<sup>Бебуришвили Анастасия Андреевна
«Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики расстройства личности
(клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое изучение).» - 14.00.18 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел. 8-499-617-70-65
E-mail: dissovet@psychiatry.ru

Дата защиты диссертации – 19 октября 2009 года
Дата размещения на сайте НЦПЗ РАМН – 17 сентября 2009 года

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научном центре психического здоровья РАМН»</sup>
На правах рукописи

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук           «Научный центр психического здоровья РАМН»
 

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор           Цуцульковская Мэлла Яковлевна
 

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор           Мазаева Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор           Курашов Андрей Сергеевич
 
 
Ведущая организация: ФГУ «Государственный Научный Центр  Судебной и Социальной Психиатрии им. В.П. Сербского»  Росздрава
 
 
Защита состоится   19 октября 2009 г.   в    12.00
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Учреждении Российской академии медицинских  наук
Научный Центр Психического Здоровья РАМН
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
 
 
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Учреждения Российской академии медицинских  наук
Научный центр психического здоровья РАМН.


Автореферат разослан «___» сентября 2009 г.
 


Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук                                                   Никифорова И.Ю.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования 
Необходимость изучения юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики расстройства личности (РЛ) определяется важностью на современном этапе развития психиатрии последовательного рассмотрения не только общих вопросов психопатологии и возрастных особенностей отдельных синдромов, вариантов их квалификационной оценки, но и закономерностей их сочетания в  рамках определенной нозологии в кризовые периоды для уточнения вопросов патогенеза таких специфических возрастных состояний, а также создания четких диагностических и терапевтических алгоритмов, применимых в клинической практике.
Изученные состояния заслуживают отдельного рассмотрения в связи с тем, что в этих случаях полиморфная клиническая картина динамики расстройства личности в юности в  виде депрессий со сверхценными симптомокомплексами, с одной стороны, имеет сходство с нормальными пубертатными проявлениями, с другой – с психопатоподобным дебютом эндогенных и аффективных заболеваний [Сухарева Г.Е., 1925, 1935; Пантелеева Г.П., 1965; Наджаров Р.А.,  1977; Мазаева Н.А., Кравченко Н.Е., 2006; Цуцульковская М.Я., 1986, 1999, 2007; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003], что может привести к  неверной диагностической, терапевтической и прогностической оценке, неадекватному решению экспертных вопросов.
В целом, рассмотрение этой недостаточно освещенной ранее проблемы в свете накопленных знаний о специфических юношеских сверхценных и аффективных синдромах [Коркина М.В., 1959, 1986; Дубницкий Л.Б.,1977; Владимирова Т.В., 1987; Этингоф А.М., 2004; Крылова Е.С., 2004] и современных  взглядов на феноменологию и динамику РЛ [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Личко А.Е., 1983; Дмитриева Т.Б., 1998; Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2007, 2009;  Kernberg O., 1982; Akiskal H.S., 1987; Kernberg P.F., 2000; Millon T., 2004; Bleiberg E., 2004; Cicchetti D., Cohen D., 2006; O’Donohue W., Fowler K.A., Lilienfeld S.O., 2007; Freeman A., Reinecke M.A., 2007] не представляется возможным без учета влияния возрастного фактора, который здесь не только оказывает патопластическое действие на клиническую картину болезни, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, играет важную роль в патогенезе специфических юношеских симптомокомплексов [Лебединская К.С., 1974; Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., 1999].
Актуальность настоящего исследования определяется также особо высокой суицидальной опасностью больных юношескими депрессиями со сверхценными расстройствами в рамках динамики РЛ, обусловленной недостаточной их психической зрелостью и особо выраженным искажением ценностных категорий у психопатических  личностей в период адолесценции, в частности, с отсутствием у них осознания ценности собственной жизни и формальным отношением к смерти [Личко А.Е., 1983; Вроно   Е.М., 1984; Шир Е., 1984; Laufer M., 1995; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003].
Таким образом, проблема своевременного выявления и выбора адекватного подхода к терапии специфических юношеских депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии имеет большое клиническое и социальное значение [Гурьева В.А., 1971; Кулаков В.С., 1977; Борисова Д.Ю., 2006; Western D., Chang C., 2000] и представляет значительные трудности для решения учебных, военно-призывных и других экспертных вопросов  у этих больных [Исаченкова М.П., 1989; Шостакович Б.В.,  1997, 2006].
В связи с этим, и особенно  в свете современных подходов к изучению  РЛ, требуют своего дальнейшего изучения принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний в юношеском возрасте, их диагностической и прогностической оценки.  

