Г.И.Копейко,

г. Москва, Россия

Изучение аффективных психозов юношеского возраста остается одной из актуальных задач клинической психиатрии, что связано с их значительной распространенностью в популяции, высокой суицидальной опасностью, разногласиями специалистов различных школ по вопросам феноменологии и систематики аффективных нарушений юношеского периода, роли полярности аффекта в течении фазно-аффективного психоза. Кроме того, одним из наиболее сложных в диагностическом отношении вопросов, является проблема нозологической оценки юношеских аффективных психозов вследствие сходства этих проявлений с патологически протекающим пубертатным кризом, т.к. только в этом возрастном периоде имеет место так называемая пубертатная лабильность настроения (19), большая полюстность чувств (15), а сам пубертатный период в связи с этим получил название "возраста настроений" (22) или "периода юношеского смятения" (20). Сложности дифференциально-диагностического отграничения вызваны в значительной степени и тем обстоятельством, что возникновению аффективных расстройств в этом возрастном периоде в значительной мере способствует и ряд социальных сдвигов, особо значимых и специфичных для этого возраста: закономерное изменение учебного, семейного или трудового статуса, связанное с иным учебным стереотипом и началом самостоятельной жизни, что зачастую ведет к срыву адаптации и конфликтам со средой у недостаточно зрелой личности, не обладающей достаточным социальным опытом, и затрудняет правильную диагностическую оценку, и, соответственно, подбор адекватной психофармакологической терапии и социо-реабилитационных мероприятий.

Под юношеским аффективным психозом подразумевают эндогенные психические заболевания, манифестирующие в юношеском возрасте, т.е. между 16 и 20 годами, с периодически возникающими аффективными фазами длительностью свыше двух недель, вызывающими нарушение обычной работоспособности и социальной деятельности, влекущими необходимость обращения к врачу, назначения соответствующего лечения и характеризующимися их полной обратимостью и критическим отношением к перенесенному состоянию. После завершения аффективной фазы происходит восстановление доболезненных психических функций и личностных особенностей.

В настоящее исследование были включены пациенты с началом заболевания в пубертатном возрасте с моно- и биполярными аффективными расстройствами, ограничивающимися преимущественно депрессивными и маниакальными состояниями. У большинства больных имели место сверхценные образования, отражавшие пубертатную фабулу аффективных расстройств; в ряде случаев на высоте развития аффективного психоза у больных возникали конгруентные аффекту бредовые идеи, реже в структуре аффективного состояния отмечались проявления неврозо- и психопатоподобных регистров. Аффективные расстройства у одних и тех же больных могли быть разной глубины и продолжительности и могли протекать как амбулаторно, так и требовать стационарного лечения. Критериями исключения являлось наличие стойких психопатологических расстройств более тяжелых уровней, таких как галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, онейроидных и кататонических нарушений, а также наличие углубляющихся изменений личности шизофренического типа.

Данные больные проходили лечение в отделении эндогенных психозов юношеского возраста Научного центра психического здоровья в 1983-1987 гг. и в дальнейшем находились на клинико-катамнестическом наблюдении. Таким образом, длительность катамнестического наблюдения в большинстве случаев превышала 10 лет.

Распространенность юношеских аффективных психозов.

Аффективные расстройства представляют одну из самых частых форм психической патологии юношеского возраста. Вместе с тем, показатели распространенности юношеского аффективного психоза колеблются в широких пределах, что зависит от целого ряда факторов, таких как разнородность диагностических критериев в разных психиатрических школах; толерантность населения, во многом определяющаяся его социо-культуральными особенностями; степень организованности психиатрической помощи, в том числе - числа психиатров, наличия психиатрических кабинетов в общесоматических поликлиниках, разного уровня учета амбулаторного контингента больных и других факторов (10). По данным отделения эпидемиологии Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН показатели распространенности аффективного психоза в юношеском возрасте составляют на 1000 населения: 13 (для больных мужского пола) и 11,5 (для больных женского пола). Преобладание мужчин среди больных юношеского возраста, страдающих аффективными нарушениями, отражает то обстоятельство, что на учет в ПНД чаще всего попадают лица, проходившие лечение в психиатрическом стационаре. Преобладание юношей среди госпитализированных больных связано с более часто возникающей у них необходимостью решения экспертных вопросов профессиональной ориентации, службы в армии и др. (2). В зрелом возрасте соотношение числа женщин, страдающих аффективными психозами, к числу мужчин составляет 4:1 (9,13).

