И.В.Буреломова, Н.В.Зверева, С.М.Алейникова

г.Москва, Россия

Настоящее сообщение представляет собой результат совместной работы клиницистов и психологов по изучению гипоманиакальных состояний (ГС) при шизофрении у детей.

Задачу исследования составлял клинический и психологический анализ течения и прогноза заболевания,социальной адаптации детей с затяжными ГС, традиционно считающимися очень редкими для детского возраста. Анализировались ГС при рано начавшемся шизофреническом процессе, степень прогредиентности и формы течения которого обнаруживали большое клиническое разнообразие. Данные состояния проявлялись либо в рамках текущего процесса с характерным усложнением продуктивной симптоматики и нарастанием изменений личности, либо в рамках тимопатической ремиссии после раннего шизофренического приступа, характеризующейся стабильностью аффективных расстройств и отсутствием нарастающих негативных изменений. Круг личностных изменений ограничивался эмоциональным обеднением, аутизмом, психофизическим инфантилизмом, чудаковатостью. Степень выраженности изменений личности в том и другом случае существенно не различалась. С учетом указанных тенденций выделено две группы больных с малопрогредиентной шизофренией: приступообразно-прогредиентной и непрерывнотекущей.

В условиях клинического отделения детской психиатрии НЦПЗ РАМН, на базе Московской ГПНБ N 6 и амбулаторно было обследовано 29 детей - больных шизофренией (основная группа) в возрасте от 4 до 13 лет (средний возраст - 7 лет) с ГС продолжительностью от 2 до 8 лет; общая длительность заболевания равнялась 3-10 годам. Дополнительно, для контроля, были исследованы дети того же возраста: экспансивные шизоиды (8 наблюдений) и с гипердинамическим синдромом вследствие раннего органического поражения ЦНС (9 наблюдений).

Экспериментально-психологическое исследование было сосредоточено на выявлении особенностей психического (познавательного, в первую очередь) развития указанного контингента детей. Оно проводилось 2 комплексами методик, направленными на изучение развития операционного и предметно-содержательного аспектов познавательной деятельности (мышления и восприятия). Эти методики были ранее апробированы на группах детей - больных шизофренией с вялым и малопрогредиентным приступообразным (ближе к непрерывному) течением заболевания без выраженной аффективной патологии, а также на группе "практической нормы" соответствующего возраста. Осуществлялось также пролонгированное динамическое экспериментально-психологическое обследование больных основной группы с ГС (14 наблюдений).

В группу с "нажитой" гипоманией вошли 16 детей. В отличие от гипоманиакальных состояний при текущем процессе, "нажитая" гипомания отличалась стабильностью проявлений и монотонностью аффекта, была менее подвержена влиянию внешних факторов и возрастных кризов, а также сопровождалась резидуальной симптоматикой (двигательные стереотипии, нелепые страхи), а в период активного течения процесса в картине гипомании преобладали патологическое фантазирование, сверхценные увлечения.

По результатам психологического исследования познавательное развитие в этой группе больных можно было охарактеризовать как неравномерное (чаще с опережением, либо на уровне соответствующего возраста) и диссоциированное. Так, преимущественно опережающее развитие формально-логического мышления сочеталось с глубокой диссоциацией операционной и предметно-содержательной сторон мыслительной деятельности, выраженными нарушениями избирательности мышления (актуализация необычных свойств предметов и значений слов, комбинаторный способ решения заданий),отмечалась также диссоциация в развитии мышления и восприятия со стабильностью формирования операционной стороны и нарушениями избирательности у данной группы детей по сравнению с группой "практической " нормы. В 5 случаях наблюдалось не столь выраженное опережение в развитии и чуть более сглаженная диссоциация познавательного развития. Пролонгированное динамическое психологическое обследование показало преимущественное усиление с возрастом имеющихся диссоциаций развития, а также продемонстрировало определенную зависимость уровня адаптации от степени выраженности нарушений познавательного развития.

Как выявило клиническое наблюдение, в этой группе, благодаря устойчивости аффективного синдрома и преобладанию симптоматики резидуального характера, гипомания, сочетаясь со сверхценной увлеченностью односторонними интересами, ригидностью психики и рационализмом, способствовала лучшей реализации потенциальных возможностей больного ребенка и достижению более высоких учебных результатов, и соответственно, более стабильной его адаптации.