Цель и задачи исследования 

Целью настоящего изучения явилось определение клинических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ для выделения диагностических и прогностических критериев их оценки. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:
1.    Описание клинико – психопатологических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ и разработка их клинической типологии.
2.    Определение основных типов РЛ у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации и их корреляции с выделенными клиническими разновидностями изученных депрессий.
3.    Выявление патопсихологических особенностей изученных больных, обуславливающих развитие у них депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ.
4.    Установление клинико-патогенетических корреляций у больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ для определения критериев их нозологической и прогностической оценки.
5.    Разработка принципов оптимизации подходов к терапии  изученных состояний.

Научная новизна  работы

Впервые было проведено специальное детальное изучение клинических и психопатологических особенностей депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертатной динамики РЛ, что позволило разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки,  аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих, а также от характера аффекта и других сопутствующих психопатологических расстройств, были выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности исследованных состояний: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений», которые с разной частотой встречались при различных типах РЛ. На основе результатов комплексного психопатологического, патопсихологического и  психодиагностического изучения впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как с патохарактерологическими проявлениями, так и с возрастным пубертатным фактором в качестве  патопластического и патогенетического механизма. В рамках настоящего исследования уточнены с позиций современных диагностических критериев вопросы нозологической оценки больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа психопатических личностей, перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ, и на основании этих данных выделены критерии клинического и социально-трудового прогноза этих состояний и определены закономерности динамики характерологической патологии у изученных больных в  постпубертатном периоде.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной динамике РЛ. Установленная клиническая типология этих состояний способствует их более  четкому клиническому разграничению, которое играет важнейшую роль при выборе терапевтической тактики и в оценке прогноза. Соответственно, разработаны рекомендации по дифференцированной психофармако- и психокоррекционной помощи этим больным.
Результаты данного исследования нашли применение в практической работе ПНД № 18 г. и ПНД № 21 г. Москвы, Городской специализированной поликлиники № 156 (городской медицинский центр для молодежи), консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения ПБ № 15, Центра Психического Здоровья Детей и Подростков ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого НЦПЗ РАМН. 

Положения, выносимые на защиту:
1.    Депрессии со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ  развиваются на фоне затяжного состояния дистимии, охватывающей весь этот период, чаще по эндореактивному механизму при наличии сугубо специфических возрастных субъективно значимых психотравмирующих факторов.
2.    Для пубертатной декомпенсации психопатии с картиной депрессии со сверхценными симптомокомплексами характерно преобладание личностей шизоидного типа, включая стеничных, сензитинвых мозаичных шизоидов и истерошизоидов.
3.    Независимо от типа личностной аномалии, изученных больных отличает наличие у них определенного набора патохарактерологических черт, который можно рассматривать как один из ведущих  патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий с доминированием сверхценных расстройств.
4.    При определении клинических разновидностей депрессий со сверхценными расстройствами в рамках пубертатной динамики РЛ наиболее обоснованным является выделение трех их разновидностей («классической», «обсессивной» и «с доминированием влечений»), различающихся по соотношению выраженности в их картине структурных составляющих сверхценного симптомокомплекса, включающих идеаторные разработки,  аффективное их наполнение и компонент влечений, ввиду их высокой информативности в качестве предикторов прогноза характера постпубертатной динамики РЛ у этих больных, а также различий при них лечебно-реабилитационных и особенно психотерапевтических подходов на этапе выхода из болезненного состояния.
5.    В развитии и клиническом оформлении депрессий со сверхценными расстройствами у изученных больных в равной степени участвуют как пубертатные психобиологические процессы, так и патологические особенности их личностного склада, которые в совокупности являются здесь мощными патогенетическими и патопластическими факторами.

Публикации  и апробация работы 

Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г.Москва, май 2008 г.), на  Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г.Тула, сентябрь 2008 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (17 июня 2009 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста (основной текст 202 с., указатель литературы – 24 с.) и состоит из введения, шести глав: обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; клинико-психопатологические особенности юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ; некоторые клинико-патогенетические корреляции и критерии нозологической и прогностической оценки больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ; патосихологические особенности больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии; основные подходы к терапии больных юношескими депрессиями со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 295 наименований (из них отечественных – 152, иностранных - 143). В работе  приведены 6 клинических наблюдений,  18 таблиц.

