АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ   НАУЧНЫЙ   ЦЕНТР   ПСИХИЧЕСКОГО   ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи ПРЫТОВА Елена Борисовна

БЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

(клинико - эпидемиологическое исследование)

14.00.18 — «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа   выполнена  во  Всесоюзном  научном  центре  психического  здо­ровья АМН СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В. С. Ястребов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук С. И. Гаврилова

доктор медицинских наук, профессор Ф. В. Кондратьев

ВЕДУЩАЯ   ОРГАНИЗАЦИЯ:   Московская   медицинская    академия     им. И. М. Сеченова.

Защита  состоится  «10 »      12                   1990  г.  в      13   часов  на

заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном науч­ном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Ка­ширское шоссе, дом 34.

С  диссертацией   можно  ознакомиться   в   библиотеке   Всесоюзного   на­учного центра психического здоровья АМН СССР.

Автореферат разослан "17" 10                                     1990 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук                                                      Т. М. Лосева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Редок клинико-катамнестических и клинико-эпидемиологических работ последних 10-15 лет (М.Я.Цупуль-ковская, 1979; Э.Я.Штернберг с соавт., 1981; Л.М.Шмаонова, Е.Н.Хох лов, 1982; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1983; S. НпЪег , 1974) было показано, что после формирования негативных расстройств при шизофрении прогредиентность болезненного процесса исчерпывается и наступает либо стабилизация состояния больного, либо даже рег-редиентное развитие заболевания. Более того, оказалось, что не­которые негативные расстройства, образующиеся в период активного течения шизофренического процесса, проделывают потом определенную положительную динамику, т.е. обнаруживается тенденция к компенса­ции дефекта и повышению уровня социальной адаптации больных. Общепринятых или хотя бы достаточно убедительных данных о часто­те таких случаев в литературе нет, а имеющиеся показатели колеб­лются в значительных пределах - от б до 80% (Д.Е.Мелехов, 1963; А.Л.Альтман, 1971; s. Langfeldt , I960; К. Kolle , 1961; И. Bleu­ler et al, 1976; G. Huber , 1979).

Такой разброс данных связан прежде всего с отсутствием чет­ких критериев понятия "выздоровление", "благоприятный исход", что, в свою очередь, зависит от отсутствия достоверных клиничес­ких признаков прекращения активного процесса. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема определения частоты приостановки процесса эпидемиологическим методом, при помощи специально разработанной методики без идентификации каждого от­дельного случая.

На этой основе может быть предпринята попытка чисто статис­тическим путем решить вопрос о необходимой длительности наблюде-

ния и отдельных пациентов, что особенно актуально в настоящее время в связи с принятием нового законодательства по психиатрии, предусматривающего в числе прочего усовершенствование и оптими­зацию форм диспансерного учета.

Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в оп­ределении частоты и клинико-эпидемиологических особенностей бла­гоприятных исходов приступообразной шизофрении, а также вычисле­нии вероятности таких исходов после первого и каждого из после­дующих приступов.

Задачи исследования определялись следующим образом:

1) разработка критериев благоприятных исходов приступообраз­ной шизофрении.

2) выявление популяционных закономерностей течения болезни в случаях с благоприятным исходом приступообразной шизофрении.

3) получение данных о распространенности приступообразной шизофрении с благоприятным исходом.

4) установление прогностических критериев благоприятного исхода болезни при сравнительном клинико-статистическом анализе группы больных с благоприятными и неблагоприятными исходами за­болевания.

5) исследование особенностей социально-трудовой адаптации таких больных.

6) разработка на основе полученных результатов практичес­ких рекомендаций по адекватным формам психиатрической помощи больным с благоприятным течением приступообразной шизофрении.

