академия  медицинских  наук  ссср всесоюзный научный центр психического здоровья

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психопатология  и клиника шизофрении

с преобладанием интерпретативного бреда в приступах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                   Николаев Виктор Михайлович

 

Научный       руководитель:                                       дмн  профессор   Тиганов   А.   С.

 

 

 

 

 

 

УДК-616.895.8.-06:616.89-008.452-092

14.00.18 — ПСИХИАТРИЯ

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 1984 г.

ОБЩАЯ    ХАРАКТЕРИСТИКА   РАБОТЫ

 

Актуальность темы.

 

Общепризнанное мнение о высокой актуальности исследований психопатологии интерпретативного бреда при шизофрении (А. В. Снежневский, 1970; А. Б. Смулевич, 1972; Р. Berner, 1965; G. Huber, 1977), позволяющих углубить представление об одном из основных признаков пси­хических заболеваний, можно в полной мере отнести и к изу­чению острых интерпретативных бредовых состояний. Возрос­ший интерес к исследованию острых форм бреда, наблюдае­мый в последние два десятилетия, объясняется учащением случаев приступообразно протекающих психотических рас­стройств при эндогенных психических заболеваниях (А.А. Недува, Г. Я. Авруцкий и соавт., 1978; Т. А. Дружинина, 1977, 1979; Е. Д. Красик, 1982; Л. М. Шмаонова, 1982, 1983; М. Bleuler и соавт., 1976). По известным данным (G. Huber, 1964) лишь в 32% случаев бредовой шизофрении отмечалась истинно бредовая ее форма, а в остальных – имело место острое начало или приступообразное течение бреда. В отече­ственной литературе до настоящего времени не приводились данные о частоте случаев шизофрении с преобладанием ин­терпретативного бреда в приступах, однако большое количе­ство публикаций, посвященных этому вопросу, свидетельст­вует о том, что такие состояния являются нередкой клиниче­ской реальностью. Следовательно, оживление интереса к изу­чению психопатологии интерпретативного бреда в приступах шизофренического заболевания объясняется не только клинико-теоретическим аспектом проблемы, поиском дифференци­альных признаков, отличающих его от хронического бреда, но и диктуется нуждами современной психиатрической практики.

По мнению большинства исследователей, сложность реше­ния данной проблемы объясняется, прежде всего, значительной неоднородностью,    известным    клинико-психопатологическим полиморфизмом острых интерпретативных бредовых состоя­ний, которые нередко сравниваются с хроническим параной­яльным бредом (М.С.Козырева, 1969; А. Б. Смулевич, М. Г. Щирина, 1972; В. А. Концевой, 1974; А. А. Суховский, 1977; А. Н. Пятницкий, 1980) или острым чувственным бредом (С. В. Попилина, 1974; Г. И. Зальцман, 1975; Л.Н.Видманова, 1979). Однако перечисленные варианты бредовых расстройств трактуются различным образом, что затрудняет их обобщенную оценку. В психиатрических исследованиях, по­священных этой проблеме, остается много спорных и нерешен­ных вопросов, касающихся механизма бредообразования, особенностей динамики бреда на протяжении приступа, вза­имоотношения бреда с другими психопатологическими рас­стройствами. Недостаточно изучены вопросы взаимосвязи острого интерпретативного бреда с доманифестным периодом заболевания, клиническими особенностями ремиссий и тече­нием   заболевания,   их  прогностической   значимости.

 

 

Цели и задачи исследования.

 

Целью работы являлось изучение психопатологии и клиники шизофрении с преобла­данием ннтерпретативного бреда в приступах. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи: провести анализ психопатологической структуры интерпрета­тивного бреда в приступах шизофрении; выделить дифференциально-психопатологические признаки и разработать опре­деленную типологию острых интерпретативных бредовых со­стояний; описать динамику бреда в течение приступов забо­левания, установить его взаимосвязь с другими психопатоло­гическими расстройствами, в частности аффективными; уточ­нить дифференциально-диагностические критерии острого нн­терпретативного бреда от хронического; изучить особенности доманифестного периода заболевания и его возможной корреляции с психопатологической структурой манифестных приступов; изучить варианты ремиссий, динамику шизофре­нического заболевания в целом; прогностическую значимость изучаемых состояний; разработать оптимальные схемы тера­пии и мероприятий социо-реабилитационного характера в за­висимости   от  структуры   бредовых   синдромов.

