Как мы уже говорили во введении, по мысли В. О. Ключевского, историк является не просто хранителем дат прошлых событий, но он с учетом понимания прошлого и правильной оценки настоящего может до известной степени прогнозировать будущее.

Примерно так же полагал и З. Фрейд, утверждая, что без знания истории невозможно предвидеть новые события. Подобных суждений можно приводить, по-видимому, достаточно много и они справедливы. Отсюда понятен интерес к попытке обсуждения прогноза развития самой психиатрии и того ее раздела, который самостоятельно изучается как пограничная психиатрия.

Но прежде надо принять как непреложное тот факт, что прогноз развития медицины, в частности, психиатрии, является более узкой, более частной областью по сравнению с общим историческим прогнозом, то есть прогнозом будущего природы и человека, человеческого общества. Этими общими прогностическими проблемами занимается специальная наука футурология (термин «футурология» предложил в 1943 году немецкий социолог О. Флехтхейм), которая противопоставляется утопии.

Футурология — это «история будущего», наука о будущем, но ее оценки строятся на данных многих наук, в том числе и естественных. Здесь предпринимаются попытки глобального моделирования перспектив

развития человечества с использованием ЭВМ, и, конечно, эта область исследования весьма многозначна, обширна и сложна.

В ней, однако, можно вычленить некие более значимые для нас представления общего характера, которые могут определять частные задачи. Как полагал К. Ясперс, историческая концепция человеческого существования в его целостности должна включать в себя будущее. Этому соответствует христианское видение мировой истории, границами которой являются сотворение мира и день страшного суда. В будущем заключена истина, и она остается незыблемой даже для тех, кто уже не верит в это христианское видение. Отказ от будущего, по мнению К. Ясперса, ведет к тому, что образ прошлого становится окончательно завершенным и, следовательно, неверным. Без осознания будущего не следует философского осознания истории. Однако, это осознание будущего не имеет смысла конкретизировать в воображаемых картинах, отражающих наши чаяния и страхи; в основе нашего видения будущего должно быть научное проникновение в прошлое, а также непредубежденное постижение настоящего. Видение настоящего, как заключает К. Ясперс, в такой же степени зависит от восприятия прошлого, как от прогнозирования будущего. Наши мысли о будущем влияют на то, как мы видим прошлое и настоящее. Автор приводит ряд примеров прогнозирования, полагая, что уже с XVIII века будущее стало предметом сознательных размышлений и эмпирически обоснованного видения, что остается серьезной проблемой и для наших дней.

Следовательно, в основе наших прогностических предположений должно быть научное понимание прошлого и настоящего психиатрии. Это значит, что сам предмет истории психиатрии, истории пограничной психиатрии дает материал для аналитической перспективы.

Что же мы видели в прошлом истории психиатрии бесспорного, такого, что существует и в настоящем, и по-видимому, будет существовать и в будущем? К таким очевидным явлениям, нам представляется, можно отнести, прежде всего, борьбу, соперничество научных идей, объясняющих сущность психических болезней, понимание их одними учеными как суммы признаков, симптомов, симптомокомплексов (А. Гохе и др.), а другими как самостоятельных нозологических форм, нозологических единиц (от понятия «нозос» К. Галена к нозологической систематике XVISI века, затем к нозологической парадигме XX века, утвержденной исследованиями Э. Крепелина). Это привело к формированию особой дихотомии «единый психоз» — «нозологические формы болезней». Свой вклад в утверждение концепции «единого» психоза внесли В. Кьяруджи, 1793; Ж. Гислен, 1854; Е. Целлер, 1838; Х. Нойманн, 1859; В. Гризингер, 1865; К. Конрад, 1959; А, Эй, 1963; В. Янцарик, 1959 и другие, в то время как сторонниками нозологического понимания психических заболеваний были такие крупные исследователи, как Ж. Фальре, 1851; В. Зандер, 1868; К. Кальбаум, 1874; Э. Геккер, 1871; Э. Крепелин, 1897; К. Бонгеффер, 1912.

Данный список можно было бы продолжать, пополняя его и с той, и с другой стороны.

