Т.К.Мелешко, В.П.Критская, М.Я.Цуцульковская, В.Г.Каледа

г.Москва, Россия

Проблема нозологической дифференциации шизоаффективных психозов (ШАП) остается одной из наиболее дискутабельных в современной психиатрии. Одни исследователи рассматривают его в рамках аффективного психоза (2,9,18,24), другие - как форму шизофрении с благоприятным течением (6,7,15). Еще одной современной точкой зрения является представление о ШАП, как о смешанной группе эндогенного психоза, одни случаи которой следует относить к МДП, другие к шизофрении (14,16,17,22). В современных международных классификациях психических болезней МКБ-10 и DSM-IV шизоаффективное расстройство рассматривается как самостоятельная диагностическая единица. При этом продолжается поиск надежных критериев отграничения ШАП от других форм эндогенного психоза (3,12,20). Сохраняет свою актуальность также положение некоторых авторов о том, что наибольшие диагностические трудности вызывают подобные состояния в кризовые возрастные периоды (5,10,13).

 В настоящее время продолжается поиск дополнительных вспомогательных методов дифференциальной диагностики ШАП. Исходя из положения о генетической обусловленности эндогенных заболеваний и наличия определенных корреляций между разновидностями эндогенного психоза и конституциональными характеристиками личности (21), в настоящем исследовании проводилось выявление особенностей нарушения психических процессов и свойств личности у больных с шизоаффективным психозом, манифестирующим в юношеском возрасте (ЮШАП), в сравнении с соответствующими параметрами личности у больных аффективным психозом и приступообразной шизофренией, также манифестирующими в юношеском возрасте

 Целью настоящего клинико-психологического исследования была разработка дифференциально-диагностических критериев личностных изменений у больных ЮШАП. Наиболее адекватным для этой цели являлась реализация системного подхода к анализу психической деятельности с позиций патопсихологического синдрома, разработанного раннее на большом материале больных с эндогенными психическими расстройствами (4). . Речь идет о выявлении и сопоставлении особенностей познавательной, эмоционально-волевой, коммуникативной и других личностных характеристик больных. Проведенным исследованием было установлено, что основным компонентом патопсихологического синдрома, характерного для лиц шизоидного склада, является нарушение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь, нарушение потребности в общении. Снижение этой потребности выступает как фактор, детерминирующий целый ряд особенностей психики: формирование своеобразного, диссоциированного типа познавательной деятельности, определяемого недостаточной опорой на прошлый социальный опыт, обеднение социальных эмоций, неадекватность самооценки, коммуникативная недостаточность.

 В настоящем исследовании было использовано два специальных комплекса методик. Первый из них направлен на выявление основного компонента патопсихологического синдрома, характерного для лиц шизоидного склада личности. Он включал:

 1.Определение уровня избирательности познавательных процессов, отражающих характер использования в актуальной познавательной деятельности обобщенных в опыте человека общепринятых категорий, понятий, речевых связей, образов. Критерием снижения избирательности является показатель использования латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, перцептивных образов. Здесь использовались для характеристики речи - слоговая методика; для характеристики мыслительных процессов - задачи с "глухой" инструкцией (без заданного алгоритма), свободная классификация, "конструирование предметов"; для характеристики перцептивной деятельности –

 2. Определение особенностей коммуникативных процессов - идентификация неопределенных фигур, жестов. процессов на основе исследования совместной деятельности экспериментатора и больного, выявляющей возможности делового общения испытуемого, взаимодействия с партнером, построения адекватной стратегии с учетом действий партнера. Для чего был применен модифицированный вариант "эксперимента с коммуникацией" J.B.Carroli (11) по идентификации неопределенных фигур.

 3. Определение уровня мотивации, учитывающей степень спонтанной активности больного при выполнении им разных вариантов заданий, необходимость дополнительной стимуляции со стороны экспериментатора и степень ее воздействия на деятельность испытуемого в разных условиях (индивидуальная и совместная, алгоритмизированная и неалгоритмизированная деятельность и др.).

 4. Определение характеристики эмоционального реагирования, отражающего степень адекватности эмоциональных реакций испытуемого в процессе выполнения экспериментальных заданий.

 5. Анализ особенностей самооценки деятельности больного - возможности адекватно оценить результаты собственной деятельности. При этом самооценка сопоставляется с объективными результатами деятельности испытуемого.

 6. Определение особенностей личностной самооценки больного - возможности испытуемого адекватно отразить наличие или отсутствие у себя тех или иных личностных качеств, черт характера. Здесь использовался модифицированный опросник С.А. Будасси (1), метод направленного интервью, методика А.Уэсмана и Д.Рикса (8) .

