Каледа Василий Глебович

Клиника и течение шизоаффективного психоза юношеского возраста (клинико-катамнестическое исследование).

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Несмотря на то, что в современной психиатрии проблема клинического единства и диагностической оценки шизоаффективного психоза остается спорной, большинством исследователей признается его клиническая реальность в подростково-юношеском возрасте (А.Е.Личко, 1985; В.В.Гутин, 1992; О.Н.Кузьмичева, А.Г.Головина, 1998; С.Eggers, 1989; Ch.Janardhan, Y.C.Reddy, S.R.Girimaji, Srinath 1993; C.Gillberg, L.Hellgren, Ch.Gillberg, 1993; P.Cawthron, A.James, J.Dell, V.Seagroatt, 1994; B.Lay, B.Blanz, 1997). Кроме того, многие из них отмечают большую в сравнении со зрелым возрастом частоту возникновения манифестных приступов шизоаффективной структуры в юношеском пе­риоде, что непосредственно связано, по-видимому, с двумя существующими тенденциями в клинических проявлениях эндогенных расстройств данного возраста — с одной сто­роны, большим удельным весом шизоформных включений при юношес­ком аффективном психозе (H.Pope, J.Lipinski, 1978; R.Аbrams, M.Taylor,1981), и, с другой стороны, — большей частотой и выраженностью аффективной симптоматики в картине юношеских ши­зофренических психозов (Р.А.Наджаров 1964; М.Я.Цуцульковская, 1967; J.Mastertson, K.Tucher, C.Bork, 1963). Обе эти тенден­ции исследователи связывают с патопластическим и патогенетичес­ким влиянием пубертатной фазы созревания, что создает большие дополнительные трудности при клинической дифференциации юношес­кого шизоаффективного психоза (ЮШАП).

Неоднозначность понимания клинической и нозологической сущности шизоаффективного психоза, находящая свое отражение в основных используемых в настоящее время международных классификациях, по мнению ряда исследователей (С.Н.Мосолов, 1992; А.С.Тиганов, 1997; Г.П.Пантелеева, 1998; A.Frances, M.First, H.Pincus,1995; M.Maj,1998) не только создает существенные сложности для изучения данной разновидности эндогенного психоза, но и приводит к противоречивым заключениям о его частоте, разновидностях и прогнозе. Одновременно, именно это является причиной неослабевающего к нему интереса иссле­дователей различных стран и национальных школ с целью установления критериев выделения, выявления факторов, определяющих клиническую картину и дол­госрочный прогноз, позволяющих оптимизировать как терапевтичес­кие, так и социореабилитационные подходы. Особые трудности все эти задачи вызывают при исследовании шизоаффективного психоза в пубертатном - юношеском возрасте в связи с тем, что здесь помимо эндогенного, имеет место мощное влияние возрастного фактора.

Актуальность изучения шизоаффективного психоза именно в данном узком возрастном периоде обусловлена также целым рядом данных фундаментальных клинико-биологических исследований эндогенных психических расстройств, полученных в последние годы. Так, результаты молекулярно-генети­ческих исследований свидетель­ствуют, что аллельный полиморфизм генов-кандидатов эндогенных заболеваний значимо ассоциирован не только с самим заболеванием, но и с возрастом его манифестации (V.Nimgaonkar, X.Zhang, G.Caldwell, G.Chakravarti,1993; А.Arinami et al.,1994). Получен­ные данные ставят клиницистов перед необходимостью при изучении эндогенных заболеваний формировать строго гомогенные не только по своим клиническим проявлениям, но и по возрасту когорты больных, с целью дальнейшего исследования их возрастных особенностей как на клиническом, так и на биологическом уровне.

Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретились исследования, посвященные прицельному изучению шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, систематизирующие данные о его психопатологических особенностях, критериях диагностики и прогноза, что во многом объясняется небольшими выборками исследованных больных, отсутствием полноценных данных их клинико-катамнестического изучения.

Актуальность данного исследования, помимо теоретического значения, диктуется и необходи­мостью решения широкого круга практически значимых задач, связанных с уточнением вопросов диагностики, прогноза, терапии и профилактики данной разновидности эндогенного психоза, ма­нифестирующего в этом особо значимом для человека возрастном перио­де, который совпадает со временем личностного и социального становления, с учебой в среднем и высшем учебном заве­дении, выбором профессии, и изменением стереотипа жизни.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось клинико-психопатологическое описание и определение критериев дифференциации шизоаффективного психоза, манифестиру­ющего в юношеском возрасте, для уточнения его клинических границ и решения вопросов диагностики, прогноза и терапии. На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности психопатологических проявлений шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

2. Разработать клиническую типологию манифестных приступов юношеского шизоаффективного психоза, имеющую прогностическую значимость в отношении последующего течения заболевания.

3. Изучить условия формирования, клинические закономерности развития юношеского шизоаффек­тивного психоза, и опреде­лить особенности его течения и исхода.

4. Определить особенности патогенеза, прогностическую и дифференциально-диагностическую значимость отдельных клиничес­ких и клинико-патогенетических параметров шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.

5. Обосновать клинически адекватные подходы к выбору мето­дов терапии и профилактики рецидивов юношеского шизоаффективного психоза.

