С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, М.В.Кузавкова

Москва, Россия

Вторичная профилактика рецидивов фазнопротекающих психозов аффективной и шизоаффективной структуры остается важнейшей задачей современной терапии психических заболеваний, поскольку речь идет о существенном сокращении числа повторных обострений и, следовательно, удержании высокого уровня социально-трудовой адаптации у наиболее сохранной части больных эндогенными психозами.

Соли лития долгое время являлись единственными препаратами, обладающими способностью предотвращать рецидивы психозов аффективной и шизоаффективной структуры (3,4,5) и в настоящий момент остаются самыми широкоприменяемыми по этим показаниям средствами. Однако известно, что от 30% до 50% больных фазнопротекающими эндогенными психозами после редукции циркулярной симптоматики прекращают лечение нормотимиками, либо принимают их крайне нерегулярно. Отчасти это связано с недостаточной критичностью больных к заболеванию, отчасти с возникновением разнообразных побочных явлений, развивающихся в процессе многолетнего беспрерывного приема (1,6).

Препараты, прием которых продолжается годами, особенно подходят для разработки пролонгированной лекарственной формы. Фармацевтической фирмой Словакофарма для клинического изучения был предложен оригинальный препарат контемнол (препарат карбоната лития, обладающий пролонгированным действием). К особенностям его лекарственной формы относятся меньшие, чем у солей лития кратковременного действия, колебания уровня содержания препарата в крови при более длительных интервалах между приемами препарата (24 часа) и, следовательно, более удобные условия приема лекарства. Эти данные были подтверждены в сравнительном исследовании фармакокинетических параметров обычного карбоната лития и контемнола, проведенном в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ (2). Вместе с тем, оценка профилактического эффекта и длительной толерантности препарата нуждаются в специальном сопоставлении с традиционной лекарственной формой карбоната лития.

Основной целью настоящего открытого исследования явилось сравнительное определение эффективности и переносимости при длительном профилактическом применении карбоната лития (КЛ) и его пролонгированной формы - контемнола (КН) у больных с фазнопротекающими эндогенными психозами.

Критерием отбора больных в исследование было наличие в течение заболевания за последний год не менее двух очерченных состояний аффективной или аффективно-бредовой (шизоаффективной) структуры, приведших к выраженной социальной дезадаптации (стационированию).

Для формализованной регистрации данных применялась клинико-статистическая карта исследования, включающая 37 признаков и позволяющая прослеживать 19 из них в динамике за 2 года (за год и до- и в течение года после начала применения изучаемого препарата). Регистрировалась сопутствующая терапия, спонтанные жалобы больных и побочные эффекты.

Эффективность терапии у каждого больного оценивалась путем сравнения ее до назначения профилактического средства и в процессе его применения по двум показателям: 1) по количеству месяцев, сопровождавшихся теми или иными аффективными нарушениями с параллельным определением их доли в процентах за год и 2) по числу перенесенных аффективных (циркулярных) или аффективно-бредовых эпизодов в год. Оба показателя регистрировались за одинаковый промежуток времени (до и во время лечения соответствующим препаратом), который определялся длительностью катамнестического наблюдения и был не менее одного года. Для удобства сравнения все показатели пересчитывались (усреднялись) на период в 1 год. Эффективность лечения оценивалась по 3-балльной шкале врачебной оценки: 1 - значительный эффект - полное исчезновение аффективной симптоматики или переход на симптоматику субаффективного регистра; 2 - частичный эффект - сокращение не менее чем на 50% числа аффективных эпизодов по выраженности и длительности; 3 - незначительный эффект, отсутствие эффекта или усиление аффективных нарушений. Во всех случаях профилактическая терапия начиналась в процессе или сразу после очередного приступа.

Межгрупповые статистические различия для количественных признаков, выраженных в абсолютных цифрах, рассчитывались по ординарному t-критерию Стьюдента, для относительных величин - по критерию F (Фишера); для качественных кризнаков - по тетрахорическому коэффициенту сопряженности Х2 или критерию U (Манна-Уитни).