 Второй комплекс методик, использованный в настоящей работе, был направлен на выявление, не относящихся к основному компоненту патопсихологического синдрома, менее специфических для лиц шизоидного круга, но тем не менее важных для характеристики личности больного особенностей его психической деятельности. Сюда вошли: 1. Методики, направленные на определение операционного уровня познавательных процессов: уровень формально-логического мышления и обобщения, способность к логическому анализу, оптимальность стратегии при решении мыслительных задач, использование категориальных признаков в процессе обобщения. Эти методики вкючали классификацию, "конструирование предметов" по заданным признакам и логический поиск задуманного предмета. 2. Методики, отражающие уровень психической активности: показатели инициативности (степень спонтанной активности при выполнении интеллектуальных задач), регуляция деятельности (возможность планирования, целенаправленность и осуществление контроля деятельности), темп деятельности (скорость выполнения заданий 2-х типов: с заданным алгоритмом - арифметический счет, и без заданного алгоритма, т.е. задачи, не имеющие строго определенного решения - свободная классификация, логический поиск, идентификация неопределенных фигур, слоговая методика и др.).

 В исследование было включено 56 больных юношеским шизоаффективным психозом (ЮШАП). Кроме того, для установления клинико-патогенетических корреляций было обследовано 30 больных юношеским аффективным психозом (ЮМДП) и 30 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, у которых эндогенное заболевание также манифестировало в юношеском возрасте. Все больные были мужского пола. Группы статистически не различались по возрасту к началу заболевания, к моменту его манифестации, на момент обследования, и по длительности болезни. Статистический анализ данных выполнен в лаборатории математических методов обработки данных НЦПЗ РАМН программистом А.М.Амосовой. Проверка статистических гипотез проводился по критерию c². Пирсона Различия считалось значимым, если Р<0.05.

 Результаты проведенного исследования представлены в табл.1 и 2. Выполнение задания оценивалось, исходя из трех его уровней: высокого, несколько сниженного и сниженного. При оценке этих уровней использованы материалы исследования контрольной группы здоровых испытуемых (50 чел.) и экспертный метод.

 Вначале остановимся на результатах, полученных при исследовании тех характеристик психической деятельности, которые образуют основной компонент патопсихологического синдрома, характерный для лиц шизоидного круга (табл.1).

 Как видно из таблицы, полученные данные свидетельствуют о представленности (хотя и с разной частотой) основного компонента патопсихологического синдрома, характерного для лиц шизоидного круга, во всех 3-х сравниваемых нозологических группах. В наибольшей степени это относится к двум исследуемым параметрам - избирательности познавательной деятельности и личностной самооценки. Однако степень выраженности снижения данных анализируемых параметров психической деятельности у испытуемых каждой из сопоставляемых групп оказалась различной. По этим параметрам результаты группы больных шизофренией статистически значимо отличаются от результатов других двух групп в сторону большей частоты случаев с выраженным снижением данных показателей (Р<0.05). С наименьшей частотой это снижение отмечается в группе ЮМДП, а группа ЮШАП по большинству показателей занимает промежуточное положение, статистически достоверно отличаясь от группы больных шизофренией (P<0,05), и не отличаясь от группы МДП (P>0.05). Показатели совместной деятельности у больных МДП и ЮШАП статистически достоверно не различаются (Р>0.05).

 Кроме того, как видно из таблицы, у больных ЮМДП и ЮШАП инициативное общение в эксперименте с коммуникацией относительно невысоко (25% и 31% от общего числа испытуемых), однако, свыше половины больных в обеих группах (55%) под влиянием стимулирующих факторов (уточнение инструкции, разъяснение цели и смысла задания и др.) значимо повышают уровень взаимодействия с партнером. Это означает, что больные этих групп достаточно хорошо поддаются коррекции извне, в отличие от больных шизофренией.

Таблица №1. Сравнительная характеристика показателей патопсихологического синдромокомплекса у больных с эндогенным психозом юношеского возраста (первый комплекс методик)

 *Данные указаны в процентах от общего числа испытуемых, выполнивших задания

Таким образом, данные исследования по первой группе методик хотя и говорят о наличии шизоидных особенностей в структуре личности испытуемых всех трех нозологических групп, но при этом статистически достоверно свидетельствуют о большей частоте встречаемости и выраженности шизорадикала в структуре личности больных шизофренией в сравнении с ЮМДП и ЮШАП. Кроме того, они свидетельствуют и о большей возможности в случае шизоидного склада личности у испытуемых группы ЮМДП и ЮШАП преодоления ими аутистических установок по сравнению с больными шизофренией.

 Перейдем к изложению результатов исследования больных по второй группе методик, выявляющих менее специфичные для лиц шизоидного круга характеристики психической деятельности, снижение уровня которых может условно рассматриваться как признаки относящиеся к проявлениям шизофренического дефекта .

Таблица №2. Сравнительная характеристика показателей патопсихологического симптомокомплекса у больных с эндогенным психозом юношеского возраста (второй комплекс методик)

 *Данные указаны в процентах от общего числа испытуемых выполнивших задания

Как следует из приведенных данных, у большинства больных МДП и ЮШАП отмечается высокий уровень формально-логического мышления (70% и 59%), в этих группах практически также отсутствуют больные с резко сниженным уровнем обобщения. В группе больных шизофренией у половины исследованных (55%) отмечается нерезко выраженное снижение уровня обобщения, а у 20% - резко выраженное снижение. При этом следует подчеркнуть, что в группе ЮШАП высокий уровень обобщения встречается несколько реже чем в группе ЮМДП (в 59% против 70%), однако по этому показателю статистической достоверных различий между этими двумя группами нет (Р>0.05). Полученные данные свидетельствуют о накоплении в группе больных шизофренией пациентов с признаками шизофренического дефекта, что статистически достоверно отличает эту группу от больных ЮШАП и ЮМДП (P<0,05).