 

Научная новизна.

 

Впервые проведен психопатологический анализ всех типов интерпретативных бредовых состояний в приступах шизофрении и выделены клинически обоснованные их варианты, основанные на особенностях бредовых интерпре­таций, механизме бредообразования, степени систематизации бреда и его динамики. Исследованы особенности доманифестного периода заболевания в соответствии с выделенными вариантами бредовых состояний. Проведен анализ заболевания на длительном промежутке его течения с установлением про­гностических признаков в манифестном приступе. Впервые также уделено значительное внимание описанию ремиссий при шизофрении с преобладанием интерпретативного бреда в приступах, вопросам дифференцированной терапии и реаби­литации таких больных, как в приступах, так и в состояниях ремиссии.

 

 

Практическая значимость.

 

Уточнение психопатологических особенностей интерпретативного бреда в приступах шизофре­нии, установление его типологии позволяет дифференциро­ванно подходить к оценке статуса и динамики состояния боль­ных, строить прогноз, проводить адекватные терапевтические и социо-реабилитационные мероприятия. Полученные в исследовании результаты внедрены в практику работы Москов­ской городской клинической психиатрической больницы № 1 им. П.П.Кащенко, Пензенской областной психиатрической больницы и могут быть применены в общей психиатрической практике.

 

 

Публикации результатов исследования.

 

По теме диссер­тации опубликовано 4 работы, список которых приводится в конце   автореферата.

 

 

Объем и структура работы.

 

Диссертация объемом 161 страниц машинописного текста (из них основного текста 135 страниц) состоит из введения, 5 глав, посвященных литера­турному обзору, общей характеристики материала, психопа­тологии интерпретативного бреда в приступах шизофрении, клиническим особенностям заболевания, терапевтическим и реабилитационным аспектам; заключения и выводов. Работа дополнена 7 таблицами. Список литературы содержит 136 на­именований отечественных авторов и 149 зарубежных публикаций.

 

 

Материал   и   методы   исследования.

 

Критерием отбора больных было приступообразность те­чения эндогенного процесса и преобладание интерпретатив­ного  бреда   в  приступах  шизофренического  заболевания  на всем его протяжении. Клинико-психопатологическим методом было обследовано 60 больных шизофренией (38 мужского и 22 женского пола), находящихся на стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической боль­нице № 1 им. П. П. Кащенко и Пензенской психиатрической больнице в период с 1978 по 1982 год во время очередного приступа бредовой структуры. В момент обследования боль­шинство (86,7%) больных акционировалось по поводу по­вторных приступов, поэтому диагностическая квалификация и тип течения заболевания не вызывали сомнений и разно­гласий. Длительность заболевания у больных к моменту ис­следования варьировала от 4 до 26 лет. Манифестные бредо­вые приступы, совпадающие с началом заболевания, более чем в половине случаев (у 63,3% больных) возникали в сред­нем возрастном периоде от 30 до 45 лет. Всего было иссле­довано 137 приступов с картиной интерпретативного бреда. В работе использовался также клинико-катамнестический ме­тод. 52 больных были прослежены катамнестически на протя­жении 2-4 лет, из них 16 больных (26,6%) в условиях стацио­нара,   а   остальные   амбулаторно.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ   ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Анализ психопатологической структуры острых интерпретативных бредовых состояний, проведенный с учетом вышепе­речисленных критериев, показал наличие трех клинически очерченных вариантов. Определением изученных бредовых состояний как «острых» преследовалась цель подчеркнуть не столько характер их течения, сколько присущие им законо­мерности   клинических   проявлений.

