В работе использовались два метода получения данных для рассмотрения. поставленного вопроса: 1. Исследование групп больных, различающихся по указанным клиническим параметрам. 2. Динамическое, на протяжении ряда лет повторяемое исследование одних и тех же больных.

Согласно классификации, принятой в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (клиническая квалификация больных проводилась сотрудниками II-го клинического отделения Института психиатрии под руководством д-ра мед. наук М. Я. Цуцульковской, экспериментально-психологическое исследование выполнено с участием В. А. Литвак.), больные были разделены на три группы — с 1, 2 и 3-й степенями выраженности дефекта (соответственно 130, 125 и 30 человек). В тех случаях, когда в силу сложности задания большинство больных с 3-й степенью выраженности дефекта с ним не справлялись, все больные делились на две группы: со слабо выраженным и выраженным дефектом.

Данные исследования познавательных процессов анализировались по следующим показателям.

1. Коэффициенту стандартности.

2. Среднему числу ответов, отражающему продуктивность испытуемых при выполнении мыслительных задач.

3. Категориальное™, обобщенности ответов.

4. Числу конкретно-ситуационных объединений предметов.

5. Средней вероятности ответов (в речевой методике).

Приводим результаты исследования испытуемых сравниваемых групп (табл. 16).

Таблица 16. Результаты методики «Сравнение понятий»

Показатели	Здоровые	Больные шизофренией
		I группа	II группа	III группа
Среднее число ответов	28,3	30,2	27,9	13,1
Коэффициент стандартности, %	77	57	58	60
Среднее число категориальных ответов	5,7	4,5	4,4	2,4
Процент испытуемых, использовавших ситуации и комплексы	19	40	43	46

Приведенные данные свидетельствуют о том, что по мере углубления шизофренического дефекта избирательность меняется несущественно по коэффициенту стандартности. Два последних показателя в табл. 16 характеризуют уровень обобщения: чем больше числа «категориальных» ответов, тем он выше. Повышение же последнего показателя связано со снижением уровня обобщения. Эти данные оказались не связанными с показателем среднего числа ответов. Хотя больные с III степенью выраженности дефекта были менее продуктивны, чем больные двух других групп, доля стандартных ответов у испытуемых всех трех групп была примерно одинаковой.

Данные второй методики, также использовавшейся для изучения изменений избирательности в процессах мышления, приводятся в табл. 17.

Таблица 17. Результаты методики «Четвертый лишний»

Показатели	Здоровые испытуемые	Больные шизофренией
		I группа	II группа	III группа
Среднее число ответов	6,7	7,6	7,1	5,4
Коэффициент стандартности	78	56	59	66
Процент испытуемых, использовавших ситуации и комплексы	23	32	29	50

Эта методика, хотя в основе выполнения ее заданий также лежит процесс обобщения, отличается от предыдущей рядом особенностей, что и отразилось на полученных в исследовании данных.

Среднее количество ответов у испытуемых всех групп здесь значительно меньше, чем в методике «Сравнение понятий». Это связано с тем, что если при сравнении двух объектов число признаков, по которым производится сопоставление, практически не ограничено, то в этой методике число оснований для обобщения более лимитировано за счет условий задачи. Как и в методике «Сравнение понятий», больные шизофренией III группы менее продуктивны, чем испытуемые других групп, хотя падение продуктивности здесь не было столь значительным. По данным и этой методики, углубление дефекта не ведет к снижению избирательности: об этом свидетельствует динамика коэффициента стандартности.

Результаты, полученные по данным следующей методики, направленной на изучение особенностей актуализации речевых связей, хорошо согласуются с данными исследования мыслительной деятельности. Результаты более непосредственно определяются прошлым опытом, в частности таким его фактором, как частота использования слов в речи. Этому способствовали также относительная простота задания и необходимость выдачи ответа на более автоматизированном, чем при выполнении мыслительных задач, уровне. Результаты исследования особенностей актуализации речевых связей приведены в табл. 18. В ней представлены данные по двум использовавшимся показателям особенностей избирательности: коэффициенту стандартности и средней вероятности ответов по системам 2—3-буквенных слогов и общему значению по этим системам у испытуемых сравниваемых групп.