Мы помним, что на более ранних этапах истории клинической психиатрии приоритетными были позиции представителей концепции «единого психоза» (первая треть XIX века — середина XIX века), когда широко распространялись мысли и идеи таких крупных психиатров-мыслителей как Ж. Гислен и особенно В. Гризингер. Они, как казалось, убедительно свидетельствовали о том, что любой психоз в своем развитии проделывает картину от меланхолических начальных этапов через последующую манию к аффективно-бредовым, бредовым расстройствам и заканчивается деменцией.

В дальнейшем клинический гений Ж. Фальре вычленил из этой массы картин истинные аффективные психические расстройства, никогда не заканчивающиеся слабоумием, что стало основой для будущей концепции МДП у Крепелина и легло в основу дихотомии эндогенных психозов (Шизофрения- МДП).

Мы отмечали затем в историческом пути психиатрии формирование и других дихотомий, утверждавших нозологический принцип разделения психических заболеваний и специально рассматривали такие дихотомии как «невроз-психоз», «невроз-психопатия». Но при этом нельзя не видеть, что уже при сформированной нозологической парадигме продолжаются дискуссии о правомерности нозологического разделения болезней, вновь оживляются идеи о «симптомокомплексах».

Реальностью сегодняшнего дня является тенденция к возврату прежних представлений о «едином психозе», в частности, о «едином эндогенном психозе». Это явствует и из обшей направленности ряда работ (К. Конрад, К. Леонгард, В. Янцарик, В. Глятцель, Х. Реннерт, Х. Бюссов, К. Клейст, Г. Шпехт, Х. Криш, Ф. Фиш, К. Меннигеридр.). Небезызвестна также концепция «единого острого психоза» А. Эя, который убежден, что эпилепсия, шизофрения или экзогенный психоз имеют общее выражение в клинико-психопатологическом плане в виде дезорганизации сознания (аффективные синдромы, острые бредовые, галлюцинаторные синдромы и т. д.), на что указывал Э. Я. Штернберг в своем дискуссионном докладе на эту тему. К сожалению, дискуссии по таким важным для психиатрии проблемам, равно как и руководства по психиатрии не несут в своем материале прогностического радикала, или содержат лишь наметки фрагментарного характера. В частности, в дискуссии, о которой мы только что упомянули, в выступлении Р. А. Наджарова высказано следующее: «По-видимому, оперирование только клиническими закономерностями, как бы они ни были тщательно разработаны, давая много одной школе, недостаточно убедительно для других. Поэтому очевидно, что пути развития будущих общих концепций в психиатрии могут и должны выйти за рамки чистой клиники. Мы живем в эпоху бурно развивающейся биологии…»

В капитальном двухтомном американском руководстве по психиатрии под редакцией Х. Каплан имеется небольшой раздел «Psychiatry in Future», где интересующая нас проблематика затрагивается. Большую часть обсуждения авторы посвящают прогнозу развития и возможным достижениям психофармакологии, строят предположения о возможных направлениях лекарственного синтеза, изучения механизма действия антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков, ноотропов. Они полагают также, что в психиатрии найдут свое применение новые, более совершенные психологические методики и тесты, направленные на возможно полное раскрытие свойств личности. Психиатрия как наука, по мнению авторов, займет положение, равное с другими науками, психиатрическое обследование не будет чем-то экстраординарным, тем более унижающим личность, ее права в обществе. Строятся различные предположения в связи с будущей организацией психиатрической службы, улучшением наблюдения за больными.

Прогнозов же в отношении «клинико-нозологической» проблематики, формирования новой парадигмы авторы не делают.

В связи с этим имеет смысл обсудить некоторые вопросы данного характера, несмотря на их сложность и спорность.

