АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ





на правах рукописи,  УДК 616.89—07:313.13
.








ЛИБЕРМАН Марк Николаевич





ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НИМ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА В СРЕДНЕЙ АЗИИ



(Психиатрия — 14.00.18)







Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук












Москва 1984
Работа выполнена в отделе эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР
(директор — академик АМН СССР, профессор А. В. Снежневский).





 

Научный руководитель -  доктор медицинских наук, профессор Л. М. ШМАОНОВА




Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук Е. К. МОЛЧАНОВА,
доктор медицинских наук И. Я. ГУРОВИЧ.




Ведущее учреждение — кафедра психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей         (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А. С. Титанов).      





Защита диссертации состоится «11» февраля    1985 г.
в 13 час. на заседании    специализированного    совета    при ВНЦПЗ АМН СССР
(шифр совета — Д.00.30-01).

Адрес: г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.



Автореферат разослан «8»  января  1985г.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.






Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук Т. М. ЛОСЕВА



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования
Создание в нашей стране развитой системы диспансерной психоневрологической помощи привело к более полному выявлению психически больных. Об этом свидетельствуют многочисленные эпидемиологические исследования, выполненные на материалах диспансерной статистики и отразившие некоторый рост показателей уч-тенной болезненности за последние десятилетия /Б.Д.Петраков, Г.В.Рыжиков, 1976; Д.А.Зайцев, 1978/. Однако в настоящее время накоплено также немало данных, свидетельствующих о наличии больных с психическими расстройствами, не обращавшихся в психоневролсгический диспансер /Л.М.Шмаонова, М.Г.Щирина, Е.К.Молчанова, С.И.Гаврилова и др., 1975; Н.М.Жариков, 1977; В.Н.Козырев, А.Б.Смулевич, 1982/. Специальные клинико-эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности психических заболеваний среди населения, показали, что большинство незарегистрированных в диспансерах больных страдают расстройствами непсихотического уровня, однако значительная часть из них нуждается в том или ином виде психиатрической помощи /Р.Я.Марьянчик, 1966; Т.И.Гольдовская с соав., 1967; В.Г.Ротштзйн, 1977; С.И.Гаврилова, 1979/. Наличие "скрытого" контингента больных в условиях доступности психиатрической помощи делает проблему недовыявления больных весьма актуальной л требует более детального и глубокого её изучения. Ста-новится очевидным, что эта проблема на современном этапе не может быть решена без учета широкого круга факторов /клинических, социально-средовых, психологических/, препятствующих обращению больных в психоневрологический диспансер. Изучению многих из таких факторов до настоящего времени не уделялось должного внимания, в частности не исследовалось влияние на выявление психически больных толерантности микросоциальной среды к имеющимся у них психическим расстройствам, а также факторов, формирующих терпимое отношение общества к душевнобольным. Всестороннее изучение причин, влияющих на полноту охвата больных диспансерной помощью, тесно связано с решением проблемы раннего выявления психически больных и приобретает особое значение в настоящее время в связи с усилением профилактической направленности Советского здравоохранения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является выделение и сравнительное изучение факторов, препятствующих обращению к психиатрам определенной части больных с психическими нарушениями с учётом толерантности к ним населения. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- изучить клинико-эпидемиологическим методом уровень и клиническую структуру невыявленной психической болезненности в репрезентативной группе населения г.Фрунзе /10000 человек/;
- дать клиническую характеристику контингента больных с психическими расстройствами, не учтенных психоневрологическим диспансером, по отдельным нозологическим формам;
- определить уровень недоучета для отдельных форм психических заболеваний;
- установить социальные и субъективно-психологические факторы недовыявления больных с психическими расстройствами и оценить значение этих факторов в формировании толерантности к больным окружающего населения;
- использовать полученные данные для обоснования практических рекомендаций по улучшению внебольничной психиатрической помощи населению.

