Самсонов Иван Сергеевич
«Клиника и психопатология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении»
14.01.06 - «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научный центр психического здоровья»
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссертационного совета: (495) 109-03-69
e-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 06 декабря 2021 г.
Дата размещения диссертации
на официальном сайте ФГБНУ НЦПЗ – 13 сентября 2021 г.
http://ncpz.ru/siteconst/userfiles/file/diss/Samsonov/
На правах рукописи
Самсонов Иван Сергеевич
КЛИНИКА И ПСИХОПАТОЛОГИЯ СИНДРОМА ОВЛАДЕНИЯ РЕЛИГИОЗНОГО СОДЕРЖАНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
14.01.06. — «Психиатрия» (медицинские науки)
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2021
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Каледа Василий Глебович
Официальные оппоненты:
Ткаченко Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе, руководитель.
Касимова Лала Наримановна доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра психиатрии, заведующая кафедрой.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится 6 декабря 2021 года в 11:00 на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья» http://www.ncpz.ru/
Автореферат разослан октября 2021 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы исследования
Изучение состояний с бредом овладения религиозного содержания (т. н. бред одержимости) до настоящего времени представляется актуальным по ряду аспектов как медицинского, так и культурно-социального характера. Имеются данные о значительной распространённости данных состояний среди больных с шизофренией [Зислин И. М. с соавт., 2017; Getz G.E., 2001; Suhail K. et al., 2003]. Различными исследователями подчеркивался высокий уровень социальной опасности больных с бредом овладения религиозного содержания [Гримсолтанова Р.Э., 2013; Martiniuc G. et al., 2007], а также высокая частота случаев фармакологической резистентности [Бондарев Н.В., 2017; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ventriglio A. et al., 2018]. Сохраняют свою актуальность вопросы изучения взаимоотношения религиозного фактора и эндогенного процесса с бредом одержимости и определение его клинического значения [Пашковский В.Э. с соавт., 2011; Pfeifer S., 1993; Dyga K., 2018]. При анализе литературы, посвященной данной тематике обращает на себя внимание отсутствие единого мнения по ряду значительных вопросов, таких как определение нозологической принадлежности данных состояний, определение их общих и типоспецифических клинико-психопатологических особенностей, выявление дифференциально-диагностических и прогностических критериев, а также разработка адекватных терапевтических стратегий [Каледа В.Г., 2018; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ross C.A. et al., 2011; Obeid T. et al., 2012; Ventriglio A. et al., 2018]. Таким образом, малая изученность целого ряда вопросов, касающихся состояний с бредом одержимости религиозного содержания, подтверждает актуальность и своевременность настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
К настоящему времени, исследования, посвященные изучению данной проблемы, затрагивают ряд значительных аспектов. Среди них выделяются: анализ условий, способствующих их формированию [Drouin E., Péréon T., Péréon Y., 2017; Rowan K., Dwyer К., 2015], вопросы психопатологии и клиники приступа шизофрении с картиной бреда овладения религиозного содержания и его взаимоотношение с религиозным фактором в целом [Suhail K. et al., 2002, 2009; Stanford M.S., 2007; Ang A.V., Montiel C.J., 2019].
Следует отметить, что значительная часть научных трудов по данной тематике представлена в виде описания клинических случаев. Реже встречаются работы, посвященные изучению клинико-психопатологических особенностей изучаемых состояний в рамках шизофрении [Каледа В.Г., Попович У.О., Романенко Н.В., 2018; Копейко Г.И. с соавт., 2018; Ross C.A. et al., 2011; Obeid T. et al., 2012; Mishra A., 2018]. Авторы данных работ выделили и описали ряд специфических для шизофрении психопатологических феноменов с религиозным содержанием, объединяя их в различные синдромокомплексы. Подобные клинические построения известны во многих странах, в целом отражая вопросы транскультуральности изучения состояний с явлениями бреда одержимости [Урюпина М. Д., 1985; Середа Е. И., 2009; Somer E., 2004; Kianpoor M., 2006; 2013;].
Во многом остаются не изученными особенности различных форм бредового поведения у данной группы больных, а также вопросы прогностической оценки и назначения адекватной терапии.
В связи с этим представляется целесообразным выделение в качестве отдельного феномена синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении (СОРС) и его дальнейшее изучение.
Целью настоящего исследования является выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении, установление закономерностей течения, прогностических критериев, разработка методов терапии.
На разрешение были поставлены следующие задачи:
- Выявление клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания.
- Разработка клинической типологии изучаемого синдрома.
- Выявление условий формирования, основных закономерностей течения шизофрении с СОРС, разработка дифференциально-диагностических критериев синдрома.
- Изучение клинико-патогенетических характеристик, специфики когнитивных нарушений, динамики изменений религиозного фактора.