Материал и методы исследования  

Исследование выполнено в НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель – д.м.н., профессор М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель –  академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Группы больных для  настоящего исследования были сформированы на основании следующих критериев:
Критерии включения
1.    Диагноз «Расстройство личности» (F 60.Х, F 61.Х) в соответствии с критериями адаптированной для РФ версии МКБ-10 (1998) ;
2.    Депрессия со сверхценными расстройствами (F 32.Х) ;
3.    Юношеский возраст больных на момент первичного обследования, к которому в соответствии с распространенной современной оценкой [Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Отчет ВОЗ, 1986, 2000; Bille-Brahe U., Shmidtke A., 1995; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000; Gerali S., 2006; Arnett J.J., 2007; Christner R., Stewart J., Freeman A., 2007] относят период от 16 до 24 лет.
4.     Для катамнестической группы – длительность катамнестического наблюдения не менее 7 лет, что обусловлено необходимостью оценки исхода болезненного состояния и динамики РЛ в целом по миновании у больных юношеского возраста. 
Критерии исключения
1.  Наличие у больных эндогенных психических заболеваний;
2. Наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии: острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, эпилепсии,  органического поражения ЦНС любой этиологии,  тяжелых черепно-мозговых травмах  и других поражений ЦНС.
Материалом настоящей работы явились данные обследования 96 больных (81 больного мужского и 15 женского пола), перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ. Из них в клиническую группу вошло 39 больных (35  человек находились на лечении в Клинике НЦПЗ РАМН  и 4 – ГКПБ № 15 г. Москвы), а в катамнестическую  – 57 больных .  Средний возраст обследованных больных к моменту первого стационирования составил 19.5±0.3 лет. Средняя длительность периода катамнестического периода составила 12.4±0.8.
В связи с обнаруженными нами при клиническом обследовании больных пубертатным искажением и нестабильностью многих присущих им характерологических черт, в ряде случаев оправданным оказалось допустимое составителями МКБ-10  выделение для их диагностической  оценки некоторых смешанных типов РЛ. В итоге, при оценке конституционально-личностного типа в юношеском возрасте изученные больные распределились следующим образом: шизоидное РЛ – 56.6  %, в том числе сензитивные шизоиды (F 60.1)  составили 17.7 %, стеничные шизоиды (F 60.1) – 14.6 %, нарциссическое РЛ (истерошизоиды, F 61.0) – 26.0 %, мозаичные шизоиды (F 61.0) – 8.3 %; эмоционально неустойчивое РЛ (F 60.3) – 11.5 %; истерическое РЛ (F 60.4) – 7.3 %, тревожное РЛ F 60.6 – 14.6 %.
Основными методами при проведении работы были избраны клинико – психопатологический и клинико – катамнестический. В качестве дополнительного  к клиническому подходу, для реализации задачи определения критериев диагностики и прогноза изученных  состояний,  был применен патопсихологический метод  изучения больных , включавший экспериментально – патопсихологические и психодиагностические методики (тест смысло-жизненных ориентаций СЖО, шкала перфекционизма Бернса и диагностики межличностных отношений ДМО, шкала уровня страха смерти DCS-R). Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Биостатистика» [Гланц С., 1998].
Длительность юношеских  депрессий со сверхценными симптомокомплексами в большинстве изученных случаев составляла 6-8 месяцев, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) по С.Н. Мосолову (1995) у 60.4 % соответствовала депрессиям средней тяжести, у 31.3%  – тяжелой,  у  8.3 % – легкой.  Суицидальные попытки в нашем материале имели место у 35 больных (36,4%).