6. Определить место юношеского шизоаффективного психоза в ряду эндогенных психических расстройств юношеского возраста.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач клинико-психопатологи­ческим, клинико-катамнестическим и патопсихологическим методами был обследован 141 больной (106 мужчин и 35 женщины) с шизоаффек­тивным психозом, манифестировавшим в юношеском возрасте. Диагностическая оценка больных проводилась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 (F-25). Кроме этого, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Л.М.Лесохина, 1957; В.М.Шаманина, 1968; Т.Ф.Пападопулос, 1975; А.Е.Личко, 1985; В.В.Гутин, 1992; В.И.Дикая, А.Н.Коренев,1996; Г.П.Пантелеева, 1998), при от­боре больных мы учитывали также такие облигатные признаки ШАП, как определенный стереотип развития приступа "аффект — острый чувственный бред — аффект" и пе­риодичность течения заболевания с формированием относительно “чистых” ремиссий и на­личием циклотимоподобных аффективных расстройств на инициальном этапе. Критериями исключения являлось наличие симптомов “вялого течения” на инициальном этапе.

Во всех случаях начало заболевания относилось к подрост­ковому и юношескому возрасту, т.е. к периоду между 11 и 20 года­ми, а манифестация заболевания шизоаффективным приступом — в собственно юношеском возрасте, т.е. между 16 и 25 годами. Среди всех обследованных больных клиническую когорту составили 70 пациентов, которые были обследованы в 1994-1997 годах в период их стационирования по поводу манифестного психотического приступа в клиническое отделение по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научно­го Центра психического здоровья РАМН. Катамнестическую когорту составили больные (71 пациент), также лечившиеся ранее в этой клинике, с длительностью катамнеза 10-20 лет.

Помимо подробных клинических историй болезни на всех больных были заполнены стандартизованные карты формализованной оценки основных клинических и клинико-патогенетических параметров заболевания для проведения статистического анализа, который был выполнен в лаборатории математических методов обработки данных НЦПЗ РАМН (заведующий — доктор физико-мате­ма­тических наук С.А.Судаков) ст.н.сотр. А.М.Амосовой. Проверка статистических гипотез проводился по критерию 2 Пирсона. Различия считалось значимым, если Р<0,05 (уровень значимости 95%).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые была предпринята попытка широкого детального изучения шизоаф­фективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте на основе клинико-психо­патоло­гического и клинико-катамнестического методов исследования. В ре­зультате проведенного анализа психопатологической структуры манифестного приступа при юношеском шизоаффективном психозе, с учетом патогенети­ческого и патопластического влияния возрастного фактора, удалось выявить специфическую роль пубертатного перио­да, проявляющуюся как в особенностях формирования клинико-психопатологической картины шизоаффек­тивного приступа в юношеском возрасте, так и в характере течения и исхода заболевания в целом. Установлена клиническая неоднородность юношеского шизоаффективного психоза как в отношении психопатологической картины манифестного приступа, так и его течения, и разной прогредиентности заболевания в целом. Была разработана клиническая типология ЮШАП на основании особенностей бредовых расстройств в структуре манифестного шизоаффективного приступа. Описано три типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте, определена их высокая прогности­ческая значимость для последующего течения заболевания. Выявлено прогностическое значение полюса аффекта в картине манифестного приступа, а также особенностей преморбидного склада личности. Показано патогенетическое значение премор­бидных личностных особенностей и разное участие экзогенных фак­торов в механизмах развития манифестного приступа при различных типологических разновидностях юношеского шизоаффективного пси­хоза. Установлены определенные особенности лечебной и социально-реабилитационной тактики при ЮШАП. На основании данных клинико-катамнестического изучения материала и результатов клинико-биологических исследований определено место ЮШАП в ряду эндогенных психозов юношеского возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе психоневрологических диспансеров № 15 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового Центра при ПБ №15 г. Москвы. Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременного адекватного лечения, а также будут полезны при решении экспертных, прогностических и социально-реабилитационных задач.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам исследования опубликовано 18 работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты работы представлены в докладах на Украинской республиканской конференции “Шизофрения — новые подходы к терапии” (Харьков, 1995); на Российской научно-практической конференции “Перспективы развития подростковой социальной и судебной психиатрии” (Хабаровск, 1995); на Украинской конференции “Аффективные расстройства -новые подходы к терапии” (Харьков, 1996); на III национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 1996); на II-ой научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В.Снежневского (Москва, 1997); на Научно-практической конференции с международным участием “Аффективные и шизоаффективные психозы” (Москва, 1998). Апробация диссертационной работы состоялась 4 июня 1998 года на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста (основной текст 160 страниц), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 288 наименований (132 работы отечественных и 156 зарубежных авторов), и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, освещающие развитие и современной состояние проблемы психопатологии, особенностей течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей главе представлена общая клиническая характеристика ЮШАП и клинико-психопатологическая дифференциация его манифестных шизоаффективных приступов. В четвертой главе приводятся результаты исследования особенностей клиники, течения и исхода выделенных типологических разновидностей ЮШАП. Пятая глава посвящена особенностям лечебной и социально-реабилитационной тактики при ЮШАП. В шестой главе проводится клинико-патоге­нетический анализ материала, обсуждаются вопросы прогноза, определено место ЮШАП в ряду эндогенных психозов юношеского возраста. В заключении обобщены результаты исследования, представленные 6 выводами. Приложение содержит четыре клинических истории болезни. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 4 диаграммами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении психопатологии манифестных приступов, возникших в рамках юношеского шизоаффективного психоза, были выявлены общие психопатологические особенности клинической картины психотического состояния, отличающие их от шизоаффективных состояний зрелого возраста и обусловленные патопластическим влиянием юношеского возраста: синдромальная незавершенность психопатологических образований; отсутствие устойчивой бредовой фабулы; низкая степень выраженности систематизации идеаторных разработок; широкая представленность бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения; высокая частота кататонических включений; преобладание маниакального аффекта над депрессивным; высокая скорость развития приступа, а также частое формирования депрессивных расстройств на заключительном - аффективном этапе психоза с высоким суицидальным риском этих состояний. При изучении условий возникновения манифестного приступа в юношеском возрасте установлено преобладание аутохтонных механизмов развития психоза над экзогенными. В картине инициального этапа заболевания, характеризующегося чаще всего аффективными расстройствами, отмечена выраженная атипия клинических проявлений. Среди маний преобладали гебоидные и метафизические их разновидности, среди депрессий — дисморфофобические, мета­физические, а также депрессии, имеющие психогенное содержание.