- Разработка предпочтительных терапевтических подходов к психофармакотерапии и социо-реабилитационным мероприятиям у больных с СОРС с учётом специфических культуральных особенностей.
Научная новизна исследования.
В целом, результаты, полученные в настоящем исследовании, в отличие от предыдущих работ, посвященных данной тематике, позволяют более четко дифференцировать патологические состояния с религиозным контекстом при шизофрении на фоне крайней неоднородности и разобщенности представлений об изучаемом феномене [Лукомский И.И., 1957; Гуськов В.С., Урюпина М.Д., 1985; Портнов А.А., Шахнович М.И., 2013; Ворошилин С.И., 2014; Логутенко Р.М., 2015; Каледа В.Г., Попович У.О., Романенко Н.В., 2018; Копейко Г.И., Борисова О.А., Гедевани Е.В., 2018; Самсонов и соавт., 2020]. Впервые было выделено такое самостоятельное психопатологическое образование как синдром овладения религиозного содержания при шизофрении. Описанные клинико-психопатологические характеристики и типологическая дифференциация данного синдрома позволяют ответить на ряд вопросов, возникающих в настоящее время в рамках проблем дифференциальной диагностики, определения закономерностей течения шизофрении с симптоматикой религиозного содержания, с которыми сталкивались авторы предыдущих исследований на данные темы [Копейко Г. И. с соавт., 2018; Chiu S.N., 2000; Spittles B.,2020]. В ходе работы были подтверждены данные о высокой степени социальной опасности больных с бредовыми расстройствами религиозного содержания, на актуальность изучения которых указывали некоторые современные исследователи [Reeves R.R., Liberto V., 2006; Martiniuc G., Trifina A., 2007]. Кроме того, уточнены специфические особенности бредового поведения в зависимости от типологической дифференциации СОРС, чего ранее исследовано не было (Гримсолтанова Р. Э., 2013). В дополнение к уже имеющимся работам о закономерностях течения шизофрении [Цуцульковская М.Я., 1968; Снежневский А.В, 1969; Пападопулос Т. Ф.,1975; Тиганов А.С., 2016], выделены специфические особенности психопатологической картины и характеристики течения шизофрении, в рамках которой изучался данный синдром.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные в процессе проведенного исследования данные позволили решить поставленную задачу о выявлении клинико-психопатологических особенностей синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении, установление закономерностей течения, прогностических критериев, разработке адекватных методов терапии. Установленные в процессе исследования закономерности клинических проявлений и течения будут способствовать оптимальному решению проблем дифференциальной диагностики. Полученные данные поспособствуют более точному прогнозированию течения заболевания, облегчат выбор оптимальной терапевтической тактики ведения этих больных, в том числе её продолжительности, а также могут применяться при поиске рациональных путей социально-реабилитационных мероприятий. Результаты исследования могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.
Методология и методы исследования
Работа выполнена на базе ФГБНУ НЦПЗ (директор — д.м.н., профессор Т.П. Клюшник), в отделе юношеской психиатрии (руководитель — д.м.н. В.Г. Каледа), на базах клинического отделения № 4 и группы по изучению особых форм психической патологии (руководитель — к. м. н. Г. И. Копейко). Всего было изучено 126 больных (55 мужчин; 71 женщина). Нозологическая принадлежность психопатологической симптоматики, включенных в исследование больных, оценивалась в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) и соответствовала диагностическим критериям шизофрении (F20) и во всех случаях включала проявления синдрома овладения религиозного содержания.
Критериями включения:
Наличие синдрома овладения религиозного содержания; возраст от 18 до 55 лет на момент манифестации СОРС; соответствие психотического приступа диагностическим критериям шизофрении (F20 по МКБ-10); длительность наблюдения для катамнестической группы больных не менее 10 лет.
Критериями невключения:
Наличие сопутствующей соматической и неврологической патологии, затрудняющей проведение исследования.
Обследование больных проводилось комплексно и включало в себя следующие методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический с целью определения закономерностей и выявления специфических особенностей клинических проявлений и динамики течения шизофрении с СОРС. Для определения клинико-патогенетических особенностей применялись такие параклинические методы исследования как экспериментально-психологический[1], нейроиммунологический[2]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась посредством программы STATISTICA для Windows OS. В целом использованные методы обеспечивают достоверность научных положений и выводов.
Исследование соответствовало положениям Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников.
План исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (протокол № 485 от 13.12.2015).
Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и были предупреждены о возможных побочных эффектах.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Особенности развития синдрома овладения религиозного содержания в значительной степени зависят от религиозно-культуральных особенностей пациента на начальных этапах заболевания, которые неизбежно искажаются в ходе дальнейшего развития патологического процесса.
- Выявленные типологические разновидности синдрома овладения религиозного содержания имеют различия не только по клиническим проявлениям, но и по ряду показателей доманифестного этапа (особенности религиозности, социальные и трудовые характеристики).
