Самсонов Иван Сергеевич

«Клиника и психопатология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении»

14.01.06 - «Психиатрия»

Медицинские науки

Д 001.028.01

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научный центр психического здоровья»

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Телефон диссертационного совета: (495) 109-03-69

e-mail: dissovet@psychiatry.ru

Дата защиты диссертации – 06 декабря 2021 г.

Дата размещения диссертации

на официальном сайте ФГБНУ НЦПЗ – 13 сентября 2021 г.

http://ncpz.ru/siteconst/userfiles/file/diss/Samsonov/

На правах рукописи

 

Самсонов Иван Сергеевич

КЛИНИКА И ПСИХОПАТОЛОГИЯ СИНДРОМА ОВЛАДЕНИЯ РЕЛИГИОЗНОГО СОДЕРЖАНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

14.01.06. — «Психиатрия» (медицинские науки)

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2021

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Каледа Василий Глебович

Официальные оппоненты:

Ткаченко Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе, руководитель.

Касимова Лала Наримановна доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра психиатрии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 6 декабря 2021 года в 11:00 на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья» http://www.ncpz.ru/

Автореферат разослан октября 2021 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования

Изучение состояний с бредом овладения религиозного содержания (т. н. бред одержимости) до настоящего времени представляется актуальным по ряду аспектов как медицинского, так и культурно-социального характера. Имеются данные о значительной распространённости данных состояний среди больных с шизофренией [Зислин И. М. с соавт., 2017; Getz G.E., 2001; Suhail K. et al., 2003]. Различными исследователями подчеркивался высокий уровень социальной опасности больных с бредом овладения религиозного содержания [Гримсолтанова Р.Э., 2013; Martiniuc G. et al., 2007], а также высокая частота случаев фармакологической резистентности [Бондарев Н.В., 2017; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ventriglio A. et al., 2018]. Сохраняют свою актуальность вопросы изучения взаимоотношения религиозного фактора и эндогенного процесса с бредом одержимости и определение его клинического значения [Пашковский В.Э. с соавт., 2011; Pfeifer S., 1993; Dyga K., 2018]. При анализе литературы, посвященной данной тематике обращает на себя внимание отсутствие единого мнения по ряду значительных вопросов, таких как определение нозологической принадлежности данных состояний, определение их общих и типоспецифических клинико-психопатологических особенностей, выявление дифференциально-диагностических и прогностических критериев, а также разработка адекватных терапевтических стратегий [Каледа В.Г., 2018; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ross C.A. et al., 2011; Obeid T. et al., 2012; Ventriglio A. et al., 2018]. Таким образом, малая изученность целого ряда вопросов, касающихся состояний с бредом одержимости религиозного содержания, подтверждает актуальность и своевременность настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования

К настоящему времени, исследования, посвященные изучению данной проблемы, затрагивают ряд значительных аспектов. Среди них выделяются: анализ условий, способствующих их формированию [Drouin E., Péréon T., Péréon Y., 2017; Rowan K., Dwyer К., 2015], вопросы психопатологии и клиники приступа шизофрении с картиной бреда овладения религиозного содержания и его взаимоотношение с религиозным фактором в целом [Suhail K. et al., 2002, 2009; Stanford M.S., 2007; Ang A.V., Montiel C.J., 2019].

Следует отметить, что значительная часть научных трудов по данной тематике представлена в виде описания клинических случаев. Реже встречаются работы, посвященные изучению клинико-психопатологических особенностей изучаемых состояний в рамках шизофрении [Каледа В.Г., Попович У.О., Романенко Н.В., 2018; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ross C.A. et al., 2011; Obeid T. et al., 2012; Mishra A., 2018]. Авторы данных работ выделили и описали ряд специфических для шизофрении психопатологических феноменов с религиозным содержанием, объединяя их в различные синдромокомплексы. Подобные клинические построения известны во многих странах, в целом отражая вопросы транскультуральности изучения состояний с явлениями бреда одержимости [Урюпина М. Д., 1985; Середа Е. И., 2009; Somer E., 2004; Kianpoor M., 2006; 2013;].

Во многом остаются не изученными особенности различных форм бредового поведения у данной группы больных, а также вопросы прогностической оценки и назначения адекватной терапии.

В связи с этим представляется целесообразным выделение в качестве отдельного феномена синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении (СОРС) и его дальнейшее изучение.

Целью настоящего исследования является выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении, установление закономерностей течения, прогностических критериев, разработка методов терапии.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания.
2. Разработка клинической типологии изучаемого синдрома.
3. Выявление условий формирования, основных закономерностей течения шизофрении с СОРС, разработка дифференциально-диагностических критериев синдрома.
4. Изучение клинико-патогенетических характеристик, специфики когнитивных нарушений, динамики изменений религиозного фактора.
5. Разработка предпочтительных терапевтических подходов к психофармакотерапии и социо-реабилитационным мероприятиям у больных с СОРС с учётом специфических культуральных особенностей.

