Т.П.Печерникова, Н.В.Бутылина

г.Москва, Россия

Любое соматическое заболевание, особенно хроническое или длительно текущее, сопровождается нервно-психическими нарушениями (В.А.Ромасенко, К.А.Скворцов,1961; Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов,1988; F.Adams,1993; M.Meli,1993). В современной литературе большое внимание уделяется вопросам соматогенно обусловленным нервно-психическим расстройствам при ряде заболеваний. По данным литературы, при онкологической патологии имеют место не только нервно-психические расстройства пограничного уровня (неврозоподобные нарушения, невротические и личностные реакции на болезнь), но и психотического характера. Изучение клиники аффективных нарушений у лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, имеет важное значение для решения экспертных вопросов при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз. Однако до сих пор эта проблема не находит достаточного освещения в литературе, в т.ч. судебно-психиатрической.

Целью настоящей работы является изучение характера аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней у онкологических больных (речь идет об онкологических заболеваниях не церебральной локализации) для решения вопросов об их способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении гражданских сделок. Работа основана на анализе 56 посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам, проведенных в ГНЦСиСП им.В.П.Сербского за период с 1990 по 1997 гг., а также на клинико-психопатологическом обследовании 29 больных в Онкологическом Научном Центре ГАМН. Последняя группа использована нами как контрольная в контексте сопоставления с данными посмертных экспертиз.

Полученными нами данные свидетельствуют о том, что аффективная патология у онкологических больных, в основном, представлена различными по выраженности и клиническим проявлениям депрессивными состояниями. Выявлена определенная динамика аффективных (депрессивных) расстройств с последовательной сменой психопатологической симптоматики от легких форм депрессивных расстройств на начальных стадиях заболевания до ярко выраженной депрессии с суточными колебаниями настроения у ряда больных и формированием депрессивно-бредовых состояний.

В развитии депрессивного симптомокомплекса на начальной стадии заболевания, кроме преморбидных особенностей, играет роль реакция личности на факт болезни с возможными тяжелыми ее последствиями. По преморбидному складу эти больные чаще отличаются мнительностью, повышенной тревожностью. Сниженный фон настроения у этих больных сочетается с тревогой, нарушениями сна, слезливостью. Болезненные проявления ограничиваются постоянными жалобами, однообразными по содержанию, и сопровождающимися чувством безысходности, преувеличением тяжести своего соматического состояния. Больные не верят в выздоровление, "уходят" в мир собственных опасений, равнодушно относятся к происходящим событиям. У них снижается не только оперативность мышления, но и интенсивность, четкость восприятия, нарастают явления своеобразной аутизации. Круг интересов резко суживается, болезненно меняются оценки, отношения. На фоне подавленного, тоскливого настроения появляются суицидальные мысли.

По мере прогрессирования основного онкологического заболевания мозможно углубление депрессии. Больные становятся заторможенными, вялыми, пассивными, у них наблюдаются суточные колебания настроения с улучшением его в вечернее и ночное время. Доминирующими в психопатологической картине таких состояний являются постоянные сомнения как в правильности диагностики онкологического заболевания, адекватности лечения, так и возможного исхода болезни. На этом депрессивном фоне возникают идеи самообвинения, греховности, отчужденности родных и близких, рудиментарные идеи отношения и возможности причинения им "умешленного" вреда. Характерной особенностью депрессивных состояний, возникаших у больных онкологическими заболеваниями, является сочетание депрессивных расстройств с явлениями астении. Больные жалуются на ощущения физической и психической слабости, у них отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, плаксивость, доходящая до слабодушия, явления раздражительной слабости, гневливости по малейшему поводу, которые носят нестойкий характер. В ряде случаев больные сами отмечают свое состояние безразличия, "заботы все ушли", погруженности только в свою болезнь, снижение активности. Они не испытывают страха перед оперативным вмешательством, их не смущает факт приема наркотических препаратов, повторные курсы химиотерапии. Данные состояния отличаются от астено-депрессивных синдромов несоматогенного происхождения наличием более глубокой астении с явлениями пассивности и отгороженности от внешнего мира, сочетанием депрессии с психической истощаемостью, частотой депрессивных суицидальных мыслей и в ряде случаев их реализацией.

Таким образом, клиническая картина аффективных расстройств у лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, обусловлена сопряженным и комплексным действием психогенного и преморбидного факторов - на начальных стадиях онкологического процесса, а на отдаленных этапах структура аффективных расстройств по мере прогрессирования соматического заболевания находится в прямой зависимости от выраженности интоксикации и характера проводимого лечения (в том числе применения наркотических препаратов). Поэтому решения экспертных вопросов у онкологических больных с аффективными расстройствами при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз определяется как выраженностью аффективных расстройств, их характером, глубиной и структурой, так и тяжестью и динамикой соматической патологии и ее этапом.