Препараты использовались в таблетках по установившимся методикам. Карбонат лития назначался 3 раза в день в дозах от 0,6 до 1,5 в сутки таким образом, чтобы концентрация в плазме составляла 0,6-0,8 ммоль/л. Контемнол назначался в дозах от 0,5 до 1,5 в сутки с аналогичным контролем концентрации препарата в крови. Суточная доза препарата принималась однократно в течение дня, перед сном. В профилактический период, длившийся непрерывно в течение 1 года, применения других психотропных средств, за исключением транквилизаторов, старались избегать.

В целом было обследовано 60 больных фазнопротекающими эндогенными психозами (18 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 21 до 65 лет с давностью заболевания от 3 до 35 лет, в том числе страдающие цйиклотимией (3 человека), маниакально-депрессивным психозом (19 человек), рекуррентной (15) и приступообразной (23) шизофренией.

Больные разделялись на 2 группы )по 30 человек в каждой): 1 группа принимала КЛ, вторая - КН. Группы были сопоставимы по основным социодемографическим и клиническим характеристикам.

Исследование обнаружило, что среднегодовая величина суммарной длительности аффективной симптоматики в процессе профилактической терапии обоими препаратами существенно сократилась: при применении КЛ с 5,2+-2,5 мес/год в контрольном периоде до 2,6+-1,9 мес/год в профилактическом периоде, что составило 51,33% от первоначальной величины (p<0,001), при применении КН - с 6.4+-2,8 мес/год до 3,7+-2,9 мес/год, что составило 41,75% от показателей контрольного периода (p<0,01). Значительным также оказалось и сокращение среднегодового числа обострений: при применении КЛ - с 3,8+-1,7 до 2,9+-1,9 эпизодов (на 30,7%) (статистические различия незначимы), тогда как в группе принимавших КН сокращение числа эпизодов было более выраженным - с 2,2+-0.7 до 1.2+-0.8 (на 43,77%) (p<0,001). Таким образом, оба препарата практически в равной степени обладали достаточно мощными профилактическими свойствами при фазнопротекающих психозах. Вместе с тем средняя длительность обострений (около 1 месяца) практически не менялась в обеих группах, что, вероятно, отражает способность этих препаратов в большей степени сокращать частоту рецидивов, чем их длительность.

Близкие результаты, свидетельствующие о высокой превентивной активности обоих препаратов, были получены и по врачебной шкале эффективности терапии. В случаях КН суммарные показатели эффективности были даже несколько выше, чем у КЛ. Так, значительный и частичный эффект в группе, получавшей КЛ, составил 70%, в том числе в 20% случаев имело место полное подавление фаз, тогда как при применении КН эти показатели составили, соответственно, 80% и 13%. Таким образом, глобальная эффективность профилактической терапии в 2 группах существенно не различалась: в обеих группах в 2/3 случаев было достигнуто улучшение, если не с полным выходом из аффективной или аффективно-бредовой симптоматики, то с заметным уменьшением тяжести состояния и урежением рецидивов.

По характеру редукции циркулярности препараты также практически не различались. При применении обоих препаратов чаще отмечался литический вариант редукции - в 36,7% случаев при применении КЛ и в 40% случаев при применении КН. На долю критического и дизритмического вариантов редукции приходилось по 16,7% случаев в группе, получавшей КЛ, а в группе, получавшей КН - по 20% случаев. В обеих группах дизритмический вариант редукции выражался во временном ухудшении симптоматики (учащении рецидивов) с последующей на протяжении года их постепенной редукцией. Следует отметить, что при преобладании у обоих препаратов литического и дизритмического вариантов редукции, судить об их профилактической эффективности можно было не ранее 6-го месяца терапии.