- При определении исхода течения шизофрении с СОРС значительную роль играют типологические особенности не только клинико-психопатологических характеристик, но и динамических изменений по параметрам изменения религиозности и искажения когнитивных функций.
Достоверность научных положений и выводов
Результаты исследования обеспечивается репрезентативностью клинического материала исследования (66 пациентов, перенесших психотический приступ с синдромом овладения религиозного содержания) и катамнестического материала (60 больных перенесших психотический приступ с СОРС в 2000х – 2010-х годах, длительность катамнеза не менее 10 лет, в среднем 14,8±4,7 лет), адекватностью и комплексностью методов исследования (клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, экспериментально-психологический, нейроиммунологический, статистический), а также их соответствием поставленным задачам. Все это обеспечило возможность адекватного решения поставленных целей и задач, определило обоснованность результатов и следующих из них выводов.
Личный вклад автора
Автором лично проведен поиск и анализ научной литературы по теме диссертации, оценена степень разработки проблемы исследования.Автором лично разработан дизайн исследования, сформулированы критерии включения и невключения больных в исследование. Автором лично проведено клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование 126 пациентов, перенесших психотический приступ в рамках шизофрении с синдромом овладения религиозного содержания. Полученные результаты были оформлены автором в виде диссертационной работы.
Апробация диссертации состоялась «10» июня 2021 г. на межотделенческой научной конференции ФГБНУ НЦПЗ.
Результаты данного исследования внедрены в практическую работу клиники ФГБНУ НЦПЗ, а также филиалов ГБУЗ «ПКБ №4 ДЗМ» «Психоневрологический диспансер №8», «Психоневрологический диспансер № 9» и в филиале ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ» «Психоневрологический диспансер №2».
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 научных публикациях, из них — 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста (основной текст — 185 страниц, приложение — 56 страниц) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 239 наименований (из них отечественных — 110, иностранных —129). Приведено 38 таблиц, 4 рисунка, 4 клинических наблюдения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании детального исследования собранного клинического и катамнестичекого материала (n=126 больных) с последующим структурно-динамическим анализом было сформулировано основной понятие настоящей научной работы: синдром овладения религиозного содержания (СОРС). Данный синдром является достаточно полиморфным феноменологическим образованием и имеет ряд специфических особенностей, к которым следует отнести: психопатологическую гетерогенность; обязательное наличие бредовых расстройств религиозного содержания – в первую очередь бреда овладения религиозного содержания (так называемый бред одержимости), являющегося ядром синдрома; высокую частоту встречаемости галлюцинаторных расстройств, среди которых наиболее часто встречался феномен галлюцинаций общего чувства; проявление аутохтонных аффективных расстройств.
Несмотря на достаточно выраженный полиморфизм клинической картины СОРС, в ходе клинико-психопатологического анализа был выявлен ряд закономерностей, на основании чего были выделены основные типологические разновидности синдрома, иллюстрированные на рисунке 1: 1 тип — галлюцинаторный (64 наблюдения, 50,8%); 2 тип — бредовой (62 наблюдения, 49,2%).
Рисунок 1 — Типология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении
I тип – галлюцинаторный (64 наблюдения, 50,8%), отличался доминированием в клинической картине галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств. Несмотря на то, что приступы с I типом зачастую являлись манифестными, возраст их возникновения составлял в среднем 31,2±6,7 года. В ходе клинико-психопатологического анализа было выделено два подтипа: 1а подтип (с преобладанием галлюцинаций общего чувства); 1б подтип (с преобладанием вербальных псевдогаллюцинаций).
1а подтип –с преобладанием галлюцинаций общего чувства (33 наблюдения, 26,2% от общей когорты больных). Средний возраст развития приступа при данном подтипе составлял 33,6±7,6 лет, средняя продолжительность – 9,8±2,3 месяцев.
Ведущим клиническим проявлением являлся феномен галлюцинаций общего чувства: больные начинали испытывать ощущение проникновения внутрь их тела «посторонней бесплотной сущности», могли подробно описывать его характер (движение, перемещение по телу, сдавливание или выжигание изнутри, присасывание к внутренним органам). Достаточно быстро спектр галлюцинаторной симптоматики расширялся: больные испытывали различные ощущения внутри своего тела, подробно описывая их характер (движение, перемещение по телу, сдавливание или выжигание изнутри, присасывание к внутренним органам) и специфически их интерпретируя (воздействие темных сил, бесов, демонов, шайтанов). Бредовые расстройства определялись как галлюцинаторные и характеризовались зависимостью от степени выраженности галлюцинаторных расстройств. Более чем в половине случаев формирование религиозной фабулы одержимости духовной сущностью происходило по механизму озарения. При этом, помимо бреда одержимости, обнаруживались прочие неярко выраженные бредовые идеи религиозного содержания: бредовые идеи греховности, выраженность которых зависела от аффективного статуса больного; элементы бреда порчи и колдовства, в соответствии с чем больные интерпретировали возникающие ощущения как результат наведения на них проклятий, заклинаний, порчи недоброжелателями. Бредовое поведение при данном подтипе было выраженно не столь значительно, как при других подтипах и определялось преимущественно бредовыми высказываниями, которые не реализовывались в конкретные действия, представляющие опасность для больных или окружающих.