 

1. Острые систематизированные интерпретативные бредо­вые  состояния.                                                                          

Данная группа объединяла 23 больных (17 мужчин, 6 жен­щин) с бредом ревности, сутяжничества, разоблачения, ре­форматорства, изобретательства, эротического и ипохондри­ческого содержания. Формирование бредовых идей у этих больных имело чисто интерпретативный характер, развитие бреда происходило постепенно. На начальных этапах у боль­ных появлялись подозрительность, недоверчивость к опреде­ленному кругу лиц, возникали различные предположения от­носительно необычности поступков окружающих, что в целом имело значительное сходство с описанием в литературе явле­ний бреда предположения.    В дальнейшем обнаруживались факты, подтверждающие возникшие предположения. При этом интерпретация носила довольно отвлеченный, абстраги­рованный характер. Интерпретировались не сами факты реальной жизни, а причины их возникновения. Значительное  место в формировании бредовых идей занимала ретроспектив­ная  переоценка  прошлых  событий;  интерпретация  распространялась на длительный промежуток    времени     (несколько лет),   предшествующий   появлению  бредовых     расстройств  Все это сопоставлялось, связывалось между собой, и происхо­дила кристаллизация бреда. В дальнейшем бредовые идеи подвергались некоторой дополнительной разработке и детали­зации, новые факты и доводы включались в бредовую систему. Присоединялись персекуторные бредовые идеи, тесно связан­ные с основной фабулой бреда. Однако последующая динами­ка бредовых идей была не столько направлена в сторону дальнейшей их систематизации, сколько характеризовалась появлением черт бредового поведения. Нужно отметить, что состояние больных не развивалось по типу «преследуемых преследователей», а скорее имело характер бредовой защиты (первая ступень бредового поведения по W. Mayer-Gross, 1960). На высоте приступов отмечалось эпизодическое появ­ление иллюзорных расстройств или симптомов ложного узна­вания, продолжительностью не более недели. При этом интер­претация данных явлений происходила мгновенно, но в связи с прежними переживаниями. В дальнейшем бредовые идеи, не достигнув степени выраженного бредового поведения, ста­билизировались, застывали, «не эволюционировали» (по Маньяну). Больные спонтанно бредовых идей не высказывали, но при расспросах выявлялась охваченность их бредовыми пере­живаниями, которые они излагали с излишней детализацией. В статусе больных, помимо выраженной обстоятельности мышления, отмечалась своеобразная манерность мимики, же­стов, позы, склонность к рассуждению на отвлеченные темы.

В   дальнейшем бредовые идеи постепенно редуцировались, больные все меньше и меньше говорили на темы, касающиеся бредовых переживаний, ссылаясь на то, что все забыли, ничего не помнят, но полной критики к бредовым идеям у них не наступало. Средняя продолжительность приступов указанной структуры  составила   9,7  месяца.

 

2. Острые интерпретативные бредовые состояния с малой степенью систематизации.

В наблюдениях второго варианта (17 больных, в том числе 9  мужчин и 8 женщин, с фабулой бреда ревности, разоблачения, эротического и ипохондрического содержания) форми­рование бредовых идей происходило по механизму интерпре­тативного бреда. Однако болезненные интерпретации с самого начала отличались конкретным характером — истолкованию подвергались в большей степени внешние проявления поступ­ков лиц, их разговоры, высказывания, отдельные реплики. Не отмечалось свойственной больным первой группы наблю­дений тенденции к отвлеченности, абстрагированию. «Бредо­вая работа» (К. Conrad, 1958) шла не по пути сопоставления наблюдаемых явлений, а носила в определенной степени ха­рактер регистрации — новый факт, поступок, жест присоеди­нялись к фабуле, но при этом не было тонкой разработки и настоящей  их   систематизации.

Ретроспекция имела место не всегда, она принимала ха­рактер «бредовых воспоминаний» (по Конраду), когда отдель­ный «факт» становился некоторым подтверждением бредо­вым идеям, а не приводил к бредовому переосмысливанию всей ситуации в целом. Происходила кристаллизация бредо­вых идей, но при наличии определенной фабулы бреда настоя­щей убежденности, прочности системы не было. Присоединяв­шиеся к основной фабуле бреда идеи персекуторного харак­тера по содержанию были связаны с основной темой бреда: «преследовали, отравляли, притесняли» действующие лица предыдущей фабулы или их «сообщники». Персекуторные идеи также имели интерпретативный характер, однако систе­матизация их отсутствовала, больные не были уверены в мо­тивах и целях преследования, ограничиваясь различными предположениями по этому поводу. Подобный характер бре­довых интерпретаций, а также малая степень систематизации бредовых расстройств соответствовали значительным колеба­ниям в интенсивности бредовых проявлений на протяжении приступа; на их высоте возникали состояния, идентичные ост­рому параноиду с доминированием в клинической картине бредовых восприятий. Но в отличие от случаев типичного ост­рого параноида поведение больных данной группы внешне на­поминало обычное бредовое: обращение, за помощью в мили­цию, запирание дверей на множество запоров и т. п. Описан­ные острые состояния были непродолжительными (от 3 до 15 дней) и купировались в течение первых дней стационарно­го лечения. В дальнейшем в клинической картине на первый план выступали бредовые расстройства с прежней фабулой. При этом состояние больных часто изменялось, отличалось неустойчивостью,  прежде всего  в  отношении     актуальности бредовых переживаний. Периодически наступали состояния с появлением критического отношения к некоторым прежним высказываниям, с жалобами депрессивного характера. Вре­менами бредовые идеи вновь становились актуальными. Затем они уходили на второй план, уступая место выраженным де­прессивным проявлениям. Критика к перенесенным бредовым расстройствам носила формальный характер. Средняя про­должительность   приступов   составила  9   месяцев.