Материал я метод исследования. Материалом работы послужили данные эпидемиологического обследования больных приступообразной шизофренией, состоящих на учете в психоневрологических диспансе-

pax трех районов (Фрунзенского, Свердловского, Пролетарского) г. Москвы. В исследование включались все больные независимо от клинической картины и числа перенесенных приступов. Всего таких больных оказалось 3576. В числе этих больных 1135 наблюдалось в ПНД Пролетарского района; эта группа была дополнительно обследо­вана методом клинико-эпидемиологического катамнеза. 325 больных осмотрены лично, во всех остальных случаях данные были тщательно верифицированы по картам эпидемиологического обследования. Пос­кольку исследование благоприятных исходов шизофрении неразрывно связано с изучением структуры и длительности ремиссий, из числа обследованных катамнестически больных было отобрано 1025 пациен­тов (419 мужчин и 606 женщин), которые находились в состоянии ре­миссии в момент первого обследования. В результате проведенного клинико-статистического анализа из этой группы больных были выб­раны 641 человек (271 мужчина и 370 женщин), процесс приступооб­разования у которых закончился.

Для решения, поставленных задач использовался клинико-эпиде-миологический метод, включающий единую методику эпидемиологичес­ких исследований, синдромологический принцип идентификации кли­нических состояний в соответствии с глоссарием стандартизованных синдромов (Н.М.Жариков, Ю.И.Либерман, 1970) и предполагающий при­менение современных методов статистической обработки и анализа полученных данных. Эпидемиологический метод позволяет исследовать не отдельные, а все случаи заболевания в населении, проживающем на данной территории. Применение же эпидемиологического катамнеза позволило, с одной стороны, верифицировать статистические законо­мерности течения болезни, выявленные в более ранних работах отде­ла эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР (Н.М.Жариков с соавт., 1973;

Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман, 1975, 1976, 1983; А.М.Бадалян, В.Г. Ротштейн, 1979, 1981; В.П.Морозова, 1983; Ю.В.Сейку, 1989); с другой стороны, - способствовало более глубокому изучению законо­мерностей динамики приступообразной шизофрении, а также вопросов прогноза социально-трудовой адаптации больных.

Данные, полученные в ходе исследования, подвергались стати­стической обработке и сравнительному анализу. Все различия в ве­личине статистических показателей, приводимые в работе, проверя­лись на достоверность с помощью ЭВМ. Достоверными принимались различия при уровне значимости не менее 95%.

Научная новизна работы. В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования впервые на невыборочном матери­але удалось статистически обосновать возможность прекращения про­цесса приступообразования на любом этапе болезни после любого по счету приступа. Показано, что прекращение болезненного процесса возможно как при рекуррентной форме шизофрении, так и при присту­пообразно-прогредиентной, причем в последнем случае доля больных с закончившимся процессом приступообразования значительно выше. Установлено, что у больных с прекратившимся приступообразованием исход большей частью благоприятен (73,5%) и лишь в четверти слу­чаев (26,5%) у больных возникает неблагоприятный исход. Дана клинико-статистическая характеристика группы больных с благопри­ятным исходом заболевания, выявлены варианты возможной дальней­шей динамики состояния больных, определены основные признаки и критерии формирования состояний стабилизации. Впервые сформули­рованы основные критерии группового прогноза для больных с бла­гоприятным вариантом течения приступообразной шизофрении. Так, показано, что наибольшей прогностической значимостью в этом ас-

пекте обладают данные о преморбидном складе личности, клиничес­кие особенности психопатологических расстройств в доманифестном периоде, клиническая картина и длительность манифестного присту­па, уровень негативных изменений, возникающих на начальных этапах заболевания. Получены данные о преобладании в группе благоприят­ных исходов больных с малым числом приступов (доля больных, пере­несших от I до 3 приступов оказалось равной 84,3%).

Практическая значимость работы. Полученные в исследовании данные послужили научной основой для разработки рекомендаций по дифференцированному наблюдению и ведению больных в условиях пси­хоневрологического диспансера, показаний для перевода больных на консультативное наблюдение или снятия их с диспансерного учета. Эти рекомендации и другие результаты исследования могут быть ис­пользованы в работе врачей психиатров при выборе адекватных меро­приятий, связанных с терапевтической и психокоррекционной такти­кой, с вопросами экспертизы, а также организации социально-реаби­литационной помощи больным с благоприятным течением приступооб­разной шизофрении.