Таблица 18 Результаты исследования актуализации речевых связей, %

Группы испытуемых	Коэффициент стандартности			Средняя вероятность
	2-буквеи-ный слог	3 — буквенный слог	общее	2-буквенный слог	З буквенный слог	общее
Здоровые	0,72 0	0,75	0,73	0,264	0,310	0,282
Больные шизофренией I группы	,55	0,59	0,56	0,204	0,258	0,224
Больные шизофренией II группы	0,52	0,60	0,56	0,200	0,254	0,215
Больные шизофренией III группы	0,54	0,54	0,54	0,203	0,234	0,214

Результаты всех трех групп больных шизофренией, достоверно отличаясь от результатов группы здоровых (р = 0,01 по Критерию Колмогорова — Смирнова), оказались чрезвычайно близки между собой. Таким образом, и по этим данным избирательность под влиянием движения болезненного процесса, нарастания дефекта существенно не изменяется.

Вторая группа фактов была получена при динамическом исследовании больных шизофренией. Следует отметить, что ранее проведенные нами исследования не обнаружили прямой зависимости избирательности от некоторых клинических характеристик течения шизофрении, в частности длительности заболевания [66; 91].

Однако эти данные были получены на основании результатов обследования больных с разной прогредиентностью заболевания, на разных стадиях течения болезни, общим для которых было отсутствие или минимум продуктивной симптоматики в период обследования. Тем больший интерес могли представить данные, полученные при сопоставлении результатов повторных исследований одних и тех же больных — данные индивидуальной динамики, отражающие фактор движения шизофренического процесса, в частности длительности заболевания.

Было исследовано тридцать больных шизофренией, сопоставлялись данные экспериментов, проведенных с интервалом от 3 до 10 лет.

Анализ данных методики «Сравнение понятий» показал, что у 73 % больных коэффициент стандартности, отражающий выраженность изменений избирательности, остался практически тем же (отклонения составили меньше 5 %). У 10 % больных было отмечено повышение этого показателя, у 17 % — понижение. По данным методики «Четвертый лишний» коэффициент стандартности остался без изменения у 67 % испытуемых, у 33 % — отмечалось незначительное повышение этого показателя. Аналогичные результаты были получены при исследовании актуализации речевых связей. Полученные результаты в процентном выражении представлены на табл. 19.

Таблица 19  Результаты динамического исследования больных шизофренией

Понижение Сравнение понятий 73 10 17 —

	Изменения коэффициента стандартности, %
						Без изменений		Повышение
					«Четвертый лишний»	67	33
Актуализация речевых связей	60	27		13

Приведенные данные свидетельствуют О том, что у подавляющего большинства испытуемых движение шизофренического процесса либо — не. повлияло на избирательность (изменения ее показателя—коэффициента стандартности— не превышали 5 % уровня), либо даже несколько ее повысило.

В табл. 20 приводятся средние показатели динамического исследования больных шизофренией — данные, полученные в первом и втором экспериментах.

Таблица 20 Динамика изменений средних показателей избирательности

Показатели	Сравнение понятий		«Четвертый лишний»		Актуализация речевых связей
	первое исследование	второе исследование	первое исследование	второе исследование	первое исследование	второе исследование
Коэффициент стандартности, %	55	59	54	58	54	57
Средняя вероятность					21,7	20,7

Таким образом, анализ связи особенностей избирательности с некоторыми клиническими параметрами заболевания показал отсутствие прямой зависимости этой особенности от степени выраженности шизофренического дефекта и от длительности заболевания, т. е. от тех клинических характеристик, которые отражают развитие (движение) болезненного процесса.