Материал и методы исследования

Материалом работы послужили данные невыборочного обследования репрезентативной группы населения г.Фрунзе, отобранной по случайному признаку /с фамилиями на буквы: А,И,О,У/, проведенного силами местной психиатрической службы при активном содействии Института психиатрии АМН СССР /с 1982г. - ВНЦПЗ АМН СССР/. В результате обследования было выявлено 186 человек с психическими расстройствами, не зарегистрированых в психоневрологическом диспансере. Дополнительная работа, проведенная автором по выявлению больных в той же популяции населения на основе консультаций с участковыми терапевтами и невропатологами, привела к увеличению изучаемой группы до 209 человек. Для верификации уже имеющихся материалов и получения новых данных в соответствии с целями исследования эта группа была изучена повторно с помощью клинико-эпидемиологического метода с использованием специально составленной программы.
На втором этапе работы методом парного контроля была подобрана контрольная группа из больных, учтённых психоневрологическим диспансером г.Фрунзе в год проведения массового обследования. Эта группа, аналогичная основной, формировалась на основе совпадения случаев по возрасту, полу, диагнозу, синдрому на момент обследования, длительности существования синдрома. Отбор случаев проводился по журналу регистрации первичных больных и амбулаторным картам. Все 418 больных /две группы по 209 человек/ были обследованы путём подворного обхода, что позволило получить необходимые данные о характере микросоциальных и бытовых условий учтенных и неучтенные больных, а также об отношении к ним окружающих. На каждого больного заполнялась специальная карта, созданная на основе разработанной в Институте психиатрии АМН СССР стандартизированной карты эпидемиологического обследования. Нозологическая и синдромальная оценка наблюдений проводилась на основе инструктивно-методических писем /глоссариев/, издаваемых с 1970г. №3 СССР /Н.М.Жариков, Ю.И.Либерман,, 1970; Э.Я.Штернберг с соавт., 1971, Б.Д.Карвасарский с сотр., 1974; Н.И.Фелинская с сотр., 1975/. Статистическая обработка материала проводилась с определением коэффициента Стьюдента /t/  и степени вероятности различий /Р/. В работе обсуждаются только достоверные различия.

Научная новизна работы и её практическая значимость.

Впервые проведено дифференцированное исследование клинических, демографических и социально-психологических факторов недовыявления больных с психическими расстройствами. Кроме клинической характеристики изучаемого неучтенного психиатрической службой контингента больных дана подробная картина микросоциальных условий, которые могут служить причиной недоучета.
Впервые причины недовыявления больных изучались методом парного контроля, что позволило определить значение социальных факторов в выявлении больных, исключив в значительной степени влияние на этот процесс основных клинических и демографических параметров /диагноз, синдром и длительность его существования, возраст, пол/.
Полученные данные подтвердили факт наиболее полного диспансерного учета больных с расстройствами психотического уровня, Материалами исследования показно то в каких социальных группах населения г.Фрунзе имеет место наибольшее недовыявление психически больных.
Результаты исследования имеют практическую значимость как для медицинских учреждений общесоматического профиля в работе по выявлению психически больных, так и для ведомственных психиатрических служб в организации мероприятий по психогигиене, психопрофилактике и ранней реабилитации больных непосредственно в трудовых коллективах.

Внедрение результатов в.практику.