Научная новизна исследования.

В целом, результаты, полученные в настоящем исследовании, в отличие от предыдущих работ, посвященных данной тематике, позволяют более четко дифференцировать патологические состояния с религиозным контекстом при шизофрении на фоне крайней неоднородности и разобщенности представлений об изучаемом феномене [Лукомский И.И., 1957; Гуськов В.С., Урюпина М.Д., 1985; Портнов А.А., Шахнович М.И., 2013; Ворошилин С.И., 2014; Логутенко Р.М., 2015; Каледа В.Г., Попович У.О., Романенко Н.В., 2018; Копейко Г.И., Борисова О.А., Гедевани Е.В., 2018; Самсонов и соавт., 2020]. Впервые было выделено такое самостоятельное психопатологическое образование как синдром овладения религиозного содержания при шизофрении. Описанные клинико-психопатологические характеристики и типологическая дифференциация данного синдрома позволяют ответить на ряд вопросов, возникающих в настоящее время в рамках проблем дифференциальной диагностики, определения закономерностей течения шизофрении с симптоматикой религиозного содержания, с которыми сталкивались авторы предыдущих исследований на данные темы [Копейко Г. И. с соавт., 2018; Chiu S.N., 2000; Spittles B.,2020]. В ходе работы были подтверждены данные о высокой степени социальной опасности больных с бредовыми расстройствами религиозного содержания, на актуальность изучения которых указывали некоторые современные исследователи [Reeves R.R., Liberto V., 2006; Martiniuc G., Trifina A., 2007]. Кроме того, уточнены специфические особенности бредового поведения в зависимости от типологической дифференциации СОРС, чего ранее исследовано не было (Гримсолтанова Р. Э., 2013). В дополнение к уже имеющимся работам о закономерностях течения шизофрении [Цуцульковская М.Я., 1968; Снежневский А.В, 1969; Пападопулос Т. Ф.,1975; Тиганов А.С., 2016], выделены специфические особенности психопатологической картины и характеристики течения шизофрении, в рамках которой изучался данный синдром.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные в процессе проведенного исследования данные позволили решить поставленную задачу о выявлении клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении, установление закономерностей течения, прогностических критериев, разработке адекватных методов терапии. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения будут способствовать оптимальному решению проблем дифференциальной диагностики. Полученные данные поспособствуют более точному прогнозированию течения заболевания, облегчат выбор оптимальной терапевтической тактики ведения этих больных, в том числе её продолжительности, а также могут применяться при поиске рациональных путей социально-реабилитационных мероприятий. Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Методология и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГБНУ НЦПЗ (директор — д.м.н., профессор Т.П. Клюшник), в отделе юношеской психиатрии (руководитель — д.м.н. В.Г. Каледа), на базах клинического отделения № 4 и группы по изучению особых форм психической патологии (руководитель — к. м. н. Г. И. Копейко). Всего было изучено 126 больных (55 мужчин; 71 женщина). Нозологическая принадлежность психопатологической симптоматики, включенных в исследование больных, оценивалась в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) и соответствовала диагностическим критериям шизофрении (F20) и во всех случаях включала проявления синдрома овладения религиозного содержания.

Критериями включения:

Наличие синдрома овладения религиозного содержания; возраст от 18 до 55 лет на момент манифестации СОРС; соответствие психотического приступа диагностическим критериям шизофрении (F20 по МКБ-10); длительность наблюдения для катамнестической группы больных не менее 10 лет.

Критериями невключения:

Наличие сопутствующей соматической и неврологической патологии, затрудняющей проведение исследования.

Обследование больных проводилось комплексно и включало в себя следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический с целью определения закономерностей и выявления специфических особенностей клинических проявлений и динамики течения шизофрении с СОРС. Для определения клинико-патогенетических особенностей применялись такие параклинические методы исследования как экспериментально-психологический[1], нейроиммунологический[2]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась посредством программы STATISTICA для Windows OS. В целом использованные методы обеспечивают достоверность научных положений и выводов.

Исследование соответствовало положениям Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников.

План исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (протокол № 485 от 13.12.2015).

Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и были предупреждены о возможных побочных эффектах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности развития синдрома овладения религиозного содержания в значительной степени зависят от религиозно-культуральных особенностей пациента на начальных этапах заболевания, которые неизбежно искажаются в ходе дальнейшего развития патологического процесса.
2. Выявленные типологические разновидности синдрома овладения религиозного содержания имеют различия не только по клиническим проявлениям, но и по ряду показателей доманифестного этапа (особенности религиозности, социальные и трудовые характеристики).
3. При определении исхода течения шизофрении с СОРС значительную роль играют типологические особенности не только клинико-психопатологических характеристик, но и динамических изменений по параметрам изменения религиозности и искажения когнитивных функций.