РЕЗУЛЬТАТЫ    ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование показало, что изученные депрессии отличались полиморфизмом и изменчивостью  аффекта, нестойкостью компонентов депрессивной триады и постепенным их замещением особыми идеаторными пессимистическими сверхценными построениями, чаще метафизического, дисморфофобического и ипохондрического содержания. Причем нередко отмечалось одновременное сосуществование всех этих видов с попеременным доминированием одного из них.
Детальный клинико-психопатологический анализ изученных состояний позволил подтвердить их депрессивный генез, а также обнаружить  различия в структуре сверхценных симптомокомплексов, что и было положено в основу типологической систематики этих состояний.  В зависимости от степени выраженности каждой из трех составляющих сверхценных симптомокомплексов, в том числе идеаторных разработок, аффективного их наполнения и компонента влечений, были условно выделены следующие основные клинико-психопатологические  типологические разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, обозначенные как «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».
«Классическая»  разновидность депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии  характеризовалась равномерной выраженностью обозначенных компонентов сверхценного симптомокомплекса (37 человек, 38.5 %). Аффективно заряженные идеаторные пессимистические построения, чаще носящие по содержанию незрелый и наивный характер, тем не менее, были достаточно широко разработаны, а постулирующие их больные –  относительно продуктивны в реализации имеющихся убеждений. Преобладали метафизический и, с меньшей частотой, дисморфофобический виды содержания сверхценных расстройств. Тимический компонент депрессивной триады был представлен, как правило, апатическим и дисфорическим аффектами, идеаторный и моторный компоненты были выражены незначительно. При этой разновидности изученных состояний больные зачастую высказывали нестойкие идеи малоценности, несостоятельности или физической непривлекательности, при этом сохраняя убежденность в собственном духовном или интеллектуальном превосходстве над «серой массой». Суицидальные попытки в большинстве случаев мало зависели от психотравмирующей ситуации, являясь результатом рационального расчета, но при этом нередко приобретали демонстративный характер. Другие психопатологические проявления здесь были представлены менее отчетливо, преимущественно, в виде конверсионных расстройств.
 «Обсессивная» разновидность юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ характеризовалась преобладанием в структуре сверхценных расстройств аффективного компонента (30 человек, 31.3%). Здесь пессимистические построения, оставаясь основой мировоззрения, приобретали неотвязный, повторяющийся, тягостный характер, достигая в отдельных случаях уровня депрессивных руминаций. При этой разновидности изученных депрессии чаще всего встречались ипохондрический и дисморфофобический виды содержания сверхценных построений. Тимический компонент депрессивной триады чаще был представлен тревожным или тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком и выраженными соматовегетативными проявлениями депрессии. Имело место идеаторное и моторное торможение. Как правило, именно у таких больных идеи малоценности и самоуничижения приобретали наибольшую актуальность, они были склонны считать себя неполноценными в физическом отношении, «неудачниками», «не оправдавшими надежды». Суицидальные попытки больные с «обсессивной» разновидностью изученных депрессий чаще совершали на высоте аффекта с целью избавления от тягостных размышлений. Для этих состояний были характерны такие невротические расстройства, как панические атаки, социофобии, контрастные фобии, навязчивые сомнения и воспоминания, а также соматоформные расстройства, в том числе в форме «органных неврозов».
При разновидности депрессий со сверхценными расстройствами «с доминированием влечений» при пубертатной декомпенсации психопатии (29 человек, 30.2 %) тенденция к доминированию в клинической картине  компонента влечений проявлялась в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов больных на воплощении собственных идей. Характерным для этих больных было преобладание конкретной деятельности над собственно идеаторными разработками и чувство «аффективной удовлетворенности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что, по мнению Наджарова  Р.А. (1972), и свидетельствует о доминировании влечений над сверхценностью. Содержание сверхценных построений здесь преимущественно составляли метафизические и дисморфофобические идеи. На первый план выходил дисфорический аффект по типу «unlust» с недовольством собой и/или окружающими, элементами «тревоги ожидания», чувства «внутреннего напряжения» в моменты бездействия.  Также было отмечено идеаторное и моторное торможение. Характерные для этих больных идеи малоценности, собственной несостоятельности не подвергались детальному анализу, а воспринимались ими скорее как данность. Здесь наиболее отчетливо, чем у больных с двумя другими разновидностями изученных состояний, были представлены идеи вины с направлением их вектора на родственников и социальное окружение. Пессимистическое мировоззрение этих больных отличалось примитивностью, нестойким и импульсивным характером логических построений и нередко сочеталось со склонностью к формированию аддиктивного поведения. Характер влечений при данном варианте приобретали и суицидальные тенденции, которые при психотравмирующих обстоятельствах развивались преимущественно импульсивно, чаще на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Среди других психопатологических феноменов в этой группе больных наиболее часто встречались гебоидные проявления и контрастные навязчивости.
В рамках настоящего исследования были установлены отчетливые корреляции между типом РЛ у изученных больных и выявленными у них  клинико – психопатологическими разновидностями сверхценных депрессий, что позволило сделать вывод о значительной роли характерологической аномалии в патогенезе этих состояний. Было установлено, что у больных из круга стеничных шизоидов (F 60.1) достоверно чаще, по сравнению с двумя другими, развивалась «классическая» разновидность изученных депрессий; у сензитивных шизоидов (F 60.1) чаще развивалась их «обсессивная» разновидность; у больных с истерическим РЛ (F 60.4) – «с доминированием влечений»; у больных с тревожным РЛ (F 60.6) достоверно более часто развивалась «обсессивная» разновидность сверхценных депрессий; у больных с эмоционально-неустойчивым типом РЛ (60.3) – «с доминированием влечений»; у истерошизоидов (нарциссическое РЛ) (F 61.0) – «классическая» разновидность изученных депрессий; а у мозаичных шизоидов (F 61.0) – «с доминированием влечений». 