Возрастные аспекты клинико-психопатологических проявлений юношеских аффективных психозов.

Для проведения сравнительно-возрастного анализа особенностей клинико-психопатологических проявлений юношеских аффективных психозов, нами было проведено сопоставление имеющегося клинического материала с данными, полученными на пациентах зрелого возраста (1) и результатами изучения депрессий в позднем возрасте (4).

Остановимся вначале на соотношении типов депрессивных нарушений (рис.1 и 2).

Рис.1

Рис.2

Как видно из приведенных данных, только в пубертатном возрасте, в отличие от среднего и позднего возрастов, достоверно чаще встречаются депрессивные состояния со сверхценными идеями дисморфофобического (дисморфоманического) содержания (т.н. дисморфофобические депрессии) и религиозного, философского и другого абстрактного содержания (т.н. метафизические депрессии). Астенические депрессивные состояния в юности встречаются вдвое чаще, чем у пациентов зрелого возраста. При этом следует подчеркнуть, что у юношей они характеризуются в отличие от пациентов зрелого возраста особой в психопатологическом отношении картиной депрессивных расстройств, входящей в симптомокомплекс так называемой юношеской астенической несостоятельности(16, 8, 12, 11,7). К ним относится целый ряд таких феноменологических особенностей, как доминирование психического компонента астенического синдрома, преобладание когнитивных расстройств особого рода, проявляющихся в затруднении усвоения и запоминания нового учебного материала, рассеянности, отвлекаемости. При депрессиях позднего возраста когнитивные расстройства встречаются также достаточно часто и достигают до 25% (17,14). В отличие от юношеских больных, у пациентов, находящихся в инволюционном возрастном периоде, в структуре когнитивных расстройств выявляются нарушения ориентировки во времени, воспроизведения предметов, копирования геометрических фигур, реже - нарушения ориентировки в месте и определении названия предмета, т.е. выраженные в большей или меньшей мере легкие органические симптомы. Помимо этого, как видно из рис. 1, только в юношеском возрасте встречаются т.н. психастеноподобные депрессии, при которых доминируют неуверенность в себе, робость, повышенная застенчивость, трудности общения, напряжение и скованность на людях, т.н. социальные фобии, при незначительной выраженности тревожных и обсессивно-фобических расстройств (навязчивый самоанализ, мудрствование, навязчивые сомнения и опасения, единичные фобии).. Описанная разновидность юношеских депрессий наиболее сопоставима с тревожными депрессиями зрелого возраста, однако, как видно из рис. 3, в отличие от юношеских больных, депрессивные состояния с тревожными и обсессивно-фобическими проявлениями являются характерными для зрелого возраста и встречаются почти у половины больных, в то время как у пожилых пациентов тревожные нарушения практически полностью определяют клиническую картину старческих депрессий и встречаются в 84% случаев.

Рис.3

Также иную структуру и частоту имеют юношеские депрессии с психопатоподобными расстройствами. В отличие от пациентов зрелого возраста, где доминируют истероформные проявления, у юношей на фоне сниженного аффекта имеют место нарушения поведения, сходные с чертами патологически протекающего пубертатного криза, такими как утрированная оппозиция к старшим, родителям, учителям, протест по отношению к традиционным ценностям в обществе, озлобленность на самого себя и окружающих, стремление снять внутренний дискомфорт и напряжение с помощью алкоголя, психоактивных веществ вплоть до токсикоманических и наркоманических эпизодов и делинквентных расстройств (т.н. гебоидные депрессии). При этом важно отметить то обстоятельство, что при депрессивных психозах в юношеском возрасте практически не встречаются классические тоскливые депрессии с равномерной представленностью всех трех компонентов депрессивного синдрома, в то время, как в структуре манифестных депрессивных состояний у лиц зрелого возраста типичные варианты депрессий имеют место в 24,4% случаев.

Маниакальные состояния у юношей также были иными как по своим клинико-психопатологическим особенностям, так и по частоте встречаемости отдельных типологических вариантов.