 

3. Острые бредовые состояния со смешанным (интерпретативным и чувственным) характером бредообразования и с  тенденцией   к  систематизации  бреда.

В третью группу вошли 20 больных (12 мужчин и 8 жен­щин). В большинстве случаев бредовые идеи были персекуторными по содержанию (только у 2 больных отмечалась ипо­хондрическая   тематика   бреда).

Формированию бредовых идей данного варианта предше­ствовали особые состояния (продолжительностью 1-3 мес), известные в литературе как «бредовое настроение» (К. Conrad, 1958). К. Jaspers 4959) употреблял термин «бредовая настороженность» и отвечал, что в этих случаях «окружающий мир приобретает черты враждебности для больного». В наших наблюдениях на следующем этапе бредообразования клини­ческая картина определялась одновременным существованием и бредового восприятия (по Ясперсу), и многочисленных ин­терпретаций. Происходящим вокруг событиям придавалось особое значение, они приобретали характер необычности; вместе с тем происходящее вокруг не казалось загадочным и имело определенное содержание и смысл. Бредовые интерпре­тации характеризовались наглядностью, базировались на чувственных феноменах, приобретали наглядно-образный ха­рактер. В целом уже на данном этапе у больных намечалась тенденция к развитию в дальнейшем определенной фабулы (имеют место «проверка», «притеснение», «слежка»), но мо­тивы «происходящего» оставались неясными. Бредовые вос­приятия в сравнении с типичными картинами чувственного бреда отличались эпизодичностью, фрагментарностью, рас­пространялись не на всю ситуацию в целом, а ограничивались поступками, словами отдельных лиц, имеющих непосредст­венное отношение к намечающейся фабуле бреда. Кристал­лизация бреда происходила по типу озарения. При этом про­яснялись мотивы, цели и способы осуществления преследова­ния. Следует отметить, что принимающие участие в формиро­вании бредовых идей бредовые воспоминания распространялись на небольшой промежуток времени (не более года). Как правило, фабула бреда охватывала только относительно близ­ких больному лиц (членов производственного коллектива, соседей, родственников). Мотивы преследования были также обыденными: хотят завладеть квартирой, уволить с работы и т. д. При этом в представлениях больных цели и средства пре­следования связывались с обвинением больных в каких-то по­ступках, их осуждением. Наблюдалась двойственность в объ­яснении мотивов преследования, когда больные одновременно высказывали две версии. На высоте приступа присоединялся аффект страха, и поведение больных приобретало сходство с таковым в предыдущих вариантах — опасаясь преследования, осуждения, больные закрывались дома, выходили на улицу только в сопровождении близких и т. п. Подобные состояния были непродолжительными (1-7 дней). Обратное развитие бреда происходило в значительно более короткий, в сравнении с предыдущими вариантами, срок, сопровождалось выражен­ными аффективными расстройствами. Критика к перенесенным бредовым переживаниям у больных этого варианта была наи­более полной. Средняя продолжительность приступов была наименьшей   —   5,6   месяца.

Таким образом, представляется возможным провести чет­кую дифференциацию отдельных вариантов острых интерпретативных бредовых состояний в приступах шизофрении. Та­кой дифференцированный подход позволяет отличать вариан­ты бредовых состояний уже на ранних этапах, в дебюте фор­мирования бредовых идей, что дает возможность прогнозиро­вать характер их дальнейшего развития.

