Н.А.Мазаева, Л.И.Абрамова
г.Москва, Россия
Дихотомическое деление эндогенных психозов уже с самого начала представлялось
достаточно условным в силу наличия их так называемых атипичных форм. В последнее
же десятилетие в связи с патоморфозом эндогенных заболеваний, приведшим к изменению
их клинической картины и течения, накоплением новых клинических представлений
оно перестало удовлетворять потребностям психиатрической науки и практики. Не
случайно при очередном 10-м пересмотре международной классификации болезней
(МКБ-10) относимые ранее к шизофрении состояния оказались разбросанными по нескольким
рубрикам с обособлением в отдельные из них шизоаффективных расстройств. Однако
сам по себе этот факт еще далеко не определяет полного отграничения шизоаффективных
состояний от нарушений шизофренического спектра, допуская, согласно предлагаемым
критериям, пересмотр их в пользу шизофрении.
В отечественной психиатрии шизоаффективные психозы (ШАП) ранее не выделялись
в нозологически самостоятельное заболевание, растворяясь в группе приступообразных
шизофрений. До и сам термин "шизоаффективный психоз", предложенный J.Kasanin
еще в 1933 году, не получил сколь-либо широкого распространения.
Выделение ШАП в качестве третьей самостоятельной эндогенной болезни несомненно
встретит определенные затруднения уже в силу того, что потребует репрезентативных
данных, касающихся не только клинической картины, но и отдаленной динамики и
исходов заболевания. Интерес же к проведению необходимых для решения этих задач
невыборочных многолетних лонгитудинальных исследований в сложившейся социально-экономической
ситуации резко снизился. Возможности же получения новых достоверных эпидемиологических
данных в отношении течения психических болезней в популяции, в связи с происшидшим
оттоком больных из психоневрологических диспансеров и соответственно их выпадением
из сферы официальной психиатрии, стали ограничиватьс обследованием выборочных
и трудно сопоставимых контингентов.
Следует также учитывать, что хотя приступообразное течение при шизофрении встречается
по данным разных исследователей в 40%-70% (Н.М.Жариков,1965; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман,1979;
Р.А.Наджаров с соавт.,1985; Huber et al.,1979), частота реккурентных форм, с
которыми в отечественной психиатрии преимущественно ассоциируются ШАП, невысока,
составляя согласно Л.М.Шмаоновой (1983) 8,5%. Еще более низкие показатели (1-3,8%)
приводятся А.С.Киселевым и З.Г.Сочневой (1983), H.J.Kaplan, B.J.Sadok (1994).
По данным собственного длительного клинико-катамнестического обследования доля
реккурентной шизофрении среди ее приступообразных форм составляет 3,8%. Малое
число выявленных нами случаев, отвечающих диагнозу ШАП по А.С.Тиганову, Г.П.Пантелеевой,
О.П.Вертоградовой, Ф.В.Кондратьеву, М.Я.Цуцульковской (1997г.), отчасти объясняется
критериями отбора материала, а именно: 1) отчетливо приступообразное течение
болезни с наличием развернутых психотических приступов, что исключало случаи,
промежуточные с МДП или вялотекущей циркулярной шизофренией, среди которых и
могли бы оказаться ШАП; 2) длительность заболевания не менее 15 лет после манифестного
приступа, позволяющая выявиться основным тенденциям болезни с реализацией от
70% до 92% психотических эпизодов (Л.М.Шмаонова, Е.Н.Хохлов,1982). Именно результаты
длительных катамнестических исследований позволили некоторым авторам в свое
время прийти к заключению, что психозы, диагносцируемые первоначально как ШАП,
на отдаленных стадиях болезни все более сближаются с шизофреническим процессом
(J.Angst et al.,1980; Brockington,1980).
Если распространенность реккурентных форм, отвечающих критериям ШАП, представлялась
незначительной, то встречаемость шизоаффективных состояний, как оказалось, чрезвычайно
высока: у обследованного нами контингента больных шизофренией на их долю приходилось
47,5% всех психотических состояний.