Проведен соответствующий инструктаж врачей территориальных поликлиник г.Фрунзе с предложением обращать особое внимание на те контингент населения, в которых имеет место большее недовыявление психически больных. Результаты работы внедрены в практику психоневрологического диспансера и используются для оптимального распределения больных между участково-психиатрическим и психотерапевтическим лечебными подразделениями.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.
Объем работы -    страниц машинописного текта / 143    страниц - основной текст,     страниц - указатель литературы и приложение/. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Б библиографию включено 171 отечественных и 103    иностранных источников литературы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании выявляемость психически больных рассматривается в аспекте их активности в обращении к психиатру и толерантности к ним окружающей микросоциальной среды. Такой подход обусловлен рядом причин. Прежде всего известно, что многие больные с психическими нарушениями недостаточно критичны к своему заболеванию и самостоятельно не стремятся к получению помощи у психиатра. Это обстоятельство выявляет существенную роль микросоциального окружения в обращении больного в диспансер. Отношение микросоциальной среды /толерантность/ определяется в свою очередь некоторыми клиническими и социальными факторами /особенности и глубина психических нарушений, степень социальной и трудовой адаптации больных, условия их жизни и т.д./, являющиеся как показали результаты работы, факторами недовыявления больных. Толерантность, таким образом, рассматривается как понятие, обобщающее влияние различных факторов на выявляемость. Подобный подход в исследовании выявляемости больных в различных группах населения дает возможность проанализировать некоторые аспекты одной из важнейших медико-социальных проблем - взаимоотношения психически больного и общества.
Важным разделом работы является изучение ряда параметров, характеризующих социальные условия жизни больных, никогда не обращавшихся за специализированной помощью. Этот контингент, как правило, не был исключен из социальной жизни, хотя имеющиеся психические нарушения могли способствовать дезадаптации. Терпимое отношение к таким больным со стороны окружающих во многих случаях явилось одним из факторов их социально-трудовой адаптации. Очевидно, что толерантность населения может иметь реабилитационное значение для части неучтенных больных, являясь благоприятной почвой для их адаптации. Однако в данном исследовании проблема толерантности рассматривается главным образом з аспекте ее влияния на уровень выявления больных с психическими нарушениями.
Клинические особенности контингента невыявленных больных. Анализ клинической структуры группы неучтенных диспансером больных показал, что диагностически этот контингент представлен широким спектром психической патологии, включающим почти все основные формы заболеваний. Обращает на себя внимание высокий процент больных неврозами /33,0%/ и непсихотическими психическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза /30,2%/, тогда как доля таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия и сенильная деменция составила, соответственно, 2,9%, 1,0%, 2,4%. Ещё более показательной явилась синдромальная структура исследуемой группы, отразившая зависимость выявляемости от регистра психопатологических расстройств. При анализ материала по данному параметру обнаружилось значительное преобладание расстройств астено-невротического круга /73,3%/
Клинические особенности неучтенного контингента особенно наглядно выступают как фактор недовыявления при сравнении полученных данных с материалами диспансерного учета. Показатель недовыявления /число неучтенных больных, приходящихся на 100 больных с соответствующим диагнозом, но выявленных диспансером/ составил для неврозов 223; психических расстройств церебрально-сосудистого генеза - 190. В то же время больные шизофренией, эпилепсией и олигофренией выявлены более полно, их показатели недовыявления не превышают 20. Дачные, отразившие количественную сторону недовыявления больных в зависимости от формы психической патологии, не исчерпывают всей полученной информации о клинических факторах недовыявления. При исследовании толерантности населения к больным не менее важна степень выраженности психических нарушений /заметности для окружающих/ и тяжесть психического состояния больных. Для контингента невыявленных больных оказалось характерным преобладание благоприятных форы течения заболеваний с менее заметными симптомами. Это относится в первую очередь к больным шизофренией, среди которых не оказалось ни грубопрогредиентных форм течения, ни случаев, проте-кающих очерченными приступами. Группа больных с церебрально-сосудистыми расстройствами целиком представлена непсихотическими формами психических нарушений. В группе же неврозов тяжесть состояния варьировала в широких пределах. У неучтенных больных олигофренией уровень психической патологии не превышал степени лёгкой дебильности. Среди невыявленных больных алкоголизмом имели место случаи с признаками выраженной деградации личности, а у троих из 5-ти больных сенильной деменцией возникали психотические эпизоды с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. Отдельного анализа потребовала оценка состояния неучтенных больных психопатией. Тот факт, что в изучаемой группе оказалось всего двое таких больных и у обоих имела место яркая психопатологическая симптоматика, свидетельствует о трудностях выявления всех случаев заболевания даже при специальном обследовании населения.
