и посттравматические психозы. В их структуре отмечены следующие синдромологические варианты: а) пара-нойяльные синдромы со своеобразием исходного идеаторного материала ("первичной фабулы", "начального постулата"), нерезко выраженными психопатологическими проявлениями и небольшим числом направлений развития системы бреда; б) рудиментарные паранойяльные синдромы с элементами образности; в) резидуальный бред ревности, возникающий после транзиторных экзогеных психозов; г) образные идеи ревности в структуре экзогенных психозов. При психопатиях наблюдались сверхценные идеи ревности.
2. Своеобразие психопатологической структуры психозов с бредом ревности и сверхценной ревиости у больных Северо-Кавказского регионы проявляется в более мягкой менифестации симптоматики: отсутствие обвинений жены в разврате, половой распущенности, сравнительная узость идей сексуального содержания, отсутствие сюжетных линий "приписанного потомства"" малая выраженность адресованности к родственникам, отсутствие конформных ситуаций, сутяжных тенденций; менее выраженные, чем у больных эталонной территории, проявления "борьбы за идею", выпытывания признания в измене в форме "допросов"; редкие проявления тяжелых форм агрессивного поведения.
3. Выделено три варианта алкогольного бреда ревности: I- с актуальными бредовыми переживаниями в рамках типичного паранойяльного синдрома и поведением в форме "допросов" на фоне выражению; явлений деградация личности я нивелирования поведения, диктуемого обычаями; П- рудиментарный паранойяльный синдром с элементами образности у больных с нерезко выраженной деградацией личности и сохранность: поведения в плане обычаев; Ш- резидуальные паранойяльные состояния формирующиеся по прошествии острых алкогольных психозов на фоне астении, грубых мнестических расстройств и нарушений норм поведения, обусловленных обычаями.
4. Паранойяльный синдром бреде ревности у больных шизофренией, в силу их "конституциональной" и традиционной сдержанности, был недостаточно вербализованным, не имел сложных обоснований и доказательств. Стержневая идея супружеской измены жены проявляется на уровне твердого убеждения, в качестве побудительных мотивов фигурируют отчуждение и враждебность к супруге. Особенности динамики бреда ревности при вялотекущей и шубообразной шизофрении обусловлены закономерностями течения процесса.
5. При органических психозах бред ревности характеризуется обыденностью к бедностью содержания. Систематизация представлена малым числом интерпретаций. Степень выраженности бредовых расстройств и сопутствующего слезливо-тревожного аффекта находится в прямое зависимости от психоорганических изменений. Характерно щепетильное отношение к вопросам "семейной чести", строгое соблюдение полученных v течение жизни традиционных форм иерархии семейного уклада.
6. Положительное значение в аспекте реабилитации больных со сверхценной и бредовой ревностью в регионе принадлежит благоприятному характеру семейно-родственных отношений", внешней и внутренней социометрической структуре семьи, отсутствию индуцирования родных и близких в плане ревнивых переживаний.
7. Выделено три этапа лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих существенно улучшить прогноз бреда ревности: I. Активная психофармакологическая терапия; П. Расширение и углубление на фоне продолжающейся биологической терапии "лечебно-средовых" воздействий с использованием "взаимоиндуктивных" влияний больных, подключением к терапевтической работе жены и родственников; Ш. Длительная поддерживающая терапия являющаяся основным звеном профилактики обострения заболевания и опасного поведения больных.
3. Параклиническое обследование больных с. помощью методики "параллельно-последовательной" сенсометрии показало, что при алкогольном бреде ревности в результате лечения уровень нормализации нарушенных текущих системообразующих влияний подкорки на деятельность сенсорной сферы является более высоким, чем при шизофрения.
По теме диссертации опубликованы следующие работы:
1. К вопросу о критериях ранней диагностики бреда ревности по материалам Северо-Кавказского региона. Материалы докладов (тезисы) республиканской научной конференции молодых медиков Грузии. Бакуриани, 2-5 марта 1983 г. Тбилиси, 1983.
2. Некоторые вопросы реабилитации больных с паранойяльным бредом ревности. В кн.: Актуальные аспекты реабилитации больных психическими заболеваниями и алкоголизмом. Тезисы совместной научно-практической конференции Ленинградского психоневрологического института им. Б.А.Бехтерева и каф. психиатрии Курского мединститута. Курск, 12-14 мая 1933 г. Курск, с.64.
3. Нейрофизиологические исследования сольных алкогольным бредом ревности в процессе восстановительной терапии. Там же, с.67.
4. Психопатологические особенности и сексуальная патология начальных стадии алкогольного бреда резности. Б соавт. с В.Л.Минутко. Там же, с.61.
5. К вопросу о межсенсорных взаимоотношениях у больных с патологической ревностью и значение их изучения в лечебно-реабилитационном аспекте. Б соавт. с Е.И.Терентьевым, В.Л.Минутко, Е.А.Харагом, В.В.Шулеповым. Там же, с.121.