Вместе с тем, проведенный клинико-психопатологический анализ манифестных шизоаффективных приступов выявил, наряду с общими особенностями в юношеском возрасте, неоднородность их психопатологических проявлений и динамики на разных этапах их становления. Наиболее существенные различия в их клинической картине определялись особенностями бредового компонента психоза, которые, как оказалось, обладают наиболее высокой значимостью в отношении последующего течения и исхода заболевания. На основании характера бредовых расстройств в структуре манифестного приступа было выявлено три основных типологических разновидности манифестных шизоаффективных приступов в юношеском возрасте.

Манифестные приступы с преобла­данием наглядно-образного бреда воображения (I разновидность — 32 наблюдения) в 87,6% случаев возникали аутохтонно, в 12,4% после соматогении. Непосредственно развитию психоза предшествовал этап аффективных расстройств с преобладанием маниакальных состояний, которые вначале непродолжительное время носили характер веселых маний с повышенной продуктивностью, а в дальнейшем — с преоб­ладанием нарушений поведения с грубостью, расторможенностью влечений. Бредовые расстройства возникали на высоте маниакального аффекта, развивались по типу “патологического осознания собственной значимости” (по А.К.Ануфриеву, 1992), и дополнялись острыми проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клеромбо. Выс­казывания больных были крайне изменчивы, отличались выраженной лабиль­ностью, их мегаломанические идеи легко дополнялись и видоизменялись в процессе беседы. Больные индентифицировали себя с популярными киноге­роями, с религиозными деятелями, выдающимися учеными, сказочными пер­сонажами, заявляли о своих сверхчеловеческих способностях, открытиях. В ряде случаев отмечались положительный вариант бреда воздействия в виде ощущения больными их магической силы и управления окружающими. На этапе собственно бредовых расстройств возникали отдельные бредовые идеи отношения, преследования, у других — преобладали явления психи­ческого автоматизма, отдельные иллюзорные расстройства, сенестопатии. Феноменологическая картина наглядно-образного бреда воображения опре­делялась яркими и образными представлениями фантастического характера. Завершающий этап психоза был чаще с картиной тоскливой депрессии и нередко с суицидальными мыслями. Выход из психоза происходил литически. Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 2 до 10 месяцев.

Манифестные приступы с преобладанием бреда восприятия (II разновидность — 61 наблюдение) в 59,6% случаев возни­кали аутохтонно, в 20,8% после соматогений, в 19,8% после психогений. Аффективный этап развития психоза был преимущественно представлен гипоманией с повышенной идеаторной и двигательной активностью, при этом нередко с грубостью и расторможенностью или сверхценными идеями типа юношеской "метафизической интоксикации", реже — депрессией астено-адинамическо­го типа. Этап развития неаффективных бредовых расстройств начи­нался с появления бредовой настороженности, аффекта тревоги, больные высказывали необъяснимый страх за свою жизнь и за судьбу своих родс­твенников. Формировалась бредовая оценка происходящих событий. Окружа­ющее воспринималось измененным, все события больные относили на свой счет, возникало ощущение разыгрывающегося спектакля. Отмеча­лась лабильность аффекта с переходом от страха к восторженности. Бре­довые переживания часто приобретали парафренный характер с многоплано­востью фабулы, которая соответствовала различным полюсам циркулярного аффекта. Клиническая картина дополнялась проявлениями синдрома Кан­динского — Клерамбо в виде ощущения воздействия, которое было связано с основной бредовой фабулой, симптомом открытости и чтения мыслей, идеями отравления, вербальными и рудиментарными обонятельными галлю­цинациями. Отмечалось появление "антагонистического" бреда. Парафрен­ный бред нередко принимал черты грезоподобного, отличаясь все большей образностью, лабильностью, экстатическим характером аффекта, мистичес­кой проникновенностью. В дальнейшем в ряде случаев наблюдалось иллю­зорно-фантастическое восприятие окружающего, сочетающееся с проявлени­ями ориентированного онейроида. Отмечались кратковременные и эпизоди­ческие кататонические включения в виде двигательного возбуждения или застывания. Выход из психоза был литическим. Завершающий этап развития психоза был чисто аффективным, преи­мущественно в виде депрессией астено-адинамического характера, сопро­вождавшейся рефлексией, с суицидальными мыслями. Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 3 до 15 месяцев.

Манифестные приступы с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда (III разновидность — 48 наблюдений) в 85,4% случаев развивались аутохтонно, в 14,6% — после незначительной психогении. Аффективный этап в развитии психоза был представлен депрессивными расстройствами, в картине которых преобладали вялость, заторможенность, адинамия, нередко с дисфорическим оттенком. Этап бредовых расстройств характеризовался появлением аффекта страха, который дополнялся бредом значения, сочетающимся с интерпретативными бредовыми расстройствами в виде малосистематизиро­ванных бредовых идей отношения, преследования, отравления, ипохондри­ческого содержания. Наряду с этим у больных отмечались проявления синдрома Кандинского-Клерамбо — идеи воздействия, идеаторные автома­тизмы, иллюзорный и истинный вербальный галлюциноз. Выход из психоза обычно литический. На завершающем этапе развития шизоаффективных расс­тройств вновь начинал доминировать депрессивный аффект, преимуществен­но астено-адинамического типа. Общая продолжительность манифестного приступа здесь варьировала от 6 до 18 месяцев.