Именно ведущая роль аномальных личностных особенностей в процессе предпочтительного формирования обнаруженных  психопатологических феноменов в наших случаях подтверждает справедливость отнесения изученных депрессий со сверхценными расстройствами к фазовым состояниям при пубертатной декомпенсации психопатии.
Правомерность этой диагностической оценки обследованных больных подтверждают и анамнестические данные, полученные при их клинико-психопатологическом обследовании. Уже с детского возраста у изученных больных обращали на себя внимания утрированные конституциональные черты. Разнообразные патологические эпизоды в этот период, возникая в условиях неблагоприятного внешнего воздействия практически у всех изученных больных, отличались непродолжительностью и относительной легкостью клинических проявлений.
В подростковом возрасте становились более отчетливыми  аффективные расстройства с доминированием сниженного настроения и патологические эпизоды в виде соматовегетативной лабильности, истероформных реакции, невротических проявлений.
 Наступление юношеского периода сопровождалось у изученных больных не только характерными для этого этапа изменением направленности интересов, усилением  рефлексии, сензитивности, повышенным вниманием к собственной внешности, физиологическим функциям, но и появлением утрированной склонности к однонаправленной деятельности. Эмоционально значимые увлечения постепенно выходили у них на первый план среди ценностных категорий, что приводило к формированию специфического жизненного уклада, оказывало влияние на круг знакомств и сопровождалось постепенным развитием учебной дезадаптации. Все описанное охватывало у них весь юношеский период, приобретая черты клинически очерченного состояния, сходного с «эндореактивной дистимией» H. Weitbrecht (1967), «депрессиями фона» K. Shneider (1959), «характерологической дистимией» [Akiskal H.S., 1983; Колюцкая Е.В., 1991], что позволяет расценивать последнее как пубертатную декомпенсацию психопатии, особо четко формирующуюся к возрасту 16 – 17 лет.
Приведенные данные позволили заключить, что специфические особенности изученных депрессий при наличии определенной патологической конституционально – личностной структуры больных, были обусловлены патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора, который находит свое отражение как в возникновении этих состояний лишь в юношеском возрасте, так и в оформлении их клинической картины.
Для определения критериев прогностической оценки характера постпубертатной динамики психопатии у  больных, перенесших в юности депрессии со сверхценными расстройствами, в настоящем исследовании был проведен анализ имеющегося у нас катамнестического материала.
Проведенное исследование показало, что на протяжении всего катамнестического наблюдения пубертатный период оставался наиболее сложным этапом для изученных больных не только в отношении клинических проявлений, но и в сфере социально-трудовой адаптации.
 Что касается психопатологической симптоматики, то по данным клинико-катамнестического наблюдения было установлено, что по окончании юношеского периода у изученных больных утрированные и патологические пубертатные проявления и аффективные расстройства в значительной степени редуцировались, и одновременно постепенно более отчетливо оформлялись  специфические для того или иного типа РЛ патохарактерологические личностные проявления. Доминирующие сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма, однако склонность больных к их формированию, одностороннему направлению мышления и деятельности нередко сохранялась на протяжении всей жизни. В то же время, и по миновании  юношеского возраста у всех изученных больных сохранялась сниженная резистентность к воздействию неблагоприятных внешних факторов, на фоне которых возникали психопатические реакции «в пределах ресурсов личности» как в форме «бурных аффективных  разрядов» [Шостакович Б.В., 2006], так и стертых астено-депрессивных проявлений. У 31.5 % больных из катамнестической группы возникали повторные клинически очерченные депрессивные состояния. Суицидальные попытки,  одна из которых завершилась самоубийством, за катамнестический период были выявлены у 7 (12.3 %) больных, что свидетельствует о сохранении у них опасности в отношении развития суицидальных действий.
В рамках настоящего исследования на основе данных клинико-катамнестического изучения был также рассмотрен вопрос об особенностях динамики и качестве компенсации психопатии в постпубертатном периоде у изученных больных в зависимости от типологических разновидностей перенесенных ими в юности сверхценных депрессий. 
 Как оказалось, по миновании юношеского возраста у больных, перенесших «классическую» разновидность» изученных состояний, чаще, чем при двух других разновидностях, сверхценные интересы находили место в профессиональной области, связанной с научной, творческой, преподавательской деятельностью. Компенсация состояния у больных, перенесших «обсессивную» разновидность, достигалась, как правило, за счет формирования специфического охранительного жизненного стереотипа, носящего ригидный характер. Наименее устойчивой оказалась компенсация состояния на момент катамнеза у больных депрессиями «с доминированием  влечений», у  многих из которых с течением времени имело место формирование стойких аддикций, в том числе патологических.  
Таким образом, было установлено, что выделенные типологические  разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии являются надежными критериями определения прогноза возможности и качества компенсации состояния у больных РЛ в зрелом возрасте.  Причем, именно такая личностная черта, характерная для изученных нами больных, как склонность к односторонне направленной деятельности, изменив вектор своего приложения по миновании пубертатного периода, чаще приобретает роль компенсирующего фактора, способствуя их социализации.
