ИУТИН ВАЛЕНТИН ГЕОРГИЕВИЧ

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы. В Вооруженных Силах совершенствование системы профилактики и лечения психоневрологических расстройств у военнослужащих, действующих в экстремальных условиях мирного и военного времени, является одним из основных направлений в деятельности медицинской службы. Необходимость научных исследований в этой области и решение задач по оптимизации психоневрологической помощи в военное время определяется главным положением военно-медицинской доктрины — готовности медицинской службы к обеспеченно боевых операций с учетом специфики театра военных действий, характера применяемого противником вооружения и стратегии ведения боевых действий / Нечаев Э. А., 1992 /.

Опыт прошлых войн показал, что в военное время психоневрологические заболевания возрастает, главным образом, за счет симптоматических психических расстройств, связанных с боевой травмой / Бурназян А. И., Плессо Г. И., 1945; Случевский И. Ф., 1946; Тимофеев Н. Н., 1947; и другие /. Ещё Н. И. Пирогов обратил внимание на изменения нервно-психической сферы у раненых, ню только во время Великой Отечественной войны и особенно по её окончании в свете накопленного за период войны опыта эти изменения стали объектом интенсивных исследований. Однако клиницисты изучали, главным образом, отдаленные осложнения раневого процесса, возникавшие спустя 2—7 месяцев после ранений, на материалах тыловых психиатрических учреждений. Психические расстройства в остром периоде огнестрельной травмы оказались мало изученными. Исследователи объясняли это тем, что раненые в остром периоде «не попадает в поле зрения психиатров, т. к. лечатся в общих госпиталях, хотя и предполагали, что на ранних этапах эвакуации психических нарушений у раненых возникало гораздо больше, чем удавалось наблюдать в психиатрических больницах тыла /Столина Р. Е., 1945; Толстоухова Л. И., 1947 /.

Известно, что по мере технической оснащенности армий возрастает частота термических поражений. Литературные данные свидетельствуют о большом внимании клиницистов к изучение психических нарушений при ожоговой болезни /Богаченко В. П., 1964; Кряжев С. В., 1971; Гельфанд В. П., Николаев Г. В., 1960; Волошин П. В., 1982; и другие /. Но почти все исследователи основывает свои наблюдения и выводы на материалах мирного времени, разных социальных групп. Исследования психических расстройств у обожженных на войсковом контингенте в условиях боевой деятельности мало представлены в литературе.

На современном этапе отмечается возраставший интерес исследователей к изучение психических нарушений ори хирургической патологии / Ковалев В. В., 1974; Коркина И. В., Цивилько М. А., 1974; Jarret R., Mongeau А, 1975; Котигер Я. С., Федаш В. Н., 1977; Арипов У. А. с соавт., 1979; Миланов В., Николов Х., 1989; Каменченко П. В., 1992; и другие /. Вместе с тем, конкретных сведений, касающихся целенаправленного изучения психических расстройств при боевой хирургической травме по материалам военных конфликтов последних десятилетий, в доступной нам отечественной и зарубежной военно-медицинской литературе не имеется.

Многочисленные исследования по организации психоневрологической помощи в современной войне посвящены преимущественно разработкам лечебно-эвакуационных мероприятий и прогнозирование «чистых» психоневрологических потерь. При этом мало затрагивается вопросы организации психоневрологической помощи раненым с психическими расстройствами. Ведущие специалисты по организации психоневрологической помощи в военное время в своих трудах особо подчеркивает, что психические расстройства, развивающиеся в остром периоде боевой хирургической травмы, их структура и организация помощи представляет самостоятельную проблему, требуют тщательного изучения / Лобастов O. С., 1971; Акимов Г. А. и соавт., 1985; Смирнов В. К., Шпиленя Л. С., 1991/.

Общепризнанно, что проведение боевых операций в специфических условиях горно-пустынной местности и жаркого климата ставит перед военной медициной специфические проблемы / Singer S.,1963; Henaye R., 1978; Gabriel R, 1988; Немытин Ю. B., Миронов Г. М., 1991; Нечаев Э. А. с соавт., 1991; Ивашкин В. Т., 1992 /. Однако систематизированного изучения психических расстройств у раненых и особенностей организации им психиатрической помощи в этих условиях практически не проводилось.