В ходе анализа клинико-катамнестического материала были выделены следующие общие особенности течения шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте: доминирование тенденции к ограничению периода наиболее активного процесса приступообразования юношеским возрастом; преобладание регредиентного типа течения с переходом на аффективный уровень; а также наличие относительно частого т.н. одноприступного течения (15.5% всех наблюдений катамнестической группы), редко описываемого при шизоаффективном психозе зрелого возраста.

Используемая нами интегративная оценка исхода на катамнез по G.Huber c соавт. (1979), которые выделяли 4 уровня исходов - “благоприятный”, “относительно благоприятный”, “относительно неблагоприятный” и “неблагоприятный”, в сопоставлении их со шкалой Глобальной оценки функционирования (V ось DSM-IV), позво­лила, хотя и в какой-то мере условно, сравнить полученные результаты с результатами катамнести­ческого изучения шизоаффективного психоза, манифестирующего в зрелом возрасте. Для сопоставления были привлечены только данные исследований последних 10 лет, так как они, с одной стороны, также проводились на основании современных диагностических концепций, и, с другой стороны, это позволяло исключить различия в исходах, связанные с влиянием лекарственного и клинического патоморфоза психических заболеваний в современный период, о котором упоминают многие исследователи. Были взяты суммарные клинические показатели когорт больных шизоаффективным психозом зрелого возраста из пяти катамнестических исследований (А.В.Семке 1989; А.Н.Коренев 1995; L.Grossman, M.Harrow, J.Goldberg, C.Fichtner, 1991; S.Opjordsmoen, 1989; D.Tsung, W.Coryell,1993), общей численностью 325 больных. Данные, полученные при сопоставлении показателей исходов на катамнез групп больных с манифестацией ШАП в зрелом и юношеском возрасте, свидетельствуют о более благоприят­ном исходе в когорте больных с юношеским шизоаффективным психозом. Так, “благоприятные” и “относительно благоприятные” исходы в когорте больных юношеского возраста в сумме составили 82,3%, а при манифестации заболевания в зрелом возрасте только 71,0%, при этом собственно “благоприятные” исходы в юношеском возрасте составили 32,4%, в зрелом 5,8%. “Неблагоприятные” исходы у больных с юношеским ШАП составили 1,5%, в когорте больных зрелого возраста 14,7%.

Данная закономерность, безусловно, вызывает интерес. Можно полагать, что в основе установленных различий в степени благоприятности исходов шизоаффективного психоза двух различных возрастных групп, видимо, лежат закономерности общебиологического харак­тера, которые проявляются в том, что подростково-юношеский возраст, в период которого происходят мощные соматоэндокринные пертурбации в ор­ганизме, провоцирующие наиболее частую манифестацию эндогенных заболеваний, обладает так­же и высокими компенсаторными возможностями, позволяющими данному кон­тингенту больных достичь более высокого уровня клинической компенсации и социально-трудовой адапта­ции при благоприятно текущих формах эндогенных психозов.

Таковы в целом особенности течения и исхода при ЮШАП. Однако, как показал анализ течения заболевания, частота и характер повторных приступов, качество ремиссий и исхода заболевания были неоднородными при каждой из разновидностей ЮШАП. Сопоставление клинико-психопатологических разновидностей манифестных шизоаффективных приступов и характера последующего течения ЮШАП установило между ними статистически достоверные различия по клиническим особенностям последующего течения и исхода заболевания, и тем самым подтвердило высокую прогностическую значимость выявленных типологических разновидностей манифестного приступа при ЮШАП.

Так, течение ЮШАП при I разновидности манифестного приступа характеризовалось преобладанием его регредиентного типа (73,4%), с упрощением в клинической картине повторных приступов ведущих бредовых расстройств, с постепенным их исчезновением, и переходом заболевания на аффективный уровень. Сохранение приступов шизоаффек­тивной структуры (типа "клише") отмечалось только в 13,3% случаев. В таком же числе наблюдений отмечался одноприс­тупный тип течения. Период наиболее интенсивного приступообра­зования приходился здесь на первые 7 лет катам­нестического периода. На этот же период приходилось большинство (76,2%) перенесенных больными приступов шизоаффективной струк­туры. В целом течение заболевания здесь характеризовалось более высокой частотой аффективных фаз по отношению к приступам шизоаффектив­ной структуры (78,6% против 21,4%). У большинства больных проявления аффективных расстройств в течении заболевания носили би­полярный характер (86,7%), преимущественно с преобладанием маний (39,9%), монополярное течение встречалось редко (13,3%) и характеризовалось маниакальным полюсом аффекта. Необхо­димо отметить также наиболее высокую частоту повторных госпитализаций при данной разновидности ЮШАП (в среднем 0.38 в год), которые чаще были связаны с повторными аффективными фазами, как маниа­кального, так и депрессивного характера, и реже с приступами аффективно-бредовой структуры (соотношение 1,4 к 1).