На этапе становления ремиссии (средняя продолжительность 7,3±4,1 месяцев) во всех случаях отмечался литический вариант редукции ведущей психотической симптоматики. Развивающиеся депрессивные расстройства определялись, как правило, позитивной аффективностью. Следует отметить, что среди больных данной когорты отмечался наиболее высокий уровень социальной и трудовой адаптации.
Наиболее распространёнными формами течения заболевания были приступы по типу «клише» (45,5%) и одноприступное течение. В большинстве случаев (54,5%) негативные расстройства рассматривались как сомнительные (8–14 баллов по негативной субшкале PANSS). Ремиссии при данном подтипе относились к синдромальным и были представлены астеническим (40,0%), стеническим (10,0%) и псевдопсихопатическим (20,0%) вариантами. На момент катамнестического исследования выявлялся сравнительно высокий уровень социальной и трудовой адаптации, а также наиболее короткий период длительности нелеченого психоза (9,3±3,2 недели). Наибольший удельный вес занимали больные, сохранившие трудоспособность на исходном уровне (36,4%). Данный подтип приступов оказался единственным, где пациенты продемонстрировали профессиональный рост (22,2%). Среди исходов преобладали "благоприятные", отмечавшиеся в 63,6% и "относительно благоприятные", выявленные в 27,3%. Таким образом, течение заболевание с 1а подтипом оказалось наименее прогредиентным, в сравнении с другими подтипами.
1б подтип –с преобладанием вербальных псевдогаллюцинаций (31 наблюдение, 24,6%). Средний возраст больных при манифестации приступа с СОРС – 28,9±5,8 лет, его продолжительность составляла в среднем 9,6±2,8 месяца. Следует отметить, что в большинстве случаев (20 наблюдений, 64,5%) приступы с данным подтипом являлись повторными, при этом в 48,4% предшествующие приступы не имели религиозного контекста.
Манифестация психотического состояния наступала, как правило, остро, на фоне существующей бредовой настроенности. Главным проявлением в клинической картине описываемого подтипа являлись массивные псевдогаллюцинаторные расстройства, которые по мере развития приступа вплетались в существующие параноидные образования, в значительной степени направляя их (Вертоградова О. П.,1969). Вербальные псевдогаллюцинации отличались яркостью, множественностью, большой эмоциональной насыщенностью, оформляемостью, формировались из целых фраз, меняющихся диалогов, беседы, напрямую относящихся к больному. Зачастую больной слышал два или несколько «голосов», имеющих характер диалога, т. е. слуховые галлюцинации имели поливокальный характер (по Кузюковой А. А., 2007). Зрительные псевдогаллюцинации в первую очередь были представлены всплывающими образами совершения ужасающих больного событий. Синдром Кандинского-Клерамбо определялся преимущественно идеаторными автоматизмами, которые тесно переплетались с псевдогаллюцинаторными расстройствами, получая «озвученность» за счет голосов. Характерной особенностью данного подтипа являлись специфические проявления феномена галлюцинаций общего чувства, и чаще всего, выражались в различных ощущениях в области половых органов: от прикосновений к гениталиям до полноценного полового акта. Бредовые расстройства развивались преимущественно по механизмам чувственного бреда, с феноменом «озарения», отличались политематичностью, проявляясь не только бредом одержимости, характерного для изучаемого синдрома, но и прочих бредовых расстройств, как например, бреда греховности, порчи и колдовства, а также бредовых идей с нерелигиозной фабулой. Бредовое поведение у больных с данным подтипом было более выражено, чем e чем у больных с 1а подтипом. Характерной особенностью поведения для данных больных являлась склонность аутоагрессии в виде нанесения себе телесных повреждений, причем не по суицидальным мотивам, а с целью борьбы с воздействующими на них демоническими силами.
Становление ремиссии при данном подтипе (средняя продолжительность 5,5±4,1 месяцев) включали в себя литический вариант редукции психотической симптоматики. Была характерна достаточно медленная дезактуализация психотических переживаний с постепенным разрушением бредовой системы. Депрессивные расстройства, которые носили в основном характер негативной аффективности.