Рис.4

Рис.5

Так, в отличие от пациентов зрелого возраста, где в 20% случаев имели место маниакальные состояния по типу классической веселой мании, в том числе с повышенной продуктивностью, более, чем в половине случаев юношеских маний тимический компонент был крайне слабо выражен, стертым, либо его эквивалентами выступали раздражительность, гнев, направленный на лиц ближайшего окружения (3). Кроме того, только в пубертатном возрасте встречались так называемые «метафизические мании» с односторонней активностью, носящей сверхценный характер, отражающей повышенный интерес к духовным проблемам, стремление юношей к самоутверждению путем приобретения особого мировоззрения, в котором доминирующую роль играют абстрактные проблемы философии, религии, политики с ограничением других реальных интересов. Тимический компонент здесь маловыражен, имеет место взбудораженность, переоценка собственной личности, односторонняя двигательная активность, направленная на удовлетворение повышенного интереса к духовным проблемам, без признаков психического истощения. В 22% случаев встречались маниакальные состояния, в структуре которых утрированные проявления пубертатного криза с повышенным вниманием к физическому усовершенствованию своего тела, юношеской оппозицией к авторитетам, пренебрежению к старшим, стремлением к самоутверждению со сверхценными увлечениями культуризмом сочетались с развязыванием влечений, ослаблением самоконтроля со стремлению к асоциальной и антисоциальной деятельности. Больных неудержимо влекло на улицу в асоциальные компании, они испытывали тягу к конфликтам, дракам, злоупотреблению алкоголем, употреблению лекарственных и наркотических препаратов (т.н. «гебоидные мании»).

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно заключить, что влияние пубертатного фактора находит свое отражение в особенностях психопатологии и клинической картины эндогенных аффективных психозов. 1. В этих случаях, прежде всего, обращает на себя внимание атипия собственно тимического компонента аффективного синдрома. Так, при депрессиях преобладает безразличие, апатия, скука или угрюмо-раздражительный фон настроения при отсутствии жалоб на чувство тоски, подавленности. При маниакальных состояниях отсутствует чувство радости, веселья при наличии взбудораженности и гневливости. 2. Как при депрессивном, так и при маниакальном синдроме в юношеском возрасте имеет место невыраженность классического витального компонента, малая выраженность и частая инвертированность суточных колебаний настроения. 3.В пубертатном возрасте имеют место депрессивные состояниями с особого рода когнитивными нарушениями с жалобами на трудности концентрации внимания и осмысления с нарушениями умственной работоспособности, наиболее отчетливо проявляющихся на фоне учебных нагрузок - т.н. состояния "юношеской астенической несостоятельности" (16,7). 4. Как при депрессиях, так и при маниях в юношеском возрасте отмечается высокая выраженность психопатоподобных проявлений с конфликтностью, грубостью, склонностью к противоправному делинквентному поведению, оппозиции к родным, злоупотреблению алкоголем и лекарственными препаратами, в формировании которых принимают участие наряду с аффективными и такие кризовые проявления как стремление к самостоятельности, игнорирование авторитетов, неравномерность и противоречивость созревающих влечений. Вместе с тем, несмотря на внешне сходный характер психопатоподобных проявлений они имеют различия в зависимости от полюса аффекта: при эндогенных депрессиях нарушение поведения тесно связано с недовольством собой и окружающими, чувством своей неполноценности, несхожести с другими, обиды при наличии проекции чувства вины во вне, прежде всего на родителей. В то время, как при маниях имеет место истинное развязывание влечений, сочетающееся с чувством внутреннего дискомфорта, напряжения, взбудораженности и взрывчатости при переоценке собственной личности. Крайним выражением каждого из указанных состояний являются ауто- и гетероагрессивные намерения и поступки. Высокая частота суицидов и большая суицидальная опасность обусловлены в этом возрасте как легкостью возникновения чувства отчаяния, так и низким суицидальным порогом, объясняющимся недостаточной социальной зрелостью больных. Кроме того, при маниакальных и гипоманиакальных состояниях чаще, чем у лиц зрелого возраста имеет место асоциальное и делинквентное поведение (кражи, драки, алкогольные эксцессы) - т.н. гебоидная мания. 5. Влияние возрастного фактора при эндогенных юношеских аффективных синдромах проявляется также в высокой частоте и особой фабуле сверхценных расстройств в структуре аффективных состояний, в депрессии отражающей специфическое дисморфофобическое (дисморфоманическое) содержание депрессивных идей собственной малоценности, самоуничижения, что обусловлено свойственному пубертатному возраста повышенному интересу и озабоченностью по поводу своего внешнего облика, физического развития тела и духовного совершенства. При маниакальных состояниях утрируется свойственный юношам сверхценный интерес и внимание к своему физическому и психическому "я", но здесь это проявляется в стремлении к самоутверждению и самоусовершенствованию с длительными, интенсивными занятиями спортом, запойным чтением и т.д. 5. Кроме того, при юношеских депрессиях имеют место сверхценные расстройства особого рода, поражающие ценностно-смысловую сферу с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бесцельности существования, утратой смысла учебы, работы, разработкой особого депрессивного мировоззрения (экзистенциальная депрессия, 18, увлечением мистицизмом, "бегством в религию" (21). В маниакальных состояниях отмечается противоречие между ускорением темпа течения ассоциативных процессов, творческой активностью и снижением продуктивности в реальной деятельности при усиливающейся тенденции к формированию сверхценных интересов к политике, философии с попыткой реформаторства, изобретательства (т.н. метафизические мании).