Представляется достаточно реальным предположение о том, что полемика между сторонниками «нозологического» направления и направления «симптоматического» не утратит актуальности, не исключено усиление внимания ко второму из этих направлений, Какие есть для этого аргументы? Во-первых, сам по себе факт постоянного присутствия этой темы в повестке дня психиатрии XIX и XX века, наличие школ, которые в настоящее время отстаивают концепции «унитарности» психозов. Кроме того, неопределенность, некоторая искусственность границ нозологических форм, на которую указывают многие исследователи, в том числе и Э. Крепелин (1920). В этом смысле продолжается дискуссия о границах шизофрении, МДП, эпилепсии с выделением различных «атипичных» форм «классических» болезней. Такие же дискуссии ведутся и в области пограничной психиатрии, исследователи постоянно обращаются к теме катамнестической проверки первоначальной диагностики неврозов, психопатий, патологических развитии личности с целью уточнения границ между неврозами и психопатиями (В. П. Осипов, 1936; В. А. Гиляровский, 1946; В. Я. Гиндикин, 1967; Н. Д. Лакосина, 1970; М. И. Буянов, 1971; А. А. Портнов, М. М. Ракитин, С. А. Овсянников и др., 1987; Н. Петрилович, 1964; Р. Толле, 1966; К. Эрнст, 1965 и др.). Подвергается сомнению правомерность выделения отдельных типов психопатий, таких, например, как эпилептоидная психопатия. Это аргументируется, в частности, тем, что разные исследователи в основу данного типа берут разные признаки, определяющие ее суть. Так, если для Х. Ремера (1910) принадлежность к эпилептоидной психопатии определяется эксплозивностью, то Г. Груле (1922) подчеркивал признак «периодичности» особого типа настроения эпилептоида, а Ф. Минковска (1923) выделяла присущую якобы только эпилептоидной психопатии аффективно-аккумулятивную пропорцию: «вязкость-стаз-взрыв». В то же время М. Б. Кроль вообще достаточно категорически высказывался против того, чтобы «штамповать эпилептиков и эпилептоидов на основании психического профиля, учитывая, что мы не можем установить профиль для населения практически здорового». Ряд исследователей (С. Берце, Х. Груле, 1929; Э. Крепелин, 1913; К. Планянски, 1966 и др.) подобным же образом высказывались против выделения шизоидной психопатии. В отношении истерии А. Гохе полагал, что она не имеет определенной клинической картины, и подчеркивал, что при достаточной силе переживания каждый человек склонен к истерии.

Эти полемические позиции доказывают, что в пограничной психиатрии на современном этапе ее развития нет единодушного убеждения в правильности нозологического разделения неврозов, психопатий, отдельных их вариантов и типов развития личности. Такое положение может служить признаком возможного изменения в понимании сущности расстройств, относящихся к пограничным состояниям в психиатрии будущего. Признаки будущих изменений мы наблюдаем в отношении терминологии; как об этом писали в свое время О. Бумке, К. Шнайдер, П. Б. Ганнушкин, имея в виду необходимость устранения из лексикона термина «невроз», в настоящее время в американской систематике DSM-III место этого термина заняла строка «расстройства личности», аналогичная рубрика, не содержащая терминов «невроз» и «психопатия» существует и в ICD-10.

Усиление «симптоматологических» идей, которое можно прогнозировать и для будущей психиатрии, является достаточно очевидным, примером чего могут служить последовательные издания «Руководства по психиатрии» Э. Блейлера, которые редактируются его сыном М. Блейлером. Например, уже в одиннадцатом издании М. Блейлер говорит не об отдельных нозологических формах, а предпочитает выделение «основных форм психических расстройств», среди которых описывает семь «осевых» типов: «органический психосиндром», развившийся в результате диффузного поражения мозга, «локальный психосиндром», наблюдающийся при очаговых заболеваниях мозга; «эндокринный психосиндром», вызванный заболеваниями эндокринной системы», «острые экзогенные реакции типа Бонгеффера», возникающие при общесоматических заболеваниях; «психореактивные и психогенные расстройства», вызванные «психическими» причинами; «варианты личности» (психопатия и олигофрения), а также «эндогенные психозы». В последующих изданиях такая позиция М. Блейлера и его соредакторов сохраняется и подтверждается ссылками на собственный материал.

В пользу устойчивости «симптоматологических» тенденций свидетельствует и то, что во Франции, как известно, проблема бредовых психозов традиционно рассматривается в синдромологическом аспекте. В актив сторонников «симптоматического» направления можно отнести и то, что уже многие годы исследуется «эквифинальность» (термин Л. Берталанфи) различных нозологических форм психической патологии с исходом в слабоумие всех текущих процессуальных заболеваний как эндогенной, так и органической природы.