Публикация результатов исследования. Материалы исследования доложены на кежклинической конференции НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (июнь 1990 г.), а также на Шестой Всесоюзной школе по психиатрии "Новые аспекты в психиатрии СССР" (апрель 1990 г.) и на Всесоюзной научно-прак­тической конференции "Проблемы "нестеснения" в современной психи­атрической практике"  (апрель 1990 г.).

Список опубликованных по материалам исследования работ (2) к принятых к печати (3) приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на    стра-

ницах машинописного текста (основной текст - 145 страниц) и состоит из введения, пяти глав (1 - обзор литературы; 2 - мето-

дика исследования; 3 - определение вероятности прекращения про-

цесса приступообразования; 4 - клинико-статистический анализ течения и благоприятных исходов при приступообразной шизофрении; У глава посвящена вопросам социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией с благоприятным исходом заболевания), заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 5 рисунками. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проблема вероятности прекращения процесса приступообразова-ния у больных шизофренией. Исследования популяционных закономер­ностей течения шизофрении, проводившиеся в отделе эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР в течение последних 10 лет, позволили обнаружить новые подходы к решению проблемы приостановки процесса цриступо-образования. Так, в работах А.М.Бадалян , В.Г.Ротштейна (1979); В.П.Морозовой (1983); Л.М.Шмаоновой, Ю.И.Либермана, В.Г.Ротштей­на (1985); Ю.В.Сейку (1989) было показано, что многие распреде­ления количественных характеристик течения шизофрении закономер­ны и имеют экспоненциальный характер. Изучение длительности ре­миссий обнаружило также их экспоненциальное распределение, пара­метры которого зависят от порядкового номера ремиссии. Законо­мерный характер распределения длительности ремиссий дает возмож­ность определить величину вероятности окончания ремиссии в тече­ние года, другими словами, вычислить долю больных, у которых ежегодно наступает очередной приступ. Как оказалось, эта величи­на, являясь постоянной на протяжении данной ремиссии, возрастает с увеличением ее порядкового номера. Так, второй приступ насту-

пает ежегодно у 18% больных; третий - у 22%;  четвертый - у 44%; пятый - у 56%; шестой - у 65% (результаты анализа последующих ре­миссий недостоверны из-за недостаточного числа наблюдений, т.к. больных с семью и более приступами немного).

Естественно, что эта закономерность описывает только те ре­миссии, которые заканчиваются очередным приступом, т.е. те, кото­рые, во-первых, являются промежутком между приступами, а не сос­тоянием, возникшим после прекращения процесса приступообразования, а во-вторых, те, которые закончились к моменту обследования. В наблюдениях же, где ремиссия продолжается к моменту обследования, подобной закономерности нет и быть не может, т.к. момент обследо­вания случаен и не связан с течением болезни. Эта группа (с про­должающейся в момент обследования ремиссией) неоднородна: в ней есть больные, которым предстоит еще перенести приступ (то есть с продолжающимся пока еще межприступным промежутком); кроме того, есть больные, у которых процесс приступообразования завершился, и данное состояние нельзя, в сущности, назвать ремиссией - это, скорее, исходное состояние, состояние стабилизации. С целью про­верки этого была сопоставлена частота длительных ремиссий (10 лет и более) в обсуждаемой группе и среди тех больных, у которых ре­миссия завершилась очередным приступом. Оказалось, что среди пос­ледних длительные ремиссии наблюдаются гораздо реже, причем эта разница увеличивается с возрастанием порядкового номера ремиссии. Так, в случае первой ремиссии соотношение составляет 1:2,5; во второй - 1:5; в третьей - 1:6,1; в четвертой - 1:9. Ясно, что этот факт подтверждает обсуждаемое предположение: большое число дли­тельных ремиссий может объясняться тем, что часть из них - не меж­приступные промежутки, а состояния стабилизации.