Вместе с тем обнаружилась явная связь других характеристик познавательной деятельности с движением заболевания. Как это видно на таблицах, по мере движения болезненного процесса и углубления дефекта наряду со снижением продуктивности интеллектуальной деятельности уменьшается число категориальных ответов, т. е. снижается их обобщенность и соответственно повышается число конкретно-ситуационных объединений (см. табл. 16, 17).

Поскольку на основании данных по слоговой методике связь с процессом можно было проследить лишь по показателю актуализации, влияние процесса на другие характеристики речевой деятельности изучалось с помощью других методик. С помощью первой из них анализировались нарушения семантической структуры слов. Поскольку одной из составляющих этой структуры являются антонимические связи, для целей работы был разработан специальный вариант ассоциативного эксперимента: испытуемым предлагался список слов, на каждое из которых требовалось отвечать словом, противоположным по значению². Всего предъявлялось 46 слов: 15 существительных, 10 глаголов, 11 прилагательных и 10 наречий.

При обработке результатов исследования в первую очередь были выделены правильные ответы, соответствующие полной антонимии: 1) они должны принадлежать к той же части речи, что и стимульное слово; 2) антоним должен быть противопоставлен по предметной соотнесенности, выражать новое содержание (исходя из этого требования, нельзя считать антонимом отрицание слова-стимула частицей «не», например правда — неправда [121].

Вторую группу ответов составили так называемые «неполные антонимы», к которым относились ответы, являющиеся синонимами основного антонима (бедность — роскошь) либо относящиеся к близкой нужному антониму области значений (утро — ночь; смех — грусть). Кроме того, были выделены группы ошибочных ответов.

В табл. 21 приводятся результаты исследования двух групп больных шизофренией — со слабо выраженным (I группа — 20 человек) и выраженным дефектом (II группа — 20 человек) — и контрольной группой здоровых (30 человек) — средние показатели полных и неполных антонимов и ошибочных ответов по каждой части речи (существительным, глаголам, прилагательным и наречиям). Поскольку число отказов во всех группах испытуемых было незначительным, средняя по этому показателю не подсчитывалась.

Эти результаты свидетельствуют о том, что по мере нарастания шизофренического дефекта нарушаются антонимические связи •слов, являющиеся одной из составляющих их семантической структуры. Эти нарушения проявляются прежде всего в нечеткости критериев противопоставления, что приводит к использованию неполных антонимов, появлению неадекватных ошибочных ответов: если результаты I группы больных шизофренией отличаются от результатов здоровых несущественно, то различия значительно возрастают при сопоставлении с результатами II группы больных с выраженным дефектом.

Таблица 21. Результаты исследования структуры антонимических связей

Антонимы	Здоровые	Больные шизофренией I группы	Больны е шизофренией II группы
Существительные:
полные антонимы	14,1	13,3	11,6
неполные антонимы	0,7	1,15	1,4
ошибочные ответы	0,1	0,55	1,65
Глаголы:
полные антонимы	9,3	8,9	6,0
неполные антонимы	0,13	0,55	0,95
ошибочные ответы	0,36	0,75	2,7
Прилагательные:
полные антонимы	10,3	10,0	8,9
неполные антонимы	0,2	0,55	0,7
ошибочные ответы	0,43	0,3	1,1
Наречия:
полные антонимы	8,9	8,75	8,35
неполные антонимы	0,93	0,8	1,1
ошибочные ответы	0,13	0,4	0,95

В следующей табл. 22 представлены результаты испытуемых двух групп больных шизофренией в процентном отношении к данным контрольной группы здоровых, принятым за 100 % (приводятся данные по числу полных антонимов).

Обращает на себя внимание резкое ухудшение качества антонимических реакций у больных шизофренией, особенно больных II группы, на глаголы при сопоставлении с ответами на другие части речи. Эти данные подтверждают известное положение о том, что в речи больных шизофренией в первую очередь отмечается нарушение в использовании глаголов, в том числе уменьшение их доли по сравнению с другими частями речи.