В данном сообщении мы не сочли возможным останавливаться на проблеме диагностики
и дифференциации ШАП из-за их малочисленности в доступном нам материале, ограничившись
задачей определения возможной прогностической значимости шизоаффективных состояний
в динамике приступообразно протекающих эндогенных психозов шизофренического
круга.
Материал исследования составила когорта больных приступообразной шизофренией,
выделенная на основе сплошного (невыборочного) изучения контингента, находящегося
под наблюдением ПНД N 21 г.Москвы (гл.врач И.Я.Сапожникова). Обследовано 262
пациента (женщин - 169, мужчин - 93) с длительностью заболевания 15 лет и более
от манифестного приступа.
На протяжении обозреваемого периода больные перенесли в целом 1207 психотических
состояния, в т.ч. 945 рецидивов. По своей клинической структуре они подразделялись
на онейроидно-кататонические, состояния с преобладанием психопатологических
нарушений бредового регистра, аффективно-бредовые (депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные,
маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, сдвоенные приступы со сменой
полюса аффективных нарушений в приступе), рассматривавшиеся нами в рамках шизоаффективных
состояний, а также полиморфные (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые).
Депрессивно-бредовые и маниакально-бредовые состояния характеризовались сочетанием
аффективных расстройств и бредовых нарушений, как конгруентных, так и инконгруентных
настроению. Клиническая структура депрессивно-параноидных и маниакально-параноидных
состояний отличалась большим полиморфизмом, помимо вышеописанной симптоматики
здесь обнаруживались фрагментарные бредовые идеи преследования, воздействия,
рудименты психических автоматизмов (синдрома Кандинского-Клерамбо).
Клиническая картина приступообразной шизофрении отличалась значительным многообразием,
включая как реккурентные, так и более прогредиентные случаи, сочетающие в себе
признаки приступообразной и непрерывной динамики болезни, характеризовавшейся
неоднородностью ее отдаленных исходов, от клинического выздоровления до перехода
в хроническое психотическое состояние и непрерывное течение.
Для разработки критериев клинического прогноза заболевания нами были проанализированы
частота шизоаффективных состояний при тех или иных разновидностях заболевания,
выделенных согласно вышеуказанным параметрам, с использованием метода статистического
анализа полученных данных, а для оценки достоверности различий - критерия Т”
Стьюдента. Достоверными принимались статистические различия на уровне значимости
не менее 95%.
Продолжительное, свыше 10 лет, собственно клинико-катамнестическое исследование
с ретроспективным восстановлением предшествующего периода заболевания позволило
выделить ряд параметров, представляющих наибольшую значимость как для дифференциации
приступообразной шизофрении, так и для суждения о динамике заболевания в целом.
Первый из них, исходя из наличия или отсутствия в ремиссионных состояниях вылопрогредиентного
течения, предусматривал подразделение приступообразной шизофрении на две основные
разновидности: без признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях и с наличием
таковых. Второй, учитывающий количество перенесенных больными приступов, позволил
дифференцировать болезнь на разновидности с малой активностью приступообразования
(до 4-х перенесенных приступов) и многоприступную (с 5-тью и более перенесенными
приступами). Третий параметр отражал динамику приступообразования к периоду
завершения катамнестического обследования. Согласно ему были выделены варианты
с прекращением приступообразования, сохранением его в различной степени выраженности,
с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое
состояние. В группу больных с прекращением приступообразования были отнесены
пациенты с завершающим ремиссионным состоянием длительностью не менее 10 лет,
поскольку есть мнение (В.С.Суханов, Ю.И.Либерман,1982; В.С.Суханов, 1983), что
именно этот срок ремиссионных состояний достаточен для формирования наибольшей
устойчивости к рецидивам.
