Стась Сергей Юрьевич

«Обсессии контрастного содержания при вялотекущей

шизофрении (клиника, типология, терапия)»

14.00.18

Медицинские науки

Д 001.028.01

Научный центр психического здоровья РАМН

115522 Москва, Каширское шоссе, 34

Тел.: 8-499-617-70-65

Е-mail: dissovet@psychiatry.ru

Предполагаемая дата защиты диссертации – 11февраля 2008 года

на правах рукописи

Стась

Сергей Юрьевич

ОБСЕССИИ КОНТРАСТНОГО СОДЕРЖАНИЯ

ПРИ ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ

(КЛИНИКА, ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Доктор медицинских наук,

профессор Кондратьев Федор Викторович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

Защита состоится « 11 » февраля 2008 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан « 10 » января 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств, регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганнушкина и С.А. Суханова [1902], Е. Bleuler [1911]) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии. Обсессивно-фобические расстройства рассматриваются в качестве одного из часто встречающихся проявлений вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С., 1925; Консторум С.И. и соавт., 1936; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1971; Воловик М.В., 1973; Соколова Б. В., 1979; Hoch P., Polatin Ph., 1949; Spitzer M., 1997; Fabisch K. et al., 2001]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, а не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений. В большинстве исследований обсессивно-фобические расстройства оцениваются не дифференцированно, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Упоминания о контрастных обсессиях в ряду других обсессивно-фобических симптомокомплексов, характерных для вялотекущей шизофрении, содержатся в большом количестве публикаций [Головань Л.И., 1965; Завидовская Г.И., 1971; Шахламов А.В., 1989; Соболевский С.В., 2006; Ohta M. et al., 2003; Poyurovsky M. et al., 2004]. Имеются указания на гетерогенность контрастных обсессий, которая проявляется как различным стереотипом развития [Озерецковский Д.С., 1959; Мороз И.Б., 1983; Stengel E., 1945; Muller Ch., 1953], так и неоднородным спектром коморбидных соотношений [Кыштобаева З.Ш., 1988; Андрющенко А.В., 1994; Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1999; Павличенко А.В., 2005; Stein D. et al., 1991; Millon Th., 1996; Tynes L. et al., 2001; Hollander E. et al., 2004; de Haan L. et al., 2005; Costa P., Samuels J. et al., 2005; Lochner C. et al., 2006].

Однако до настоящего времени не существует исследований, целенаправленно ориентированных на изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении.

Соответственно остаются открытыми вопросы, связанные с психопатологической характеристикой контрастных навязчивостей, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении, оценкой стереотипа их развития, клинического прогноза, выбора терапии и реабилитационных программ.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования – клиническое изучение контрастных обсессий в рамках вялотекущей шизофрении, направленное на анализ проблемы в аспекте типологии и динамики, а также разработки терапевтических и реабилитационных мероприятий.

В работе решались следующие задачи:

• типологическая дифференциация контрастных обсессий;

• определение спектра коморбидных контрастным обсессиям расстройств;

• анализ стереотипа динамики контрастных обсессий в рамках вялого течения шизофрении, уточнение клинического прогноза;

• разработка терапевтических подходов и реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией контрастных обсессий.

Научная новизна

К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках проведенного исследования оригинальная клиническая типология с выделением двух гетерогенных по вектору тревоги и целому ряду параметров типов контрастных обсессий: «проспективных» и «ретроспективных» контрастных обсессий. Впервые предложена концепция единого клинического образования, в рамках которого навязчивые феномены в процессе течения шизофрении дополняются бредовыми симптомокомплексами (бредовые идеи греховности, сенситивные бредовые идеи отношения) и сосуществуют с последними.

Практическая значимость исследования

Разработанная в рамках исследования типология легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих разграничивать контрастные навязчивости по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией с доминированием в клинической картине контрастных обсессий. Предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных расстройств.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. М.И. Сеченова, Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева и психоневрологического диспансера №13 г. Москвы.

Публикации результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, март 2006 г.), на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН (Москва, май 2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста (основной текст ___ , указатель литературы ___ ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, разделов, посвященных типологии и терапии контрастных обсессий при вялотекущей шизофрении), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит ___ наименований (из них отечественных ___, иностранных ___ ). Приведено __ таблиц, __ рисунков и __ клинических наблюдений.