При II разновидности манифестного приступа регредиентное течение встречалось реже, чем при I разновидности (50,0%) , но значительно чаще здесь отмечалось наиболее благоприятное — одноприступное течение (20,6%), течение типа "клише" имело место в 29,4% случаев. При анализе распределения приступов по годам болез­ни можно было отметить, что период наиболее интенсивного приступообразования приходился на первые пять лет постмани­фестного периода. С учетом того, что время манифестации заболе­вания у большинства больных данной разновидности ЮШАП приходит­ся на возраст до 22 лет, можно констатировать, что период наиболее интенсивного приступообразования здесь также ограничивался юношеским возрастом. При анализе соотношения частоты аф­фективных фаз и приступов шизоаффективной структуры за катамнестический период установлено, что здесь наиболее типично (52,9% наблюдений) равное соотношение аф­фективнх фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания. Течение с преобладанием аффективных фаз отмечалось в 26,5% наблюдений, в 20,6% наблюдений имело место тече­ние с преобладанием приступов шизоаффективной структуры. Средняя частота госпитализаций здесь была наименьшей среди всех типологических разновидностей (0,22 в год). В большинстве случаев (88,2%) здесь отмечалось биполярное течение, при этом имела место равная встречаемость как биполяр­ного течения с преобладанием маний (32,4%), так и отчетливо би­полярного течения (32,4%) и несколько реже (23,5%) отмечалось биполярное течение с преобладанием депрессий. Монополярное те­чение встречалось у 11,8% больных, при этом соотношение числа случаев с маниакальными и депрессивными приступами/фазами течения было равное. В целом для клинических проявлений данной типологической разновидности также оказалось более характерно преобладание маниакального аффекта над депрессивным, однако в меньшей степени, чем для I разновидности ЮШАП.

Для III разновидности манифестных приступов наиболее характерным является течение по типу "клише" (59,2% наблюдений) и регредиентное течение, которое наблюдалось в 27,2%, Только в 13.6% отмечалось прогредиентное течение с усложнением психопатологической структуры приступов. В структуре повторных шизоаффективных приступов ведущим оставался бред восприятия, но с усилением элементов интерпретативного бреда, имеющего преимущественно персекуторную фабулу и, в меньшей степени, фантастическую. Даже при регредиентном типе течения в повторных приступах отмечалось сохранение бредовых расстройств, несмотря на их кратковременность и редуцированный характер с проявлениями страха и импульсивного поведения. В случаях прогредиентного течения заболевания происходило усложнение психопатологической структуры повторных приступов, с большим доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо и ослаблением проявлений циркулярного аффекта. При анализе особенностей динамики приступообразования установлено, что здесь период наибольшей частоты повторных приступов также приходится на пер­вые 4 года катамнестического периода, однако в дальнейшем спустя 2-3 года происходит как бы повторная активизация приступообразования, с затуха­нием его только к 15 году катамнестического периода. При дальнейшем течении заболевания здесь случаев с течением заболевания только с аффективными фазами не наблюдалось. В большинстве наблюдений (81.2%) отмечалось преобладание частоты приступов шизоаффективной структуры над частотой аффек­тивных фаз и только в 18.8% наблюдений имело место равное соотно­шение аффективных фаз и шизоаффективных приступов. В целом соотношение за катамнестический период приступов шизо­аффективной структуры к аффективным фазам здесь было 6:1. Средняя частота госпитализаций - 0.29 в год. По полярности аффекта здесь также, как и при других типологических разновидностях ЮШАП, чаще отмечалось биполярное течение (81.8%), но оно ха­рактеризовалось преобладанием депрессий (50.0%). В 27.3% наблюдений имело место “отчетливо” биполярное течение, и только в 4.5% — бипо­лярное течение с преобладанием маний. Монополярное течение от­мечалось в 18.2% наблюдений и имело только депрессивный полюс аффекта в приступах/фазах. Таким образом, можно отметить, что для данной типологической разновидности ЮШАП более характе­рен депрессивный полюс аффекта.

По качеству ремиссий на момент катамнеза выделенные разновидности также оказались различнымы. Так, при I разновидности обращает внимание наиболее высокая встречаемость ремиссий с преобладани­ем тимопатических расстройств (40,2%). Для этих больных чаще характерно наличие в ремиссии аффективных расстройств по типу "continua". В 13,3% встречались интермиссии. У трети больных данной раз­новидности ЮШАП (33,3%) отмечались ремиссии типа "сензитивной" или "астени­ческой" шизоидизации, в 6,6% — ремиссии типа стенической шизоидизации, и в 6,6% — с преобладанием психопатоподобных расстройств. При II разновидности почти у трети больных (29.4%) отмечаются ремиссии, соответствующие по сво­ему качеству практическому выздоровлению (интермиссии). Ремиссии высокого качества с незначительными изменениями личности по типу “сензитивная шизоидизации” отмечались в 26.5% наблюдений, а у 20.6% -имели место ремиссии по типу “стенической шизоидизации”. Ремиссии с преобладанием психопатоподобных расстройств имели место только в 2,9%. При III разновидности интермиссии не встречались, почти у трети больных (36,4% наб­людений) отмечались ремиссии наиболее низкого качества — с преобладанием психопатоподобных расстройств. В 27,4% наблюдений отмечались ремиссии по типу "сензитивной" шизоидизации, в 18,2% — по типу “стенической” шизоидизации, и в таком же числе наблюдений имели место ремиссии с преобладанием тимопатических расстройств.

Но наиболее показательными оказались различия между типологическими разновидностями ЮШАП при оценке исхода на катамнез в соответствии с интегративными критериями уровня исхода эндогенного психоза по G.Huber c соавт. (1979). При I разновидности у трети больных (33,3%) отмечался "благоприятный" исход, т.е. можно было говорить о прекращении приступообразования и о прак­тически полном выздоровлении. Больше чем в половине наблюдений (53,3%) отмечался "относительно благоприятный" исход, и только в 13,4% — “относительно неблагоприятный исход”. Для II разновидности характерно наиболее благоприятное течение ЮШАП. Здесь у 52,9% больных отмечался "благоприятный" исход, соот­ветствующий практическому выздоровлению, с минимальной выражен­ностью негативных изменений личности, с высоким уровнем соци­ально-трудовой адаптации. У остальных 47,1% больных отмечался "относи­тельно благоприятный" исход, при котором несмотря на высокий уровень социально-трудовой адаптации, отмечались определенные негативные изменения, и при этом сохранялись фазы/приступы, которые характеризовались упрощением их психопатологической струк­туры и переходом на чисто аффективный уровень. При III разновидности отмечались наименее благоприятные уровни исходов. Случаев "благоприятного" исхода не отмеча­лось. В большинстве наблю­дений (50,1%) здесь имел место "относительно неблагоприятный" исход, "относительно благоприятный" отмечался в 45,4% наблюдений, и в 4.5% — "неблагоприятный" исход.