Дополнительное применение в настоящей работе, наряду с клинико-психопатологическим подходом, экспериментально-психологических и психодиагностических методик позволило выявить патопсихологические особенности  данного контингента больных и подтвердить отличия степени выраженности у них основных патопсихологических параметров от соответствующих нормативных величин, а также проследить варианты динамики этих показателей после выхода больных из депрессивного состояния. Кроме того, использование этих методик способствовало выявлению важного для понимания генеза изученных состояний определенного  «набора» специфических черт, входящих в состав патопсихологического синдрома у больных сверхценными депрессиями при динамике РЛ. Прежде всего, это касается особенностей познавательного стиля больных – таких, как высокий уровень обобщения, выраженная склонность к актуализации латентных, нестандартных свойств и отношений предметов, речевых связей и перцептивных образов, тенденция к рассмотрению предметов и явлений в необычных аспектах, выраженная склонность к высвобождению их из социального контекста. При этом имеющиеся у них снижение уровня социальной регуляции и критичности создавало наиболее благоприятные условия для  возникновения умозрительных построений и концепций, в том числе сверхценных, чему также  во многом способствовал и присущий им высокий уровень мотивации в сферах умственной деятельности, связанных с их увлечениями. В свою очередь, такие  установленные у этих больных мировоззренческие особенности, как отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни, повышенное влечение к смерти, тенденция к минимализации социальной направленности деятельности и перфекционизм, являлись предрасполагающими факторами для возникновения депрессивных состояний и значительного риска развития суицидальных тенденций.
Как следует из приведенного, выявленные основные психодиагностические показатели не только не противоречат данным клинического исследования, но во многом дополняя последние и подтверждая легитимность предложенной типологической дифференциации, диктуют необходимость их сочетанного использования в качестве вспомогательных диагностических критериев оценки изученных нами юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами при РЛ, а также применения их при построении терапевтической программы.
Полученные в результате настоящего исследования данные о психопатологической специфике депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики РЛ послужили основанием для рассмотрения вопроса об их терапии в контексте существующих проектов Протоколов «Депрессии» и «Расстройства личности» (Национальный стандарт РФ, «Стандартинформ» 2008), но с учетом психобиологических особенностей юношеского возраста и предложенной типологической дифференциации.   Так, на этапе купирующей терапии в связи с затяжным характером  изученных состояний, высокой   суицидальной опасностью и низкой комплаентностью этих больных предпочтительным было стационарное лечение, при котором ведущее место отводилось психофармакотерапии. При разработке терапевтической программы наиболее оправданным оказалось назначение антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСиН, как обладающих у больных юношеского возраста наиболее благоприятным профилем эффективности и переносимости, но преимущественно тех из них, которые характеризуются сбалансированным действием (пароксетин, сертралин, флувоксамин, миланципран). Ввиду наличия у больных в клинической картине сверхценных расстройств  обязательным являлось включение в схему терапии низких доз нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуоперазин, флюпентиксол, кветиапин). Причем, если у больных с «классической» разновидностью изученных состояний именно повышение дозировок этих препаратов способствовало скорейшей дезактуализации доминирующих построений, то у больных с «обсессивной» разновидностью этот эффект достигался чаще за счет введения в основную схему терапии  транквилизаторов, а в группе «с доминированием влечений» - так называемых «корректоров поведения» (неулептил, сонапакс). Для предотвращения инверсии фазы и коррекции эмоциональной лабильности, которые чаще наблюдались в группах у больных с «доминированием влечений» и с «классической» разновидностью, оказалось эффективным дополнительное назначение стабилизаторов настроения (карбамазепина, ламотриджина, вальпроата натрия).  Назначение транквилизаторов находило свое применение лишь для купирования тревожной и фобической симптоматики, при условии полного исключения их в группе  с разновидностью «с доминированием влечений», в связи со склонностью этих больных к формированию зависимости от психоактивных веществ. При наличии астенических проявлений с повышенной утомляемостью, интеллектуальной истощаемостью, которые чаще встречались у больных с «обсессивной» разновидностью, эффективным являлось дополнительное назначение ноотропных препаратов (церебролизина, ноотропила, аминоянтарной кислоты). В ряде случаев, в частности при депрессиях тяжелой степени оказалось эффективным сочетанное применение традиционных антидепрессантов преимущественно седативного действия (амитриптилин) и церебролизина путем внутривенного их вливания. При такой комбинации, с одной стороны, отмечалась более быстрая редукция  депрессивной симптоматики, в том числе суицидальной активности, а также  меньшая частота побочных эффектов, что, по-видимому, связано с дополнительным активирующим психотропным влиянием церебролизина и его одновременно нейропротекторным свойством, уменьшающим нежелательные  действия антидепрессанта.
По мере стабилизации психического состояния у изученных больных возрастала их потребность в психотерапевтических мероприятиях, особенно семейных и групповых, которые на этапе последующей реабилитации больных занимали ведущее место наряду с длительным сохранением поддерживающей психофармакотерапии.
Общей психотерапевтической стратегией, наиболее эффективной для данной категории больных, оказалась последовательная модификация дезадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих установок, в рамках которой применялись методы симптомо-, личностно-, социоцентрированной направленности, сочетание которых различалось в зависимости от клинической разновидности депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии у конкретного больного. Так, было установлено, что для больных с «классической» разновидностью изученных депрессий  наиболее эффективными являются техники когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью – методы арт-терапии, релаксационные тренинги, трениги ассертивности, а для больных «с доминированием влечений» чаще были показаны бихевиоральные методы психотерапии. Тренинг социальных навыков являлся обязательным звеном психотерапевтического лечения всех изученных больных.
 
ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина депрессий со сверхценными симптомокомплексами при динамике РЛ в юношеском возрасте характеризуется доминированием у больных специфического для этого периода пессимистического мировоззрения, чаще  метафизического, дисморфофобического, реже ипохондрического содержания при атипичности и неравномерности проявлений депрессивной триады.
2. Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами при динамике РЛ психопатологически неоднородны по выраженности структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки,  аффективное их наполнение и компонент влечений. С учетом обнаруженных различий выделены три их основных типологические разновидности: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».
2.1. «Классическая»  разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами характеризуется равномерным по выраженности сочетанием основных их компонентов, что на фоне апато-дисфорического аффекта приводит к созданию и реализации больными определенного мировоззренческого стереотипа, носящего антивитальную (суицидальную) направленность.
2.2. «Обсессивная» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами  характеризуется преобладанием в их  структуре  аффективного компонента преимущественно тревожно-тоскливого регистра, возникшего на фоне навязчивых идей малоценности и сформировавшего пессимистическое мировоззрение, которое здесь носит тягостный, неотвязный характер.
2.3. Клиническая разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» характеризуется тем, что в клинической картине на фоне дисфорического аффекта по типу «unlust» имеет место тенденция к преобладанию компонента влечений, проявляющаяся в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов и действий больных на воплощении собственных идей при малой их идеаторной разработке и даже часто полном их заимствовании из принятых в определенной молодежной субкультуре.
3. Изученные состояния манифестируют в форме депрессивных фаз со сверхценными симптомокомплексами на фоне охватывающей весь юношеский период дистимии в рамках пубертатной декомпенсации РЛ и формируются преимущественно у лиц с шизоидным, реже с тревожным (психастеническим), эмоционально-неустойчивым и истерическим РЛ. Изученные депрессии манифестируют чаще по эндореактивному механизму в условиях сугубо индивидуальной субъективно значимой для больных психотравмирующей ситуации.
4. Выявлены корреляции между выделенными типологическими разновидностями депрессий со сверхценными симптомокомплексами и определенными типами РЛ у больных. Депрессии «классической» разновидности развиваются преимущественно при шизоидном РЛ с истерическим радикалом (нарциссическое РЛ) или стеническим полюсом; «обсессивной» разновидности – при тревожном или шизоидном РЛ с сензитивным полюсом; а  разновидность «с доминированием влечений» – при  эмоционально-неустойчивом или шизоидном РЛ с мозаичной структурой.
5. На основании сопоставления результатов клинико-психопатологического, патопсихологического и клинико-катамнестического изучения уточнены патогенетические механизмы развития депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ.
 5.1. Значение пубертатного возрастного фактора не исчерпывается  здесь патопластическим влиянием на клиническую картину изученных состояний, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, он играет важную роль в патогенезе специфических юношеских аффективных и сверхценных расстройств.
5.2. Полученные данные свидетельствуют о наличии у изученных больных общих  специфических конституциональных черт: склонность к однонаправленному мышлению и деятельности, перфекционизм, отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенное влечение к смерти, которые можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий со сверхценными расстройствами.
6. Особенности депрессивных состояний в юности и выделенные их типологические разновидности являются прогностически значимыми критериями для оценки характера постпубертатной динамики РЛ у изученных больных и по-разному реализуются в зависимости от клинической разновидности депрессии.
6.1. У больных, перенесших в юности «классическую» разновидность депрессии в постпубертатном периоде  имеет место наиболее благоприятный профиль социальной адаптации. Сверхценные построения выполняют здесь отчетливую компенсаторную функцию и реализуются в профессиональной деятельности.
6.2. У больных, перенесших «обсессивную» разновидность депрессии, по миновании юношеского возраста сверхценные построения также в большей степени редуцируются, однако при относительно хорошей социально-трудовой адаптации, сохраняющиеся в структуре их личности обсессивно-фобические компоненты, во многих случаях становятся дезадаптирующими факторами.
6.3. Наименее устойчивой клинической и социальной компенсации состояния в постпубертатном периоде  достигают больные, перенесшие в юношеском возрасте клиническую разновидность депрессии «с доминированием влечений», у которых сверхценные построения, носящие характер одностороннего увлечения, утратив связь с пубертатной тематикой, нередко приводят к формированию стойких патологических аддикций.
7. Больные депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, в связи со свойственной им  низкой комплаентностью и суицидальной опасностью нуждаются в комплексной терапии в виде сочетанного применения психофармакологических методов и психотерапевтических подходов, разработанных с учетом их возрастных, конституциональных и психопатологических особенностей.
7.1. Принципы психофармакотерапии для больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, в целом, соответствуют стандартам медикаментозной терапии, входящим в проект Протоколов «Депрессии» и «РЛ» (Стандарт РФ, 2008), но лишь с учетом особенностей их применения у больных юношеского возраста. Здесь предпочтительно включение в схему терапии антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСиН преимущественно сбалансированного действия (пароксетин, сертралин, флувоксамин, милнаципран), а также, в связи с доминированием сверхценных расстройств, назначение нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуперазин, флюпентиксол, кветиапин).
7.2. Наиболее эффективной формой психотерапевтической интервенции при лечении больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ является проведение групповых занятий. Установлена необходимость дифференцированного выбора предпочтительного метода психотерапии в зависимости от установленных у больных показателей их патопсихологического и психодиагностического обследования, а также клинической разновидности изученных депрессий. Для больных с «классической» разновидностью  наиболее эффективными являются методики когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью – арт-терапии и тренинги ассертивности, а для больных с клинической разновидностью «с доминированием влечений» – бихевиоральные.