Материалы и методы исследования

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основного избран клинический метод (с привлечением данных катамнеза). Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка пациентов из числа стационарных и амбулаторных больных, наблюдавшихся в клинике ГУ НЦПЗ РАМН за период 2003-2006гг.

Критерии включения:

1. Верифицированный по критериям отечественной версии МКБ-10 диагноз «шизотипическое расстройство, вялотекущая шизофрения» (F21).

2. Доминирование обсессивно-компульсивных расстройств (F42): контрастные обсессии1 выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания.

3. Возраст (на момент обследования) от 18 лет до 55 лет.

Критерии исключения: развернутые галлюцинаторно-бредовые расстройства; кататония; органические поражения ЦНС; тяжелые соматические заболевания; признаки зависимости от ПАВ; алкоголизм.

В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиография, МРТ2, ЭЭГ3) методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволили установить, что контрастные обсессии (в форме навязчивых страхов и опасений, противоречащих морально-этическим установкам пациента) в рамках вялотекущей шизофрении представляют собой сложные психопатологические феномены, включающие помимо обсессий контрастного содержания другие нарушения тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного рядов: паническое расстройство, агорафобию, ипохондрические фобии, сомнения в выполнении привычных действий, обсессии повторного контроля, ритуалы.

На основании клинического анализа выборки 86 пациентов (50 женщин и 36 мужчин) разработана типология контрастных обсессий, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении.

Основой разработанной типологической классификации является направленность вектора тревоги: «тревога вперед» и «тревога назад». Соответственно, контрастные обсессии подразделяются на два типа – «проспективные» и «ретроспективные».

Проспективные контрастные обсессии (32 наблюдения, 26 женщин и 6 мужчин, средний возраст – 29,8±7,0 лет) характеризуются направленным в будущее навязчивым страхом потери контроля и возможности совершения деструктивных действий, опасных для себя и/или других лиц, находящихся в постоянном контакте с пациентом (чаще всего близких родственников) [Шюркуте А.А., 1997; Дороженок И.Ю., 1998; Rasmussen S., Eisen J., 1993; Walter K.,1955; Franke E., 1956].

Контрастные обсессии выступают совместно с овладевающими представлениями [Glatzel J., 1973] криминального или аутодеструктивного содержания. Больные помимо воли красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания от навязчивых мыслей и образов.

В большинстве случаев (27 набл.) проспективные контрастные обсессии развиваются в контексте панических атак. При этом содержательная характеристика приступа представлена не танатофобией и/или ипохондрическими фобиями, а возникающим на высоте состояния страхом потери контроля над собственными поступками и/или сумасшествия (маниофобия).

Особенностью проспективных контрастных обсессий является быстрое формирование избегающего поведения и защитных действий, направленных на предотвращение возможности совершения антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства, ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.

Избегающее поведение, сопряженное с опасениями реализации навязчивых страхов, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей и импульсивных влечений. Контрастные навязчивости, сочетающие патологические влечения со страхом реализации импульсов, представляются сложным психопатологическим образованием, квалификации которого адекватно определение «переходного» (между обсессивными и импульсивными) синдрома [Молохов Н.А., 1937; Шюркуте А.А., 1997; Соколова Т.Н., 1972; Matusseck P., 1958; Hollander E., 1995; Herpertz H., Sass S., 1997; Fontenelle L. et al., 2005; Ettelt S. et al., 2006].

Контрастные навязчивости в рамках неврозоподобной шизофрении манифестируют в периоды экзацербации и определяют клиническую картину обсессивных фаз. В межфазных промежутках в клинической картине сохраняются фобии ипохондрического содержания, проявления панического расстройства и агорафобии. В пользу интерпретации данных приступов в качестве фаз свидетельствует тот факт, что по минованию экзацербаций (иногда достигающих по продолжительности 6 месяцев) не выявляется характерного для шубообразного течения личностного сдвига, последующие обострения протекают по типу «клише» без утяжеления и видоизменения симптоматики.

Проспективные контрастные обсессии выявляются преимущественно у пациентов с тревожным и истерическим4 преморбидным складом личности. Общими чертами являются эмоциональная и реактивная (с формированием тревожно-депрессивных реакций) лабильность, склонность к ярким образным представлениям (эйдетизм).

