Т.М.Сиряченко, Н.М.Михайлова

г.Москва, Россия

Актуальность изучения депрессий позднего возраста подтверждается данными многочисленных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о возрастании показателей их распространенности в период старения. Указывается, что депрессии у пожилых и стариков встречаются в два раза чаще, чем в молодом и среднем возрасте (2). При этом частота непсихотических депрессий, по данным ряда популяционных исследований, составляет 9-30%, в несколько раз превышая распространенность депрессивных психозов в позднем возрасте (1,5,6). Можно предположить, что накопление случаев мягкой или непсихотической депрессии в позднем возрасте происходит не только за счет первичного возникновения депрессивных расстройств, но и вследствие частого в позднем возрасте регредиентного течения аффективных и шизоаффективных психозов (3).

Развитие внебольничной психиатрии и создание новых форм геронтопсихиатрической помощи (санаторное психогериатрическое отделение городской психиатрической больницы, психогериатрический кабинет в территориальной общесоматической поликлинике) позволили создать условия для выявления совершенно нового контингента пациентов пожилого и старческого возраста и решения различных научно-практических задач диагностики и лечения расстройств пограничного уровня.

Цель настоящей работы состояла в уточнении психопатологических критериев диагностики мягких депрессий, возникающих в периоде старения. Работа выполнялась на материале депрессивных пациентов санаторного психогериатрического отделения (406 больных) и психогериатрического кабинета поликлиники (255 пациентов). В обеих группах большинство составляли женщины в возрасте 60-75 лет. Для анализа депрессивных расстройств использовались диагностические критерии, разработанные в МКБ-10 (4), включающие, наряду с набором характерных для депрессии симптомов, оценку степени их выраженности или тяжести.

Признавая важность нозологической оценки, современные классификационные системы отдают предпочтение синдромальным диагностическим критериям, что представляется оправданным для аффективной психопатологии позднего возраста, при которой строгая нозологическая рубрификация относительна. Это объясняется значительным синдромальным сходством различных по генезу мягких депрессий в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим, как показывает клинический опыт, рецидивирование субдепрессивных расстройств обнаруживается не только в случаях фазно-аффективных заболеваний, но нередко выявляется при сосудистых и психогенных депрессиях.

Изученные контингенты отличались большой клинической неоднородностью, которая проявлялась в принадлежности депрессивных состояний к широкому спектру эндогенных, психореактивных и органических заболеваний с различными вариантами течения. Подавляющее большинство составляли пациенты, страдающие эндогенным аффективным заболеванием в виде маниакально-депрессивного психоза или циклотимии, в основном с монополярным (депрессивным) типом расстройств. В ряде случаев в течение всего заболевания фазно-аффективные расстройства не выходили за рамки непсихотических. Другие случаи характеризовались переходом фазно-аффективных расстройств на циклотимический уровень. Случаи приступообразной шизофрении и шизоаффективного психоза были также представлены наблюдениями с регредиентным типом течения заболевания со сменой аффективно-бредовых приступов непсихотическими фазно-аффективными расстройствами с картиной простых депрессий. Среди психогенных депрессий наиболее легкие случаи относились к депрессивным реакциям дезадаптации. Более длительные реактивные депрессивные состояния расценивались в соответствии с МКБ-10 в рамках умеренно выраженных депрессий и дистимии. Наибольшие трудности вызывала диагностическая оценка мягких депрессивных расстройств на инициальном этапе поздневозрастных органических заболеваний, поскольку эти депрессии, как правило, были психогенно обусловлены, а в ряде случаев имели тенденцию к повторному возникновению. Наличие признаков сосудистого психоорганического синдрома не являлось надежным дифференциально-диагностическим признаком. В этих случаях мягкие депрессии, возникающие в позднем возрасте, могут расцениваться и как собственно реактивные состояния, так, особенно при их рецидивировании, и могут быть отнесены к аффективному заболеванию с поздней манифестацией. Наряду с этим депрессивные расстройства могут иметь место в инициальных клинических проялениях эндогенноорганических заболеваний. При этом расстройства настроения могут быть психогенно обусловленными и иметь характер реактивного образования при стрессогенных воздействиях, а в некоторых случаях проявляться депрессивной реакцией на первые признаки мнестико-интеллектуальной несостоятельности.

В стационарном материале преобладали эндогенные депрессии (52,7%), второе по частоте место занимали реактивные депрессии (20,5%), третье - сосудистые депрессии (16,8%). В поликлиническом контингенте это соотношение было иным (38%, 48%, 14% соотв.).