Достоверность научных положений и выводов

Результаты исследования обеспечивается репрезентативностью клинического материала исследования (66 пациентов, перенесших психотический приступ с синдромом овладения религиозного содержания) и катамнестического материала (60 больных перенесших психотический приступ с СОРС в 2000х – 2010-х годах, длительность катамнеза не менее 10 лет, в среднем 14,8±4,7 лет), адекватностью и комплексностью методов исследования (клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, экспериментально-психологический, нейроиммунологический, статистический), а также их соответствием поставленным задачам. Все это обеспечило возможность адекватного решения поставленных целей и задач, определило обоснованность результатов и следующих из них выводов.

Личный вклад автора

Автором лично проведен поиск и анализ научной литературы по теме диссертации, оценена степень разработки проблемы исследования.Автором лично разработан дизайн исследования, сформулированы критерии включения и невключения больных в исследование. Автором лично проведено клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование 126 пациентов, перенесших психотический приступ в рамках шизофрении с синдромом овладения религиозного содержания. Полученные результаты были оформлены автором в виде диссертационной работы.

Апробация диссертации состоялась «10» июня 2021 г. на межотделенческой научной конференции ФГБНУ НЦПЗ.

Результаты данного исследования внедрены в практическую работу клиники ФГБНУ НЦПЗ, а также филиалов ГБУЗ «ПКБ №4 ДЗМ» «Психоневрологический диспансер №8», «Психоневрологический диспансер № 9» и в филиале ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ» «Психоневрологический диспансер №2».

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 научных публикациях, из них — 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста (основной текст — 185 страниц, приложение — 56 страниц) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 239 наименований (из них отечественных — 110, иностранных —129). Приведено 38 таблиц, 4 рисунка, 4 клинических наблюдения.

 

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании детального исследования собранного клинического и катамнестичекого материала (n=126 больных) с последующим структурно-динамическим анализом было сформулировано основной понятие настоящей научной работы: синдром овладения религиозного содержания (СОРС). Данный синдром является достаточно полиморфным феноменологическим образованием и имеет ряд специфических особенностей, к которым следует отнести: психопатологическую гетерогенность; обязательное наличие бредовых расстройств религиозного содержания – в первую очередь бреда овладения религиозного содержания (так называемый бред одержимости), являющегося ядром синдрома; высокую частоту встречаемости галлюцинаторных расстройств, среди которых наиболее часто встречался феномен галлюцинаций общего чувства; проявление аутохтонных аффективных расстройств.

Несмотря на достаточно выраженный полиморфизм клинической картины СОРС, в ходе клинико-психопатологического анализа был выявлен ряд закономерностей, на основании чего были выделены основные типологические разновидности синдрома, иллюстрированные на рисунке 1: 1 тип — галлюцинаторный (64 наблюдения, 50,8%); 2 тип — бредовой (62 наблюдения, 49,2%).

Рисунок 1 — Типология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении

I тип – галлюцинаторный (64 наблюдения, 50,8%), отличался доминированием в клинической картине галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Несмотря на то, что приступы с I типом зачастую являлись манифестными, возраст их возникновения составлял в среднем 31,2±6,7 года. В ходе клинико-психопатологического анализа было выделено два подтипа: 1а подтип (с преобладанием галлюцинаций общего чувства); 1б подтип (с преобладанием вербальных псевдогаллюцинаций).

1а подтип –с преобладанием галлюцинаций общего чувства (33 наблюдения, 26,2% от общей когорты больных). Средний возраст развития приступа при данном подтипе составлял 33,6±7,6 лет, средняя продолжительность – 9,8±2,3 месяцев.

Ведущим клиническим проявлением являлся феномен галлюцинаций общего чувства: больные начинали испытывать ощущение проникновения внутрь их тела «посторонней бесплотной сущности», могли подробно описывать его характер (движение, перемещение по телу, сдавливание или выжигание изнутри, присасывание к внутренним органам). Достаточно быстро спектр галлюцинаторной симптоматики расширялся: больные испытывали различные ощущения внутри своего тела, подробно описывая их характер (движение, перемещение по телу, сдавливание или выжигание изнутри, присасывание к внутренним органам) и специфически их интерпретируя (воздействие темных сил, бесов, демонов, шайтанов). Бредовые расстройства определялись как галлюцинаторные и характеризовались зависимостью от степени выраженности галлюцинаторных расстройств. Более чем в половине случаев формирование религиозной фабулы одержимости духовной сущностью происходило по механизму озарения. При этом, помимо бреда одержимости, обнаруживались прочие неярко выраженные бредовые идеи религиозного содержания: бредовые идеи греховности, выраженность которых зависела от аффективного статуса больного; элементы бреда порчи и колдовства, в соответствии с чем больные интерпретировали возникающие ощущения как результат наведения на них проклятий, заклинаний, порчи недоброжелателями. Бредовое поведение при данном подтипе было выраженно не столь значительно, как при других подтипах и определялось преимущественно бредовыми высказываниями, которые не реализовывались в конкретные действия, представляющие опасность для больных или окружающих.