Цель работы. Определение величины и структуры психических расстройств в остром периоде боевой хирургической травмы и разработка практических рекомендаций по оказание помощи раненым с психическими расстройствами на этапах медицинской эвакуации в военное время.

Задачи исследования.

1. Определить частоту возникновения и структуру психических расстройств у пораженных хирургического профиля в остром периоде раневого процесса при боевых действиях в условиях горно-пустынной местности.

2. Определить характер взаимосвязи частоты возникновения

и структуры психических расстройств со степенью тяжести и локализацией ранений.

3. Изучить клинические проявления психических расстройств, развивавшихся в остром периоде раневого процесса (при церебральных и экстрацеребральных ранениях) и при ожогах.

4. Определить объем работы специалиста психоневрологического профиля (психиатра, психоневролога) при организации психоневрологической помощи раненым с психическими расстройствами.

Научная новизна. На основе изучения психических расстройств, развивающихся в остром периоде боевой травмы, вызываемой обычным оружием, в условиях локальной войны в Афганистане, впервые установлена их общая распространенность, выявлена структура и определена частота их возникновения в зависимости от степени тяжести и локализации поражений. Получены новые данные об особенностях формирования и течения психических расстройств у раненых в остром периоде раневого процесса. Разработаны конкретные практические рекомендации по организации психоневрологической помощи раненым с психическими нарушениями на этапах медицинской эвакуации; предложены критерии для проведения медицинской сортировки пораженных с симптоматическими психическими расстройствами; показана необходимость медикаментозной профилактики психических осложнений у раненых и обожженных. Определен объем работы специалиста психоневрологического профиля и предпринята попытка сформулировать комплекс задач, стоящих перед ним в лечебно-эвакуационном обеспечении санитарных потерь хирургического профиля в военное время. Новизна исследования определяется также тем, что психические расстройства при боевых поражениях в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата изучены недостаточно и, в связи с этим, в начальный период войны в Афганистане представляли трудности для распознавания и оптимального выбора лечебной, медико-эвакуационной и профилактической тактики.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показывает, что в решении вопросов лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных хирургического профиля должны также принимать участие психиатры и психоневрологи. Выделены группы, требующие систематической психоневрологической помощи. Клинико-статистические данные могут быть использованы для разработки оптимальных вариантов организации психиатрической помощи пораженным хирургического профиля при военных конфликтах в аналогичных условиях и адекватного расчета её эффективности. Разработанные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике психических расстройств у раненых, критерии медицинской сортировки по оценке психического состояния пострадавших могут применяться при любых военных конфликтах или катастрофах с массовыми санитарными потерями. Материалы диссертации могут быть также использованы при разработке пособий по данной проблеме для подготовки и усовершенствования специалистов психоневрологического профиля и врачей других специальностей, прежде всего военных хирургов и организаторов медицинской службы. Результаты исследования, кроме того, могут быть использованы при планировании работы военно-полевых хирургических госпиталей и в разработке их штатов.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации были использованы при разработке «Методических указаний по выявление и лечение психических расстройств у раненых на этапах медицинской эвакуации» (1982г.), Директив медицинской службы Туркестанского военного округа: «О медикаментозной профилактике психических расстройств у пораженных хирургического профиля» (1982 г.) и «О профилактике и лечении психических расстройств у пораженных хирургического профиля» (1984 г.). Результаты исследования использовались в учебном процессе при подготовке врачей, направляемых для работы в Афганистан, а в дальнейшем стали использоваться в педагогической практике во время обучения слушателей всех факультетов на кафедре психиатрии Военно-медицинской Академии и в интернатурах медицинского состава военных округов.

Апробация полученных результатов исследования. Материалы исследования докладывались на секции психиатров и невропатологов Ученого медицинского совета ЦВМУ МО СССР (май, 1983 г.), на ХIII (май, 1981 г.), XIV (май, 1983 г.) и XV (октябрь, 1984 г.) научно-практических конференциях врачей ТуркВО, на Всеармейской медицинской конференции (март, 1990г.), на научно-практических конференциях в Военно-медицинской Академии (февраль, 1992 г.) и в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко (декабрь, 1993 г.), изложены в сборнике НИР ВмедА им. С. М. Кирова «Изучение и обобщение опыта организации и оказания медицинской помощи раненым и больным в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности» (Л., 1984 г.) и в информационном сборнике Военно-медицинского журнала (М., 198ч г.). Апробация диссертации состоялась в ноябре 1993 г. на кафедре психиатрии Военно-медицинской Академии и в декабре 1993 г. на межотделенческой научной конференции Научного центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук. Список опубликованных в открытой печати работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложении и указателя литературы, включающего 370 названий отечественных и иностранных авторов, содержит 14 таблиц, 2 рисунка, 16 клинических иллюстраций.