С учетом первого параметра рассматривались разновидности приступообразной шизофрении
без признаков вялопрогредиентной динамики болезни в ремиссиях (110 наблюдений)
и с наличием таковых (152 наблюдения). Среди манифестных приступов доля шизоаффективных
состояний в целом оказалась несколько выше во вторых случаях - 45,5% и 49,9%,
соответственно. В то время как депрессивно-бредовые синдромы были более предпочтительными
для больных без признаков вялого течения болезни в ремиссиях (16,4% и 11,8%),
депрессивно-параноидные состояния наблюдались соответственно в 28,2% и 27,6%,
маниакально-бредовые, маниакально-параноидные и сдвоенные приступы (0% и 4,6%;
0% и 3,3%; 0,9% и 2,6%, соответственно) оказались более характерными для больных
с вялым течением в ремиссии, манифестные маниакально-бредовые синдромы в овокупности
наблюдались здесь достоверно чаще (p<0,05).
Таким образом, полученные данные показали, что манифестные приступы шизоаффективной
структуры более характерны для тех разновидностей приступообразной шизофрении,
при которых приступообразование сочетается с непрерывной вялой динамикой заболевания,
при этом наибольшую прогностическую значимость для формирования в последующем
подобного течения болезни, имеют психотические состояния с маниакальным аффектом.
Среди психотических рецидивов встречаемость шизоаффективных приступов в целом
оказалась достоверно выше во втором варианте (41,6% против 54,4%, p<0,001).
На долю депрессивно-бредовых состояний соответственно приходилось 13,3% и 10,7%;
депрессивно-параноидных - 19,6% и 22,4%; маниакально-бредовых - 6% и 8,8%; маниакально-параноидных
- 1,9% и 10,1%, со сдвоенным аффектом - 0,8% и 2,4%. Как видно, и на протяжении
болезни при втором ее варианте достоверно чаще, чем при первом, наблюдались
приступы маниакально-параноидные (p<0,001) и со сдвоенным аффектом (p<0,05),
что может служить одним из прогностических критериев.
Более частая встречаемость шизоаффективных состояний при шизофрении, сочетающей
в себе признаки вялого и приступообразного течения, представляется на первый
взгляд несколько неожиданным, но вполне объяснимым явлением. Поскольку в исследование
были включены случаи с наличием отчетливых приступов и ремиссий, среди них оказался
редким вариант с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми ремиссиями и значительно
более распространенными - с тимопатическими. Таким образом, у обследованных
больных и вне психотических обострений обнаруживалась аффективная патология.
Последняя при приступообразовании сохраняет одно из ведущих мест и в клинической
картине рецидивов.
В то же время варианты приступообразной шизофрении с сохранением вялого течения
в межприступных промежутках прогностически были менее благоприятны в сравнении
с теми, которые протекают без признаков вялопрогредиентной динамики болезни.
Больший удельный вес аффективно-бредовых приступов с маниакальным и биполярным
аффектом при вариантах с сочетанием приступообразования и вялого течения, по-видимому,
отражает и их большую прогредиентность. Полученные данные согласуются с мнением
исследователей, предполагающих худший отдаленный прогноз при эндогенных психозах,
сопровождающихся маниакальными расстройствами (А.С.Тиганов,1963; Л.А.Станкевич,1964;
Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман,1975; В.Н.Калягин,1971; В.В.Храмелашвили,1978; В.С.Баранов,1982;
М.Т.Бокучава,1984).
При сравнительном изучении приступообразной шизофрении с малой активностью
приступообразования (162 больных) и многоприступной (100 больных) выявлено,
что манифестные психотические состояния шизоаффективной структуры чаще наблюдались
в первых случаях, на их долю приходилось соответственно 51,9% и 42% приступов
(различия статистически недостоверны). При этом депрессивно-бредовые (16,7%
и 9%), маниакально-бредовые (3,1% и 2%) и со сдвоенным аффектом (2,5% и 1%)
манифестные состояния встречались чаще у больных с малой активностью приступообразлвагия,
в то время как депрессивно-параноидные (27,8% и 28%) и маниакально-параноидные
(1,8% и 2%) приступы были представлены с близкой частотой, но указанные различия
статистически были недостоверны.