Сравнение тематики бредовых переживаний у больных по выделенным вариантам наблюдений показало наличие пред­почтительности той или иной фабулы бреда для каждого ва­рианта бредовых состояний. Так, только в группе с острым си­стематизированным бредом встречались идеи реформаторст­ва, изобретательства, сутяжничества, но также достаточно ча­сто звучала тематика идей ревности, эротических, разоблачительства. В приступах с малосистематизированным бредом преобладали идеи ревности и эротические, реже встречались идеи разоблачительства. При смешанных бредовых состояни­ях ведущей являлась персекуторная фабула. По-видимому, персекуторная тематика бредовых идей третьего варианта на­блюдений объясняется нарушением «низшего уровня мысли­тельной деятельности – нагляднообразного» (А. А. Мегра­бян, 1972), что проявляется, в частности, в наглядно-образном характере интерпретаций. В то же время бредовые идеи изо­бретательства, реформаторства и сутяжничества отражают нарушения «высшего уровня мыслительной деятельности – абстрактно-теоретического» и характеризуются систематизиро­ванным бредом с логическими, последовательными интерпре­тациями. Бредовые идеи другого содержания занимают как бы промежуточное положение, что находит отражение в кон­кретном и отрывочном характере интерпретаций. Сравнитель­но нечастый ипохондрический бред (6 наблюдений) равно встречался во всех трех группах.

Аффективные расстройства при исследуемых состояниях отличались разнообразием и имели свои особенности в каж­дом из выделенных вариантов острых интерпретативных бре­довых состояний, как в характере проявления, так и во взаимоотношении с бредовыми расстройствами. В случаях первой группы наблюдений они были представлены невыраженными, стертыми субдепрессивными и гипоманиакальными проявле­ниями с постоянно присутствующим дисфорическим оттен­ком. Более отчетливые проявления аффективных расстройств имели место в стадии стабилизации бреда. Аффективные рас­стройства у больных второй группы наблюдений имели харак­тер выраженных субдепрессий и гипоманий, а в некоторых случаях — депрессивных и маниакальных состояний, и в зна­чительной степени оказывали влияние на интенсивность бре­довых расстройств. Кроме того, особенности аффекта находи­лись в тесной связи с характером бредовых расстройств и ви­доизменялись в соответствии с динамикой бреда в течение приступа (присоединение аффекта тревоги на высоте присту­па, апатическая окраска депрессии в конце приступа). В структуре депрессивных расстройств в случаях третьего ва­рианта наблюдений был выражен компонент тревоги, а на высоте приступа — аффект страха. Приступы заканчивались астенической депрессией.