К основным характеристикам, отражающим закономерности течения и исхода данного подтипа следует отнести достаточно высокую долю больных (60,0%) с прогредиентным типом течения шизофрении. Негативные расстройства были слабовыраженными (15–21 баллов по негативной субшкале PANSS). Выявлено преобладание симптоматических ремиссий низкого качества, представленных в основном резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (41,6%). Чаще всего отмечалось снижение уровня трудоспособности (46,7%), а в ряде случаев (20,0%) — стойкой утрата. Лишь в 33,3% наблюдений трудоспособность удавалось сохранить на прежнем уровне. Исходы заболевания при данном подтипе чаще всего расценивались как "относительно благоприятные" (40,0%), относительно неблагоприятные (26,7%).
II тип – бредовой (62 наблюдения, 49,2%), определялся доминированием в клинической картине расстройств бредового спектра. Возраст манифестации приступа II типа в среднем приходился на 25,9±4,8 лет. В ходе клинико-психопатологического анализа больных со II типом были выделены следующие подтипы: 2а подтип (с доминированием бреда воздействия); 2б подтип (аффективно бредовой).
2а подтип – с доминированием бреда воздействия (26 наблюдений, 20,6%). Данные приступы манифестировали в среднем в возрасте 25,7±3,9 лет, по длительности относились к разряду затяжных, превышая 12 месяцев (в среднем 16,4±5,8 месяцев).
В качестве отличительной особенности данного подтипа была установлена политематичность религиозных и архаических форм бреда: бреда греховности (8 наблюдений, 53,3%), бреда порчи и колдовства (6 наблюдений, 40,0%), эсхатологического бреда (3 наблюдения, 20,0%), бреда мессианства (4 наблюдения, 26,7%). Больные утверждали, что подвержены влиянию демонических сил в связи с наведением на них проклятья от священнослужителей, колдунов, или в связи с наказанием за неисповеданные грехи. Характерно было также наличие в ряде случаев бредовых расстройств без религиозной фабулы, которые сосуществовали с религиозными бредовыми построениями. Среди подобных форм бреда выделялись персекуторный бред (5 наблюдений, 33,3%), бред отравления (4 наблюдения, 26,7%), бред ревности (2 наблюдения, 13,3%), бредовые идеи отношения (3 наблюдения, 18,8%), элементы бреда инсценировки (4 наблюдения, 26,7%). Постепенно картина психоза начинала определяться развернутой симптоматикой синдрома Кандинского-Клерамбо, в рамках которого преобладала симптоматика идеаторных и кинестетических автоматизмов. Галлюцинаторная и псевдогаллюцинаторная симптоматика была выражена слабо и характеризовалась преимущественно феноменом галлюцинаций общего чувства (9 наблюдений, 60,0%). Данный феномен был тесно связан с бредовыми расстройствами, однако не определял клиническую картину состояния. В 33,3% случаев был выявлен феномен звучания собственных мыслей и отдельные невыраженные вербальные псевдогаллюцинации. Специфические формы бредового поведения наблюдались в 80,0% случаев и характеризовались значительной выраженностью и брутальностью проявлений, что являлось одной из отличительных особенностей данного подтипа. Зачастую отмечалась склонность к гетероагрессии (30,8%) и нанесению материального ущерба (34,6%), что выражалось в таких поступках как сжигание одежды и документов, нанесения ущерба имуществу храмов, мечетей, попытке нападения на священнослужителей, вступление в драки со случайными прохожими на улице, с прихожанами храма.
На этапе становления ремиссии редукция бредовых расстройств носила альтернирующий характер. Развивающиеся в дальнейшем депрессивные расстройства относились к типу негативной аффективности. Средняя продолжительность периода становления ремиссии у больных с данным подтипом составила 7,9±3,4 месяцев.
Течение заболевания практически во всех случаях расценивалось как прогредиентное (92,3%). Негативные расстройства неуклонно нарастали на протяжении всего периода наблюдения и в 38,5% определялись как сильно выраженные (22–28 баллов по негативной субшкале PANSS). В 53,8% отмечалось снижение уровня трудоспособности. В 46,2% случаев трудоспособность была стойко утрачена с последующей необходимостью оформления II или I группы инвалидности по психическому заболеванию. В ходе наблюдения установлено формирование в основном ремиссий низкого качества, характеризующихся сохранением резидуальной галлюцинаторно-бредовой симптоматики (76,9%). Интегративная оценка исхода заболевания с данным подтипом в подавляющем большинстве случаев была «неблагоприятной» (46,2%).
2б подтип – аффективно-бредовой, (36 наблюдений, 28,6%). Данные приступы развивались в среднем в возрасте 26,2±5,6 лет, по длительности относились к разряду затяжных, зачастую превышая 12 месяцев (в среднем 15,3±5,2 месяцев).