В процессе исследования была также предпринята попытка выделения других (помимо характера бредовых расстройств) статистически значимых прогностических факторов, определяющих последующее течение шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте. Было выявлено достоверное прогностическое значение полюса аффекта в манифестном шизоаффективном приступе. Установлено, что наиболее высокая представленность благоприятных исходов отмечается при наличии маниакального аффекта в клинической картине приступа.

При анализе прогностического значения преморбидного склада личности больных установлены статистически достоверные различия в исходе заболевания в зависимости от наличия и степени выраженности шизоидного радикала преморбидной личности. Так, для гипертимного склада личности и для акцентуации личности шизотимного склада характерны только “благоприятный” или “относительно благоприятный” уровни исхода. Наименее благоприятный исход отмечается при шизоидном складе личности в преморбиде психопатического и псевдопсихопатического характера.

При проведении терапии больных ЮШАП установлено наличие определенных её особенностей. К ним можно отнести: частую резистентность состояния этих больных к психофармакотерапии, высокую частоту возникновения у них побочных явлений и осложнений, а также особые трудности проведения лечения, ввиду частотого формирования в юности негативного отношения к проводимому курсу стационарной и, особенно, амбулаторной терапии. Выявленные отличия обусловлены определенными нейроэндокринными и психологическими особенностями пубертатного возраста, в связи с чем требуется повышенная осторожность при проведении больным психофармакотерапии, тщательный клинико-лабораторный контроль за их соматическим состоянием и приемом препаратов, а также привлечение медицинских психологов к выработке у больного позитивной установки на лечение.

При подборе препаратов для антипсихотической и профилактической терапии оказался необходимым учет возможности возникновения ряда специфических осложнений, свойственных именно данному возрастному периоду. Так, длительная гиперпролактинемия, возникающая при приеме традиционных нейролептиков и солей лития и вызывающая половую дисфункцию в юношеском возрасте, по материалам ряда специальных исследований ведет к сохранению данных осложнений и в зрелом возрасте, даже после восстановления нормального уровня пролактина. В связи с указанным, при проведении длительной терапии психоза и особенно на этапе превентивной терапии, препаратами выбора должны являться атипичные нейролептики (клозапин, оланзепин, рисперидон), а также антиконвульсанты (карбомазепин и вальпроат натрия), не обладающие данным побочным действием. При необходимости назначения антидепрессантов акцент делался на применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, как в связи с высоким удельным весом в картине депрессий юношеского возраста когнитивных расстройств, а также из-за более частого в юношеском возрасте появления при приеме трициклических антидепрессантов побочных явлений и осложнений.

Схемы терапии были различными при каждой из разновидностей ЮШАП. При I разновидности ЮШАП купирование психотической симптоматике в приступе достигалось применением нейролептиков с выраженным антибредовым и седативным действием (аминазин, галоперидол, топрал, клозапин). Поддерживающая и профилактическая терапия терапии осуществлялась вольпроатом натрия и карбомазепином. При II разновидности ЮШАП купирование психо­тической симптоматики в приступе достигалось нейролептиками с седативным действием (аминазин, клозапин, тизерцин), в дальнейшем назначался стелазин или галоперидол. Поддержи­вающая терапия осуществлялась карбомазепином в сочетании с небольшими дозами нейролептиков. При III разновидности ЮШАП купирование психотической симптоматики в приступе достигалось нейролептиками с отчетливым антибредовым действием (стелазин, клозапин, галоперидол, оланзепин, рисперидон). Поддерживающая терапия осуществлялась преимущественно небольшими дозами нейролептиков (предпочтение отдавалось атипичным нейро­лептикам).

Психологические особенности пубертатного периода, характеризующиеся частым формированием у юношей негативной установки к лечению с риском нерегулярного приема препаратов или даже отказом от поддерживающей терапии, создают трудности как в организации лечебного процесса, так и в решении задач последующей социальной и учебной адаптации больных. Эти обстоятельства обуславливали необходимость более широкого использования при лечении больных ЮШАП как пролонгированных форм нейролептиков, так и специально разработанных для этого возраста психотерапевтических методов с привлечением медицинских психологов для выработки в процессе индивидуальной и групповой психотерапии у больных позитивной установки на лечение и адекватных путей их социальной реабилитации.

При проведении настоящего исследования наряду с клиническим изучением больных, были привлечены также методы патопсихологического и клинико-биологического изучения. Эта часть исследования проводилась в сотрудничестве с соответствующими лабораториями НЦПЗ РАМН. Результаты сопоставления группы больных ЮШАП с группами больных аффективным психозом и приступообразной шизофренией юношеского возраста позволяют предварительно рассмотреть вопрос о месте ЮШАП в ряду эндогенных психических расстройств юношеского возраста. Так, данные, полученные при клиническом, клинико-катамнестическом изучении больных, подкрепленные результатами патопсихологического, а также молекулярно-генетического и клинико-иммунологического исследований, позволяют заключить, что юношеский шизоаффективный психоз правомерно рассматривать в качестве нозологически самостоятельной формы, занимающей промежуточное положение в континууме форм эндогенного психоза, но по своим этиопатогенетическим механизмам стоящей ближе к аффективному психозу, чем к шизофрении.