Рождение психофармакологии, эра психофармакотерапии в психиатрии убедительно свидетельствует, что мы лечим, в основном, синдромы, а не болезни, касается ли это невротических, психопатических, бредовых или галлюцинаторно-бредовых расстройств, имеет ли это отношение к проявлениям мании или депрессии. Поэтому психофармакология классифицирует психические расстройства как бы параллельно общепринятым подходам, но эта классификация является синдромологической, учитывающей избирательное действие нейролептиков с их седацией, снятием психомоторного возбуждения при психозах разной нозологической формы (например, эпилептический онейроидно-кататонический синдром с возбуждением и подобный же психоз шизофренического генеза); в этой классификации мы видим и антидепрессанты, которые также купируют различные депрессивные состояния от обычной депрессивной реакции до классической «эндогенной» депрессии; здесь и транквилизаторы, дающие элективный эффект действия в отношении различных по природе невротических состояний (страха, тревоги, навязчивости как психогенного, так и эндогенного происхождения). В последнее время синтезированы препараты типа «Сереника» (от лат, serenus — просветляющий), производные эльтопразина, действующие на серотонинергические рецепторы, средства, обладающие антиагрессивным действием; они используются также независимо от нозологической формы заболевания, приводящего к состоянию агрессии (или аутоагрессии).

Далее, развитие генетики, нейрогенетики, генетики поведения привело к «расщеплению» такой, казалось бы, однородной нозологической формы, какой представлялась олигофрения. У нас В. П. Эфроимсон подробно исследовал генетику олигофрении, выделил наследственные эмбриопатии, фетопатии, врожденные дефекты метаболизма, энзимопатическое слабоумие, рассмотрел возможности медико-генетического консультирования. В дальнейшем в работах Т. Кроу, А. Феенстра и других вскрыта вирусная этиология ряда шизофреноформных состояний, показано участие 5 хромосомы при развитии некоторых вариантов шизофрении, выявлена роль поражения отдельных локусов 21 хромосомы при так называемой болезни Альцгеймера (или деменции альцгеймеровского типа (Д. А. Т.) и т. д.

Указанная тенденция к постоянному пересмотру позиций характеризует и тему классификационных построений в психиатрии. Поскольку классификации являются важным инструментом врача-психиатра, который применяется, как это отметил еще И. П. Франк, чтобы «врачи могли понимать друг друга от Полюса до Полюса», этот инструмент все время совершенствуется. Во многом трансформации, касающиеся этой проблемы, связаны опять-таки либо с пониманием психических болезней как симптомокомплексов, либо как отдельных нозологических единиц. И здесь мы видим стремление к отходу от прежних нозологических критериев — четких и определенных, к критериям, определяющим различные «состояния», «расстройства» без их нозологической принадлежности. В частности, в ICD-10, например, уже нет «неврозов» и «психопатий», но обозначены многочисленные «расстройства личности».

В этом смысле заметна тенденция к сближению с такими классификациями, как например, классификация К. Линнея, по поводу которой Э. Крепелин специально высказывался в том плане, что и в психиатрии мы должны подойти к классификации в смысле К. Линнея, но не имеем в нашей науке такого точного инструментария. Современная генетика, изучая мутации в геноме и в отдельных локусах гена, связывает фенотипические проявления различных «состояний» именно с различными локусами генов, в связи с чем ставится задача картирования. Это дает основание генетикам говорить не о болезнях, но о «родах» болезней как семейно-генетических констелляциях, а не нозологических формах.

В пограничной психиатрии путем исторической эволюции происходило сужение первоначального смысла таких понятий как «невроз» и «психопатия». Если У. Келлен понимал под «неврозами» все психические расстройства, а Э. Фейхтерслебен, впервые употребив термин «психопатия», также имел в виду всю психическую патологию, то в дальнейшем значение этих терминов стало иным, более узким, что соответствует законам диахронической лингвистики по Ф. Соссюру. Как мы уже показали ранее, дихотомическое деление по типу «невроз—психоз» и «невроз—психопатия» способствовало становлению нозологической тенденции к клинической дифференцировке внутри этих дихотомий.