В главе I изложен анализ литературы с учетом состояния проблемы психических заболеваний в военное время, рассмотрены факторы риска их возникновения у раненых в условиях боевой деятельности на горно-пустынной местности и в жарком климате. В главе II представлены общая характеристика клинического материала и применявшиеся методы исследования. Глава III посвящена результатам проведенного исследования в соответствии с поставленными задачами. В главе IV изложен собственный опыт организации психиатрической помощи пораженным хирургического профиля с психическими расстройствами. В заключении обсуждаются результаты исследования, определяется их значение для решения задач по оптимизации психоневрологической помощи в военное время.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач был проанализирован поток пострадавших, получивших огнестрельные ранения и ожоги в боевых действиях в Афганистане, в специализированное лечебное учреждение (340 окружной военный госпиталь, г. Ташкент) в течение одного года. Клинико-психопатологическим методом были изучены 624 человека (567 с огнестрельными ранениями и 57 с термическими поранениями), из них 528 (84,6 %) военнослужащих срочной службы и 96 (15,4 %) офицеров. Рядовых и сержантов до 21 лет было 93, 2 %. Средний возраст офицеров — 28,6 лет. 73,1 % раненых поступили в окружной военный госпиталь в первые пять дней после ранения (ожога), всего в первые три недели после ранений (ожогов) поступило 93, ЗЙ наблюдавшихся пораженных. Средняя продолжительность лечения раненых составила 53,2 дня, обожженных — 45,6 дней. 76, О% наблюдавшихся получили боевые травмы в период наиболее жарких месяцев (апрель-сентябрь). Тяжесть хирургической патологии оценивалась хирургами. Распределение наблюдавшихся пораженных по степеням тяжести (легкой — 90 чел. / 14,4 % /, средней. -202 чел. / 32,4 % /, тяжелой — 332 чел. / 53,2 % /) соответствует этапу специализированной медицинской помощи.

Основной метод исследования — клинико-психопатологический. Учитывая конечную цель исследования — совершенствование организации психиатрической помощи раненым с психическими расстройствами, которая в военное время будет оказываться во всех звеньях медицинской эвакуации, главным образом, врачами общего профиля и хирургами, в описании клиники психических расстройств, а, соответственно, и в дальнейшем при изложении лечебно-профилактических вопросов, принципов медицинской сортировки, был избран синдромологический подход с подразделением расстройств на непсихотические (т. е. нарушения невротического уровня) и психотические с акцентом на доминирующие в клинике расстройств психопатологические признаки, наиболее доступные для распознавания специалистами непсихиатрического профиля.

С целью изучения влияния факторов преморбида на формирование и динамику расстройств невротического уровня 142 чел. были обследованы анкетно-клиническим методом.

Для изучения эффективности применения транквилизаторов в лечении психических расстройств у раненых клиническим методом изучена динамика психического состояния раненых на фоне применения феназепама. Результаты исследования основываются на его применении 330 раненым. Для объективизации клинических данных в 60 случаях проводилось психологическое исследование с использованием методики MMPI в модифицированном варианте (авторы модификации Е. Ф. Бажин, И. Н. Гильяшева и др.), из них — 30 чел., которым применялся феназепам и 30 чел., наблюдавшимся без применения психотропных средств.

Полученные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на ЗВМ с использованием стандартных программ и критерия Стьюдента.

Результаты исследования. В изученном контингенте пораженных хирургического профиля психические расстройства возникали в 73,4 % случаев: в 55,3 % — в форме астенического синдрома, в 17,1 % случаев развивались психозы, в 1,0 % случаев наблюдались реактивные состояния.

