Ф.В.Кондратьев, З.Г. Абдурагимова

г.Москва, Россия

Одним из важных аспектов изучения шизоаффективных психозов является клиническая сущность ремиссий и исходных состояний. Подчеркивая данное положение, Р.А.Наджаров (1972) отметил, что "несмотря на то, что именно эта сторона проблемы имеет немаловажное, если не решающее, значение для нозологии, основное внимание уделяется острым состояниям". Острые состояния при шизоаффективном психозе требуют, практически без исключения, неотложной госпитализации, и психиатры имеют возможность непосредственного их наблюдения и изучения в психиатрическом стационаре. В противоположность этому в случаях хороших ремиссий, на уровне практического выздоровления, у больных имеет место тенденция уйти от психиатрического наблюдения вплоть до снятия с психиатрического учета, и чем лучше постпсихотическое состояние, тем больше это им удается. По существу, многие из них полностью выпадают из поля зрения психиатров, если не развивается повторный приступ или не возникает необходимость проведения судебно-психиатрического освидетельствования. Все это предопределяет тот факт, что общепсихиатрическая и судебно-психиатрическая практика, как правило, имеет дело с больными шизоаффективным психозом на разных этапах заболевания.

Направления на судебно-психиатрическую экспертизу бывают мотивированы именно самим фактом прошлого стационирования в психиатрическую больницу в связи с имевшимся острым психозом, поскольку актуальных психических расстройств не отмечается. При этом будь то освидетельствование по уголовному или по гражданскому делу сами подэкспертные далеко не всегда склонны считать себя психически больными и использовать факт перенесенного в прошлом психоза в целях желаемого для себя исхода судебного разбирательства. В состояниях практического выздоровления они признаются вменяемыми и дееспособными. Вместе с тем, их отношение к факту перенесенного психоза, объяснение особенностей постпсихотического периода жизни, социально-психологических отношений, межличностных связей и в целом смысловых ориентаций своего бытия - представляют интерес для их рассмотрения в контексте структуры острого состояния, в том числе и фабулы перенесенного психоза. Анализ этой взаимосвязи может давать основание для заключений о "вменяемости не в полной мере".

Для настоящего сообщения среди находящихся на судебно-психиатрическом освидетельствовании подэкспертных отбирались те, у которых в прошлом (не менее пяти лет до данной экспертизы) имелись острые психотические состояния, диагностированные в рамках рекуррентной шизофрении и в целом соответствующие по МКБ-10 шизоаффективному расстройству (F25).

У некоторых из наблюдавшихся подэкспертных можно было отметить сохранность в памяти не только фабулы переживаний острого психоза и его аффективную окраску, но и своего состояния в постпсихотическом периоде при становлении и углублении ремиссии. В этом периоде почти все отмечают переживание психологического затруднения с элементами растерянности в оценке произошедшего с ними факта неожиданно возникшего и непонятного состояния и потребность в нем разобраться, чтобы найти свое "Я" в новой ситуации и определиться с вариантами перспектив своей дальнейшей жизни.

Уже на этапе психологического осмысления происшедшего можно различить особенности отношения подэкспертных к пережитому "психотическому хаосу" в широком диапазоне вариантов: от понимания, что это было болезненное и требовавшее лечения расстройство психики, далее до вариантов психологически искаженных интерпретаций случившегося, и кончая вариантами двойственных оценок, сочетающих понимание ненормальности имевшегося состояния, но с его "психологическим" объяснением. В таком диапазоне случаев встречаются свидетельства связи особенностей психотического состояния (включая его фабулу) и последующего развития личности.

Интересно отметить, что даже в тех случаях, когда больные называли перенесенное психотическое состояние болезненным, достаточно свободно рассказывая о пережитом и относясь к нему с полной критикой, след пережитого мог распространяться на весь дальнейший период их жизни. Возможно, это определялось тем, что имевшаяся выраженность аффективных расстройств, связанная с фабулой психоза, в последующем, несмотря на адекватность когнитивно-смысловой оценки, предопределяла в силу эмоциональной памяти особенности модуса социального поведения и построения межличностных отношений. Примером может служить больная К., пережившая приступ с аффективно-бредовой дереализацией и деперсонализаций с характерным развитием бреда инсценировки, ложными узнаваниями и идеаторными автоматизмами. Ключевой фигурой в фабуле острого психотического состояния был сосед по коммунальной квартире - "организатор всех катаклизмов". Выход из психоза был практически в интермиссию. Экспериментально-психологическое исследование не обнаружило у нее постпсихотических изъянов, больная вернулась к прежней социальной деятельности, она сама оценивала перенесенное состояние как приступ психической болезни, была благодарна врачам за лечение. Вместе с тем, К. перестала жить в своей комнате, переселилась к сестре, несмотря на стесненные жилищные условия последней. Она регулярно приходила в свою комнату, поливала цветы, убиралась, но оставаться не хотела. Ее объяснение сводилось к тому, что ей "просто неприятно жить там", где она перенесла "весь тот ужас". Утверждая, что сосед - майор, порядочный человек доброго к ней отношения, который "принципиально не мог что-либо плохое сделать", говорила, что встреча с ним ей "просто неприятна" и поэтому лучше жить у сестры.