Средняя продолжительность маниакальной симптоматики в группе, получавшей КЛ, сократилась на 53,8% (от 1,48+-1.9 мес/год до 0,68+-0.9), а в группе, получавшей профилактическую терапию КН - на 46,2% (от 2,07+-2.04 мес/год до 1.1+-1.5) (p<0,05). Среднее количество маниакальных эпизодов за год сократилось незначительно в группе, получавшей КЛ, - на 13% (с 1.06+-1.2 эпизода/год до 0,9+-1.3), тогда как у больных получавших КН - на 43,4% (с 1,1+-0.7 эпизода/год до 0,6+-0.7). Редукция симптоматики депрессивного полюса в процессе профилактической терапии обоими препаратами были более равномерной. Средняя продолжительность депрессивной симптоматики за год сократилась на 48,2% в группе, получавшей КЛ, и на 46,1% - на КН, т.е. в абсолютных показателях, соответственно, с 3,7+-2,9 мес/год до 1.9+-1,7 и с 4,3+-2.6 мес/год до 2,6+-2.3 (p<0,05). Среднее количество депрессивных эпизодов за год сократилось на 20,5% в группе, получавшей КЛ и на 30,6% среди получавших КН, что составило в абсолютных значениях от 3,4+-2.2 до 2.2+-2.1 и от 1.6+-0.0 до 1.1+-0.9 соответственно эпизода/год.

В зависимости от нозологической формы заболевания статистически достоверных внутри- и межгрупповых различий выявлено не было.

Анализ частоты побочных эффектов показал, что в процессе длительной профилактической терапии суммарное число побочных эффектов и спонтанных жалоб наблюдалось почти в два раза чаще при терапии КЛ по сравнению с группой больных, получавших КН. При приеме КЛ больные достоверно чаще (p<0.05) предъявляли жалобы на тремор, тошноту, полиурию, т.е. те побочные явления, которые обычно связаны с колебаниями концентрации препарата в крови в течение суток. При приеме КН значительно реже, чем при приеме КЛ, отмечались желудочно-кишечные расстройства (боли в эпигастральной области, потеря аппетита, извращение вкуса), полиурия. Жалобы на вялость, слабость, усталость отмечались в 2 раза реже, а на головные боли и головокружения - в 1,5 раза реже на КН (p<0,05). По-видимому, это связано с отсутствием у КН абсорбционных пиков концентраций лития в крови в течение суток.

Таким образом, результаты проведенного открытого сравнительного исследования профилактической эффективности КЛ и КН при аффективных и шизоаффективных расстройствах показали, что оба препарата практически в равной степени значительно сокращают число рецидивов и способны предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных состояний, т.е. обладают истинными нормотимизирующими или тимоизолептическими свойствами. При этом практически одинаково и статистически значимо на 40-50% сокращается как среднегодовая длительность маниакальных и депрессивных обострений, так и их частота.

Вместе с тем, сравнительная оценка физиологической и психологической толерантности выявила ряд преимуществ КН, что, вероятно, связано с более удобным режимом приема препарата и более стабильным уровнем концентрации лития в крови, вследствие отсутствия дневных абсорбционных пиков после приема таблеток. Это позволяет рекомендовать препарат для широкого внедрения в психиатрическую практику, прежде всего у больных эндогенными фазнопротекающими психозами, нуждающихся в длительной профилактической терапии солями лития.

Литература:

1. Мосолов С.Н. Применение солей лития в психиатрической практике. МЗ СССР. Методические рекомендации. - М.,1983, 44 с.

2. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Узбеков М.Г. и др. Сравнительное клинико-фармакокинетическое исследование применения эквивалентных суточных доз карбоната лития и контемнола. - Журн. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова, 1997, N 5, С.30-33.

3. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Копейко Г.И. и др. Лекарственная профилактика рецидивов эндогенных психозов. // Социальная и клиническая психиатрия, 1992, Т.2, N 3, С.65-72.

4. Шаманина В.М. Об основных закономерностях в развитии и течении циркулярной шизофрении. - Автореф. докт.дисс. - М., 1971, 21 с.

5. Baastrup P., Schou M. Lithium as a prophylactic agent.Its effects against recurrent depression and manic-depressive psychosis - Arch.Gen.Psychiat., 1967, Vol.16, P.162-172.

6. Misra P., Burns B. "Lithium non-responders" in a lithium clinic. - Acta psychiat. scand., 1977, Vol.55, P.32-40.