Клиническая картина на этапе манифестации приступа отличалась полиморфизмом и остротой. Отмечалось одновременное существование явлений бредового восприятия и многочисленных интерпретаций. Происходящим вокруг событиям придавалось особое значение, они приобретали определенное содержание и смысл, происходило формирование бредовой фабулы, которое отличалось религиозным содержанием. Имел место смешанный механизм бредообразования, который сочетал как чувственный, так и интерпретативный компонент. Следует отметить, что содержание бреда прямо коррелировало с полюсом аффекта. Так, типичные для синдрома овладения религиозного содержания бредовые идеи одержимости бесами, демонами, шайтаном и прочими негативными духовными сущностями проявлялось при доминировании депрессивного аффекта. В то же время, когда аффект изменялся до гипоманиакального или маниакального уровней (в 46,2% 6 наблюдений) возникали явления бреда одухотворенности (термин был предложен академиком А. С. Тигановым), при котором больные были уверены в том, что сущность, владеющая их разумом, душой и телом является положительной, даже святой. Подобный феномен среди всех наблюдений чаще всего встречался при данном подтипе. В дальнейшем в клинической картине начинали отмечаться бредовые идеи антагонистического содержания, зачастую мегаломанических масштабов, что характерно для парафренного синдрома. Достаточно часто возникали идеи эсхатологического содержания, сочетающиеся с бредом мессианства. Помимо бредовых расстройств для данного подтипа были характерны проявления тотального синдрома овладения Кандинского-Клерамбо, где на первый план выступали идеаторные автоматизмы, а также в ряде случаев кататоно-онейроидные включения. Бредовое поведение при данном подтипе характеризовалось аутоагрессивным поведением с суицидальными тенденциями. Среди больных данного подтипа описаны случаи намеренного самоотравления бытовыми химическими средствами, попытка отравиться ядовитым растением, стремление зарезать себя кухонным ножом, проделать в голове дырку с помощью перфоратора.
На этапе становления ремиссии в 69,2% отмечался литический вариант редукции психотической симптоматики с постепенным формированием критического отношения к пережитому состоянию. Отмечались как постприступные депрессии с негативной аффективностью (53,8%), так и депрессии с позитивной аффективностью (46,2%). Длительность данного этапа была различной и в среднем составляла 8±2,8 месяцев.
При 2б подтипе течение заболевания было преимущественно прогредиентным (42,9%), однако также отмечались типы течения "клише" (28,6%), либо непрерывный тип (23,8%). Негативные расстройства в 42,9% наблюдений имели умеренную выраженность (15–21 баллов по негативной субшкале PANSS). Сильная степень выраженности негативных расстройств (22–28 баллов по негативной субшкале PANSS) отмечалась у 20% больных. Ремиссии отличались низким качеством и в практически в половине случаев определялись вариантом с резидуальными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами (56,3%), а в остальных — тимопатическим вариантом (43,7%). Трудоспособность большинства больных (61,9%) была снижена, однако в ряде случаев, несмотря на прогредиентность болезни, отмечалось сохранение прежнего уровня работоспособности (38,1%). При большей распространенности "относительно неблагоприятного" варианта исхода заболевания (52,4%), следует отметить, что в 38,1% наблюдений исход расценивался как "относительно благоприятный".
В ходе изучения патогенетических характеристик были также выявлены некоторые специфические особенности.
Установлена взаимосвязь между уровнем искажения когнитивных функций у больных с СОРС и дальнейшим снижением уровня социального функционирования. При I типе нарушения когнитивной сферы у больных на этапе ремиссии были значительно менее выражены, чем у больных со II типом.
На фоне течения заболевания отмечалось изменение религиозности больных, с постепенным доминированием её патологических форм, что наиболее отчетливо было выражено у больных со II типом, при котором отмечалось сочетание патологических форм религиозности с сохраняющейся резидуальной психотической симптоматикой, нарастающими негативными расстройствами с существенным искажением когнитивной деятельности. При этом, в случаях, когда обращение к религии было обусловлено влиянием психопатологического фактора, после редукции психопатологической симптоматики, в ряде наблюдений отмечалось как снижение выраженности религиозности, так и возвращение к секулярному мировоззрению.
Пациенты с СОРС при шизофрении, находящиеся как на активном этапе течения заболевания, так и в стадии ремиссии не различаются по уровню активации иммунной системы, что свидетельствует о продолжающемся течении патологического процесса, соответствует терапевтической ремиссии невысокого качества. Наиболее неблагоприятным вариантом по комплексу иммунологических показателей является II тип СОРС. Наиболее высокая активность протеолитической системы воспаления в сочетании с аутоиммунным компонентом к нейроантигену S-100B характерна для 2а подтипа, что отражало высокую степень тяжести симптоматики и наименее благоприятный прогноз заболевания в целом.