 На этапе становления ремиссии (средняя продолжительность 7,3±4,1 месяцев) во всех случаях отмечался литический вариант редукции ведущей психотической симптоматики. Развивающиеся депрессивные расстройства определялись, как правило, позитивной аффективностью. Следует отметить, что среди больных данной когорты отмечался наиболее высокий уровень социальной и трудовой адаптации.

Наиболее распространёнными формами течения заболевания были приступы по типу «клише» (45,5%) и одноприступное течение. В большинстве случаев (54,5%) негативные расстройства рассматривались как сомнительные (8–14 баллов по негативной субшкале PANSS). Ремиссии при данном подтипе относились к синдромальным и были представлены астеническим (40,0%), стеническим (10,0%) и псевдопсихопатическим (20,0%) вариантами. На момент катамнестического исследования выявлялся сравнительно высокий уровень социальной и трудовой адаптации, а также наиболее короткий период длительности нелеченого психоза (9,3±3,2 недели). Наибольший удельный вес занимали больные, сохранившие трудоспособность на исходном уровне (36,4%). Данный подтип приступов оказался единственным, где пациенты продемонстрировали профессиональный рост (22,2%). Среди исходов преобладали "благоприятные", отмечавшиеся в 63,6% и "относительно благоприятные", выявленные в 27,3%. Таким образом, течение заболевание с 1а подтипом оказалось наименее прогредиентным, в сравнении с другими подтипами.

1б подтип –с преобладанием вербальных псевдогаллюцинаций (31 наблюдение, 24,6%). Средний возраст больных при манифестации приступа с СОРС – 28,9±5,8 лет, его продолжительность составляла в среднем 9,6±2,8 месяца. Следует отметить, что в большинстве случаев (20 наблюдений, 64,5%) приступы с данным подтипом являлись повторными, при этом в 48,4% предшествующие приступы не имели религиозного контекста.

Манифестация психотического состояния наступала, как правило, остро, на фоне существующей бредовой настроенности. Главным проявлением в клинической картине описываемого подтипа являлись массивные псевдогаллюцинаторные расстройства, которые по мере развития приступа вплетались в существующие параноидные образования, в значительной степени направляя их (Вертоградова О. П.,1969). Вербальные псевдогаллюцинации отличались яркостью, множественностью, большой эмоциональной насыщенностью, оформляемостью, формировались из целых фраз, меняющихся диалогов, беседы, напрямую относящихся к больному. Зачастую больной слышал два или несколько «голосов», имеющих характер диалога, т. е. слуховые галлюцинации имели поливокальный характер (по Кузюковой А. А., 2007). Зрительные псевдогаллюцинации в первую очередь были представлены всплывающими образами совершения ужасающих больного событий. Синдром Кандинского-Клерамбо определялся преимущественно идеаторными автоматизмами, которые тесно переплетались с псевдогаллюцинаторными расстройствами, получая «озвученность» за счет голосов. Характерной особенностью данного подтипа являлись специфические проявления феномена галлюцинаций общего чувства, и чаще всего, выражались в различных ощущениях в области половых органов: от прикосновений к гениталиям до полноценного полового акта. Бредовые расстройства развивались преимущественно по механизмам чувственного бреда, с феноменом «озарения», отличались политематичностью, проявляясь не только бредом одержимости, характерного для изучаемого синдрома, но и прочих бредовых расстройств, как например, бреда греховности, порчи и колдовства, а также бредовых идей с нерелигиозной фабулой. Бредовое поведение у больных с данным подтипом было более выражено, чем e чем у больных с 1а подтипом. Характерной особенностью поведения для данных больных являлась склонность аутоагрессии в виде нанесения себе телесных повреждений, причем не по суицидальным мотивам, а с целью борьбы с воздействующими на них демоническими силами.

Становление ремиссии при данном подтипе (средняя продолжительность 5,5±4,1 месяцев) включали в себя литический вариант редукции психотической симптоматики. Была характерна достаточно медленная дезактуализация психотических переживаний с постепенным разрушением бредовой системы. Депрессивные расстройства, которые носили в основном характер негативной аффективности.