В отмеченном выше диапазоне возможных исходов приступа встречаются случаи психологически искаженных (но не бредовых) объяснений модуса постпсихотической жизни, исходящих из отношения к фабуле психотических переживаний.

Здесь особое значение имеет мистическая фабула в случаях острого психоза, достигающего уровня истинного онейроидного помрачения сознания. Если приступ в целом и, особенно, на выходе из него характеризовался преобладанием маний, у больных формировалось чувство, что они не по своей воле были приобщены к "божественному таинству". Отношение к пережитому как к "ниспосланному свыше" как бы запрещало игнорировать этот "дар". Утрата имевшегося в психотическом состоянии "непосредственного воздействия" мистических сил, мотивировала поиск понимания своего "духовного обогащения" в общении со священнослужителями и другими лицами, имевшими религиозный опыт. Погружение в познание мистических истин становилось целью жизни в постпсихотическом периоде. Преморбидный модус поведения радикально изменялся. В некоторых таких случаях в зависимости от особенностей социально-психологического окружения у этих лиц закреплялось чувство, что им "не случайно была дана возможность духовного прозрения". Религиозно-мистические ориентации микросоциальной группы общения способствовали более открытому рассказу перенесших приступы лиц о фабуле переживаний в психотическом состоянии. При этом она не только самим больным, но и их окружению уже не представлялась как психическое расстройство. Соответствующее отношение контактной группы способствовало вторичному формированию личностной убежденности в необходимости распространения своих религиозных взглядов, к принятию роли учителя. Все это приводило к образованию нового религиозного (точнее, квазирелигиозного) течения со своей группой адептов. Роль "учителя" у перенесшего приступ вела к сверхценному развитию личности с соответствующей ритуальной деятельностью.

Отдельные наблюдения позволяют установить связь победы "темных сил" в фабуле манихейского бреда с постпсихотическим аутистическим религиозным фанатизмом со сверхценным замаливанием своей греховности (мотивация: "только грешному мог так показываться Сатана"). Отмечаемый при этом субдепрессивный аффект нам представляется вторичным и рассматривается как психогенная реакция на контакт с Сатаной. В других случаях, эта же фабула приводила к появлению особого интереса к оккультным учениям. Уверенность в реальности общения с "сатанинским воинством" приводила к убежденности в истинности черной магии, колдовства и т.п. Развивающаяся сверхценная увлеченность оккультизмом при сохранности чувственной памяти "от встречи с могущественным Князем Тьмы" формировали в самосознании способность оказывать магическое воздействие. Такая уверенность подпитывалась отмечаемым в современном обществе спросом на оккультные услуги. Все это дает основание считать эту убежденность не резидуальным бредом, а новым мировоззрением - постпсихотическим развитием личности, связанным с фабулой острого периода и нашедшего благоприятную среду своего закрепления.

При меньшей глубине поражения в остром периоде аффективно-бредового психоза, не переходящей уровня бредового аффекта с характерными проявлениями тревоги с чувством измененности "Я" и окружающего, чувственным бредом с фабулой враждебного отношения лиц семейного окружения, и с последующим на выходе из психотического состояния страхом жизненного краха могут формироваться нарушения межличностных отношений, соответствующие данной фабуле. Эти больные готовы признать, что у них был какой-то "нервный срыв". Однако причины его возникновения они в своих объяснениях выводят из конкретной психотической фабулы, в которой были задействованы близкие родственники. Больные утверждают, что последние довели их до этого "нервного срыва", даже допускают, что те об этом теперь жалеют. При отсутствии каких-либо актуальных психопатологических проявлений, соответствующих острому периоду, называя пережитое в психозе "бредом", "нелепостью", тем не менее больные на основе уже отмеченного объяснения возникновения своего психического расстройства, исходящего из фабулы психоза, резко меняют модус внутрисемейного поведения. В этих случаях развивается стойкое оппозиционное отношение к членам семьи. Встречаясь с реальными трудностями повседневной жизни, терпя объективно обусловленные неудачи, пациенты склонны винить родственников именно в том, что те в прошлом спровоцировали "срыв", из-за которого появилось мешающее жить "клеймо шизофреника". Реальность факта помещения в психиатрическую больницу, чувственность воспоминаний фабулы психотических переживаний при всей полноте критики к ним обусловливают трудность коррекции оппозиционного развития личности в постпсихотическом периоде. В реально сложных жизненных ситуациях такое развитие личности может явиться причиной агрессивных действий в отношении лиц семейного окружения.

А.В.Снежневский (1972), говоря о выздоровлении, интермиссии, глубокой ремиссии после приступа шизофрении с "видоизменением склада личности, созданием нового уклада жизни, нового отношения к окружающему, новым занятиям, интересам, профессии" полагал такой "новый способ, новый уровень приспособления к внешнему миру" определять как "постпроцессуально обусловленное развитие личности". Можно допустить, что такое развитие личности обусловливается не только в связи с хорошо известными постпсихотическими состояниями психической слабости (снижение активности, инициативы, интересов, ограничения контактов и др.), но и в результате психологической переработки сохранившихся в чувственной памяти фабулы переживаний периода шизоаффективного приступа.