Ретроспективные контрастные обсессии (23 наблюдения, 6 женщин и 17 мужчин, средний возраст – 31,9±0,3 лет) характеризуются направленными в прошлое навязчивыми опасениями непреднамеренного причинения вреда окружающим [Суханов C.А., 1907; Кронфельд А.С., 1940; Muller Ch.,1953; Walter K.,1955; Jaspers K., 1965].

В отличие от контрастных обсессий первого типа, характеризующихся страхом аутодеструктивных и/или противоправных действий, направленных на ближайшее окружение (в подавляющем числе наблюдений – членов семьи), навязчивые опасения при втором типе контрастных обсессий адресуются к незнакомым, преимущественно случайно встреченным людям. Больные опасаются, что могли стать виновниками ДТП, сбить пешехода; сломав стул или разбив стекло, стать причиной чей-либо травмы; будучи свидетелями несчастного случая, не оказать помощь. Осознавая нелепость своих опасений, пациенты не могут избавиться от навязчивых мыслей, доходящих в ряде случаев (5 набл.) до «помешательства сомнений» [Волель Б.А., 2003]. Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог произойти несчастный случай. Пытаются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличающие улики, нередко в неодушевленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп (феномен «принятия невероятного за действительное»).

Контрастные обсессии второго типа сопровождаются ритуальным поведением в форме перепроверок и навязчивых воспоминаний (обсессии повторного контроля). В отличие от проспективных обсессий, при которых защитные действия направлены на избегание потенциально опасных ситуаций, при ретроспективных обсессиях поведение больных определяется стремлением убедиться в беспочвенности навязчивых опасений. Ритуалы проявляются повторяющимися стереотипными перепроверками: пациенты по несколько раз проходят свой маршрут, проверяют правильность расположения предметов, повторяют движения вплоть до момента, пока не убедятся, что своими действиями не причинили никому вреда.

В отличие от проспективных контрастных обсессий динамика расстройств в подавляющем большинстве случаев (19 набл.) реализуется в рамках хронического течения, с постепенным утяжелением клинической картины за счет нарастания ритуалов, присоединения других обсессивно-компульсивных проявлений (мизофобии, патологических сомнений, навязчивостей повторного контроля обыденного содержания).

Ретроспективные контрастные обсессии выявляются у пациентов с ананкастическим5 преморбидным складом личности. Среди типичных для изученных пациентов личностных черт необходимо отметить перфекционизм (стремление к совершенству), педантичность, упрямство, ригидность, осторожность, склонность к буквальному пониманию и соблюдению социальных правил. В анамнезе отмечаются эпизоды фиксации на ситуациях, требующих принятия ответственного решения, склонность к перепроверкам.

В рамках настоящего исследования на модели контрастных обсессий в форме хульных мыслей изучен особый вариант перекрывания навязчивых и бредовых феноменов, завершающийся образованием общих (обсессивно-бредовых) симптомокомплексов. В отдельных публикациях существуют указания на возможность такого рода коморбидных связей [Ковалевский П.И., 1881; Суханов С.А.,1905; Корсаков С.С., 1913; Шюркуте А.А., 1997; Gordon A., 1950; Hollander E., Benzaquen S.D., 1997; Yarura-Tobias T., 1997; Zohar J., 1997; Philip T. et al, 2006]6.

Контрастные обсессии в форме хульных мыслей (31 наблюдение, 18 женщин, 13 мужчин, средний возраст 29,8±7,1 лет) представляют особый тип навязчивостей, в динамике которых обнаруживаются тенденции к усложнению клинической картины за счёт бредовых расстройств [Консторум С.И., 1936; Озерецковский Д.С., 1925; Аменицкий Д.А., 1942; Завидовская Г.И., 1971; Urstein M., 1922; Jahrreis W., 1926; Muller Ch., 1953; Insel T. et al., 1986].

Обсессии представлены кощунственными мыслями и образами преимущественно религиозного содержания – оскорбления в адрес объекта поклонения и священнослужителей, восхваление дьявола. Нередко подобные мысли возникают у пациентов ассоциированно при виде предметов религиозного культа или церковной утвари. При этом обсессии не только мешают молиться, но и полностью замещают выполнение церковного ритуала. В некоторых случаях наблюдается проговаривание молитв с навязчивым желанием вставлять слова противоположного, богохульного значения. В половине наблюдений хульные мысли сопровождаются овладевающими представлениями собственных кощунственных действий, непристойных сцен, образов нечистой силы и пр.