В группе больных, у которых ГС развивалось при непрерывном течении процесса (13 наблюдений), гипомании были длительными,многолетними, составляя тот неизменный фон, на котором развивались другие продуктивные расстройства. Они не обнаруживали на протяжении всей жизни больного тенденции к редуцированию, т.е. их можно было считать хроническими гипоманиями. Собственно гипомания характеризовалась высоким удельным весом смешанного аффекта и его лабильностью, резкой выраженностью суточных колебаний настроения. Наряду с гипоманиакальным синдромом и личностными изменениями значительное место в клинической картине ГС в активном периоде болезни занимали страхи, навязчивые движения, патология влечений.

Данные экспериментально-психологического обследования в этой группе больных обнаружило примерно те же особенности, что и при "нажитой" гипомании. Однако диссоциация развития познавательной деятельности была менее выраженной, имела место тенденция к своеобразной задержке по некоторым параметрам познавательного развития. Динамическое пролонгированное обследование показало, как и в первой группе, положительную возрастную динамику в целом, при относительном замедлении темпа развития познавательной деятельности (в 4 случаях - на уровне задержки развития), но без усиления диссоциации между операционным и предметно-содержательным аспектами познавательной деятельности и развитием мышления и восприятия. Материалы пролонгированного психологического исследования также выявляют меньшие адаптивные возможности во второй группе больных.

Уровень адаптации больных с хронической гипоманией при благоприятном течении процесса был неустойчив в связи с частыми обострениями в состоянии - аутохтонными или спровоцированными психотравмирующей ситуацией, особенно частыми в периоды возрастных кризов. В периоды ухудшения состояния требовался перевод этих детей на индивидуальную форму обучения.

Таким образом, проведенное клиническое и психологическое исследование детей с затяжными ГС при шизофрении позволяет сделать следующие выводы:

-у больных с затяжными ГС при шизофрении имеет место патопсихологический синдром развития познавательной деятельности, характерный для лиц шизотипического круга (диссоциированное развитие познавательной деятельности, нарушение избирательности мышления и восприятия);

- обнаруженные особенности указанного патопсихологического синдрома не свойственны детям с гипердинамическим синдромом вследствие раннего органического поражения ЦНС, для них были характерны другие проявления патопсихологического синдрома нарушенного развития (невысокий уровень овладения перцептивными действиями и мыслительными операциями, отсутствие нарушений избирательности). Для дифференциальной диагностики этих расстройств от расстройств процессуального генеза в период обострения правомерным представляется использование не только пато-, но и нейропсихологических методов исследования;

- у экспансивных шизоидов, в отличие от больных шизофренией в основной группе,высокая продуктивность интеллектуальной деятельности сочеталась с ускоренным и относительно гармоничным развитием познавательной деятельности;

- экспериментально-психологическое исследование в рамках общего патопсихологического синдрома развития познавательной деятельности выявляет различия между выделенными группами детей с затяжными ГС процессуального генеза: больные с непрерывной формой течения болезни показывают более низкие результаты, чем дети с "нажитой" гипоманией, при этом развитие детей с "нажитыми" ГС характеризуется более выраженной диссоциацией операционного и предметно-содержательного планов познавательной деятельности и нарушениями ее избирательности;

- диссоциация познавательного развития, выявляемая с помощью психологических методов, оказывается в определенном смысле более благоприятным признаком, чем ее отсутствие или сглаживание на фоне тенденции к задержке формирования разных аспектов познавательной деятельности. Это положение подтверждается и материалами пролонгированного динамического психологического обследования;

- динамическое наблюдение (клиническое и психологическое) позволяет прогнозировать возможности социальной адаптации больного ребенка, определить характер особенностей его познавательного развития, а также оценить глубину формирующегося дефекта;

- полученные клинико-психологические данные позволяют высказать предположение о влиянии повышенного аффекта на уровень адаптации этих больных: в рамках непрерывного течения процесса гипоманиакальный аффект является скорее неблагоприятным признаком, тогда как в рамках тимопатической ремиссии гипомания способствует реализации потенциальных возможностей личности и достаточно высокой социальной адаптации.