ВЫВОДЫ

1.Шизоаффективный психоз, манифестирующий в юношеском возрасте (ЮШАП), характеризуется определенными особенностями психопатологических проявлений, клинической картины приступов, условий манифестации, а также течения и исхода, что свидетельствует не только о патопластическом, но и патогенетическом влиянии пубертатной фазы созревания.

1.1. Для манифестного шизоаффективного приступа у юношей характерна синдромальная незавершенность психопатологических образований; отсутствие устойчивой бредовой фабулы; низкая степень выраженности систематизации идеаторных разработок; высокая представленность бредоподобного фантазирования, бреда воображения и галлюцинаций воображения; частота кататонических включений; преобладание маниакального аффекта над депрессивным; высокая скорость развития приступа, а также частота формирования депрессивных расстройств на заключительном - аффективном этапе психоза с высоким суицидальным риском этих состояний.

1.2. Отмечается преобладание аутохтонных механизмов развития психоза над экзогенными (психогенными и соматогенными). В качестве психогений выступают ситуации, специфичные для данного возраста и связанные с изменениями жизненного и семейного стереотипа; в качестве соматогений - инсоляция, респираторные вирусные инфекции, незначительные оперативные вмешательства и др..

1.3. Циркулярные аффективные расстройства в картине инициального этапа заболевания отличаются заметной атипией клинических проявлений. Среди маний преобладают гебоидные и метафизические их разновидности, среди депрессий — дис­морфофобические, метафизические, гебоидные, а также астенические с явлениями деперсонализации, и депрессии имеющие психогенное содержание.

2. При типологической дифференциации ЮШАП наиболее прогностически значимой характеристикой являются особенности собственно бредовых расстройств в картине манифестных шизоаффективных приступов, на основании которых правомерно выделять три типологических разновидности: с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (I разновидность); с преобладанием острого бреда восприятия (II разновидность); с преобладанием бреда восприятия, сочетающегося с проявлениями острого интерпре­­тативного бреда (III разновидность).

3. Течение ЮШАП характеризуется следующими особенностями: тенденцией к ограничению периода наиболее активного приступообразования юношеским возрастом; преобладанием регредиентного типа течения с переходом на аффективный уровень; наличием относительно частого т.н. одноприступного течения (15.5% наблюдений), редко описываемого при шизоаффективном психозе зрелого возраста. По интегративным характеристикам исходов ЮШАП на катамнез установлено преобладание более благоприятных вариантов (“благоприятный”-32,4%, “относительно благоприятный”-47,9%), в сравнении с этими показателями при шизоаффективном психозе зрелого возраста (“благоприятный”-5,8%, “относительно благоприятный”-65,2%)

3.1. Для I типологической разновидности ЮШАП оказалось наиболее характерным: регредиентный тип течения; преобладание аффективных фаз над шизоаффективными приступами на протяжении заболевания; тимопатический тип ремиссий на момент катамнеза; достаточный уровень социально-трудовой адаптации с тенденцией к профессиональному росту; относительно благоприятный исход. Личностный склад больных в большинстве наблюдений по мере течения заболевания претерпевал лишь незначительную динамику в виде заострения астенического радикала или незначительной шизоидизации.

3.2. Для II типологической разновидности ЮШАП наиболее характерен регредиентный и одноприступный тип течения; равное соотношение аффективных фаз и приступов шизоаффективной структуры на протяжении заболевания; преобладание интермиссий и ремиссий высокого качества на момент катамнеза; высокий уровень социально-трудовой адаптации, с тенденцией к профессиональному росту; наиболее благоприятный исход. Личностные изменения в большинстве наблюдений ограничивались лишь возрастной модификацией и незначительными признаками сужения контактов и рационализма.

3.3. Для III типологической разновидности ЮШАП, в отличии от двух других, наиболее характерным было течение типа “клише” и прогредиентного типа; высокая частота психопатоподобного типа ремиссий; более низкий уровень социально-трудовой адаптации больных с отсутствием их профессионального роста; наименее благоприятный исход на катамнез. Личностные изменения носили наиболее выраженный характер в виде заметной аутизации, нарастания признаков эмоциональной дефецитарности, снижения продуктивности.

3.4. Установлена статистически достоверная взаимосвязь между разновидностями бредообразования в картине манифестного шизоаффективного приступа и личностным складом больного, определяемым как при ретроспективной оценке преморбидного состояния, так и на основе экспериментально-психологических исследований.

4. При построении прогноза при ЮШАП, помимо значения клинической разновидности манифестного приступа, статистически достоверное прогностическое значение имеют полюс аффекта в картине манифестного психоза (для ЮШАП более благоприятен маниакальный полюс аффекта), а также характеристика преморбидной личности, в частности выраженность и особенность шизоидных черт в её структуре.

5. При проведении терапии юношеского шизоаффективного психоза установлено наличие определенных особенностей в сравнении с терапией подобных состояний у больных зрелого возраста, которые проявляются в повышеной резистентности к психофармакотерапии, высокой частоте возникновения побочных явлений, особенно при лечении традиционными нейролептиками и трициклическими антидепрессантами, с наличием специфических для данного возрастного этапа осложнений, что обусловлено определенными соматоэндокринными особенностями пубертатного периода. Предложенная типологическая дифференциация юношеского шизоаффективного психоза позволяет определить адекватную терапевтическую тактику ведения больных и осуществлять динамический подход к выбору терапии на каждом из этапов заболевания. Психологические особенности пубертатного возраста, в том числе частота формирования у них негативной установки к лечению создавали трудности в организации лечебного процесса, что обуславливает более широкое использование парентеральных и пролонгированных форм нейролептиков, а также привлечение медицинских психологов, особенно на этапе поддерживающей терапии, к выработке у больного позитивной установки на лечение и адекватных путей социальной адаптации.