Таблица 22. Результаты исследования структуры антонимических связей, %

^^_^^ Группы испы-		Больные шизофренией
	Здоровые
^^~~-~^^^		I группа	II группа
Антонимы к частям речи ^^—^,
Существительным Глаголам	100 100	94 96	82 64
Прилагательным	100	97	86
Наречиям	100	98	94

Полученные данные свидетельствуют об углублении нарушений семантического уровня речи по мере движения шизофренического процесса и формирования дефекта.

Вторая методика была направлена на изучение особенностей речевого процесса при шизофрении, связанных с нарушением использования речевого контекста. Постановка такого рода исследования была далеко не случайной.

Концепция контекстных нарушений речи при шизофрении была намечена М. С. Лебединским [75]. Согласно этому автору, речь больного шизофренией характеризуется «нарастающей тенденцией высвобождения из ситуации», «элементы речи на определенных этапах ее высвобождаются… из контекста» и не подчиняются общей задаче, смыслу высказываемого, вследствие чего слово (или фраза) для больного может выступать в разных значениях. Это явление, которое было определено М. С. Лебединским как «патологический полисемантизм», характеризует как собственную речь больных шизофренией, так и понимание ими чужой речи. По мнению автора, такое высвобождение речи из ситуации, контекста, снижение ее направленности на достижение определенных целей приводят в тяжелых случаях к «обессмысливанию» речи, появлению извращенных слов и неологизмов, а в более легких определяет вычурный характер речи.

Проблема зависимости речевой деятельности от ограничений, налагаемых языковой структурой контекста, была поставлена во многих экспериментально-психологических исследованиях речевой патологии при шизофрении. В ряде работ использовались концептуальные модели и методические приемы, разработанные группой Дж. Миллера [211—213], которые были направлены на изучение влияния контекста на эффективность запоминания последовательности слов (от случайного набора до предложений естественного языка) и распознавания слов, предъявляемых изолированно и в контекстах предложений. Впоследствии была показана относительная независимость синтаксической и семантической структур контекста и подтверждено предположение о существовании трех независимых видов лингвистических правил (грамматических, семантических и прагматических), которыми руководствуется говорящий или слушающий при выборе или узнавании слов.

Необходимо отметить, что при исследовании больных шизофренией были получены достаточно противоречивые данные: если одни авторы показали снижение возможностей больных использовать контекстные ограничения [203], то другие, напротив, не обнаружили существенных различий между группами здоровых и больных шизофренией по данным той же экспериментальной процедуры [205]. Было показано [241], что больные дают более низкие результаты, чем здоровые, вне зависимости от уровня контекстного ограничения, но это снижение наиболее выражено при воспроизведении предложений — материала с наиболее высоким уровнем ограничения. Неспособность больных использовать возрастающую степень контекстных ограничений связывалась также с низким уровнем словарного запаса и замедленностью письменного ответа (психомоторным торможением) у этих больных [221]. Можно полагать, что одной из важнейших причин такого несовпадения данных, полученных разными авторами, служат как недостаточная клиническая дифференциация исследуемых групп больных (на что, в частности, указывали авторы последней работы), так и некоторые существенные различия в процедуре самого исследования. Полученные нами результаты исследования особенностей восприятия речи больными строго очерченной клинической группы больных могут рассматриваться как подтверждающие гипотезу об ослаблении влияния контекстных ограничений на восприятие речевых стимулов у больных шизофренией (см. гл. II).

Влияние контекстного ограничения на процессы говорения и понимания речи больными шизофренией было показано с помощью и других методических приемов, в частности во многих работах был использован метод Cloze-анализа, разработанный В. Тейлором для измерения читабельности художественной прозы [239]. Суть его состоит в том, что искаженный пропуском каждого п-го слова или пропуском слова в случайном порядке текст предъявлялся испытуемому, от которого требовалось заполнить как можно больше пробелов. Определяется среднее для группы больных отношение числа правильно восстановленных слов к общему числу пропусков. Этот метод использовался для изучения способности больных понимать нормальную, шизофреническую и псевдопсихотическую речь [194], речь соматических больных и больных шизофренией [231] с разной степенью искажений (т. е. при пропуске каждого четвертого или пятого слова). Одна из работ [227] показала, что больные шизофренией хуже предсказывают речь, чем здоровые, и что при определенном уровне искажения речь шизофреников менее предсказуема, чем речь здоровых.