Отмечается формирование идеаторных (по типу саморазубеждения и отвержения) и двигательных ритуалов (в виде повторов действий, совпадающих с возникновением хульных мыслей).

Бредовая симптоматика в изученной выборке представлена: (1) бредом греховности – 22 наблюдения, (2) бредом отношения – 9 наблюдений.

Бред греховности (22 наблюдения, 13 женщин, 9 мужчин, средний возраст 29,8±7,1 лет). На фоне персистирующих «богохульных мыслей» формируются стойкие идеи самообвинения и самоуничижения, постепенно трансформирующиеся в бред греховности. Хульные мысли и кощунственные представления приобретают бредовую трактовку и воспринимаются пациентами как следствие их низких моральных устоев, неискренней веры, в качестве расплаты за совершенные грехи.

Постепенно обсессии утрачивают интрузивный характер, что сопровождается формированием неразвернутого синдрома Кандинского – бредовых идей воздействия (незавершенные параноидные феномены, по Е.Н. Каменевой, 1938). Исчезает критическое отношение к хульным обсессиям, желание противостоять им. Хульные мысли субъективно воспринимаются больными как чужие, «насылаемые со стороны» и интерпретируются как следствие влияния бесовских сил, вселившихся в них, либо воздействующих извне (в 5 случаях бредовая фабула имеет сходство с манихейским бредом). При этом пациенты не способны объяснить цели этого воздействия, а также свою роль в «борьбе светлых и темных сил». Бредовая фабула не имеет тенденции к расширению или систематизации.

Хульные обсессии включаются в структуру бредовой фабулы и в большинстве случаев становятся более интенсивными – коморбидность с образованием «общих симптомов». Таким образом, речь идет о едином (обсессивно-бредовом) симптомокомплексе, интерпретируемом как «обсессивный бред» (по P. Крафт-Эбингу) или «paranoia ideo-obsessiva» (в терминологии С.С. Корсакова).

Стереотип развития эндогенного заболевания в изученных случаях определяется вялым течением с хроническим персистированием обсессивной симптоматики и периодическими экзацербациями. Последние представляют собой четко очерченные эпизоды обсессивно-бредовых расстройств (по типу бредовых вспышек [Magnan V., 1893]) с острым началом, быстрым бредообразованием и критическим выходом. По минованию обострения бредовая симптоматика полностью редуцируется и на первый план в клинической картине вновь выходят обсессии хульного содержания.

Иная динамика характерна для сенситивного бреда (9 наблюдений, 5 женщин, 4 мужчин, средний возраст 27,8±5,1 лет). Течение заболевания можно определить как одноприступную шизофрению с последующим вялым развитием процесса. Манифестные проявления (в форме очерченного приступа, сочетающего обсессивные и бредовые расстройства) по мере снижения активности эндогенного процесса трансформируются в персистирующие контрастные навязчивости хульного содержания, перекрывающиеся с сенситивными идеями отношения. Повторяющиеся хульные мысли трактуются пациентами как следствие собственных низких моральных качеств, которые могут быть известны другим людям. Больные подозревают (а иногда убеждены), что окружающие догадываются по их реакции и особенностям поведения о наличии и содержании кощунственных мыслей, замечают особое к себе отношение (как к безнравственным и аморальным людям), проявляющееся в «косых» взглядах, насмешках и других признаках всеобщего осуждения. Выраженность неразвернутых бредовых феноменов соотносится с интенсивностью хульных мыслей – в периоды ослабления обсессивной симптоматики значительно снижается выраженность идей отношения. В эти периоды у больных появляется критическое осознание болезненности расстройств. В моменты экзацербаций хульных мыслей нарастает подозрительность, появляется некоррегируемая убежденность в их обоснованности.

Терапия контрастных обсессий

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий для контингента пациентов с контрастными обсессиями в рамках вялотекущей шизофрении проведена на репрезентативной выборке – 58 наблюдений с различными типами контрастных обсессий: 22 – с проспективными, 17 – с ретроспективными, 19 – с обсессивно-бредовыми расстройствами.