6. Характеристики, отражающие клинико-психопатологические и конституционально-генетические особенности ЮШАП, так же как некоторые данные, полученные при экспериментально-психологическом и клинико-биологических (молекулярно-генетическом и клинико-иммунологическом) исследованиях ЮШАП, свидетельствуют, что шизоаффективный психоз, в качестве нозологически самостоятельной формы, занимая промежуточное положение в континууме форм юношеского эндогенного психоза, по своим этиопатогенетическим механизмам стоит ближе к аффективному психозу, чем к шизофрении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности терапии шизоаффективных психозов юношеского воз­раста. //Сборник научных работ "Шизоф­рения (новые подходы к терапии)" Харьков, 1995, с.47-49, (в соавт. с Г.И.Копейко).

2. К вопросу о клинической дифференциации шизоаффективного психоза юношеского возраста. //Украинский вестник психоневрологии. Том 4, вып. 4, Харьков, 1996, с.301-303.

3. Значение групповой психокоррекционной терапии для профилактики социальной дезадаптации при аффективных и шизоаффективных расс­тройствах юношеского возраста. //Хабаровск, 1995, том 1, с.44-45 (в соавт. с О.Ю.Казьминой).

4. Выявление особенностей социальной поддержки у больных эндоген­ными психическими расстройствами юношеского возраста с целью их социальной адаптации. //Хабаровск, 1995, том 1, с.43-44 (в соавт. с О.Ю.Казьминой).

5. Функциональная активность субпопуляций лимфоцитов у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. //Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 1996, № 2, с.76-78 (в соавт. с Е.Ф.Васильевой, Т.П.Секириной, Т.В.Владимировой, Г.И.Коляскиной, М.Я.Цуцульковской).

6. Особенности терапии шизоаффективных психозов юношеского возраста //Материалы конгресса “Человек и лекарство” М., 1996, с.232, (в соавт. с Г.И.Копейко).

7. Клинико-психопатологические особенности шизоаффективного психоза манифестирующего в юношеском возрасте. Клинико-катамнестическое исследование. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, № 9.

8. Клинические особенности течения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте. //Материалы научно- практической конференции “Аффективные и шизоаффективные психозы”, М., 1998, с.156-168 (в соавт. с М.Я.Цуцульковской).

9. Количество и цитотоксическая активность лимфоцитов натуральных киллеров у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. //Материалы научно-практической конференции “Аффективные и шизоаффективные психозы”, М., 1998, с.248-256 (в соавт. с Е.В.Васильевой, Г.И.Коляскиной, С.Г.Кушнир, М.Я.Цуцуль­­ковской).

10. К проблеме нозологической дифференциации юношеского шизоаффективного психоза (клинико-психологический анализ). //Материалы научно-практической конференции “Аффективные и шизоаффективные психозы”, М., 1998, с.286-294 (в соавт. с Т.К.Мелешко, В.П.Критской, М.Я.Цуцульковской).

11. Анализ ассоциации аллельного ТАQ1 - полиморфизма локуса гена дофаминового D2 рецептора с заболеваниями шизофренического спектра и аффективными расстройствами //Материалы научно-практической конференции “Аффективные и шизоаффективные психозы”, М., 1998, с.314-315. (в соавт. с В.А.Голимбет, М.Г.Аксеновой, Л.И.Абрамовой, В.А.Орловой, А.А.Муратовой, К.В.Чубабрия, Л.Г.Кессельман, А.В.Маренковым, С.А.Бороздиной, Э.А.Брага, В.В.Носиковым).

12. Оптимизация коррекционной терапии побочных эффектов психотропных средств с помощью ноотропов церебролизина и Магне В6. //Материалы Российского национального конгресса “Человек и лекарство” М., 1998, (в соавт. с Г.П.Пантелеевой, В.В.Бондарем, В.А.Раюшкиным).

13. Функциональная активность лимфоцитов натуральных киллеров больных шизофренией и шизоаффективным и аффективным психозами //Материалы международной конференции психиатров. М., 16-18 февраля 1998, с.252-253. (в соавт. с Е.Ф.Васильевой, С.Г.Кушнир, М.Я.Цуцульковской).

14. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных шизофренией и шизоаффективными психозами //Материалы международной конференции психиатров. М., 16-18 февраля 1998, с.268. (в соавт. с С.Г.Кушнир, Г.И.Коляскиной, М.Я.Цуцульковской).

15. Ассоциация аллельного полиморфизма дофаминового рецептора DRD2 с психическими заболеваниями шизофренического спектра и аффективными расстройствами. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1998, № 10, (в печати) (в соавт. С В.Е.Голимбет. М.Г.Аксеновой, Л.И.Абрамовой, В.А.Орловой, Э.А.Брага, В.В.Носиковым, В.И.Трубниковым).

16. .The cytotoxicity activity of natural killers in schizophrenia and psychosis.//Abstracts of the 6th World Congress of Biological Psychiatry.June 22-27,1997, Nice, France. Biological Psychiatry V 42, N 1S,1997, p 113S-114S.(With E.F.Vasyliieva).

17. Introversion, neuroticism and dopamine D2 receptor gene in schizophre­nia.//Abstracts of 1997 World Congress on Psychiatric Genetics. Oct.19-23 1997, Santa Fe, New Mexico, p.622 (With M.V.Alfimova, V.E.Golimbet, M.G.Aksenova, I.A.Ovchinnikov, T.D.Savina, L.I.Abramova, E.A.Braga, L.I.Pekarsky, I.E.Serebrennikova).

18. Some aspects of treatment of adolescent schizoaffective disorders. //Abstacts of 11^th European College of Neuropsychopharmacology. 31 October - 4 November 1998, Paris, France. In print.