Однако, появляется новая тенденция, которая, возможно будет развиваться и в дальнейшем — отход от дихотомического деления, замена его понятием «спектр». Мы сейчас уже пользуемся понятием «шизофренический спектр», говорим и о спектре «невротическом». Можно сослаться на работу В. Польдингера, который, сравнивая старые дихотомии (шизофрения—МДП, непсихотические формы — органические психозы), дает понимание подобных же расстройств как «спектр». Автор приводит градации такого «спектра» по П. Кильхольцу: «реактивная депрессия — депресия истощения — невротическая депрессия — инволюционная депрессия — периодическая депрессия — циклотимическая депрессия — шизофреническая депрессия — симптоматическая депрессия — органическая депрессия».

В этом же направлении шла динамика рассмотрения «личностных» аномалий, и теперь мы уже имеем спектр-трихотомию: акцентуированные личности — невротические личности — психопатические личности.

Возможно, К. Леонгард введением в орбиту исследования «акцентуированных» личностей как лиц в общем нормальных, положил начало будущему рассмотрению классификации человека в том смысле, как К. Линней утвердил его положение в ряду млекопитающих, что может дать еще один вариант многочленного спектра личности.

По-видимому, пограничная психиатрия в будущем пойдет по пути системного понимания личностных аномалий и в русле изучения «клеточных механизмов поведения» (Е. Вильсон, А. Каммель и др., 1975).

Это возможно лишь при более углубленном исследовании генома человека, рассмотрении последовательности кодонов в ДНК, так как именно в нуклеотидных последовательностях ДНК заложена программа жизни (А. А. Баев, 1979). Несомненное значение приобретет картирование мозга, расшифровка генетического кода эмоций как модуляторов поведения личности.

Однако при этом, как нам представляется, нельзя будет сбрасывать со счетов и более глубокие разработки в области исследования отдельных клинико-биологических структур личности.

В частности, вполне вероятно, что в системе различных оценок личностных свойств может получить развитие более детальное рассмотрение инстинктов человека, их «клинической», а вернее «субклинической» феноменологии, соотносимой с различными типами «направленности» личности как в норме, так и при пограничных состояниях (неврозы, психопатии, расстройства личности).

Данный вопрос специально и подробно в психиатрии не исследовался, однако, отдельные фрагменты этой темы встречаются как в ранних, так и в более поздних работах.

Ж. Эскироль, как известно, выделял «инстинктивную мономанию», на роль инстинктов и их «расторможения» указывал Дж. Причард.

Проекции инстинктов в области пограничной психиатрии, а именно, в области неврозов и психопатий обозначает достаточно четко и конкретно М. Рейхардт, формулируя свое понимание этой проблемы: «невропатии» (visceralnervose Storungen) — это непорядок в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии — в сфере инстинктов, темперамента или характера.

П. Б. Ганнушкин, совершенно справедливо полагая, что ни одна изолированно взятая теория, концепция, позиция не сможет объяснить всей совокупности клинических проявлении в рамках, например, психопатий, специально не рассматривал роль инстинктов при этой патологии.

Однако, анализируя отдельные типы психопатий, например, группу «антисоциальных психопатов» и указывая на близость этой группы тем случаям, которые привел в своей работе Дж. Причард, П. Б. Ганнушкин отмечает в своем анализе следующее: «Это люди, страдающие частичной эмоциональной тупостью, именно отсутствием социальных эмоций… у них нет ни чести, ни совести, они равнодушны к похвале и порицанию… Почти всегда — это субъекты, во-первых, лживые — не из потребности порисоваться и пофантазировать, а исключительно для маскировки инстинктов и намерений, а во-вторых — ленивые… Искать у них… духовных интересов не приходится, зато они отличаются большой любовью к чувственным наслаждениям: почти всегда это лакомки, сластолюбцы, развратники».