Несмотря на противоречивость полученных данных, можно все же считать, что имеются факты, свидетельствующие о нарушении речевой деятельности больных шизофренией: эти нарушения проявляются в «высвобождении» элементов речи больного из контекста, образуемого речевой ситуацией, задачами и целями коммуникативного акта, в неполном или искаженном учете языковой структуры контекста в процессе порождения и восприятия (понимания, воспроизведения, предсказания) речи. Последнее нарушение четко выступает в условиях, когда восприятие (понимание) речи затруднено: либо при достаточно низкой избыточности языкового материала, создаваемой пропуском определенного числа слов или неоднозначностью контекста, либо при предъявлении его (в перцептивных методиках) в условиях, затрудняющих опознание, — на фоне шума. При этом наиболее нарушена способность больных использовать лексико-семантическую структуру контекста; синтаксическая структура учитывается ими, как правило, адекватно (хотя существуют и противоречащие этому положению данные).

Наряду с этим необходимо отметить, что в большинстве указанных работ лишь констатируется нарушение способности больных шизофренией использовать языковую структуру контекста и, в частности, выделяются и анализируются лишь его неспецифические характеристики: длина, количество возможных в его рамках лексических альтернатив, месторасположение пробелов в тексте. В то же время не учитываются те содержательные характеристики контекста, которые действительно игнорируются больными или используются ими более или менее адекватно. Отсутствие четкой клинической дифференциации больных, включенных в исследования, затрудняет также решение вопроса о связи выявленных контекстных нарушений речевой деятельности при шизофрении с клиническими характеристиками заболевания.

Эти замечания мы старались учесть при проведении настоящего исследования³, одной из задач которого был анализ связи изучаемых особенностей речевой деятельности больных шизофренией с движением болезненного процесса, которое находит свое выражение в глубине шизофренического дефекта.

В исследовании был использован специально разработанный метод Cloze-анализа В. Тейлора: испытуемым на бланках предъявлялись отдельные предложения, имеющие вполне определенный смысл. В каждом предложении было опущено одно слово. Требовалось определить, какое слово может быть поставлено на место пропуска так, чтобы предложение имело смысл и было грамматически правильным. Инструкцией запрещалось вписывать более, чем одно слово. В зависимости от типа связи вписываемого слова с остальным контекстом были использованы 3 типа предложений (по шесть каждого типа).

1. С идиоматическими сочетаниями («От его разговоров у меня уши…»).

2. С лексическими сочетаниями («После очередного прогула Олег потерял… своего начальника»).

3. С семантическими связями («Путники увидели… которая грелась на солнце»).

Предложениям этих трех типов были даны условные названия «идиоматических», «лексических», «семантических».

Поскольку использующийся в традиционном варианте методики способ оценки результатов оказался непригодным, так как он основан на допущении единственного правильного варианта ответа, был использован содержательный анализ правильности ответов с точки зрения их соответствия контексту. С этой целью ответы испытуемых оценивались пятью лингвистами. Ими были определены типы ошибок, допущенных испытуемыми. Ошибки были квалифицированы в зависимости от того, какого рода сочетаемость вписанного слова с контекстом нарушалась в каждом случае. Соответственно были выделены четыре типа ошибок: лексические, лексико-семантические, семантические и синтаксические. В следующей табл. 23 приводятся средние значения показателей этих ошибок для испытуемых сравниваемых групп по трем типам тестовых предложений — с идиоматическими (I), лексическими (II) и семантическими связями (III).