Терапевтическая тактика ведения изученных больных требует комплексного персонифицированного подхода, учета религиозного мировоззрения больных, привлечения наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных, в том числе религиозных копинг-стратегий, направленных как на эффективное купирование симптоматики острого периода, так и на восстановление социальной и трудовой адаптации, формирование у больных адекватного отношения к заболеванию и выработку установки на необходимость длительной поддерживающей терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:
- Синдром овладения религиозного содержания необходимо рассматривать в качестве самостоятельного психопатологического феномена в рамках течения шизофрении с религиозным контекстом.
- При типологической дифференциации изученных состояний наиболее адекватным оказалось их разграничение по ведущим и первичным психопатологическим расстройствам, что позволило выделить галлюцинаторный (I тип) и бредовой (II тип) типы СОРС.
- I тип характеризовался преобладанием в клинической картине галлюцинаций общего чувства и вербальных псевдогаллюцинаций религиозного содержания. Средний возраст развития данных приступов – 31,2±6,7 лет, более чем в половине случаев они являлись манифестными. Выделены подтипы с преобладанием галлюцинаций общего чувства (1а подтип) с преобладанием псевдогаллюцинаций (1б подтип).
- 1а подтип характеризовался доминированием в клинической картине феномена галлюцинаций общего чувства (81,8%) при незначительной выраженности иной симптоматики.
- 1б подтип характеризовался доминированием вербальных псевдогаллюцинаций религиозного содержания, преимущественно императивного характера в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо у всех представленных больных.
- II тип характеризовался преобладанием в клинической картине бреда овладения религиозного содержания в сочетании с другими бредовыми идеями религиозного и нерелигиозного характера. Клиническая картина отличалась остротой, полиморфизмом проявлений, высокой социальной опасностью. Выделены подтипы с доминированием бреда воздействия (2а подтип) и аффективно-бредовой (2б подтип):
- 2а подтип характеризовался доминированием бредовых идей воздействия религиозного содержания в сочетании с бредом греховности (53,3%), порчи и колдовства (40,0%), эсхатологического (20,0%), мессианства (26,7%), наибольшей выраженностью специфических форм бредового поведения (80,0%).
- 2б подтип характеризовался тесной взаимосвязью аффективных расстройств с бредовыми идеями религиозного содержания и выраженным полиморфизмом иных психопатологических расстройств. В 46,2% возникали явления бреда одухотворенности, антагонистический бред (30,8%), явления бредовой деперсонализации (23,1%), которая в ряде случаев доходила до бреда метаморфозы (9,1%).
- I тип характеризовался преобладанием в клинической картине галлюцинаций общего чувства и вербальных псевдогаллюцинаций религиозного содержания. Средний возраст развития данных приступов – 31,2±6,7 лет, более чем в половине случаев они являлись манифестными. Выделены подтипы с преобладанием галлюцинаций общего чувства (1а подтип) с преобладанием псевдогаллюцинаций (1б подтип).
- При анализе и изучении закономерностей течения шизофрении с СОРС выявлено доминирование прогредиентного течения (50,0%) и течения по типу «клише» (25,0%), преобладание относительно неблагоприятных (35,0%) и относительно неблагоприятных (30,0%) исходов заболевания.
- Для 1а подтипа характерен инициальный этап, варьирующий по продолжительности (в 30,3% наблюдений до 2 лет, в 36,4% наблюдений не более 4 лет) преимущественно аффективного характера (51,5%). Наиболее часто встречалось течение типа "клише" (45,5%) и одноприступное течение (36,4%), с незначительной выраженностью негативных расстройств, с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации, преобладанием благоприятных (63,6%) исходов.
- Для 1б подтипа в 58,1% был характерен непродолжительный инициальный этап (до 2 лет) преимущественно аффективного (25,8%), или психопатоподобного характера (25,8%), с преобладанием в преморбиде шизоидных черт личности (74,2%), высокой частотой прогредиентностного течения заболевания (60,0%), преобладанием относительно неблагоприятного (26,7%) и неблагоприятного исхода (33,3%) заболевания.
- Для 2а подтипа продолжительность инициального этапа составляла от 1,5 до 4 лет (в 38,5% до 2 лет, в 34,6% до 4 лет и в 26,9% более 5 лет), с доминированием психопатоподобных расстройств (38,5%), в основном прогредиентный тип течения заболевания (92,3%), с формированием ремиссий низкого качества, высокой частотой случаев с полной утратой трудоспособности (46,2%) и с доминированием неблагоприятных (46,2%) и относительно неблагоприятных исходов (38,5%).
- Для 2б подтипа был характерен достаточно длительный инициальный этап (61,1% более 5 лет), представленный преимущественно циклотимоподобными расстройствами (88,5%). Течение заболевание носило прогредиентный характер (42,9%) или по типу «клише» (28,6%), с преобладанием относительно неблагоприятных исходов (52,4%).
- В процессе проведенного исследования были выявлены некоторые патогенетические закономерности.