Установлено, что стратегия терапии контрастных обсессий носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится психофармакотерапии.

Исходя из современных представлений о подходах к лечению шизофрении, протекающей с обсессиями [Колюцкая Е.В., 2005; Мосолов С.Н., 2005; Ravizza L. еt al., 1995; Sasson Y. et al., 1997; McDougle C.J. et al., 2000; Kaplan A., 2003; Kishore V.R., 2004; Blier P. et al., 2006], использовалась комбинированная терапия, включающая антидепрессант и антипсихотик, обнаруживающие аффинитет к обсессивным расстройствам.

Исследование проведено в 3 этапа длительностью по 2 недели. По завершению каждого из этапов проводилась промежуточная оценка эффективности терапии. Критериями положительного ответа на проводимое лечение являлось 20% снижение среднего балла по Шкале Yale-Brown и показатель «улучшение» или «выраженное улучшение» по шкале CGI (Шкале общего клинического впечатления). Пациенты с положительным ответом на лечение продолжали прежнюю терапию с возможной коррекцией суточной дозы, нонреспондеры последовательно переходили на следующий этап исследования.

На 1 этапе всем пациентам назначалась стандартная терапевтическая схема: 1) селективный ингибитор обратного захвата серотонина – СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин) в средних суточных дозах 10, 150 и 30 мг соответственно; 2) атипичный антипсихотик (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в средних суточных дозах 4, 10 и 400 мг соответственно. На 2 этапе проводилась замена атипичного антипсихотика на препарат другой фармакологической группы (традиционный антипсихотик или антипсихотик с влиянием на соматовегетативную симптоматику). На 3 этапе – замена СИОЗС на трициклический антидепрессант (ТЦА).

Результаты исследования представлены в табл.1.

Таблица 1. Число респондеров в группах пациентов с проспективными, ретроспективными контрастными обсессиями и обсессивно-бредовыми расстройствами.

Результаты 1 этапа исследования показали, что положительный ответ на стандартную терапию зафиксирован у 19 пациентов (32,7%). Респондеры распределялись следующим образом: 7 – с проспективными контрастными обсессиями, 10 – с ретроспективными контрастными обсессиями, 2 – с обсессивно-бредовыми расстройствами.

На 2 этапе исследования была проведена замена антипсихотика у 39 больных. Соответственно, 13 пациентам назначен был назначен сульпирид (средняя суточная доза 400 мг), 12 – амисульприд (средняя суточная доза 600 мг), 14 – галоперидол (средняя суточная доза 15 мг). Эффективность 2 этапа терапии составила 46,1% (положительный ответ у 18 пациентов). Среди респондеров преобладали больные с проспективными контрастными обсессиями, принимавшие сульпирид и амисульприд – 10 наблюдений. Положительный эффект галоперидола зафиксирован у 6 пациентов с обсессивно-бредовыми расстройствами и только у 2-х с ретроспективными контрастными обсессиями.

В 3 этап исследования включен 21 пациент с низким ответом на проводимое ранее лечение. Им произведена замена тимоаналептика с селективного ингибитора обратного захвата серотонина на трициклический антидепрессант: 12 пациентам назначен кломипрамин (средняя суточная доза 200 мг), 9 – амитриптилин (средняя суточная доза 200 мг). Положительный ответ зарегистрирован в 4 наблюдениях (19,0%): у 2-х больных с проспективными контрастными обсессиями и у 2-х с обсессивно-бредовыми расстройствами.

Таким образом, средняя суммарная эффективность 6-недельной терапии больных с контрастными обсессиями в рамках вялотекущей шизофрении составила 70,7%.

Анализ степени резистентности к психотропным средствам пациентов с выделенными типами контрастных обсессий характеризуется существенными различиями в чувствительности к медикаментозному воздействию. Если больные, состояние которых определялось проспективными контрастными обсессиями, демонстрировали достаточно высокий ответ на терапию, то среди пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями чаще регистрировалась случаи со средним ответом на терапию. Для проспективных и ретроспективных контрастных обсессий процент резистентных случаев составил 13,6% и 29,4%, соответственно. Наиболее высокий уровень резистентности обнаружен в группе пациентов с обсессивно-бредовыми расстройствами – 47,4%. Таким образом, последние представляют собой расстройства, характеризующиеся наименее благоприятным терапевтическим прогнозом.