Анализ возникновения психических расстройств при боевой хирургической патологии подтвердил положение о прямой зависимости их частоты от тяжести поражения: при легкой степени тяжести психические расстройства возникали у 32,2 % пострадавших, при средней степени тяжести — у 64,4 %, при тяжелых поражениях — в 90,1 % случаев. Эта зависимость видна и в распределении удельного веса психических нарушений по степеням тяжести поражений: при легкой степени тяжести он составляет 6,3 %, при средней -28,4 %, при тяжелых поражениях — 65,3 %. От тяжести раневой патологии зависит и структура психических расстройств: при легкой и средней степени тяжести психические нарушения в остром периоде характеризуются, главным образом, астеническим симптомокомплексом, при тяжелых поражениях — часто наблюдающимися психотическими синдромами.

При статистической обработке результатов исследования установлено, что в частоте возникновения у раненых и обожженных психических расстройств, а также при сравнении статистических показателей частоты их возникновения в зависимости от степени тяжести травмы с высокой степенью вероятности имеются значимые различия (Р < 0,001).

Частота возникновения и структура психических расстройств зависит также от локализации поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникает при ранениях в голову (у 44,8 % пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8 %), при множественных ранениях (у 20,6 %) и при ожогах (у 26,3 %). Значительно реже они встречается при изолированных ранениях в грудь (у 12,2 %), в нижние конечности (у 8,6%), и не наблюдались при ранениях в верхние конечности.

Клиника психических расстройств при огнестрельной и ожоговой травме в остром периоде характеризуется астеническим синдромом, состояниями нарушенного сознания с преобладанием либо синдрома оглушенности, либо делирия, и в редких случаях — истерическими и депрессивными реакциями.

Особенностью астенического синдрома является полиморфизм симптоматики и динамичность клинических признаков, наблюдавшихся с разной степенью выраженности и длительностью течения, в зависимости от степени тяжести, локализации и динамики раневой патологии. Однако зависимость эта непрямая. Так, у раненых легкой степени тяжести астеническая симптоматика в 25,9 % случаев характеризовалась выраженной клинической картиной, в то время как у раненых тяжелой степени в 13,5 % случаев наблюдались лишь легкие её проявления, а в ряде случаев при поражениях легкой степени астенический синдром был ведущим в общей картине патологии. Установлено, что в возникновении и динамике клинических проявлений астении существенную роль играет преморбидные факторы: нервно-психическая неустойчивость, слабость адаптивных способностей к необычным климатическим и географическим условиям, а также психотравмирующий фактор ранения. В структуре астенического синдрома в 6,7 % случаев наблюдались депрессивный и ипохондрический компоненты. В лечении этих раненых (3.77J из всех наблюдавшихся) участие психиатра было необходимым.

Синдром оглушенности — наиболее часто встречающаяся форма нарушенного сознания в остром периоде раневого процесса (наблюдался среди всех раненых в 9,6 % случаев), составляет 56,1 % всех психотических состояний. Характеризуется клинической однотипностью, независимо от вида и локализации поражения, но в прямой зависимости от выраженности травматических повреждений и их осложнений, проявляется разными уровнями нарушения сознания — от кратковременных обнубиляций до сопорозных состояний. Этот синдром преобладает в структуре психозов при церебральных (63,0 % всех психотических форм при данной локализации), полостных (соответственно 63,9 %) и множественных (64,2 %) ранениях. При кем часто наблюдалось двигательное и речевое возбуждение, раненые срывали с себя повязки, наклейки, дренажные трубки. Всё это, коррелируя с ухудшением течения раневого процесса, затрудняло оказание им медицинской помощи, почему и возникала необходимость срочных совместных действий хирурга и психиатра.

Делириозные (делириозно-онирические, делириозно-аментивные) состояния были выявлены в 7,5 % всех наблюдавшихся раненых (43,9 % в структуре психотических форм). Они чаще наблюдаются у раненых в нижние конечности (53,5 % в структуре психозов при данной локализации ранении), а также при ожогах (73,3 %). Возникают обычно остро, на фоне соматических осложнений, продолжаются 5-7 суток. В предпсихотическом периоде, как правило, удавалось проследить нараставшие симптомы астении, эмоциональные расстройства, нарушения сна, вербальные иллюзии.

Из особенностей течения изученных психозов следует выделить сменяемость и чередование симптомов делирия, ониризма, аменции, преобладание слуховых обманов над зрительными, редкое выявление тактильных галлюцинаций, патопластическую связанность болезненных переживаний с конкретными ситуациями боевой обстановки и служебной деятельности. Оказание экстренной психиатрической помощи в данных случаях заключалось в проведении интенсивной терапии, направленной на борьбу с психомоторным возбуждением и ликвидацию других психотических проявлений.