Практические рекомендации Диагностическую и прогностическую оценку больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ следует проводить с учетом как типа РЛ, так и клинической разновидности депрессии, которая определяется характером соотношения в ее картине трех основных компонентов сверхценного симптомокомплекса.
Соответственно, терапевтическая тактика для этих больных строится также в зависимости от клинической разновидности депрессии и типа РЛ, что определяет выбор схемы психофармакотерапии и предпочтительное направление психотерапевтических стратегий.
 
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Состояние пубертатной декомпенсации с картиной юношеской метафизической депрессии при психопатии. Материалы III Международного конгресса «Молодое поколение ХХI века: актуальные проблемы социально-психического здоровья». – Казань. – 2006. – С.278 – 279.
2.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Особенности суицидального поведения больных с юношескими метафизическими депрессиями при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы Второго национального  конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». – М., – 2006. – С. 150 – 151.
3.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Об одном из вариантов пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». – Волгоград. – 2007. – С. 101 – 102.
4.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Клиника и терапия депрессий с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗР РФ. – Санкт-Петербург. – 2007. – С. 134 – 135.
5.    Бебуришвили А.А. Депрессии с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых». – Тула. – 2008. – С. 18 – 23.
6.    Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Крылова Е.С., Деменева А.А., Дикая Т.И., Олейчик И.В., Никифорова И.Ю., Бебуришвили А.А. Церебролизин как средство оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий. – Журнал Психиатрия –2008. – № 4 – 6. – С. 70 – 83.
7.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Особенности суицидального поведения больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Материалы научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» – Барнаул – 2009. – С. 133-134.
8.    Крылова Е.С., Бебуришвили А.А. Основные типологические разновидности депрессий с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии. – Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2009. – № 6 – С. 27 – 33.