М.А. Лапицкий, С.В.Ваулин

г.Смоленск, Россия

Наблюдающийся в последнее десятилетие рост количества самоубийств и покушений на самоубийство, недостаточная теоретическая и практическая разработанность данной проблемы, а также поиск новых, более совершенных форм помощи ставят задачи дальнейшего изучения причин и особенностей возникновения суицидальных тенденций с целью их профилактики, выявления групп "риска", предупреждения рецидивов.

Целью исследования являлось комплексное изучение завершенных суицидов и незавершенных суицидальных попыток (СП) с выявлением основных эпидемиологических, социальных, клинико-психопатологических характеристик суицидентов в условиях происшедшего реформирования системы диспансерного наблюдения в Российской Федерации, что, по мнению

В.Г.Ротштейна (1995), привело к выпадению части пациентов из под опеки психиатров, и группы наблюдаемых больных для прежних эпидемиологических методов исследований более не являются репрезентативными.

Было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение всех выявленных случаев завершенных и незавершенных суидидальных попыток в 1994-1995 годах в г.Смоленске с населением 350 тыс.человек, т.е. в условиях среднего города Западного региона Российской Федерации. Для достоверности реультатов анализировались: карты вызова скорой медицинской помощи, специально разработанные талоны-сообщения о суициде или СП, истории болезни, медицинские карты амбулаторного больного, контрольные карты диспансерного наблюдения, материалы бюро судебно-медицинской экспертизы и органов дознания. В отношении лиц, наблюдавшихся у психиатра или нарколога, проводилось катамнестическое исследование на основе архивных материалов. Анамнестические данные уточнялись в беседах с родственниками, окружающими суицидента лицами (коллегами по работе, соседями и т.п.), а также медицинским персоналом, оказывавшим скорую и неотложную помощь. Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики.

Интенсивный показатель смертности от самоубийств составил 38 на 100 тыс.населения, при СП - 221 на 100 тыс.населения. Во всех возрастных контингентах при СП и в возрасте до 19 и старше 60 лет при самоубийствах преобладали женщины. Исключение составили самоубийства в "рабочем" возрасте, где число погибших мужчин в 8 раз превышало таковое у женщин. Средний возраст погибших составил 46,9+-0,9 года, у оставшихся в живых - 29,2+-0,5 года. В отличие от СП, установлено его достоверное различие среди погибших мужчин (44,9+-0,9 года) и женщин (56,9+-2,4).

Максимальный уровень суицидов у мужчин пришелся на возраст "40-44 года". Среди женщин выявлено два "пика" - в возрасте "45-49 лет" и наибольший - старше 65 лет. СП у мужчин чаще фиксировались в возрасте "20-24 года", а у женщин - в "15-19 лет" (P<0,05). В возрасте до 19 лет количество СП в 23 раза выше, чем при самоубийствах, а в возрасте старше 60 лет суициды в 5,2 раза преобладают над СП. Таким образом, риск завершенности суицида в лиц старше 60 лет в 37 раз выше, чем у контингента "15-19 лет".

В алкогольном опьянении находилось 48,3% погибших и 35,3% совершивших СП. В обоих случаях, наибольшее количество пришлось на лиц мужского пола (P<0,05). Средний возраст погибших в опьянении составил 47,0+-0,9; оставшихся в живых - 30,1+-1,0 года (P<0,05). Число суицидентов в возрасте старше 60 лет, погибших в состоянии алкогольного опьянения, в 16,5 раз превышало таковое при СП. Начиная с возраста "30-34 года" по "50-59 лет" включительно количество погибших в состоянии опьянения преобладало над "трезвыми".

Анализ структуры вызовов бригад скорой помощи показал, что непосредственно, после проведения необходимых медицинских мероприятий (на дому или в условиях приемного покоя, травмпункта), не требующих стационарного лечения, в психиатрическую больницы (ПБ) доставлено 9% суицидентов, а общее число госпитализированных, в конечном итоге, составило 15,3% от всех лиц с незавершенными СП, среди которых преобладали мужчины (69,6%).

Именно этот контингент больных более подробно рассматривается в настоящей статье, исходя из тематики конференции.

Согласно полученным анамнестическим данным, наличие психически больных родственников составило 14,4% от общего числа суицидентов, госпитализированных в психиатрическую больницы; 70,6% из них были представлены больными шизофренией, причем наследственная отягощенность по этому заболеванию в 75% случаев прослеживалась по отцовской линии. Прямой корреляции между суицидальным поведением и наследственной отягощенностью выявить не удалось, хотя последняя, безусловно, в определенной степени способствует формированию патологических форм адаптации на конституционально измененной почве.