Преобладание среди неучтенных больных лиц с маловыраженными и неглубокими психическими расстройствами уже отмечалось в аналогичных исследованиях /Р.Я.Марьянчик, 1966; С.И.Гаврилова, 1979 и др./. Такие особенности неучтенного диспансером контингента больных создают предпосылки для успешной их социальной адаптации. Они не нарушают соответствия между характером социальной деятельности больных и уровнем предъявляемых к ним социальных требований, что объясняет высокую толерантность населения к таким больным. Тесная связь толерантности населения к больным и клинических факторов недовыявления подтверждается также отмеченным выше преобладанием среди неучтенного контингента случаев с менее заметными для окружающих психическими расстройствами. Вместе с тем в большинстве случаев состояние больных требовало медикаментозной иль психотерапевтической помощи со стороны психиатра. Исходя из сказанного, большинство неучтенных диспансером больных нуждается в додиспансерной психиатрической помощи.
Выявляемооть больных в зависимости от их возраста и пола. Возрастно-половая структура группы неучтенных больных сопоставлялась с аналогичными данными по населению г.Фрунзе. Оказалось, что среди больных меньшую долю составляет лица в возрасте 20 - 29 лет, независимо от пола, и мужчины 0-59 лет. Высокая выявляемооть больных молодого возраста связана с рядом причин. В первую очередь - это большая вероятность быть подвергнутым комиссионному медицинскому осмотру /воинский отбор, трудоустройство и т.д./. Играет несомненную роль также существенное расширение сферы социальных контакта в этом возрасте, что увеличивает вероятность распознавания окружающими психических отклонений. Для объяснения малой доли пожилых мужчин в неучтенной группе по сравнению с населением города предположение о лучшей их выявляемом оказалось недостаточным. В этом случае необходимо было учесть, что большинство невыявленных больных возрастной группы 50 - 59 лет страдало психическими рас-стройствами церебрально-сосудистого генеза, а эти формы патологии, как известно, и в учтенной диспансером популяции встречаются реже /Э.Я.Штернберг, 1977/. В то же время для больных неврозами зависимость выявляемости от пола оказалась весьма характерной. В данной клинической группе неучтенных больных
обнаружилось значительное численное преобладание женщин над мужчинами /16:1/. Это подтверждает существенную роль медицинских комиссий при райвоенкоматах в выявлении больных мужчин, если учесть, что большинство невыявленных больных неврозами относилось к молодой и средней возрастным группам.
Выявляемость больных в зависимости от социальных факторов. К указанным факторам недовыявления нами отнесены те социальные параметры, по которым обнаружились статистически значимые различия между группами невыявленных больных и больных, учтенных диспансером. Как уже подчеркивалось выше, группа учтенных больных была подобрана методом парного контроля с тем, чтобы нивелировать влияние на выявляемость клинических и демографических факторов. Это позволило проанализировать широкий круг социальных условий, способных повлиять на уровень выявления больных.
Исследовались особенности социального и семейного положения неучтенных больных и окружающей их микросоциальной среды. Оказалось, что хуже выявляются больные с низким уровнем квалификации и образования; проживающие в плохих жилищных ус-ловиях, никогда не имевшие семьи и одинокие; работающие в коллективах с большим числом сотрудников и в сфере торговли и обслуживания. Напротив, более выявленными оказались больные, имеющие высокий уровень образования; имеющие большую семью /свыше 4-x  человек/; работающие в коллектиьах с малым числом сотрудников /до 5-ти человек/, находящиеся в конфликтных взаимоотношениях с соседями по квартире; не выполняющие домашних обязанностей.
Как показали материалы исследования, ни один из указанных социальных факторов в отдельности не оказывает безусловного, стопроцентного влияния на выявляемость. Влияние различных факторов было не только неоднозначным, но и комплексным и весьма сложным. Поэтому все эти факторы анализировались не изолированно, а в сочетании друг с другом. Методической основой такого анализа явилась предпосылка, согласно которой к недовыявлению больных приводит либо отсутствие их самостоятельной инициативы в обращении к психиатру, либо - высокая толерантность к болезненным нарушениям со стороны окружающего на-селения. В результате такого методического подхода были выделены основные компоненты, определяющие толерантность к больным микросоциальной среды.