Полученные результаты позволили разработать дифференцированные методы психофармакотерапии применительно к выделенным типам.

Терапия проспективных контрастных обсессий преимущественно строится на сочетанном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антипсихотиков, обладающих соматотропным действием. В ряду используемых в исследовании СИОЗС наиболее эффективными оказались эсциталопрам (10-15 мг/сут.) и пароксетин (20-40 мг/сут.). Среди антипсихотиков максимальная терапевтическая активность выявлена у сульпирида (200-400 мг/сут.) и амисульприда (400-600 мг/сут.). В группе атипичных антипсихотиков эффективным оказался только кветиапин (300-400 мг/сут).

При ретроспективных контрастных обсессиях наиболее результативно сочетанное использование СИОЗС (наибольший эффект у флувоксамина – 100-150 мг/сут. и эсциталопрама 10-20 мг/сут.) и атипичных антипсихотиков (рисперидон и оланзапин в средних суточных дозах 4 и 10 мг, соответственно). Эффективность кветиапина при данном типе обсессий оказалась существенно ниже, чем при проспективных контрастных обсессиях.

Терапия обсессивно-бредовых расстройств основана на преимущественном использовании традиционных антипсихотиков (галоперидол в средних суточных дозах 10-20 мг) в комбинации с трициклическими антидепрессантами (в рамках настоящего исследования зафиксирована равная эффективность кломипрамина и амитриптилина в дозах 150-200 мг/сут.).

По данным оценки отдаленных результатов терапии (длительность катамнестического наблюдения от 1 до 1,5 лет) установлено, что тактика поддерживающей терапии в группах больных с контрастными обсессиями выделенных типов имеет существенные различия.

У пациентов с проспективными контрастными обсессиями симптоматика купируется в относительно короткие сроки лечения (1-2 месяца). Соответственно, психофармакологическое воздействие, направленное на редукцию острых анксиозных нарушений, осуществлялось короткими курсами с последующей противорецидивной терапией (6-12 месяцев) с использованием низких доз препаратов, подобранных еще на этапе купирующей терапии.

У пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями выявлена тенденция к рецидивированию – в 7 наблюдениях (41,2%) уже в течение первого года после завершения исследования зарегистрировано обострение симптоматики. Исходя из этого, поддерживающая терапия строится с учетом длительного (многолетнего) использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками – все пациенты с проспективными контрастными обсессиями продолжают прием указанных препаратов (в средних терапевтических дозах) более года.

При обсессивно-бредовых расстройствах показана стабилизирующая терапия (10-12 месяцев) препаратами, применяемыми еще на этапе купирующей терапии (3-4 месяца). Учитывая перспективу многолетней продолжительности терапии, первоначальная лечебная схема видоизменялась. Использовались препараты с минимальной поведенческой токсичностью. Пациентам (в 60,0% случаев) уже к концу первого года лечения назначались антидепрессанты класса СИОЗС (пароксетин – 20 мг/сут.; флувоксамин – 100 мг/сут.) и атипичные антипсихотики (рисперидон – 4 мг/сут.; оланзапин – 10 мг/сут.).

В рамках исследования у 17 пациентов с отрицательными результатами терапии проводились мероприятия, направленные на преодоление лекарственной резистентности. В их число входили: изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика с перорального на парентеральный (внутримышечный, внутривенно-капельный); сочетанное применение нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных). У 6 больных медикаментозное лечение было дополнено электросудорожной терапией (от 4 до 6 сеансов). После проведения перечисленных мероприятий улучшение состояния со снижением среднего балла по Шкале Yale-Brown на 30% было зафиксировано у 12 (70,5%) пациентов, в том числе у 3 (50 %), получавших электросудорожную терапию.

В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов вялотекущей шизофренией с контрастными обсессиями использовалась психотерапия, направленная как на редукцию избегающего и защитно-ритуального поведения, так и на десенсибилизацию к фобическим ситуациям. Использовалась также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений.

При проспективных и ретроспективных контрастных обсессиях были эффективными как когнитивные, так и поведенческие методики (в том числе поведенческий тренинг), дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. При обсессивно-бредовых расстройствах реабилитационные программы строились на методиках телесно-ориентированной психотерапии, а также когнитивных методах в сочетании с аутотренингом.