К основным характеристикам, отражающим закономерности течения и исхода данного подтипа следует отнести достаточно высокую долю больных (60,0%) с прогредиентным типом течения шизофрении. Негативные расстройства были слабовыраженными (15–21 баллов по негативной субшкале PANSS). Выявлено преобладание симптоматических ремиссий низкого качества, представленных в основном резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (41,6%). Чаще всего отмечалось снижение уровня трудоспособности (46,7%), а в ряде случаев (20,0%) — стойкой утрата. Лишь в 33,3% наблюдений трудоспособность удавалось сохранить на прежнем уровне. Исходы заболевания при данном подтипе чаще всего расценивались как "относительно благоприятные" (40,0%), относительно неблагоприятные (26,7%).

II тип – бредовой (62 наблюдения, 49,2%), определялся доминированием в клинической картине расстройств бредового спектра. Возраст манифестации приступа II типа в среднем приходился на 25,9±4,8 лет. В ходе клинико-психопатологического анализа больных со II типом были выделены следующие подтипы: 2а подтип (с доминированием бреда воздействия); 2б подтип (аффективно бредовой).

2а подтип – с доминированием бреда воздействия (26 наблюдений, 20,6%). Данные приступы манифестировали в среднем в возрасте 25,7±3,9 лет, по длительности относились к разряду затяжных, превышая 12 месяцев (в среднем 16,4±5,8 месяцев).

В качестве отличительной особенности данного подтипа была установлена политематичность религиозных и архаических форм бреда: бреда греховности (8 наблюдений, 53,3%), бреда порчи и колдовства (6 наблюдений, 40,0%), эсхатологического бреда (3 наблюдения, 20,0%), бреда мессианства (4 наблюдения, 26,7%). Больные утверждали, что подвержены влиянию демонических сил в связи с наведением на них проклятья от священнослужителей, колдунов, или в связи с наказанием за неисповеданные грехи. Характерно было также наличие в ряде случаев бредовых расстройств без религиозной фабулы, которые сосуществовали с религиозными бредовыми построениями. Среди подобных форм бреда выделялись персекуторный бред (5 наблюдений, 33,3%), бред отравления (4 наблюдения, 26,7%), бред ревности (2 наблюдения, 13,3%), бредовые идеи отношения (3 наблюдения, 18,8%), элементы бреда инсценировки (4 наблюдения, 26,7%). Постепенно картина психоза начинала определяться развернутой симптоматикой синдрома Кандинского-Клерамбо, в рамках которого преобладала симптоматика идеаторных и кинестетических автоматизмов. Галлюцинаторная и псевдогаллюцинаторная симптоматика была выражена слабо и характеризовалась преимущественно феноменом галлюцинаций общего чувства (9 наблюдений, 60,0%). Данный феномен был тесно связан с бредовыми расстройствами, однако не определял клиническую картину состояния. В 33,3% случаев был выявлен феномен звучания собственных мыслей и отдельные невыраженные вербальные псевдогаллюцинации. Специфические формы бредового поведения наблюдались в 80,0% случаев и характеризовались значительной выраженностью и брутальностью проявлений, что являлось одной из отличительных особенностей данного подтипа. Зачастую отмечалась склонность к гетероагрессии (30,8%) и нанесению материального ущерба (34,6%), что выражалось в таких поступках как сжигание одежды и документов, нанесения ущерба имуществу храмов, мечетей, попытке нападения на священнослужителей, вступление в драки со случайными прохожими на улице, с прихожанами храма.

На этапе становления ремиссии редукция бредовых расстройств носила альтернирующий характер. Развивающиеся в дальнейшем депрессивные расстройства относились к типу негативной аффективности. Средняя продолжительность периода становления ремиссии у больных с данным подтипом составила 7,9±3,4 месяцев.

Течение заболевания практически во всех случаях расценивалось как прогредиентное (92,3%). Негативные расстройства неуклонно нарастали на протяжении всего периода наблюдения и в 38,5% определялись как сильно выраженные (22–28 баллов по негативной субшкале PANSS). В 53,8% отмечалось снижение уровня трудоспособности. В 46,2% случаев трудоспособность была стойко утрачена с последующей необходимостью оформления II или I группы инвалидности по психическому заболеванию. В ходе наблюдения установлено формирование в основном ремиссий низкого качества, характеризующихся сохранением резидуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики (76,9%). Интегративная оценка исхода заболевания с данным подтипом в подавляющем большинстве случаев была «неблагоприятной» (46,2%).

2б подтип – аффективно-бредовой, (36 наблюдений, 28,6%). Данные приступы развивались в среднем в возрасте 26,2±5,6 лет, по длительности относились к разряду затяжных, зачастую превышая 12 месяцев (в среднем 15,3±5,2 месяцев).