Одним из таких компонентов является низкая вероятность распознования болезненных симптомов или идентификации больного окружающими лицами. Как показывают полученные данные, затруднения в распознавании связаны в первую очередь с клиническими особенностями заболевания и возникают за счет незначительной выраженности психических нарушений у большинства изучаемых больных. Из социальных факторов на уровень выявляемости существенное влияние оказывает семейное положение больных и число членов их семей. В неучтенной группе, по сравнению с группой парного контроля, достоверно преобладали холостые больные /соответственно - 14,4% и 6,2%/. Случаев же, когда больные проживали совместно с большим числом родственников /свыше 3-х человек/, оказалось больше в  контрольной группе, чем среди неучтенных больных /соответственно - 46,8% и 31,0%/. Эти факты указывают на то, что отсутствие брачного партнера обусловливает дефецит влияния микросоциальной среды, тогда как с увеличением числа членов семьи повышается возможность выявления больного за счет увеличения вероятности правильной оценки болезненных нарушений окружающими.
Существенное значение для толерантности микросоциальной среды и степени выявляемости больных имеют особенности их социально-трудовой адаптации. Анализ таких показателей, как уровень квалификации больных, их роль в ведении домашнего хозяйства и взаимоотношения с другими членами семьи показал, что больные, имеющие наиболее высокий уровень квалификации в пределах своей профессии и большую продуктивность в работе, выявляются хуже, так как микросоциальная среда проявляет к ним высокую толерантность. И, напротив, в том случае, если больные не выполняют своей социальной функции /низкая квалификация с малой продуктивностью в работе, манкирование домашними обязан-ностями в сочетании с конфликтными отношениями в семье и др./, создается атмосфера нетерпимости по отношению к больному, что способствует его выявлению. Особенности межличностных взаимоотношении в семье и коллективе, влияющие на уровень выявляемости, связаны с такими факторами, как величина производственного коллектива, характер трудовой деятельности, наличие соседей по кварт:;ре .. взаимоотношения с ними. Оказалось, что доля больных, работающих в больших коллективах /численностью более 5 человек/, в. неучтенной группе достоверно превышает процент таких больных в группе паркого контроля /55,2% против 38,9%/. Оценка этих данных в сопоставлении с материалами изучения внутрисемейных отношений и размера семьи свидетельствует о том, что повышение вероятности выявления больного за счет большого числа контактирующих с ним лиц имеет место лишь при условии тесных /в данном случае - родственных/ социальных связей. В многолюдных же коллективах с более формальными и опосредованными взаимоотношениями имеются предпосылки для более высокой толерантности к больным при условии удовлетворительного выполнения ими производственных обязанностей. Снижению же толерантности к больным, проживающим с соседями по квартире, и лучшей их выявляемости способствует вынужденный характер межличностных отношений. Необходимо, однако, подчеркнуть, что отсутствие объективных критериев в оценке производственных, семейных и социально-бытовых межличностных отношений не позволяет абсолютизировать значение последних для выявляемости больных. Эти особенности являются лишь отдельными слагаемыми толерантности той или иной социальной среды.
В качестве одного из компонентов толерантности проанализирован уровень социальных требований к больному. Его особенностями объясняется повышенная толерантность к высококвалифицированным специалистам и к больным, занятым в сфере обслуживания и торговли. Однако, если ч первом случае это происходит за счет высокой профессиональной значимости больных, то снижение уровня социальных требований к работникам торговли и обслуживания скорее связано с известной спецификой их труда /высокие нервно-психические нагрузки/.
И, наконец, одним из важных компонентов толерантности окружающих к больным является их неосведомленность о психических заболеваниях и сфере компетенции психиатра. Этот компонент формирует высокую толерантность к больным среди населения с низким уровнем образования и не имевшим квалификации, о чем будет сказано ниже.
Субъективно-психологические факторы недовыявления больных. К субъективно-психологическим факторам недовыявления тми отнесены те из них, которые связаны со степенью понимания болезни и необходимости психиатрической помощи самим больным или окружающими его лицами. Изучение субъективных факторов недовыявления на основе оценки неучтенными больными своего состояния показало, что непонимание болезни или неправильное её понимание далеко не всегда можно было объяснить снижением критики к заболеванию. Во многих случаях основную роль играло несовпадение в идентификации имеющихся у больного нарушений с представлением некой обобщенной модели психического заболевания, популярной в определенных слоях населения. В то же время 44 больных /21,1%/ оценили свое состояние как психическое за-болевание.