Проведенное исследование подтвердило наличие биполярных и монополярных вариантов течения юношеского аффективного психоза, сходных с разновидностями течения аффективного заболевания взрослых (1). В нашем материале также доминировали биполярные формы юношеского аффективного психоза. В большинстве случаев аффективный психоз манифестировал депрессивной фазой. Как правило, манифестации эндогенных депрессий и маний в юношеском возрасте предшествует с подросткового возраста инициальный этап с субклиническими расстройствами, выражающимися в возникновении стертых гипоманиакальных и субдепрессивных фаз. В отличие от больных зрелого возраста, где в 63,5% манифестные аффективные состояния особенно на начальных этапах сближались по структуре с реактивной или эндореактивной депрессией, у юношеских больных высок удельный вес случаев с аутохтонным возникновением манифестных аффективных расстройств. Даже в тех случаях, где манифестные аффективные психозы носили эндореактивный характер, переживания, связанные с психотравмой определяли лишь на первых этапах клиническую картину манифестной фазы. По мере развития психоза усиливалась витализация аффективных расстройств, постепенно утрачивала свою актуальность тема психотравмирующих событий, более отчетливо проявлялись суточные колебания состояния. В 31,8% случаев длительность аффективных фаз не превышала трех месяцев, в 36,4% - составляла 4-6 месяцев, а в 32,8% - от 7 до 12 и более месяцев даже в случаях с биполярным течением аффективного психоза, что свидетельствует о большей длительности аффективных фаз у юношей по сравнению с больными зрелого возраста.