Клиническая картина на этапе манифестации приступа отличалась полиморфизмом и остротой. Отмечалось одновременное существование явлений бредового восприятия и многочисленных интерпретаций. Происходящим вокруг событиям придавалось особое значение, они приобретали определенное содержание и смысл, происходило формирование бредовой фабулы, которое отличалось религиозным содержанием. Имел место смешанный механизм бредообразования, который сочетал как чувственный, так и интерпретативный компонент. Следует отметить, что содержание бреда прямо коррелировало с полюсом аффекта. Так, типичные для синдрома овладения религиозного содержания бредовые идеи одержимости бесами, демонами, шайтаном и прочими негативными духовными сущностями проявлялось при доминировании депрессивного аффекта. В то же время, когда аффект изменялся до гипоманиакального или маниакального уровней (в 46,2% 6 наблюдений) возникали явления бреда одухотворенности (термин был предложен академиком А. С. Тигановым), при котором больные были уверены в том, что сущность, владеющая их разумом, душой и телом является положительной, даже святой. Подобный феномен среди всех наблюдений чаще всего встречался при данном подтипе. В дальнейшем в клинической картине начинали отмечаться бредовые идеи антагонистического содержания, зачастую мегаломанических масштабов, что характерно для парафренного синдрома. Достаточно часто возникали идеи эсхатологического содержания, сочетающиеся с бредом мессианства. Помимо бредовых расстройств для данного подтипа были характерны проявления тотального синдрома овладения Кандинского-Клерамбо, где на первый план выступали идеаторные автоматизмы, а также в ряде случаев кататоно-онейроидные включения. Бредовое поведение при данном подтипе характеризовалось аутоагрессивным поведением с суицидальными тенденциями. Среди больных данного подтипа описаны случаи намеренного самоотравления бытовыми химическими средствами, попытка отравиться ядовитым растением, стремление зарезать себя кухонным ножом, проделать в голове дырку с помощью перфоратора.

На этапе становления ремиссии в 69,2% отмечался литический вариант редукции психотической симптоматики с постепенным формированием критического отношения к пережитому состоянию. Отмечались как постприступные депрессии с негативной аффективностью (53,8%), так и депрессии с позитивной аффективностью (46,2%). Длительность данного этапа была различной и в среднем составляла 8±2,8 месяцев.

При 2б подтипе течение заболевания было преимущественно прогредиентным (42,9%), однако также отмечались типы течения "клише" (28,6%), либо непрерывный тип (23,8%). Негативные расстройства в 42,9% наблюдений имели умеренную выраженность (15–21 баллов по негативной субшкале PANSS). Сильная степень выраженности негативных расстройств (22–28 баллов по негативной субшкале PANSS) отмечалась у 20% больных. Ремиссии отличались низким качеством и в практически в половине случаев определялись вариантом с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (56,3%), а в остальных — тимопатическим вариантом (43,7%). Трудоспособность большинства больных (61,9%) была снижена, однако в ряде случаев, несмотря на прогредиентность болезни, отмечалось сохранение прежнего уровня работоспособности (38,1%). При большей распространенности "относительно неблагоприятного" варианта исхода заболевания (52,4%), следует отметить, что в 38,1% наблюдений исход расценивался как "относительно благоприятный".

В ходе изучения патогенетических характеристик были также выявлены некоторые специфические особенности.

Установлена взаимосвязь между уровнем искажения когнитивных функций у больных с СОРС и дальнейшим снижением уровня социального функционирования. При I типе нарушения когнитивной сферы у больных на этапе ремиссии были значительно менее выражены, чем у больных со II типом.

На фоне течения заболевания отмечалось изменение религиозности больных, с постепенным доминированием её патологических форм, что наиболее отчетливо было выражено у больных со II типом, при котором отмечалось сочетание патологических форм религиозности с сохраняющейся резидуальной психотической симптоматикой, нарастающими негативными расстройствами с существенным искажением когнитивной деятельности. При этом, в случаях, когда обращение к религии было обусловлено влиянием психопатологического фактора, после редукции психопатологической симптоматики, в ряде наблюдений отмечалось как снижение выраженности религиозности, так и возвращение к секулярному мировоззрению.

Пациенты с СОРС при шизофрении, находящиеся как на активном этапе течения заболевания, так и в стадии ремиссии не различаются по уровню активации иммунной системы, что свидетельствует о продолжающемся течении патологического процесса, соответствует терапевтической ремиссии невысокого качества. Наиболее неблагоприятным вариантом по комплексу иммунологических показателей является II тип СОРС. Наиболее высокая активность протеолитической системы воспаления в сочетании с аутоиммунным компонентом к нейроантигену S-100B характерна для 2а подтипа, что отражало высокую степень тяжести симптоматики и наименее благоприятный прогноз заболевания в целом.