Распределение неучтенных больных, страдающих различными формами психических заболеваний, в зависимости от характера оценки своего состояния оказалось неодинаковым. Неучтенные больные, страдающие неврозами и психическими нарушениями церебрально-сосудистого генеза, в подавляющем большинстве случаев /соответственно - 69,6% и 82,6%/ определяли свое состояние как болезнь, однако относительно редко квалифицировали его как психическое заболевание. Эти больные, как правило, затруднялись разграничить сферы деятельности психиатра и невропатолога и нередко вообще не дифференцировали эти специальности. В группе невыявленных больных токсикоманией обнаружилась другая особенность оценки своего состояния. Большинство из них вообще не считали себя больными, что сочеталось с клинически выраженным снижением критики к образу жизни и патологическому пристрастию. В ряде случаев отрицание болезни имело установочный характер, обусловленный нежеланием подвергаться лечению. В оценке своего психического состояния неучтенными больными, страдающими вялотекущей шизофренией, отразились клинические особенности данного заболевания. Как и следовало ожидать, оценка: "соматическое заболевание" была продиктована ипохондрическими расстройствами, которые приобретали характер особой значимости и сопровождались повышенной рефлексией. Больные же с паранояльным синдромом отрицали наличие болезни. Большинство больных с психическими нарушениями травматического и церебрально-органического генеза считали себя соматическими больными. Эта оценка давалась, в основном, при наличии в клинической картине церебрастенических и вазовегетативных расстройств, что дает основание считать её достаточно адекватной. Полное отсутствие критического отношения к болезни обнаружили больные, у которых преобладали симптомы психоорганического дефекта.
При анализе основных причин, помешавших больным обратиться к психиатру, при условии наличия критического отношения к болезненным симптомам, наиболее частыми оказались опасения по поводу возможных ограничении /в трудоустройстве, в учебе, в браке, в карьере/ и нежелание огласки. Существенно также и то, что многие больные преувеличивали предполагаемые ограничения или имели о них превратное представление. Лишь в ? случаях из 44 опасения социальных ограничений, связанных с постановкой на диспансерный учет, были обоснованы.
Сравнительный анализ оценок своего состояния больными из основной и контрольной групп не показал зависимости выявляемости больных от этого субъективного фактора. В то же время, полученные данные отразили заметное влияние, которое оказывает на выявляемость больных мнение авторитетных членов их семьи. Главы семей в группе учтенных больных достоверно чаще расценивали их состояние на момент выявления как психическое заболевание. Тем не менее и в этой группе примерно в половине
случаев главы семей не понимали необходимости обращения к психиатру. Как оказалось, причиной этого была недостаточная осведомленность ближайшего окружения больного как о психических заболеваниях, так и о компетенции врача-психиатра. Изучение источников осведомленности о психических заболеваниях показало, что преобладающими в обеих группах были неофициальные источники информации /из случайных бесед/, тогда как средства массовой информации явились источником сведений в 6,2%  неучтенных и в 11,0% больных контрольной группы. Показателем крайне недостаточной информированности больных и их ближайшею окружения в обеих изучаемых группах явилось отчетливо выраженное иронически-пренебрежительное отношение к психически больным.
В комплексе факторов выявляемости больных отдельно рассмотрена роль врачей общесоматического профиля. Оказалось, что факт распознавания психических нарушений в условиях поликлиники не играет решающей роли в обращении больного к психиатру. Вопрос о направлении в психоневрологический диспансер часто только обсуждается с больными и иногда даже не фиксируется в амбулаторной карте. Врачи поликлиник обычно не настаивают на консультации психиатра в случаях, когда речь идет о нерезко выраженных психических расстройствах, опасаясь травмировать пациента или потерять его доверие. В таких случаях обращаемость к психиатру больных в значительной степени связана с их собст-венной инициативой или пониманием близкими необходимости специализированной помощи.
Практические рекомендации сформулированы нами на основе как отдельных результатов работы, так и анализа всей совокупности полученных данных. В первую очередь привлечено особое
внимание врачей районных и ведомственных поликлиник г.Фрунзе к лицам с низким уровнем образования; проживающим в плохих жилищных условиях; занятым в сфере торговли или обслуживания; работающим в коллективах с большим числом сотрудников. В этих группах населения, как Сало показано, имеет место наибольшее недовыявление больных с психическими расстройствами. Полученные данные об уровне неучтенной болезненности, о характере и выраженности психических нарушений у этого контингента больных особенно полезны и могут быть использованы органами здравоохранения республики для организации и планирования объема психиатрической помощи на додиспансерном уровне. Рас-ширение сети психиатрических учреждений такого профиля будет способствовать полноте охвата больных с психическими крушениями, своевременному оказанию им специализированной помощи и поможет избежать неоправданных социальных ограничений для некоторых контингентов больных.
В связи с тем, что низкая выявляемость больных с неглубокими психическими нарушениями в значительной степени связана с недостаточной осведомленностью определенных групп населения о психических заболеваниях и основах психиатрической помощи, рекомендуется улучшение санитарно-просветительной ра-боты среди населения с широкой популяризацией психиатрических знаний.