Потребность в реабилитационных мероприятиях у пациентов изученной выборки определяется степенью и стойкостью нарушений социальной адаптацией. В ходе исследования установлено, что эти нарушения существенно различались в группах с выделенными типами контрастных обсессий.

Пациенты с проспективными контрастными обсессиями характеризуются наиболее сохранным социальным статусом: большинство из них учатся или занимаются квалифицированным трудом (71,9%), состоят в браке (53,2%). Соответственно, потребность в реабилитационных мероприятиях была минимальной (временные реабилитационные мероприятия, облегчение режима труда).

В группе пациентов с ретроспективными контрастными обсессиями преобладали лица, сменившие работу на менее квалифицированную (52,2%), также была высокой доля одиноких и разведенных (78,3%). Исходя из этого, реабилитационная программа строится с учетом необходимости мероприятий по восстановлению социальных связей, внутрисемейных взаимоотношений, профессиональных навыков, включая адекватное трудоустройство.

Среди больных с обсессивно-бредовыми расстройствами выявлена максимально высокая доля лиц, не работающих по причине психического заболевания – 45,2%, при этом, лишь 16,1% имеют инвалидность. В связи с этим для данного контингента наиболее действенны мероприятия, направленные на вовлечение пациентов в систему социальной помощи – своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях.

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной выборки больных вялотекущей шизофренией с контрастными обсессиями позволяет прийти к следующим выводам:

1. Обсессии контрастного содержания (навязчивые страхи, опасения, представления, противоречащие эмоциональным и этическим установкам пациента) в рамках вялотекущей шизофрении характеризуются широким спектром коморбидных связей (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства).

2. По своей психопатологической структуре (с учетом направленности вектора тревоги) различные в стереотипах динамики контрастные обсессии подразделяются на два типа: проспективные и ретроспективные.

2.1. Проспективные контрастные обсессии – страх совершения опасных для больного и/или ближайшего окружения деструктивных действий; перекрываются с паническими приступами (страх потери контроля, маниофобия) и импульсивными расстройствами, сопряжены с избегающим поведением (исключение контактов с предполагаемыми жертвами, орудиями убийства и самоубийства).

2.1.1. Манифестируют в форме обсессивных фаз в рамках экзацербаций вялотекущей шизофрении.

2.1.2. Формируются у лиц с тревожным и истерическим расстройствами личности.

2.2. Ретроспективные контрастные обсессии – ассоциированные с событиями прошлого навязчивые опасения причинения непреднамеренного вреда посторонним, случайно встреченным людям; перекрываются с обсессиями повторного контроля (стремление убедится в необоснованности опасений), сопряжены с ритуальным поведением (перепроверки, двигательные ритуалы).

2.2.1. Персистируют, приобретая хроническое развитие в рамках эндогенного процесса.

2.2.2. Формируются у лиц c ананкастическим расстройством личности.

3. Выделен особый возникающий в рамках манифестации или экзацербации вялотекущей шизофрении обсессивно-бредовой симптомокомплекс, с перекрыванием на уровне общих симптомов контрастных обсессий (по типу «хульных мыслей») с бредовыми расстройствами (бред греховности с неразвернутыми идеями воздействия и бред отношения).

4. Психофармакотерапия является основным методом лечения контрастных обсессий в рамках шизофрении.

4.1. Результаты исследования, проведенного на репрезентативной выборке (58 больных шизофренией с контрастными обсессиями), свидетельствует об эффективности комбинированной психофармакотерапии, включающей антидепрессанты (СИОЗС и ТЦА) и антипсихотики (традиционные и атипичные) – 70,7% респондеров. Наибольшая чувствительность к психофармакотерапии выявлена при проспективных контрастных обсессиях – 86,4% респондеров, наименьшая при обсессивно-бредовых состояниях – 52,6% респондеров, при ретроспективных доля респондеров составила – 70,6%.

4.2. Методика терапии дифференцируется в зависимости от типологической принадлежности контрастных обсессий, а также наличия коморбидных расстройств бредового регистра:

4.2.1. При проспективных контрастных обсессиях положительный эффект достигается сочетанным использованием СИОЗС и антипсихотиков (сульпирид, амисульприд, кветиапин) c преимущественным влиянием на соматовегетативную симптоматику.