Клиническая картина заболевания у изучае­мых больных не выходила за рамки шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением и характери­зовалась некоторым усложнением психотической симп­томатики в повторных приступах и нарастающим из­менением личности в межприступных периодах. Услож­нение бредовых расстройств в повторных приступах проявлялось во все более возрастающей системати­зации и разработке темы бреда, с большей детализацией, расширением круга лиц, вовлеченных в бредовую систему. Зна­чительно увеличивалось (по охвату предшествующего при­ступам периоду жизни) ретроспективное бредовое толкова­ние. Что же касается аффективных проявлений, то они, в про­тивоположность бредовым расстройствам, имели тенденцию к меньшей выраженности, уступали по степени проявления таковым в манифестных приступах. Следует отметить, что у исследуемых больных наблюдалась тенденция к сохранению структуры приступов в течение заболевания, т. е. у одного и того же больного перенесенные бредовые приступы были однотипными и проявлялись одним из трех вариантов острого интерпретативного бреда. В связи с этим оказалось возмож­ным провести сравнительный анализ клинической картины шизофренического заболевания в зависимости от особенно­стей психопатологической структуры бредового синдрома. Данные проведенного исследования позволили сделать заклю­чение, что больным с тем или иным вариантом острого интерпретативного бреда присущи своеобразные, характерные только для них, клинические признаки, свой стереотип разви­тия шизофренического процесса, что имеет большое значение в отношении прогноза заболевания. По литературным данным (Р. А Наджаров, 1972; X. А. Алимов, А. А. Аскаров, 1975; Л. К. Лобова, Ю. И. Либерман, 1978; Д. Е. Мелехов, 1981) прогноз при шизофрении с приступообразно прогредиентным течением определяется не только характером психотических расстройств в приступах заболевания, длительностью присту­пов, но и клиническими особенностями ремиссий, степенью личностных изменений в них, выраженностью негативной симптоматики, что подтверждается и данными наших иссле­дований. Так в наблюдениях первой группы заметного услож­нения бредовых расстройств в повторных приступах не про­исходило, изменения личности нарастали постепенно, от при­ступа к приступу и были сравнительно неглубокими — преи­мущественно ремиссии гиперстенического типа (у 78% боль­ных первой группы). В прогностическом отношении следует учитывать возможность появления на отдаленных этапах про­цесса затяжных приступов, что имело место у трех больных этого варианта наблюдений. Клиническая картина заболева­ния у больных второй группы отличалась большей прогреди­ентностыо, проявлявшейся прежде всего в значительной глу­бине изменений личности апатического характера, имевших место у 75% больных данной группы, довольно   выраженных уже после манифестных приступов. Появление у отдельных больных с острым малосистематизированным бредом в повторных приступах рудиментарных проявлений симптомов психического автоматизма, бредовых идей воздействия также указывает на неблагоприятность прогноза у больных этого варианта наблюдений. Клиническая картина заболевания у больных со смешанными бредовыми состояниями отличалась наиболее благоприятным течением. Повторные приступы про­текали, как правило, по типу клише, межприступные периоды у всех больных этого варианта приобретали черты, сходные с особенностями ремиссий астенического типа.

Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что возрастной фактор не оказывает существенного вли­яния на клинико-психопатологические особенности шизофре­нии с преобладанием интерпретативного бреда. Так острые систематизированные бредовые приступы в подавляющем большинстве случаев возникали в среднем возрасте, причем более чем в половине случаев от 30 до 40 лет. В группе с малосистематизированными приступами наблюдался больший разброс, т. е. они могут возникать и в молодом возрасте, хотя и для них более предпочтителен средний возраст, в том числе на десятилетие 35-45 лет приходится более чем 3/4 больных этой группы. Приступы со смешанным характером бредообразования возникали в широком возрастном диапазоне (от 25 до 52 лет) без явной возрастной предпочтительности.

Анализ распределения исследованных больных по полу в соответствии с выделенными вариантами бредовых состоя­ний показал, что если женщины примерно одинаково распре­деляются по всем вариантам, т. е. среди них примерно с оди­наковой частотой встречались указанные формы бредообразования, то среди мужчин преобладали случаи с систематизиро­ванным бредом, в полтора раза реже встречались смешанные формы бреда и в два раза малосистематизированые. При этом в группе с систематизированным бредом наблюдалось наиболее резкое преобладание мужчин (почти в три раза), в группе со смешанным бредом преобладание мужчин менее вы­ражено (примерно в два раза), в то время как малосисте­матизированный бред примерно одинаково часто встречался у лиц обоего пола.

Доманифестный, предшествующий приступам бредовой структуры, период проявлялся сочетанием черт психопатиче­ского склада характера с кратковременными аффективными расстройствами, протекающими на субклиническом уровне и не приводящими к заметным изменениям личности больных. Были выявлены некоторые корреляции между психопатологи­ческой структурой бредовых расстройств в манифестных приступах и особенностями доманифестного периода заболе­вания. В случаях первого варианта психопатический склад ха­рактера определялся преимущественно чертами стенического шизоида, при втором — шизоидные черты сочетались с гиперстеническими, паранойяльными и склонностью к сверхценным образованиям, в третьем – наиболее часто отмечалось соче­тание шизоидного психопатического склада характера с пси­хастеническими чертами. Амбулаторные аффективные рас­стройства были сходными по своим клиническим особенно­стям с аффективными расстройствами, сопровождающими бредовые идеи в последующих психотических приступах: суб­депрессии или гипомании с дисфорическим оттенком в случа­ях первого варианта, депрессии апатического характера — второго; астенически окрашенные — в третьем. Биполярные аффективные колебания были отмечены лишь в 5 наблюде­ниях.