В развитии мягких депрессий при всех нозологических формах у пациентов обеих изученных групп выявлена значительная патогенетическая роль стрессогенных воздействий. В контингенте санаторного психотериатрического отделения доля больных, у которых развитие депрессий было обусловлено воздействием различных внешнесредовых факторов, составляло 56%, в поликлинической группе - 67%. При этом в наблюдениях из стационарного материала в два раза чаще имел место тригерный или пусковой механизм экзогенных воздействий, тогда как в поликлиническом контингенте экзогенные факторы в 1,3 раза чаще выступали в роли этиологических в возникновении депрессивных расстройств. В обеих группах наблюдений стрессовые воздействия были представлены спектром жизненных событий специфичным для периода старения. Первое по частоте место занимал фактор утрат (22,5% в стационарном материале и 32,2% в поликлиническом), второе - ухудшение соматического состояния (23,7% и 27,2% соотв.), на третьем месте по значимости оказались нарушения интерперсональных отношений (17,5% и 22% соотв.).

Оценка степени выраженности депрессивных эпизодов в соответствии с рекомендациями МКБ-10 показало, что в стационарном материале наблюдались, наряду с легкими (58%), и умеренно выраженные депрессии (42%), тогда как в поликлинической группе преобладали депрессии легкой степени (72%). Необходимо отметить, что определяющим фактором в этом разграничении являлась степень социальной дезадаптации, обусловленная депрессивным снижением активности в повседневной деятельности.

Использование диагностических критериев депрессивных расстройств (МКБ-10) в значительном мере способствует не только выявлению этих состояний, но и дает представление о структуре депрессивного синдрома и особенностях симптоматики в позднем возрасте. При рассмотрении облигатных симптомов депрессивного эпизода выявляется отчетливое патопластическое влияние старения на каждый из признаков депрессии. Гипотимия всегда сочетается с тревогой, которая привносит атипию в суточный ритм за счет вечернего усиления тревожно-депрессивных расстройств. Тревожный аффект в одних случаях не имеет конкретного содержания, в других - сопровождается сверхценными опасениями с характерной для позднего возраста озабоченностью здоровьем и пессимистической оценкой будущего. Проявления тревоги, не достигая клинического уровня, находят отражение, прежде всего, в жалобах больных на внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди. Поведенческие расстройства при этом выражены минимально, отсутствуют проявления двигательной ажитации, но обращают на себя внимание напряженность позы, тревожный взгляд, особенности жестикуляции и речи. В вечерние часы усиление тревоги сопровождается ментизмом с наплывом мыслей тягостного содержания. Тревожная подавленность настроения нередко осознается пациентами как болезненное самочувствие. Ангедония, второй облигатный признак депрессии, расценивается ими зачастую как проявление, связанное со старением, что особенно отчетливо выступает при постепенном развитии депрессии и бывает трудноотличимо от нормовозрастных изменений интересов и мировоззрения стареющей личности. Депрессивная интравертированность при этом чрезвычайно сходна с возрастной сосредоточенностью преимущественно на телесном "Я". Особенность третьего кардинального признака депрессии позднего возраста составляет преобладание астенизации над проявлениями депрессивной анергии.

Так называемый "соматический синдром", не внесенный в МКБ-10 в число облигатных, при неглубоких депрессиях позднего возраста нередко выступает в качестве ведущего. Это связано с двумя факторами - неглубоким уровнем нарушения психической деятельности и собственно влиянием возраста. В этих случаях феномен соматизации депрессивных расстройств представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений у пациентов позднего возраста. Степень выраженности и значимость изменения самочувствия в телесной сфере предполагает их не меньшее значение, чем облигатных признаков, и позволяет рассматривать их в качестве диагностических ориентиров при выявлении мягких депрессий у лиц пожилого и старческого возраста.

Анализ дополнительных симптомов депрессий, первые пять из которых отражают нарушения в идеаторной сфере, позволяет выявить ряд возрастных особенностей, характерных для изучаемых состояний. Снижение способности концентрации внимания зачастую выражается жалобами на ослабление памяти, забывчивость, несообразительность и выступает как проявление когнитивных дисфункций. Функциональный характер этих нарушений подтверждается сохранностью мнестикоинтеллектуальных возможностей пациентов, выявляемой при специальном тестировании, а также обратной динамикой расстройств в результате антидепрессивной терапии. Сниженная самооценка, утрата уверенности в себе непременно имеют место в структуре синдрома, при этом никогда не достигая степени идей самоуничижения. Депрессивный пересмотр событий жизни не формирует идей виновности, даже если имеется ощущение наказанности. Мысли о нежелании жить достаточно часто встречаются и при неглубоких депрессиях у пожилых, однако при этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, а в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений. Депрессивный пессимизм содержит в себе характерные для позднего возраста переживания страха перед утратой самостоятельности, опасения стать обузой для окружающих.