Терапевтическая тактика ведения изученных больных требует комплексного персонифицированного подхода, учета религиозного мировоззрения больных, привлечения наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных, в том числе религиозных копинг-стратегий, направленных как на эффективное купирование симптоматики острого периода, так и на восстановление социальной и трудовой адаптации, формирование у больных адекватного отношения к заболеванию и выработку установки на необходимость длительной поддерживающей терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Синдром овладения религиозного содержания необходимо рассматривать в качестве самостоятельного психопатологического феномена в рамках течения шизофрении с религиозным контекстом.
2. При типологической дифференциации изученных состояний наиболее адекватным оказалось их разграничение по ведущим и первичным психопатологическим расстройствам, что позволило выделить галлюцинаторный (I тип) и бредовой (II тип) типы СОРС.
   • I тип характеризовался преобладанием в клинической картине галлюцинаций общего чувства и вербальных псевдогаллюцинаций религиозного содержания. Средний возраст развития данных приступов – 31,2±6,7 лет, более чем в половине случаев они являлись манифестными. Выделены подтипы с преобладанием галлюцинаций общего чувства (1а подтип) с преобладанием псевдогаллюцинаций (1б подтип).
     • 1а подтип характеризовался доминированием в клинической картине феномена галлюцинаций общего чувства (81,8%) при незначительной выраженности иной симптоматики.
     • 1б подтип характеризовался доминированием вербальных псевдогаллюцинаций религиозного содержания, преимущественно императивного характера в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо у всех представленных больных.
   • II тип характеризовался преобладанием в клинической картине бреда овладения религиозного содержания в сочетании с другими бредовыми идеями религиозного и нерелигиозного характера. Клиническая картина отличалась остротой, полиморфизмом проявлений, высокой социальной опасностью. Выделены подтипы с доминированием бреда воздействия (2а подтип) и аффективно-бредовой (2б подтип):
     • 2а подтип характеризовался доминированием бредовых идей воздействия религиозного содержания в сочетании с бредом греховности (53,3%), порчи и колдовства (40,0%), эсхатологического (20,0%), мессианства (26,7%), наибольшей выраженностью специфических форм бредового поведения (80,0%).
     • 2б подтип характеризовался тесной взаимосвязью аффективных расстройств с бредовыми идеями религиозного содержания и выраженным полиморфизмом иных психопатологических расстройств. В 46,2% возникали явления бреда одухотворенности, антагонистический бред (30,8%), явления бредовой деперсонализации (23,1%), которая в ряде случаев доходила до бреда метаморфозы (9,1%).