Большую прогностическую значимость имели повторные шизоаффективные состояния.
Их наличие в целом являлось более характерным для эндогенного процесса с малым
числом приступов, чем для многоприступного (соответственно в 57,4% и 47,5%,
p<0,05). С малой активностью приступообразования прежде всего коррелировали
депрессивно-бредовые (16,7% против 10,5%, p<0,05) и депрессивно-параноидные
(29,2% против 19,3%, p<0,001) синдромы, а с многоприступным течением - с
высокой степенью достоверности маниакально-параноидные состояния (1,6%и 8,2%,
p<0,001). Приведенные показатели говорят о менее благоприятном прогнозе в
рамках многоприступного течения именно тех случаев приступообразной шизофрении,
при которых высок удельный вес психотических рецидивов, протекающих с маниакальным
аффектом.
При исследовании возможной значимости шизоаффективных состояний для прогноза
отдаленной динамики приступообразного процесса были сопоставлены группы больных
с прекращением к завершению катамнестического периода приступообразования и
формированием длительных, свыше 10 лет, ремиссий (163 наблюдений, I группа)
и с сохранением рецидивирования (90 наблюдений, II группа).
Оказалось, что в I группе доля манифестных приступов шизоаффективной структуры
была несколько выше, чем во II группе: 52,1% и 42,2% соответственно (различие
статистически незначимо). При этом, если депрессивно-параноидные (28,8% против
26,7%), маниакально-бредовые (3,1% против 2,2%) приступы встречались с близкой
частотой, то депрессивно-бредовые состояния чаще наблюдались у больных I группы
(17,2% и 7,8% соответственно, p<0,05), в то время как маниакально-параноидные
(0,6% и 4,4% соответственно, p<0,001) - у пациентов II группы.
С увеличением длительности заболевания в I группе заметно возрастала доля приступов
с депрессивным аффектом, во II группе - с маниакальным оттенком настроения.
Сопоставление по типу повторных рецидивов показало, что шизоаффективные состояния
в целом в большей степени свойственны течению заболевания с прекращением приступообразования
(59,8% и 44,5% cлучаев, p<0,001). Именно в этих случаях достоверно чаще,
чем при сохранении рецидивирования, выявляются депрессивно-бредовые (18% и 9,4%,
p<0,001), депрессивно-параноидные (32,3% и 14,6%, p<0,001) приступы, в
то время как маниакально-бредовые (5,2% и 10,8%, соответственно, p<0,01),
маниакально-параноидные (2% и 7,9%, p<0,001) присущи в большей степени вариантам
болезни с длительно сохраняющейся тенденцией к рецидивам.
Исходя из полученных результатов, нельзя не согласиться с мнением авторов,
утверждающих, что длительные ремиссии формируются в случаях приступообразной
шизофрении с преобладанием психотических состояний аффективно-бредового типа
(Э.Я.Штернберг, Е.К.Молчанова,1972; Н.М.Жариков с соавт.,1973; Е.К.Молчанова,1976;
В.А.Михайлова,1978 и др.).
Таким образом, проведенное исследование выявило прогностическую значимость
шизоаффективных состояний как для течения приступообразной шизофрении в целом,
так и динамики ее отдельных показателей. В частности, шизоаффективный синдром
с депрессивным аффектом оказался предпочтительным для эндогенного процесса с
невысокой активностью приступообразования, тенденцией к его завершению и формированию
длительных ремиссионных состояний. Наличие шизоаффективных состояний с маниакальным
настроением предполагает более высокую активность приступообразования, сохранение
тенденции к длительному рецидивированию. Они также характерны для случаев заболевания
с сочетанием в динамике заболевания приступообразного и вялопрогредиентного
течения.