Следует отметить, что показатели трудовой и социальной дезадаптации (соответственно 25%, 47% и 35% больных пер­вой, второй и третьей группы) не в полной мере отражают тя­жесть клинической картины заболевания, в частности, клини­ческих особенностей ремиссий. В этой связи более показатель­ными являются данные о различных уровнях снижения трудо­способности. В двух первых группах полная утрата трудоспо­собности (2 группа инвалидности) составила соответственно 38% и 50% от общего числа больных в каждой группе со сни­жением уровня трудоспособности, а в третьей группе только в одном случае была установлена 2 группа инвалидности. Ес­ли у больных второй группы показатель социальной и трудо­вой дезадаптации был наиболее низким (почти в половине случаев), что соответствовало выраженности личностных из­менений у этих больных, то относительно высокий (почти 1/3 случаев) данный показатель у больных третьей был обуслов­лен в большей степени частыми, в сравнении с другими груп­пами, циклотимоподобными колебаниями настроения.

Психофармакотерапия приступов с бредовыми расстройст­вами интерпретативного характера преследовала своей целью комплексное воздействие на бредовую симптоматику и аф­фективные расстройства, сопутствующие бреду. Наибольший терапевтический эффект отмечен при применении некоторых пиперезиновых производных фенотиазина, бутирофенона и ан­тидепрессантов – амитриптилин, мелипрамин, пиразидол. Вме­сте с тем, медикаментозная терапия должна проводиться диф­ференцированно в соответствии с синдромальной структу­рой. В случаях первого варианта склонность к стабилизации бреда, повышенная резистентность к нейролептической тера­пии вызывала необходимость применения высоких доз препа­ратов (трифтазин 60-90 мг, метеразин до 200 мг, этаперазин 100 мг и др.), широкого использования парэнтерального вве­дения лекарственных средств. Наибольший эффект был отме­чен при применении галоперидола в суточный дозе 60 мг. В наблюдениях второй группы наиболее эффективным являлось сочетанное применение инсулинотерапии с нейролептическими препаратами, а также применение высоких доз препаратов, действующих на аффективную сферу. Затяжные депрессивные состояния в конце приступов быстрее купировались комбина­цией антидепрессантов (в частности амитриптилина и мелипрамина). Проведение комбинированной психофармакотера­пии обеспечивало значительную редукцию психотических рас­стройств в течение первого месяца стационарного лечения, что позволяло проводить с больными коррегирующую психо­терапию, трудотерапию и другие мероприятия социо-реабили­тационного характера еще в стационарных условиях. Так, у больных первой группы не отмечалось сколько-нибудь замет­ного снижения активности в поведении, однако имела место ее односторонняя направленность, что, по-видимому, объясня­ется остающейся «бредовой готовностью». В связи с этим дан­ным больным целесообразно проводить мероприятия «отвле­кающего» характера, имеющие цель перенести акцент лично­стной активности па определенную деятельность: участие в работе совета больных, привлечение к эстетическому оформ­лению отделения и территории и т. д. Мероприятия, проводи­мые с больными второй группы, были направлены на повыше­ние их активности. С этой целью проводились терапия заня­тостью, занятия лечебной физкультурой, ритмикой. Состояние больных третьей группы на данном этапе характеризовалось с одной стороны, значительным регрессом бредовых рас­стройств, с другой — неуверенностью, опасениями «возврата» прежних переживаний; состояние больных имело астениче­скую окраску. С больными планомерно проводилась рациона­льная психотерапия, в некоторых случаях отмечался положи­тельный эффект от групповой психотерапии. Трудотерапия в условиях ЛТМ осуществлялась дифференцированно с   учетом особенностей больных выделенных групп. Так, больные первой группы направлялись в художественный, швейный це­хи, а больные второй группы — в картонажный, слесарный. Анализ данных амбулаторного наблюдения больных убеди­тельно показал необходимость соответствующей терапии в межприступные периоды, в соответствии с клиническими осо­бенностями ремиссий.

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Психопатологическая структура интерпретативных бре­довых расстройств в приступах шизофрении неоднозначна. В основу клинической типологии этих состояний положены различия в особенностях бредовых интерпретаций, формирова­ния бреда и степени его систематизации. Выделены острые систематизированные интерпратативные бредовые состояния, с малой степенью систематизации и состояния со смешанным (интерпретативным и чувственным) характером бредообразования с тенденцией к систематизации бреда.

