А.Е.Бобров, О.А.Гладышев, А.Г.Бабин

г.Москва, Россия

Нервная булимия традиционно рассматривается в рамках расстройств аффективного спектра. Актуальность ее исследования связана со значительной распространенностью данного расстройства в общей медицинской практике и задачами выработки адекватных лечебно-диагностических рекомендаций.

Существуют различные точки зрения на природу булимии. Одни исследователи рассматривают ее в рамках эндогенных психозов, другие - невротических расстройств и аномалий личности. В последнее время нервная булимия все чаще расценивается в качестве самостоятельной диагностической категории.

Целью работы являлось изучение места аффективных нарушений в синдромальной структуре состояний, соответствующих критериям МКБ-10 для типичной и атипичной нервной булимии, а также оценка их влияния на динамику этого расстройства.

Всего было изучено 60 больных с диагнозом нервной булимии. Анализ клинических проявлений этого расстройства свидетельствует о его сложной синдромальной структуре. В результате проведенных исследований было выделено три группы психопатологических синдромов, характеризующих психический статус больных нервной булимией. Первый синдром, собственно булимический, характеризовался эпизодами неконтролируемого переедания (пищевые эксцессы), озабоченностью по поводу еды, сверхценными дисморфофобическими идеями со страхом ожирения и неэффективными попытками противодействовать ему при помощи вызывания рвоты, голодания, приема препаратов.

Вторая группа синдромов - аффективные. Здесь отмечалась широкая гамма состояний, начиная от классической витальной депрессии или гипоманиакальных состояний и заканчивая различного рода атипичными депрессиями и дистимиями.

Третья группа синдромов характеризовала личностные аномалии. Наиболее часто отмечались акцентуации и личностные расстройства по эмоционально неустойчивому, тревожному или зависимому типу.

Обращала на себя внимание зависимость изменений клинической картины булимии от полюса аффективных нарушений. Типичные формы этого расстройства проявлялись лишь на фоне гипотимии и, в частности, при монополярных аффективных депрессиях различной глубины, дистимиях и генерализованном тревожном расстройстве. При этом аффективные расстройства, как правило, носили стертый характер, а усиление аппетита, сочеталось с подавлением других влечений. Влечение к пище носило обсессивный или сверхценный характер и сопровождалось чувством вины. При гипертимных состояниях клиническая картина булимии становилась более атипичной. Так, влечение к пище нередко приобретало импульсивный характер или проявлялось в "диссоциативных" формах поведения. При этом пищевые эксцессы осознавались больными лишь фрагментарно, а дисморфофобические идеи дезактуализировались. Подобная циркулярная динамика была весьма характерной для булимии, сочетавшейся с биполярным аффективным расстройством и циклотимией.

Анализ динамики нервной булимии позволил установить существование двух основных вариантов этого расстройства. Первый - с началом заболевания в возрасте после 25 лет. Переедание при нем сопровождалось выраженной "борьбой мотивов" и нередко развивалось на фоне хронифицированных депрессивных состояний. Дисморфофобия была весьма устойчивой и зачастую приобретала сверхценный характер. В ряде случаевстрах перед ожирением сочетался с социальной фобией и другими тревожными расстройствами. По преморбиду больные этого типа преимущественно относились к кругу тревожных и зависимых. В динамике заболевания большое значение имели психогенные факторы.

Второй вариант булимии начинался в возрасте до 20 лет. При нем, как правило, не наблюдалось "борьбы мотивов", влечение к пище носило компульсивные черты. Дисморфофобия имела транзиторный характер. аффективные расстройства были более выражены и имели отчетливый фазовый характер. При этом депрессивные фазы более чем в половине случаев провоцировались психогенно. Последнее было особенно характерным для больных с выраженной личностной дисгармонией. В преморбиде у этих пациентов отмечались признаки выраженной эмоциональной неустойчивости, возникавшей на фоне нарушения материнско-детских отношений в родительской семье. Нередко можно было говорить о так называемом "пограничном" личностном расстройстве. Сочетание личностных дисгармоний с аффективными расстройствами и реактивной лабильностью указывают на значительную роль психопатологического диатеза как почвы, на которой формируется этот вариант булимии.

Указанные особенности синдромальной структуры и характер имеющихся аффективных нарушений существенно влияют на прогноз, терапию и профилактику булимии. Важнейшее место в лечении этих состояний занимают антидепрессанты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина. Однако при наличии выраженных личностных дисгармоний целесообразно сочетание фармакотерапии с психотерапией.