Таким образом, результаты исследования показывает, что на этапе, где оказывается специализированная медицинская помощь, 21,8 % пораженных хирургического профиля нуждаются в неотложной психиатрической помощи (из них 17,1 % — с психозами, 3,1 % — с астенодепрессивными и астеноипохондрическими состояниями, 1,0 % — с реактивными состояниями).

Исследование позволило также установить зависимость частоты возникновения, структуры и глубины психических расстройств от локализации ранений.

При огнестрельных ранениях черепа астенический синдром наблюдался в 46,6 % случаев, отличаясь клинической выраженностью, глубиной и стойкостью. Психотические картины в большинстве случаев характеризовались синдромом оглушенности. При стихании остроты раневого процесса психические расстройства удерживались в форме глубокой астении с появлением признаков, прогностически настораживающих на перспективу формирования психоорганического синдрома, ведущими становились очаговые симптомы поражения мозга в зависимости от локализации ранений.

Особое значение при ранениях в череп имеют поражения орбитальных областей и глаз. В целях более точного представления о психических нарушениях при данных повреждениях были проанализированы случаи изолированных ранений орбитальных областей с повреждением глаз без нарушения целостности мозга. 7 раненых с такой локализацией астеническая симптоматика (наблюдавшаяся в 45,1 % всех раненных в орбитальную область) протекала, как правило, на негативно окрашенном аффективном фоне, обусловленным эмоциональной реакцией и фиксацией на мыслях о потере зрения (полной или частичной), о косметическом дефекте, о собственной неполноценности при общем физическом здоровье. Почти во всех случаях возникала необходимость в назначении седативных средств и, часто, антидепрессантов-седатиков, что способствовало некоторой дезактуализации идей депрессивного характера и улучшению состояния раненых.

При внечерепных ранениях с наибольшим постоянством психические расстройства наблюдались при абдоминальных и торакоабдоминальных ранениях (в 100 % случаев, из них у 33,8 % в форме психозов). Астенические проявления здесь были отчетливыми, полисимптоматичными, характеризовались преобладанием гипостении, затяжным течением, особенно при длительно не разрешавшихся перитонитах.

При ранениях в грудь преобладающим психическим расстройством также является астения (86,4 % в структуре психических нарушений при торакальных ранениях). Психотическая симптоматика при изолированных повреждениях груди наблюдалась в 12,2 % случаев.

Множественные ранения с сочетанием тяжелых поражений различных частей тела встречались не часто, и тяжесть раневого процесса обусловливалась основным поражением. Психические расстройства при них наблюдались в 94,1 % случаев. Психозы возникали у 20,6 % наблюдавшихся пораженных с множественными ранениями.

У раненных в верхние конечности психотических синдромов не наблюдалось. Астенические проявления выявлялись хотя и не редко (у 33,9 %), но в большинстве случаев были невыраженными, редуцировались через одну-две недели. Но в отдельных случаях астения приобретала более устойчивый характер, хотя течение раневого процесса было благоприятным. У этих раненых, как правило, удавалось установить в преморбиде личностные девиации. Наблюдались единичные случаи функциональных расстройств истерического типа (монопарезы).

В структуре психических нарушений при ранениях в нижние конечности также преобладал астенический синдром, лишь в 8,6 % случаев возникали психозы (из них у 53,5 % преобладали делириозные и делириозно-аментивные картины). Среди наблюдавшихся раненых у 10,9 % были ампутированы конечности (на различных уровнях). Почти у половины из них возникали психотические состояния, в отдельных случаях наблюдались затяжные астенодепрессивные и астеноипохондрические состояния. Эта группа раненых требовала особого внимания и систематического психиатрического наблюдения и лечения. Они рассматривались не только как больные с физическим дефектом, но и как лица с тяжелой психической травмой, чем и определялись терапевтические и реабилитационные мероприятия.