4.2.2. При ретроспективных контрастных обсессиях положительный эффект достигался применением СИОЗС в сочетании с атипичными антипсихотиками.

4.2.3. При обсессивно-бредовых состояниях эффективна комбинация ТЦА и традиционных антипсихотиков.

4.3. Основным методом преодоления резистентности к психофармакотерапии является ЭСТ.

4.4. Поддерживающая терапия строится с учетом длительного (многолетнего) использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками.

5. Психотерапия контрастных обсессий (с применением когнитивных и поведенческих методик) направлена на десенсибилизацию к фобическим стимулам, преодоление избегающего и ритуального поведения.

6. Потребность в реабилитационных мероприятиях определяется уровнем нарушения социальной адаптации:

6.1. Пациенты с проспективными контрастными обсессиями характеризуются стабильным социальным статусом (71,9% сохраняют трудоспособность) и нуждаются во временных реабилитационных мероприятиях (облегчение режима труда).

6.2. Пациенты с ретроспективными контрастными обсессиями характеризуются нарушенной социальной адаптаций (у 52,2% снижение работоспособности с переходом к менее квалифицированному труду) и нуждаются в мероприятиях по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков.

6.3. Пациенты с обсессивно-бредовыми состояниями характеризуются выраженной социальной дезадаптацией, стойким нарушением трудоспособности (45,2% утратили работоспособность в связи с психическим заболеванием) и нуждаются в вовлечении в систему социальной помощи – своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки при общественных фондах и организациях.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стась С.Ю., Типология обсессий контрастного содержания. // В сб. Материалы XIV съезда психиатров России. – М. – 2005. – с. 149.

2. Колюцкая Е.В., Стась С.Ю. Эсциталопрам в терапии панического расстройства. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – №1, том 8. – с. 20-24.

3. Стась С.Ю. Типология обсессий контрастного содержания (на модели вялотекущей шизофрении). // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2006. – №2. – с.14-22.

4. Стась С.Ю. Обсессии контрастного содержания – типология и терапия. // В сб. Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». – 13-16 марта – 2006. – М. – с. 69.

5. Стась С.Ю. Обсессии контрастного содержания (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра) // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2007. – №2. – с.7-15.

6. Колюцкая Е.В., Стась С.Ю. Аспекты коморбидности обсессий в форме хульных мыслей с расстройствами бредового регистра у больных шизофренией. // В сб.: Материалы юбилейной научной сессии: Психоневрология в современном мире.– 15-18 мая. – 2007. – СПб. – с. 98.

   1Контрастные обсессии: непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли (страхи, представления или побуждения), противоречащие по содержанию эмоциональным и этическим установкам, при осознании пациентами их болезненности и критическом отношении к ним [Снежневский А.В., 1983; Jaspers K., 1923; Rasmussen S., Eisen J.,1991].

    

   2МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и компьютерно-томографических методов исследования ГУ НЦПЗ РАМН (зав. отделением Н.Ю. Савватеева).

    

   3ЭЭГ исследование проводилось в лаборатории нейрофизиологии ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель – профессор, д.б.н. А.Ф. Изнак).

    

   4 Тревожное (F60.6), истерическое (F60.4) расстройства личности по критериям МКБ-10.

    

   5 Ананкастное расстройство личности (F60.5) по критериям МКБ-10.

    

   6Согласно данным литературы взаимодействие обсессивной и бредовой симптоматики в процессе течения шизофрении помимо приведенного осуществляется также в следующих направлениях: полное замещение обсессивных феноменов бредовыми по мере нарастания прогредиентности заболевания (неврозоподобный этап параноидной шизофрении – Курашов С.В., 1955; Наджаров Р.А., Морозов В.М., 1956; Елгазина Л.М., 1958; Рахманов Н.Р., 1975; Schwarz E., 1915; Pilz A., 1922; Halberstadt C., 1928) и независимое сосуществование бредовых и навязчивых расстройств [Озерецковский Д.С., 1925; Герцберг М.О., 1935; Наджаров Р.А., 1955; Ермилова З.В., 1937; Завидовская Г.И., 1971; Rumke H., 1967; Kolle K., 1967; Glatzel J., 1973];