Таблица 23

Средние значения показателей типов ошибок у испытуемых сравниваемых групп

N. Группы испы-	Типы предложений
	« Идиоматические»			«Лексические»			«Семантические>
^	§ п о	ш. Я а о. в Й-&В	Я 01 — С а ас	i	Ml	3 <и • с; 3 ас &•&>•	Я а о	gal з-Ое	OJ х с 3 &в
			л о о.		Зой1	л о &	0.		л о о.
N.	о	S i-	§su	§	5S*	ч s ^	о
Виды ошибок х	5	м я —	ю 33	to	а 3 —	и as	8	ш Э«	и S3
Лексические	1,1	1,1	4,4	4,4	13,2	21,1
Лексико-семанти-	—	—	4,4	1,1	5,6	14,4	—	—	—
ческие
Семантические	—	2,2	5,6	——	3,3	12,2	4,4	12,2	31,1
Синтаксические	——	, ——	——	——	—	3,3	——	3,3	6,7

При анализе полученных результатов прежде всего обращает на себя внимание значительное различие в количестве всех допущенных ошибок как между здоровыми и больными шизофренией, так и между двумя группами больных. Лексические ошибки были допущены испытуемыми всех трех групп. При этом различия в их количестве тем больше, чем меньше «жесткость» лексической сочетаемости вставляемого слова с контекстом. Наименее жестко синтаксические признаки вставляемого слова заданы в «семантических» предложениях — здесь число ошибочных ответов у испытуемых всех трех групп максимально, этим обусловлено и появление синтаксических ошибок у больных шизофренией как 1-й, так и особенно 2-й группы: по мере уменьшения жесткости контекстной структуры языкового материала число ошибочных ответов нарастает, при этом максимальное их число отмечается у больных с выраженным дефектом.

Полученные данные свидетельствуют о нарушении использования больными шизофренией языкового контекста в процессе выбора слов. Эти нарушения становятся более выраженными по мере движения болезненного процесса. Еще раз следует подчеркнуть то обстоятельство, что в исследование была включена группа больных, у которых на клиническом уровне речевая патология не была выражена.

Проведенный анализ показал, что по мере движения болезненного процесса и нарастания дефекта ряд характеристик познавательной деятельности меняется (снижаются продуктивность и обобщенность мыслительной деятельности, контекстуальная обусловленность речевых процессов, распадается смысловая структура слов). Вместе с тем проявление такой особенности, как снижение избирательности, существенно не обусловлено прогредиентностью шизофренического процесса.

Наряду с этим при анализе связи особенности избирательности познавательной деятельности с другими клиническими параметрами выявилась определенная зависимость ее проявления от некоторых характеристик структуры личности больных, в которых, можно полагать, отражаются и преморбидные ее черты. Так, выявилась существенная связь изучаемых признаков избирательности с чертами личности, имеющими отношение к формированию определенных типов дефекта психики — парциального и тотального. Первый^! из них характеризовался преобладанием признаков диссоциации психической деятельности, несостоятельность у этих больных в одних видах деятельности сочеталась с достаточной активностью и продуктивностью в других, в то время как тотальный тип дефекта характеризовался преобладанием пассивности, бедности побуждений, узостью интересов, эмоциональной сниженностью.

На рис. 12 приводим данные исследования мышления в двух группах больных, различающихся по типу дефекта, в сопоставлении с группой здоровых. Приведенные результаты свидетельствуют о значимых различиях между сравниваемыми группами больных с парциальным и тотальным типами дефекта по признаку избирательности мышления. Обе группы больных достоверно отличаются от здоровых.

Рис. 12. Распределение признака избирательности актуализации в группах здоровых (а), больных шизофренией с тотальным (б) и парциальным (в) типом дефекта§ 1. О связи изменений познавательной деятельности с факторами движения шизофренического процесса

В работе использовались два метода получения данных для рассмотрения. поставленного вопроса: 1. Исследование групп больных, различающихся по указанным клиническим параметрам. 2. Динамическое, на протяжении ряда лет повторяемое исследование одних и тех же больных.

Согласно классификации, принятой в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (клиническая квалификация больных проводилась сотрудниками II-го клинического отделения Института психиатрии под руководством д-ра мед. наук М. Я. Цуцульковской, экспериментально-психологическое исследование выпол