Частой причиной возникновения психических расстройств является и ожоговая травма. По нашим наблюдениям, нарушения психики у обожженных возникали в 89,5 % случаев (в 26,3 % — в форме психозов), отмечались при любой степени тяжести и на всех стадиях ожоговой болезни. Особенностью психозов у обожженных является значительное преобладание в их структуре делириозно-онирических и делириозно-аментивных синдромов. При поверхностных ожогах психотических состояний не наблюдалось. Астеническая симптоматика характеризовалась признаками раздражительности, легкой эмоциональной возбудимости, гиперестезии при ожогах легкой и средней степени тяжести, при глубоких и распространенных ожогах наблюдались типичные гипостенические признаки астении. При обезображивающих ожогах лица, открытых частей тела астения усугублялась депрессивными, ипохондрическими компонентами, в ряде случаев психогенная депрессия обусловливала суицидальную настроенность.

Различия клинических характеристик астенического синдрома и психотических состояний в зависимости от вида, степени тяжести и локализации поражений требовали индивидуального и динамического терапевтического подхода при оказании психиатрической помощи пораженным хирургического профиля. Лечение психических расстройств у раненых проводилось в комплексе с общей терапией, оперативными вмешательствами, мероприятиями по ликвидации шока, обезвоживания, токсемии, предупреждение инфекций, нагноений, сепсиса, отека мозга, по коррекции функций внутренних органов, нарушений обменных и регуляторных процессов.

Наблюдения показали, что развитию психозов у пострадавших, как правило, предшествует глубокая астения, сопровождающаяся эмоциональными расстройствами и стойкими нарушениями сна, а применение транквилизаторов при астенических проявлениях в большинстве случаев улучшает динамику психического состояния. Это позволило рассматривать раннее применение транквилизаторов в качестве профилактики тяжелых психических нарушений. С целью разработки практических рекомендаций по медикаментозной профилактике психических расстройств у раненых изучена эффективность отечественного транквилизатора из группы бензодиазепина — феназепама. При назначении его группе раненых (330 человек, из них 55,2 % с ранениями тяжелой степени) в 67,2 % случаев отмечалась положительная динамика психического состояния: улучшалось настроение, сглаживалась аффективная лабильность, усиливался эффект обезболивающих средств, улучшался сон. В 25,2 % случаев для достижения такого эффекта одного феназепама оказывалось недостаточно, а в 1,6 % случаев зафиксировано ухудшение психического статуса на фоне развившихся осложнений раневого процесса. Положительное влияние феназепама на психическое состояние раненых подтверждается и данными психологического исследования.

На основе установленной синдромальной характеристики психических расстройств у пораженных хирургического профиля и зависимости их структуры от степени тяжести поражений, руководствуясь современными принципами организации психоневрологической помощи в военное время и общепризнанным положением, что медицинская сортировка является важнейшим организационным элементом её оптимизации, для проведения медицинской сортировки пораженных хирургического профиля с психическими расстройствами были разработаны вспомогательные критерии, которые в комплексе с общепринятыми критериями позволяют при оценке психического состояния более оперативно принимать сортировочные решения: — в первую очередь в эвакуации и оказании медицинской помощи нуждается пораженные с психическими расстройствами, характеризующимися психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями; во вторую очередь — пораженные в состоянии оглушенности без продуктивной психотической симптоматики и двигательного возбуждения; в третью очередь — пораженные с непомраченным сознанием, но с признаками выраженной астении и с депрессивными симптомами.

Эти критерии должны рассматриваться наряду с общей оценкой тяжести травмы и общесоматических показателей. Хотя они и носят вспомогательный характер, тем не менее существенно облегчает решение задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в бою, особенно при массовых санитарных потерях.

Результаты исследования позволили четче осветить роль психиатра в военное время при организаций медицинской помощи пораженным хирургического профиля: участие в сортировке раненых, прогнозирование и определение объема психиатрической помощи на эта пах эвакуации, оказание неотложной, динамической и консультативной помощи в военно-полевых хирургических госпиталях, участие в военно-врачебной экспертизе и реабилитации пострадавших. Они также послужили основанием для рекомендации по совершенствованию сил и средств для расширения возможностей психиатрической помощи на этапах медицинской эвакуации в Афганистане, которые в дальнейшем учитывались командованием при решении организационных вопросов: в 10-й армии была введена должность ведущего психиатра; психиатры были введены в штаты медицинской службы всех дивизий; в связи с увеличением числа психиатрических коек в окружном военном госпитале в Ташкенте в два раза и постепенном увеличении психиатрических коек в центральном военном госпитале в Кабуле (к 1966 г. в три раза) с соответствующим увеличением штата психиатров в этих госпиталях улучшились возможности для специализированной помощи; по потребности решались вопросы медицинского снабжения.