- Наиболее неблагоприятным вариантом СОРС по комплексу иммунологических показателей является II тип.
- При I типе нарушения когнитивной сферы у больных на этапе ремиссии были значительно менее выражены, чем у больных со II типом.
- На фоне течения заболевания отмечалось изменение религиозности больных, с постепенным доминированием её патологических форм, что наиболее отчетливо было выражено у больных со II типом.
- Терапевтическая тактика ведения изученных больных требует комплексного персонифицированного подхода, учета религиозного мировоззрения больных, привлечения наряду с фармакотерапией психотерапевтических и социо-реабилитационных, в том числе религиозных копинг-стратегий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
- Среди описанных типологических разновидностей наименее благоприятным представляется II (бредовой) тип СОРС, внутри которого следует выделить 2а подтип (с доминированием бреда воздействия) как наименее благоприятный относительно течения и исхода заболевания и как представляющий наибольшую социальную опасность в рамках формирования и развития специфических форм бредового поведения.
- Среди основных подходов к терапии СОРС предпочтительным является стационарное лечение с последующим амбулаторным наблюдением на фоне низкой комплаентности и отсутствием полноценной критики к своему состоянию и большинства представленных больных, а также высокой распространенности опасных для социума форм бредового поведения.
- Ведущая роль отводится психофармакологическому воздействию с использованием различных групп и комбинаций лекарственных средств.
- При проведении терапии значительную роль играют показатель длительности нелеченого психоза (ДЛП) и типологическая структура синдрома, позволяющие спрогнозировать уровень психофармакорезистентности данных больных и определить наиболее адекватную терапевтическую стратегию.
- Социо-реабилитационные мероприятия должны включать использование религиозных копинг-стратегий, что позволяло решить ряд значительных проблем, касательно формирования адекватного отношения к болезни и социальной реадаптации.
- Результаты проведенного исследования можно использовать при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров, а также клинических психологов, специалистов в области нейроиммунологии, работающих на базе психиатрических клиник и диспансеров. Методологические принципы, на базе которых построено исследование, могут применяться для дальнейших научно-практических разработок в данной области.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах, рецензируемых ВАК:
- Самсонов И. С. Психопатологические особенности и клинико-типологическая дифференциация синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // И. С. Самсонов, В.Г. Каледа // Психическое здоровье. – 2021–№2. – С.10-20.
- Самсонов И. С. Клинико-психопатологические особенности синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // Г. И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани, И. С. Самсонов, В. Г. Каледа // Психиатрия. – 2020. – Т. 17. – №. 3. – С. 24–29.
- Самсонов И. С. Клиническая типология и прогноз синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении // И. С. Самсонов, Г. И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани, В. Г. Каледа // Психиатрия. – 2020. – Т. 17. – №. 4. – С. 15–24.
Тезисы в других периодических изданиях:
- Самсонов, И. С. Психопатологические особенности синдрома Кандинского-Клерамбо с религиозным содержанием при шизофрении. // И. С. Самсонов, Г.И. Копейко, О. А. Борисова, Е. В. Гедевани // Психиатрическая наука в истории и перспективе. Юбилейная Всероссийская научно-практической конференция с международным участием, посвященная 75-летию Научного центра психического здоровья, 7 июня 2019 года — 2019. — С. 32.
- Самсонов И. С. Религиозная вера и религиозный бред. // Г. И. Копейко, И. С. Самсонов // Тезисы к международной конференции «Попечение Церкви о душевнобольных», 7–8 ноября 2019 года. — 2019. — С. 30–33.
- Самсонов И. С. Психопатология и типология синдрома овладения религиозного содержания при шизофрении. // И. С. Самсонов, Е. В. Гедевани // Материалы всероссийской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского. —Москва. — 2020. — С. 59.
- Самсонов И. С. Синдром овладения религиозного содержания при шизофрении (СОРС): психопатология и феноменология. // Е. В. Гедевани, И. С. Самсонов, Г. И. Копейко, О. А. Борисова, В. Г. Каледа // Материалы Всероссийской конференция молодых ученых, посвященная памяти академика АМН СССР А.В. Снежневского (9 октября 2020 года), на XVII съезде психиатров России, 5–18 мая 2021 года, Санкт-Петербург. — Санкт-Петербург. —2021. — С.1286.
[1] Совместно с клиническими психологами отдела юношеской психиатрии группы по изучению особых форм психической патологии: Е.А. Казьминой, Ю.А. Слоневским, М.Д. Болтрукевич (руководитель отдела — доктор медицинских наук В.Г. Каледа, руководитель группы — кандидат медицинских наук Г.И. Копейко)
[2] Совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ НЦПЗ, кандидатом биологических наук С.А. Зозулей и кандидатом биологических наук Л.В. Андросовой (руководитель лаборатории – доктор медицинских наук, профессор Т. П. Клюшник).