Количество больных эндогенными заболеваниями, преимущественно шизофренией, составило 23,7% от числа госпитализированных. Из них лишь у 4 пациентов диагностирован маниакально-депрессивный психоз в депрессивной фазе. Следует отметить, что первично диагноз МДП ставился 7 больным, но в дальнейшем у трех из них он был заменен на реккурентную шизофрению с депрессивно-параноидным приступом.

У половины суицидентов, страдающих шизофренией, и во всех случаях МДП диагноз был выставлен впервые, что указывает на достаточно высокий риск развития суицидального поведения уже в инициальном периоде эндогенного процесса. Среди межчин больных шизофренией выявлен достаточно высокий процент освобожденных врачами-психиатрами от воинской обязанности (38,1%), в связи с установлением диагноза эндогенного заболевания.

У больных шизофренией преобладал приступообразно-прогредиентный тип течения с аффективно-бредовыми приступами - 37,5%. В ряде наблюдений после ПС вскоре наблюдалось завершение приступа с появлением критической оценки случившегося.

У 49,2% обследованных обнаружены резидуальные явления органического поражения ЦНС. Они носили, как правило, рассеянный микроорганический характер, и были обусловлены перенесенными черепно-мозговыми травмами, а также в пяти наблюдениях церебральным арахноидитом. По результатам клинического и экспериментально-психологического исследования в 76,3% случаев диагностировалось различное по выраженности снижение интеллектуально-мнестических функций.

Спектр психических расстройств, сопровождающихся суицидальными тенденциями (мысли, высказывания, действия) был достаточно широк и включал в себя как пограничный уровень нервно-психических нарушений, так и психотические проявления эндогенного и экзогенно-органического характера.

При первичном осмотре врачом-психиатром скорой медицинской помощи и приемного отделения выявлялись различные по степени выраженности депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства (76,3%). При этом превалировали такие симптомы, как тревога (64,1%), агрипния (61,3%), снижение интересов (48,7%), идеаторная заторможенность (42,2%).

В 60,2% случаев постсуицидальный период носил суицидально фиксированный характер. Значительно реже наблюдались другие типы "постсуицида": манипулятивный - 17,8%, аналитический - 10,2% и, крайне редко, критический - 1,8% случаев.

Психически больные с завершенным суицидов, состоявшие на учете в ПНД, составили 5,6% от числа всех погибших, среди них преобладали мужчины - 80%. У большей части больных - 66,7% - была диагносцирована шизофрения. Непрерывно-прогредиентное и приступообразно-прогредиентное течение с преимущественно параноидной структурой психоза (F20.0 и F23.2, согласно МКБ-10), установлены у 80% больных, у 20% диагносцирована неврозо- и психопатоподобная малопрогредиентная шизофрении.

Рассматривая вопрос риска повторного суицида среди контингента, помещенного в ПБ, следует отметить, что 41,5% этих суицидентов совершили СП повторно или многократно. Обращает на себя внимание тот факт, что в возрасте старше 60 лет лишь у одного суицидента СП выявлена в анамнезе. Это говорит о крайне высоком риске завершенности суицида в старших возрастных группах. В этом контингенте больных зарегистрирован лишь один больной шизофренией, при этом у него постсуицидальный период носил суицидально фиксированный характер.

Длительность диспансерного наблюдения больных шизофренией с завершенным суицидом составила 8,3+-2,1 года. При этом 26,7% больных наблюдались в ПНД менее года. Основная часть больных находилась на диспансерном учете до 10 лет, составив 73,3%.

В группе динамического наблюдения в психоневрологическом диспансере у 5,6% больных был завершенный суицид, число лиц с СП составило 5,2%. При этом имеются в виду лишь пациенты, входящие в число случаев с "тяжелыми" психическими расстройствами, без учета консультативной группы.

В результате повторной СП в первые 6 месяцев после выписки из психиатрического стационара погибло 26,7% суицидентов, что говорит о достаточно высоком риске завершенности повторных СП у психически больных. Хотелось бы подчеркнуть, что, по нашему мнению, явно недооценивается суицидальный риск больных шизофренией в пожилом возрасте, у которых незавершенные СП, вследствие недостаточности диспансерного и семейно-бытового наблюдения, просто не фиксируются.

Таким образом, наличие эндогенного заболевания является одним из важнейших факторов риска, как суицидов, так и незавершенных СП. Самоубийства чаще совершаются в инициальном периоде эндогенных заболеваний, а СП после их манифестации, что несомненно должно учитываться врачами бригад скорой помощи, специалистами, работающими во внебольничной и стационарной психиатрической и наркологической сети.