2.  На закономерности формирования и развития бреда, его динамику значительное влияние оказывает характер бре­довых интерпретаций, различных в каждом из трех вариан­тов бредовых состояний: преимущественно логически-последо­вательные в наблюдениях первой группы, конкретно-отрывоч­ные — во второй и наглядно-образные – в третьей. Вследст­вие этого, в первом случае у больных прослеживалась тенден­ция к стабилизации бреда в рамках приступов заболевания, во втором — наблюались значительные колебания в интенсив­ности бреда с появлением на высоте приступов состояний, идентичных острому параноиду, в третьем — формирование бреда происходило по типу озарения с быстро наступающим обратным его развитием, которому предшествовали эпизоды тревожно-боязливых состояний или аффекта страха.

3.  Острые интерпретативные бредовые состояния отлича­лись от хронического паранойяльного бреда особенностями бредовых интерпретаций, которые не достигали выраженной степени отвлеченности, абстрактности, что проявлялось в кон­кретной, обыденной фабуле бреда, толковании явлений, близ­ких к реальной, повседневной жизни; а также склонностью к стабилизации бреда.

4.  Изученные состояния встречаются только в рамках при­ступообразно-прогредиентного типа течения шизофрении и характеризуются  однотипностью психопатологической  структуры в приступах у одного и того же больного на всем протя­жении заболевания.

5.  Наиболее существенным клиническим признаком, опре­деляющим особенности клинической картины больных с тем или иным из описанных вариантов бредовых состояний, явля­ется характер ремиссий: преимущественно гиперстенического типа у больных первой группы, астено-апатического — второй и астенического типа — третьей. В прогностическом отноше­нии следует учитывать возможность появления на отдален­ных этапах процесса у больных с систематизированным бре­дом затяжных бредовых приступов, а с малосистематизированным бредом — рудиментарных проявлений синдрома Кан­динского-Клерамбо. У больных со смешанным характером бредообразования повторные приступы протекают без выра­женного усложнения психотической симптоматики.

6.  Доманифестный период, предшествующий приступам бредовой структуры, проявляется сочетанием психопатическо­го склада характера с аффективными расстройствами. В пре­морбиде больных первого варианта преобладали черты сте­ничного шизоида; второго, более сложной структуры — имело место сочетание шизоидных черт с гиперстеничностью. паранойяльностью, со склонностью к сверхценным образованиям; третьего – шизоидных и психастенических черт.

7.  Социальная и трудовая дезадаптация больных первых двух групп наблюдения, как правило, обусловлена глубиной изменений личности в ремиссиях, а у больных третьей груп­пы — частыми циклотимоподобными аффективными расст­ройствами.

8.  При лечении шизофрении с преобладанием ннтерпретативного бреда в приступах наиболее эффективна комбини­рованная психофармакотерапия пиперазиновыми производны­ми фенотиазина, бутирофенона и трициклическими антидепрессантами. Комбинации указанных препаратов, их дозиров­ка и выбор способа введения должны проводиться с учетом синдромальной структуры в соответствии с выделенными вариантами бредовых состояний. У больных с систематизиро­ванным бредом наилучшие результаты отмечены при примене­нии галоперидола; в случаях с малосистематизированным бредом антидепрессанты необходимо назначать в максималь­ных дозах.

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.   О прогностическом значении преморбидных особенностей личности больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с бредовыми расстройствами в приступах. — ВНИИМИ МЗ СССР № 6819. Реферат опубликован в Медицинском реферативном журнале, 1983, раздел XIV, № 11. публ. 1206, с. 31.

2.  О взаимосвязи между содержанием и психопатологической структу­рой бреда (по материалам исследования приступообразно-прогредиентной шизофрении с бредовыми расстройствами в приступах) — ВНИИМИ МЗ СССР № 6820. Реферат опубликован в Медицинском рефе­ративном журнале, 1983, раздел XIV, № 11, публ. 1207, с. 31.

3.   Психопатология бредовых расстройств интерпретативного характера в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении.—Журнал невро­патологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1983, т. 83, вып. 12, с. 1811— 1816.

4.  Восстановительная терапия больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с интерпретативным бредом в условиях стационара. — В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. — М., 1983, с. 87—93.