 Это положение подтверждают и результаты исследования психической активности. Здесь по всем показателям в группе больных шизофренией выявлена более выраженная патология, также свидетельствующая о наличии у них признаков шизофренического дефекта (Р<0.05). Важно подчеркнуть, что снижение психической активности в группах больных с ЮМДП и ЮШАП выражено слабо и по этому показателю больные этих двух групп очень близки между собой (P>0.05).

 Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1.Группа больных с ЮШАП по степени выраженности и частоте шизоидных особенностей личности, достоверно отличается от группы больных с шизофренией и занимает по этим признакам промежуточное положение между шизофренией и ЮМДП, но стоит ближе по своим личностным характеристикам к группе ЮМДП, с которой не установлено статистически достоверных различий.

2. Наличие признаков дефекта в структуре личности отмечается только в группе больных шизофренией и не характерно для больных групп МДП и ЮШАП, причем практически в одинаковой степени.

 Можно полагать, что полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о вероятности нозологически обособленного места ЮШАП в ряду континуума форм эндогенных психозов юношеского возраста и при этом большей его близости к аффективному психозу, чем к шизофрении.

 Список литературы

1.Будасси С.А. Цит. по :Пуни А,Ц. “Практические занятия по психологии”, М.,1977

2.Гамкрелидзе Ш.А. Атипичный аффективный психоз //Тбилиси,1980.,143 с.

3. Дикая В.И., Коренев А.Н. К вопросу о клинической дифференциации шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств.// Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995, с.248.

4. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.,1991.

5. Михайлова Н.М. Клиника аффективных психозов, промежуточных между маниакально-депрессивными и приступообразной шизофренией. //Дисс. канд.мед.наук. - М., 1976.

6. Паподопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы. М, Медицина., 1975., 184 с.

7. Семке А. В. Сравнительная клиническая и социально-трудовая характеристика больных с шизоаффективным вариантом шизофрении. //Журн. невропат. и психиатр.-1988- №1- с.73-77.

8. Уэссман А., Рикс Д. Цит по: Марщук В.П., Блудов Ю.М., Плахтиенко В.А., Серова Л.К. “Методики психодиагностики в спорте”. М.,1984, с.161

9. Angst J. Verlauf und Ausgang affektiver und schizo-affektiver Erkrankungen. In: Huber G.,ed. Zyklothymie - offene Fragen. Artl. Gessprach - 1986 - Bd. 41 - s. 75-82

10. Bostrem A. Arch. Psychiat. Nervtnkr. - 1937,107,1,155-171.

 11. Carrol J.B., Laurence L.C., Mac-Lay H.C., Ervin S.M. Studies in comparative efficiency. Field Manual of the South-West Project in Comparative Psycholinguistics. Cambriage, 1956.

 12. Eggers C. Journal of Autism and developmental disorders.1989, v.19, No.2., p. 327-342.

 13. Escourolle R. Syndrome melancholique L`Encephale, 1957,46,1,31

 14. Hatotani-N. Psychiatry-Clin-Neurosci. 1996 Feb; 50(1): 1-10

15. Kendler K. S., Spitzer R. L., Williams J. B. W. Am. J. Psychiatr y - 1989 - v.146 - No-8 - p. 953-962

16. Lebrun T., Wilmotte J.Acta-Psychiatr-Belg. 1993 Jul-Aug; 93(4): 220-35

17. Lapierre Y.D. Can-Y-Psychiatry 1994 Nov; 39 p.59-64

18. Marneros A., Deister A. and Rohde A, Psychopathology 1993; 26 (3-4):215-24.

19. Petrilowitsch N. - Die Typology der Schizophrenien unter prognostisch-therapeutischen Aspecten.Nosologie der Psychosen. Leipzig,1972, s.70

 20. Ricca-V; Galassi-F; La-Malfa-G; Mannucci-E; Barciulli-E; Cabras-PL Psychopathology. 1997; 30(1): 53-8

21. Sneznevsky A.V., Vartanian M.E. Jn. Biochemistry, Schizophrenias and affective Jllness. - Baltimore: Willioms and Wilkins, 1970. P.1-28.

 22. Taylor M.A., Amir N. Compr-Psychiatry. 1994 Nov-Dec; 35(6):420-9

 23. Weitbrecht H.J.- Auslosung endogener Psychosen.//Das depressive Syndrom. Hrsg. H.Hippius u. H.Solbach/ Munchen etc.: Urban u. Schwarzenberg,1969, s.427-432

 24. Winokur-G; Monahan-P; Coryell-W; Zimmerman-M . Compr-Psychiatry. 1996 Mar-Apr; 37(2): 77-87