ВЫВОДЫ

I. В остром периоде боевой хирургической травмы, вызываемой обычным оружием, в условиях горно-пустынной местности в 73,4 % случаев возникают психические расстройства. Наиболее характерными из них являются астенический симптомокомплекс (55,3 % в структуре психических расстройств) и психозы с синдромами нарушенного сознания (17,1 % в структуре психических расстройств). В 1,0 % случаев развиваются острые реактивные состояния.

Психозы в 56,1 % случаев протекают с преобладанием синдрома оглушенности, в 43,9 % превалирует делириозный, делириозно-онирический и делириозно-аментивный синдромы.

2. Частота возникновения психических расстройств у раненых находится в прямой зависимости от степени тяжести поражений. При легкой степени поражений они возникает в 32,2 % случаев, при средней степени тяжести — в 64,4 %, при тяжелых поражениях — в 90,1 % случаев. С наибольшим постоянством психические расстройства возникает при ранениях в живот (в 100 % случаев), при множественных ранениях (в 94,1 % случаев) и при ранениях в голову (в 91,4 % случаев). Реже возникает при ранениях в конечности (в 55,5 % случаев — в нижние, в 32,9 % — в верхние).

3. Структура психических расстройств и их клинические проявления зависят от степени тяжести и локализации поражений. Астенический синдром чаще возникает и отличается наибольшей выраженностью, глубиной и стойкостью при полостных, множественных и церебральных ранениях. В его структуре в 6,7 % случаев наблюдаются депрессивный и ипохондрический компоненты. Психотические состояния развиваются: у 44,8 % раненных в голову, у 33,8 % раненных в живот, у 12,2 % раненных в грудь, у 8,6 % раненных в нижние конечности, в 20,6 % случаев — при множественных ранениях. При ожогах психические расстройства возникают в 89,5 % случаев, из них в 26,3 % в форме психозов.

Синдром оглушенности отмечается у 9,6 % всех раненых, характеризуется клинической однотипностью, вне зависимости от локализации и вида поражения. Однако, его течение зависит от тяжести травматических повреждений и их осложнений, проявляется различной глубиной расстройства сознания. Преобладает в структуре психозов, возникающих при церебральных, полостных и множественных ранениях.

Психозы с делириозным, делириозно-онирическим, делириозно-аментивным синдромами возникает у 7,5 % всех раненых. Они чаще наблюдаются при ранениях в нижние конечности, а также при ожогах. Особенностями течения этих психозов в остром периоде раневого процесса является сменяемость и чередование симптомов делирия, ониризма, аменции, преобладание слуховых обманов над зрительными и содержание переживаний, отражавшее конкретные ситуации боевой обстановки и служебной деятельности.

4. На этапе медицинской эвакуации, где оказывается специализированная медицинская помощь, 21,8 % раненых нуждается в непосредственном участии психиатра в их лечении и динамическом наблюдении (из них 17,1 % — с психозами, 3,7 % — с астенодепрессивными и астеноипохондрическими состояниями., 1,0 % — с реактивными состояниями). Эти данные позволяет определить объем психиатрической помощи пораженным хирургического профиля на данном этапе в военное время, как в организационном, так и в лечебно-профилактическом аспекте.

5. Развитие психозов у раненых, как правило, предшествует глубокая астения. Применение феназепама раненым с астеническими проявлениями в 67,2 % случаев по клинико-психологическим данным улучшает динамику психического состояния. Это позволяет рассматривать раннее применение транквилизаторов в качестве профилактики тяжелых психических осложнений хирургической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Методические указания по выявление и лечение психических расстройств у раненых на этапах медицинской эвакуации. — Ташкент, 1982. — 14 с. (В соавт. с Б. С. Фроловым).

2. Частота и типология психических расстройств при катастрофах (обзор и основы организации помощи) // Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах / Тез. докл. науч. практ. конф. 27-28 февр. 1992 г. — СПб., 1992. — С. 22-23.

3. Клинико-статистическое обоснование психиатрической помощи раненым в остром периоде раневого процесса (из опыта работы во время войны в Афганистане) // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. — ft 3. — С. 26-29.

4. Клиника и лечение нарушений психической сферы при огнестрельных ранениях мозга в остром периоде // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении / Тез. докл. науч. практ. конф. 16 дек. 1993 г. — М., 1993. — С. 337-339.