ВЫВОДЫ

I. Изучение психического здоровья репрезентативной группы взрослого населения г.Фрунзе, отобранной по случайному признаку, позволило установить структуру контингента больных с психическими нарушениями, не учтенных психоневрологическим
диспансером, и определить уровень их недовыявления по отдельным нозологическим формам.
1.1. Показатель невыявленной психической болезненности составил в изучаемое регионе 20,9%. Для этого контингента явилось характерным преобладание больных с расстройствами астено-невротического уровня /73,3%/, в то время как более тяжелые, достигающие психотического уровня, состояния были установлены лишь у 5,7% больных, не обратившихся, в диспансер. Это свидетельствует о существенной роли клинической картины заболевания в толерантности населения к больным и в их выявляемости.
1.2. Наибольший уровень недовыявления отмечен у больных, страдающих неврозами и психическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза. Показатель невыявленной болезненности по данным нозологическим группам превысил соответствующий уровень учтенной болезненности приблизительно в 2 раза, тогда как на каждые 100 учтенных диспансером больных шизофренией, эпилепсией или олигофренией пришлось не более 20 невыявленных случаев этих заболеваний.
2. Выявляемость психически больных связана с социальной активностью определенных групп населения и направленностью работы медицинской сети /медкомиссии, профосмотры и т.д./. Этим объясняется лучшая выявляемссть больных молодого возраста /20 - 29 лет/.
3. Сравнительное клинико-эпидемиологическое изучение контингентов неучтенных диспансером больных и групп парного контроля позволило оценить влияние некоторых социальных и субъективно-психологических факторов на выявляемость лиц с психическими нарушениями.
3.1. К наиболее трудно выявляемым контингентам можно
отнести больных:
- с уровнем образования до 7 классов;
- проживающих в плохих жилищных условиях;
- с высоким уровнем квалификации и, напротив, не имеющих никакой квалификации;
- работающих в коллективах с большим числом сотрудников,"
- работающих в сфере торговли и обслуживания.
3.2. Отсутствие стремления к лечению у психиатра у невыявленных больных связано не только с клиническими особенностями заболевания или опасениями возможных социальных ограничении, но и с отсутствием правильных представлений о сфере компетенции психиатра.
4. Выделены основные составляющие, из которых слагается толерантность микросоциальной среды к больным с психическими расстройствами. К ним относятся:
- неосведомленность о психических заболеваниях и невысокий общий культурный уровень определенных групп населения;
- низкая вероятность оценки окружающими больного как страдающего психическим расстройством. Как было выяснено в одних случаях это оказалось связанным с узостью круга постоянных социальных связей, в других - с отсутствием их достаточной тесноты;
- низкий уровень социальных требований в некоторых профессиональных группах;
- хорошая трудовая и семейная адаптация больных.
5. Результаты исследования позволяют сформулировать ряд предложений, направленных на улучшение уровня обслуживания больных, нуждающихся в помощи психиатра Основные из них сводятся к следующему:
а/. Объем специализированной психиатрической помощи должен быть расширен на додиспансерном уровне за счет создания консультативно-психиатрических или психотерапевтических кабинетов, функционирующих на базе районных поликлиник и психоневрологического диспансера. Такая форма психиатрического обслуживания, как показывают результаты работы, является оптимальной для контингента больных с нерезко выраженными психическими расстройствами, не обращающихся за помощью в диспансер.
б/. Учитывая, что серьезным препятствием для первичного обращения больных в диспансер служит неосведомленность или неправильное представление некоторой части населения о психических заболеваниях и сфере компетенции психиатра, необходимо более широкое проведение медико-пропагандистских и санитарно-просветительных мероприятий, направленных, в частности, на повышение в населении престижности психиатрической службы.
в/. Целесообразно разработать для контингента больных с нерезко выраженными психическими расстройствами более гибкие критерии социальных ограничений /при поступлении на работу, учебу, получении водительских прав и т.д./. Необходимо также шире внедрять в практику индивидуальный подход при решении вопроса о профессиональных ограничениях таким больным с учетом уровня толерантности к ним конкретной производственной микросоциальной среды.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  Опыт выявления больных с психическими расстройствами в населении. — В кн.: Эпидемиология нервных и психических болезней. М., 1979, с. 164—165.
2.  Проблема выявляемое у психически больных и толерантность населения к ним. — Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1983, вып. 4, с. 577—584.
3.   К проблеме выявляемости больных с нерезко выраженными психическими расстройствами. — В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. Вып. 1, Томск, 1983, с. 38—40.