Как видно из этой характеристики, данная группа психопатов обнаруживает то, что обычно именуется «расторможенностью низших влечений», «низших инстинктов». Но изучение инстинктивного поведения, в частности, сравнительной психологией, исходит из посылки, что оно составляет биологическую основу всей психической деятельности человека.

По наблюдениям А. Абиева специальное изучение выраженности основных инстинктов у сексологических больных помогает получить важную объективную дополнительную информацию об особенностях направленности личности, ее гармонии или дисгармонии. Собственное изучение этого вопроса в практике работы с пограничными больными показывает, что изучение инстинктов помогает уточнению диагностических критериев (невроз, психопатия), что побудило нас составить «шкалу инстинктов»:

Формула инстинктов человека (ФИЧ)

А, Инстинкт самосохранения (ИС)

0. Я не дорожу своей жизнью, у меня часто бывают мысли уйти из жизни, были попытки к самоубийству.

1. Я лишен (-на) эгоистических чувств, служение людям и идеалу — главное в моей жизни. Я не умею лгать. Во имя чести и справедливости я могу сознательно пожертвовать жизнью.

2. Я не люблю лгать, ценю справедливость и стараюсь отстаивать ее, но не жертвуя собой. Материальное благополучие и забота о здоровье не играют для меня большой роли.

3. Материальное благополучие и духовная жизнь одинаково важны для меня. Я симпатизирую честным людям, но не склонен бороться за справедливость. Умею находить компромиссные решения в любой ситуации. Я не буду страдать из-за других, всегда думаю о себе.

4. Я настоящий эгоист, материальное благополучие — главное для меня. Никогда не буду идти наперекор обстоятельствам в ущерб себе. Накопление ценностей дает мне наслаждение. Справедливость и честь для меня ничего не значат, если речь идет о выгоде для меня.

5. Я озабочен только своим здоровьем, безразличен даже к близким людям, оберегаю себя от любых волнений. Жизнь посвящена своему здоровью, боюсь любого ничтожного заболевания, мнителен, люблю лечиться, больше всего дорожу своим драгоценным здоровьем и жизнью.

Б. Пищевой инстинкт (ПИ)

0. Мысль о еде мне противна, если что-то съем, вызываю рвоту, чтобы избавиться от пищи.

1. Еда для меня не главное, ем потому, что это необходимо.

2. Мой аппетит ниже среднего, легко забываю поесть, если занят чем-то более важным, легко переношу голод.

3. У меня хороший аппетит, ем с удовольствием, стараюсь соблюдать пищевой режим в любых условиях, чувство голода неприятно для меня.

4. Мой аппетит выше «среднего», люблю вкусно и обильно поесть, выпить. Считаю себя гурманом, люблю сам готовить, находить новые рецепты различных блюд и угощать тем, что сам (-а) приготовил (-а).

5. Я постоянно хочу есть и думаю о еде, ем очень много, без разбора, прожорлив (-а), это меня не смущает. У меня избыточный вес.

В. Сексуальный инстинкт (СИ).

0. У меня вообще нет желания к половой близости. Мне это безразлично, или даже противно.

1. Я испытываю половое влечение 1-2 раза в год. Близость не дает мне радости и удовлетворения. Предпочитаю эротические фантазии.

2. Половое влечение возникает не чаще 1 раза в месяц. Романтическая сторона отношений интереснее, чем физическое сближение. Неуверен в своих половых способностях.

3. У меня «нормальное» половое влечение 3-4 раза в неделю. Нет никакого дискомфорта, или неуверенности, почти всегда яркий оргазм.

4. У меня сильное половое влечение, с любимым человеком могу проводить ежедневные попытки, отдаю ему все свои чувства, не испытываю никакой неуверенности.

5. У меня непреодолимое желание половой близости, секс — главное в моей жизни. Такие понятия, как любовь, для меня безразличны. Нравятся «изощренные формы» в сексе. Думал о гомосексуальных отношениях.

Г. Материнский (отцовский) инстинкт (МИ).

0. Детей не имею, они мне противны. Не люблю ни кошек, ни собак.

1. Не имею детей, не люблю их, лучше заведу кошку или собаку.

2. Я не имею ребенка, но его появление связано с желанием мужа (жены).