Еще одной особенностью юношеского аффективного психоза является существующая только в пубертатном возрастном периоде особая форма течения аффективного психоза, отражавшая существенный патогенетический вклад возрастного фактора в ее формирование, речь идет о случаях, в которых течение аффективного психоза ограничивалось юношеским периодом, по миновании которого наступала полная интермиссия, т.е. течение аффективного психоза в этих случаях приближалось к "одноприступным циклотимиям" (5,2). В этих случаях имел место особый стереотип развития заболевания, ограничивающийся пубертатным периодом, стадии которого совпадали с этапами нормального созревания (6). Они включали: 1. Период инициальных проявлений, характеризующийся аффективной лабильностью, утрированием тех или иных сторон пубертатных психических проявлений, появлением дисфорического оттенка настроения с недовольством собой и окружающими, на фоне которого вскоре возникали субклинические аффективные фазы моно- и биполярного типа со сверхценными идеями дисморфофобического, метафизического или ипохондрического содержания.2. Активную стадию заболевания, характеризующуюся нарастанием и наибольшей остротой и выраженностью фазных аффективных расстройств, сопровождающихся социальной дезадаптацией больных в виде невозможности продолжить обучение в техникуме или ВУЗе, выполнять какую-либо работу и длительными и частыми стационированиями. На этом этапе фазные аффективные расстройства достигали психотического уровня. Они, как правило, отличались затяжным характером течения и высокой резистентностью практически по всем видам психофармакологического лечения. Ни рационально подобранные комбинации психотропных препаратов, ни интенсификация их воздействия путем использования внутривенного капельного поступления лекарств, ни лечение по способу обрывов или зигзагов не давало у этих больных ощутимых результатов. В то же время на этом этапе у изученных больных отмечались периоды спонтанных ремиссий с послабления выраженности аффективных вплоть до их полного исчезновения длительностью от нескольких дней до двух-трех месяцев. Однако, в целом в течение ряда лет состояние больных определялось повторными фазно-аффективными нарушениями с отчетливой социальной дезадаптацией.3. Стадия постепенной компенсации, начинающаяся с 22-24 лет и характеризующаяся заметным редуцированием выраженности аффективных расстройств в фазах, их урежением, возрастающей с годами социально-трудовой реадаптацией больных с тенденцией к профессиональному росту. 4. По завершению пубертатной фазы имел место благоприятный исход на уровне полного выздоровления, о котором свидетельствует практическое отсутствие фазно-аффективных расстройств, высокий уровень социально-трудовой адаптации, отсутствие изменений личностного склада, стабильная картина этого состояния на протяжении не менее пяти лет.

Таким образом, приведенные данные позволяют считать, что пубертатный возраст с его нейроэндокринными и психофизиологическими сдвигами является тем мощным фактором, который обуславливает не только особенности проявлений психопатологии и клинической картины юношеского аффективного психоза, но и во многом определяет его возникновение и течение, что позволяет говорить не только о патопластическом, но и о патогенетическом влиянии пубертатной возрастной фазы.

Список литературы:

1. Беляев Б.С. Журн. невропатол. и психиатр.,1990, 90, 34-38

2. Владимирова Т.В. Юношеские депрессии (диагностика, типология, и вопросы прогноза). Автореф. дисс… канд. мед. наук., М., 1987, 23.

3. Гибадулин Е.Ш. Социальная и клиническая психиатрия, 1992, т.2, вып.3, 30-36

4. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессия и коморбидные расстройства. М., 1997, 114-122

5. Ломанченков А.С. Клиника и течение маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков. Автореф. дисс…канд. мед. наук. Л., 1978, 23 .

6. Наджаров Р.А., Цуцульковская М.Я. Enkephalos Archives de Neurologie et Psychiatie. Афины, 1977, 1, 84-89

7. Олейчик И.В. Юношеские депрессии с «ювенильной астенической несостоятельностью» (психопатология, диагностика, прогноз). Автореф. дисс…канд. мед. наук., М., 1997, 24.

8. Орлова В.А. К Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях., М., 1979, 294-297

9. Паничева Е.В. Журнал. невропатол. и психиатр. 1982, 4, 557-565

10. Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Долгов С.А. Депрессия и коморбидные расстройства. М., 1997, .138-164

11. Северный А.А. Журн. невропатол. и психиатр.1985, 11, 1674- 1680

12. Цуцульковская М.Я., Орлова В.А., Михайлова В.А Журн. невропатол. и психиатр., 1982, 11, 100-107

13. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И.. Журн. невропатол. и психиатр. 1979,5, 611-617

14. Яковлева О.Б. Журн. невропатол. и психиатр., 1995, 5, 62-68

15. Bach W. All.Z.Psychchiatr., 1942, Bd.120, . 193-201

16. Glatzel J., Huber G. Psychiatr. Clin., 1968, 6, 15-31

17. Grunhause L., Dilsaver S., Greden J.F., Biol. Psychiatr. 1983, 18(2), 215-225

18. Hafner H.. Arch. Psychiatr. Nervenkr., 1954, 97, 351-364

19. Masterson J., Washburne A. Amer. J. Psychiatr., 1966, 122,1240-1247

20. Masterson J.F Amer. J. Psychiatr., 1968, 1549-1554

21. Sands E.D. J. Ment. Sci., V.102, N427, 308-318

22. Ziehen Th. Циен Т. Душевная и половая жизнь юношества.- Пер. с нем. М., 1924. 395.