Нарушения сна у пожилых пациентов с неглубокими депрессивными расстройствами имеют характер обязательного симптома и являются одной из основных предъявляемых жалоб на ухудшение самочувствия. Больные в первую очередь отмечают трудности засыпания, что коррелирует с отмеченными для пожилых особенностями гипотимии с усилением тревожности в вечерние и ночные часы. Наряду с этим выявляется поверхностный характер сна, частые пробуждения (не всегда связанные с соматическими причинами), тенденция к раннему пробуждению с отсутствием удовлетворенности сном. Снижение аппетита, также одна из основных жалоб пациентов, не сопровождается полным отвращением к пище или отказом от еды. Эти симптомы депрессивной анорексии в меньшей степени, чем расстройства сна являются темой тревожной озабоченности пациентов. Как расстройства сна, так и ослабление аппетита нередко рассматриваются как нормовозрастные изменения и самими пациентами и врачами общей практики, тогда как наблюдения показывают, что расстройства этих функций могут быть одними из основных клинических признаков неглубоких депрессий позднего возраста.

Соотношение облигатных и дополнительных симптомов депрессии, их различная представленность в психопатологической структуре синдрома определяют типологическое разнообразие мягких и умеренно выраженных депрессий в изученном материале.

Проведенное исследование позволило выявить ряд особенностей депрессивных состояний, сопряженных как с небольшой глубиной расстройств, так и с патопластическим влиянием позднего возраста. Полученные данные о характере депрессивных расстройств отражают в первую очередь их специфичность, определяемую поздним возрастом. Констатация этого факта явно недостаточна для получения представления о сложных патогенетических механизмах этих расстройств, в возникновении которых взаимосвязано участвуют различные факторы риска. В их сложной совокупности можно выделить несомненно значимые генетические и конституционально-преморбидные факторы предрасположения к развитию мягких депрессий, но они в наименьшей степени определяются поздним возрастом. Другая группа факторов риска, способствующих развитию этих психических нарушений, включает в себя условия, непосредственно сопряженные с периодом старения. К ним относятся, прежде всего, нормовозрастные и транснозологические изменения личности, которые сочетают в себе полярные проявления. Наиболее значимыми из них являются черты психической ригидности стареющей личности. Не меньшее значение имеет повышение в позднем возрасте уровня тревожности и легкость возникновения дезадаптивных реакций. Существенный вклад и снижение толерантности к эмоционально-стрессовым воздействиям вносит развитие вследствие церебрального атеросклероза сосудистых изменений личности, а также выраженные черты астенизации, обусловленные, как правило, развитием множественных соматических заболеваний.

Повышению риска развития депрессий способствуют также средовые факторы с изменением макросоциальных и микросоциальных условий жизни в старости. Вступление в возраст утрат определяет особенности социального функционирования стареющих. В связи с чем утраты близких и одиночества приобретают роль патогенного фактора, особенно если социальное одиночество сопряжено с эмоциональным, что вместе с утратой социального статуса, профессиональной деятельности и физическим ослаблением вследствие соматических заболеваний значительно снижает уровень самооценки и ценности жизни в целом.

Среди макросоциальных факторов риска следует отметить не только происшедшие в обществе изменения, повлекшие снижение уровня жизни пожилых и стариков, но и существующее в обществе отношение к проблемам старости, тенденция отторжения стареющих. Помимо этого особая роль принадлежит мировоззренческой установке, которая определяется понятием "эйджизм". Этот феномен проявляется не только в пессимистических представлениях самих пожилых пациентов, но также и в терапевтическом нигилизме врачей. Последнее обстоятельство нередко оказывает ятрогенное воздействие и является одной из причин гиподиагностики мягких депрессий в позднем возрасте.

Список литературы

1. Калын Я.Б., Гавролова С.И. В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. - М., 1997. - С.181-189.

2. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997. - С.114-122.

3. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте - М., Медицина, 1981. - С.52-142.

4. Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Вертоградова О.П. и др., Ж.неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, - 1997. - N 10. - С.4-10.

5. Copeland J.R.M., Dewey M., Wood M. et al., Brit. J. Psychiatr., - 1987. - 150. - P.815-823.

6. Kivela S.L., Pahkala K., Int.J.Geriatr.Psychiatr., - 1990. - vol.5. - N 5. - P.323-335.