3. Я имею одного ребенка по собственному желанию, могу завести второго, спокойно переношу трудности по уходу за детьми. Люблю детей «в меру».

4. Я люблю детей, хочу, чтобы у меня было их много, легко переношу все трудности, люблю заниматься их воспитанием, дети любят меня.

5. Дети — единственный смысл моей жизни, я дрожу над ними, готова жертвовать для них всем и прощать им все. Могу взять чужих детей на воспитание.

Д. Познавательный инстинкт (ПЗИ)

0. Не имею желания ничему учиться, это «пустое» дело.

1. Учеба никогда не давала мне никакого удовольствия.

2. Я иногда прислушиваюсь к разговорам о новых книгах, но читать их не люблю. Охотнее смотрю развлекательные программы по телевидению, то, что смотрят все.

3. Я всегда учился охотно, мне нравилось узнавать новое, всегда стремился не отстать от общего уровня, но в «ученые» я не рвусь. Хочу знать столько, сколько мне нужно для жизни.

4. Книги, чтение, образование занимают большое место в моей жизни, сам собираю книги, но без «фанатизма». Познание радует и вдохновляет.

5. Смысл моей жизни в постоянном познании нового, в науке, искусстве, я постоянно читаю, когда есть время, или пишу сам. Отдаю всего себя постижению нового.

Данная шкала построена по квантификационному принципу и позволяет определить выраженность каждого инстинкта определенным коэффициентом от 0 до 5.

Практика показала, что пациенты свободно справляются с заполнением предложенной анкеты, что свидетельствует об адекватности ее дескрипторов.

Существует много вариантов, полученных после заполнения шкалы ФИЧ, однако, сущность их значений можно свести к нескольким основным типам. При наличии во всех дескрипторах цифры «3» после заполнения шкалы мы имеем средний «нормативный» вариант, свидетельствующий о нормальной, биологически детерминированной выраженности основных инстинктов, обусловливающий «гармоническое» сочетание основных свойств личности и устойчивое поведение в обычной ситуации, при которой существуют условия для «насыщения» каждого из инстинктов.

Однако, чаще в условиях практики работы у больных с пограничными расстройствами психической деятельности встречаются варианты с преобладанием значения одного (или двух) инстинктов, что позволяет говорить об «акцентуации» какого-либо из них, либо, об «основном» «преобладающем» инстинкте, явно выступающем вперед на фоне всех других. Это может свидетельствовать об основной «направленности» личности (например, при абсолютных значениях «5» по пищевому инстинкту — отмечаются явные признаки т. н. «пищевого» поведения, при подобном значении сексуального инстинкта — об акцентуированном «сексуальном» поведении, или даже сексуальных перверзиях и т. д.).

Поэтому формула в случае «нормы» может быть записана: А-3, Б-3, В-3, Г-3, Д-3; при акцентуации «пищевого поведения» с синдромом Пиквика: А-3, Б-5, В-3, Г-3, Д-3 и т. д.

Крайние низкие значения какого-либо из инстинктов, свидетельствуют также об аномальных психобиологических свойствах личности (например, при значении «О» в графе «Б» (ПИ) речь может идти о «нервной анорексии», а при значении «О» в графе «В» (СИ) — о фригидности).

Подобного рода «гипернормативные» или «гипонормативные» варианты чаще отмечаются у психопатических личностей («пищевая» психопатия, «половая» психопатия, «моральная» психопатия).

Наиболее частыми являются варианты формулы, при которых выражены явления «дискордантности», или «дисгармонии» инстинктов, то есть имеется явное преобладание значений показателей одного, или двух инстинктов, при значительном снижении других. Так, например, резкое снижение показателя материнского инстинкта с повышением показателя сексуального инстинкта, пли пищевого инстинкта, безусловно, объективно отражает дисгармонию всей личности и психопатическое поведение подобных пациентов.