3. При анализе и изучении закономерностей течения шизофрении с СОРС выявлено доминирование прогредиентного течения (50,0%) и течения по типу «клише» (25,0%), преобладание относительно неблагоприятных (35,0%) и относительно неблагоприятных (30,0%) исходов заболевания.
   • Для 1а подтипа характерен инициальный этап, варьирующий по продолжительности (в 30,3% наблюдений до 2 лет, в 36,4% наблюдений не более 4 лет) преимущественно аффективного характера (51,5%). Наиболее часто встречалось течение типа "клише" (45,5%) и одноприступное течение (36,4%), с незначительной выраженностью негативных расстройств, с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации, преобладанием благоприятных (63,6%) исходов.
   • Для 1б подтипа в 58,1% был характерен непродолжительный инициальный этап (до 2 лет) преимущественно аффективного (25,8%), или психопатоподобного характера (25,8%), с преобладанием в преморбиде шизоидных черт личности (74,2%), высокой частотой прогредиентностного течения заболевания (60,0%), преобладанием относительно неблагоприятного (26,7%) и неблагоприятного исхода (33,3%) заболевания.
   • Для 2а подтипа продолжительность инициального этапа составляла от 1,5 до 4 лет (в 38,5% до 2 лет, в 34,6% до 4 лет и в 26,9% более 5 лет), с доминированием психопатоподобных расстройств (38,5%), в основном прогредиентный тип течения заболевания (92,3%), с формированием ремиссий низкого качества, высокой частотой случаев с полной утратой трудоспособности (46,2%) и с доминированием неблагоприятных (46,2%) и относительно неблагоприятных исходов (38,5%).
   • Для 2б подтипа был характерен достаточно длительный инициальный этап (61,1% более 5 лет), представленный преимущественно циклотимоподобными расстройствами (88,5%). Течение заболевание носило прогредиентный характер (42,9%) или по типу «клише» (28,6%), с преобладанием относительно неблагоприятных исходов (52,4%).
4. В процессе проведенного исследования были выявлены некоторые патогенетические закономерности.
   • Наиболее неблагоприятным вариантом СОРС по комплексу иммунологических показателей является II тип.
   • При I типе нарушения когнитивной сферы у больных на этапе ремиссии были значительно менее выражены, чем у больных со II типом.
   • На фоне течения заболевания отмечалось изменение религиозности больных, с постепенным доминированием её патологических форм, что наиболее отчетливо было выражено у больных со II типом.
5. Терапевтическая тактика ведения изученных больных требует комплексного персонифицированного подхода, учета религиозного мировоззрения больных, привлечения наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных, в том числе религиозных копинг-стратегий.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Среди описанных типологических разновидностей наименее благоприятным представляется II (бредовой) тип СОРС, внутри которого следует выделить 2а подтип (с доминированием бреда воздействия) как наименее благоприятный относительно течения и исхода заболевания и как представляющий наибольшую социальную опасность в рамках формирования и развития специфических форм бредового поведения.
2. Среди основных подходов к терапии СОРС предпочтительным является стационарное лечение с последующим амбулаторным наблюдением на фоне низкой комплаентности и отсутствием полноценной критики к своему состоянию и большинства представленных больных, а также высокой распространенности опасных для социума форм бредового поведения.
   • Ведущая роль отводится психофармакологическому воздействию с использованием различных групп и комбинаций лекарственных средств.
   • При проведении терапии значительную роль играют показатель длительности нелеченого психоза (ДЛП) и типологическая структура синдрома, позволяющие спрогнозировать уровень психофармакорезистентности данных больных и определить наиболее адекватную терапевтическую стратегию.
   • Социо-реабилитационные мероприятия должны включать использование религиозных копинг-стратегий, что позволяло решить ряд значительных проблем, касательно формирования адекватного отношения к болезни и социальной реадаптации.
3. Результаты проведенного исследования можно использовать при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров, а также клинических психологов, специалистов в области нейроиммунологии, работающих на базе психиатрических клиник и диспансеров. Методологические принципы, на базе которых построено исследование, могут применяться для дальнейших научно-практических разработок в данной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рецензируемых ВАК:

1. Самсонов И. С. Психопатологические особенности и клинико-типологическая дифференциация синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // И. С. Самсонов, В.Г. Каледа // Психическое здоровье. – 2021–№2. – С.10-20.
2. Самсонов И. С. Клинико-психопатологические особенности синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // Г. И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани, И. С. Самсонов, В. Г. Каледа // Психиатрия. – 2020. – Т. 17. – №. 3. – С. 24–29.
3. Самсонов И. С. Клиническая типология и прогноз синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // И. С. Самсонов, Г. И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани, В. Г. Каледа // Психиатрия. – 2020. – Т. 17. – №. 4. – С. 15–24.

Тезисы в других периодических изданиях:

1. Самсонов, И. С. Психопатологические особенности синдрома Кандинского-Клерамбо с религиозным содержанием при шизофрении. // И. С. Самсонов, Г.И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани // Психиатрическая наука в истории и перспективе. Юбилейная Всероссийская научно-практической конференция с международным участием, посвященная 75-летию Научного центра психического здоровья, 7 июня 2019 года — 2019. — С. 32.
2. Самсонов И. С. Религиозная вера и религиозный бред. // Г. И. Копейко, И. С. Самсонов // Тезисы к международной конференции «Попечение Церкви о душевнобольных», 7–8 ноября 2019 года. — 2019. — С. 30–33.
3. Самсонов И. С. Психопатология и типология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении. // И. С. Самсонов, Е. В. Гедевани // Материалы всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского. —Москва. — 2020. — С. 59.
4. Самсонов И. С. Синдром овладения религиозного содержания при шизофрении (СОРС): психопатология и феноменология. // Е. В. Гедевани, И. С. Самсонов, Г. И. Копейко, О. А. Борисова, В. Г. Каледа // Материалы Всероссийской конференция молодых ученых, посвященная памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского (9 октября 2020 года), на XVII съезде психиатров России, 5–18 мая 2021 года, Санкт-Петербург. — Санкт-Петербург. —2021. — С.1286.

[1] Совместно с клиническими психологами отдела юношеской психиатрии группы по изучению особых форм психической патологии: Е.А. Казьминой, Ю.А. Слоневским, М.Д. Болтрукевич (руководитель отдела — доктор медицинских наук В.Г. Каледа, руководитель группы — кандидат медицинских наук Г.И. Копейко)

[2] Совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ, кандидатом биологических наук С.А. Зозулей и кандидатом биологических наук Л.В. Андросовой (руководитель лаборатории – доктор медицинских наук, профессор Т. П. Клюшник).