Будет иметь клиническое значение и установление «иерархии» инстинктов у каждого обследуемого с выделением «основного» инстинкта, определяющего многие общие механизмы поведения и частные варианты ситуационных реакций. При этом мы объективно обнаруживаем причину внешних (или внутренних) конфликтов при несоответствии личностной инстинктивной ориентировки и предрасположенности реально создающейся ситуации, в которой главный инстинкт остается как бы не «закрытым», неудовлетворенным. Самый простой клинический пример такого рода — это формирование невроза ожидания неудачи (термин Э. Крепелина) у мужчины с выраженным сексуальным инстинктом (высокая половая конституция) после вступления в брак с женщиной, обладающей крайне низким (или низким) показателем по шкале сексуального инстинкта.

Здесь вследствие отказа в близости со стороны жены у мужа развивается укорочение длительности сношения, затем страх неудачи при повторной попытке к близости, причем этот страх со временем может закрепляться настолько, что возникает вторичное ослабление эрекции, а впоследствии с ряде случаев отмечается полная сексуальная изоляция.

Определение «гармонии» или «дисгармонии» инстинктов в структуре личности, что объективно регистрируется после заполнения шкалы ФИЧ, естественно, является дополнительным методом на фоне клинике- психопатологического изучения, однако, этот метод дополнительной диагностической оценки иерархии отдельных слоев личности может оказаться ценным подспорьем для объективизации клинических данных биологическими показателями, что само по себе в психиатрии, и в пограничной ее области чрезвычайно важно. Естественно, что могут быть предложены и другие оценочные шкалы как более направленного характера, так и общего типа.

Несомненным представляется то, что ведущим методом в психиатрии будущего (в том числе и в пограничной психиатрии) останется клинико-психопатологический, резервы которого полностью еще не использованы (развитие исследования различных аспектов общей и специальной психопатологии при пограничных состояниях).

Можно прогнозировать также и то, что интенсификация психической жизни человека, различные психотравмирующие ситуации (войны, конфликты) — показатели, не имеющие тенденции к снижению степени их воздействия — все это будет определять актуальность пограничной психиатрии и ее проблем как общемедицинских и как социальных.

Нельзя не предвидеть и того, что будущая пограничная психиатрия получит новый импульс рассмотрения своих проблем именно в аспекте эпистемологии с учетом тенденции синтеза всех наук. Что касается философии психиатрии, то можно предполагать развитие комплементарного принципа Н. Бора (объект и исследующий его субъект).

Подводя итог сказанному, можно сделать попытку прогноза будущей парадигмы психиатрии и того ее раздела, который изучает пограничную область. При этом можно отметить наличие признаков, свидетельствующих о том, что «нозологическая парадигма» сменится парадигмой «молекулярно-биологической» (или «молекулярно- генетической»), однако, при этом, по-видимому, клиника будет изучаться параллельно с исследованиями молекулярно-структурного уровня, причем будет достигнута еще более точная дифференцировка клинических критериев (определение навязчивых расстройств, аффективных проявлений и др.). Не исключено и исчезновение со временем привычных терминов «невроз», «психопатия» (так же, как их не было и в лексике медицины Античности), или возникновение иного эпистемологического значения данных терминов в соответствии с диахронической лингвистикой по Ф. Соссюру. Может быть появятся новые термины («аффектопатии», «персонопатии», «инстинктопатии», утвердятся те, которые сейчас еще мало распространены («алекситимия»).

Конечно, мы можем обсуждать лишь отдельные варианты возможной трансформации системы взглядов на психические заболевания и пограничные психические расстройства, при этом было бы ошибкой давать категорические суждения.

В целом, психиатрия, видимо, будет обсуждать те же вопросы, которые волновали Гиппократа и Демокрита, Аристотеля и Цицерона, Галена и Фернеля, Пинеля и Крепелина, но уровень изучения этих вопросов будет, безусловно, иной, скорее всего, генетический. Именно создание энциклопедии генома человека может помочь проникновению в сущность «атома» Демокрита применительно к субстрату человеческой материи, нервной клетке, подверженной различным воздействиям и искажениям деятельности как на макроструктурном, так и микроструктурном уровне.

Возможно, будет построен этот ряд «таинственных» пока переходов от «нормы» к «патологии» психической сферы на молекулярно-генетическом уровне, что расшифрует как фенотипические картины клинико-психопатологического уровня личностных расстройств, так и варианты личности, относящиеся в настоящее время к норме.