При катамнестическом обследовании больных это было подтвер­ждено прямыми клинико-эпидемиологическими наблюдениями.

Использование экспоненциальной закономерности распределения длительности ремиссий и катамнестическая верификация теоретичес­ких расчетов позволили выделить в репрезентативной группе боль­ных случаи с прекратившимся приступообразованием. Как указывалось выше, из 1025 обследованных катамнестически больных у 641 насту­пила стабилизация процесса, которую можно расценить как исходное состояние. Частота таких случаев в нашем исследовании составила 62,5%.

Выделив таких пациентов и определив их долю в невыборочной группе больных приступообразной шизофренией, мы смогли провести клинико-статистический анализ наблюдавшихся у них исходных сос­тояний. Здесь необходимо определить основные методические пред­посылки, принятые в работе: I) под термином "исходное состояние" понималось только прекращение приступообразования; другие прояв­ления болезни (в том числе признаки вялого течения) не принима­лись во внимание. 2) к благоприятным исходам относились стабиль­ные состояния у больных с негативной симптоматикой легкой и сред­ней степени выраженности и сохранением удовлетворительного уров­ня социальной адаптации и профессионально-трудовых навыков. На­блюдавшееся в некоторых случаях заострение негативной симптома­тики без углубления регистра имевшихся позитивных психопатологи­ческих расстройств при условии сохранения адаптационных возмож­ностей больных не противоречило отнесению подобных случаев к благоприятным исходам. Состояния с отмечавшейся регредиентностью в клиническом аспекте, либо улучшением социального статуса боль­ных, естественно, также включались в группу благоприятных исходов.

Таким образом, подученные в исследовании данные о клиничес­кой структуре исходов, а также данные об уровне социально-трудо­вой адаптации больных, позволили выделить группы с благоприятным (471 случай) и неблагоприятным (170 случаев) типом исходов, что составило 46,0% и 16,6% от всей группы больных приступообразной шизофренией, или 73,5% и 26,5% от группы больных с исходными со­стояниями.

В соответствии с задачами исследования объектом дальнейшего клинико-статистического анализа послужила первая группа больных, т.е. 471 случай. Данные обследования пациентов второй группы представили материал для сравнительного анализа.

Выделение группы больных с благоприятными исходами заболева­ния позволило изучить ее клинико-эпидемиологическую характеристи­ку и определить основные прогностически значимые признаки форми­рования этих состояний. Прежде всего, получены данные о распрост­раненности благоприятных исходов приступообразной шизофрении в населении. Этот показатель составляет 1,9 на 1000 населения.

При оценке состояний исхода по критерию стабильности у боль­ных было выявлено три варианта: первый характеризовался устойчи­востью (неизменностью) состояния и охватывал 83,2% больных (392 человека); во втором у пациентов обнаруживалось регредиентное развитие состояния - доля таких больных составила 9,8% (46 чело­век); при третьем варианте отмечалось некоторое углубление нега­тивной симптоматики, в том числе и при отсутствии каких бы то ни было психопатологических расстройств. Таких больных оказалось 7% (33 человека). Поскольку сравнительный анализ клинических и соци­альных характеристик больных этих трех подгрупп не выявил каких-либо различий в закономерностях течения заболевания, которые име-

ли бы прогностическое значение, мы приводим характеристику группы больных с благоприятными исходами в целой.

Результаты проведенного исследования показали, что для боль­ных с благоприятным исходом заболевания характерны следующие осо­бенности: I) начало заболевания чаще всего с манифестного присту­па, без заметного продромального периода; 2) шизоидный преморбид или отсутствие акцентуации характера; 3) начало заболевания преи­мущественно в зрелом возрасте - 21-40 лет (у мужчин период наи­большего риска был смещен в сторону более раннего возраста, чем у женщин; например, после 50-ти лет мужчины заболевали в 8 раз реже, чем женщины); 4) в клинической структуре манифестных прис­тупов преобладала аффективная, аффективно-бредовая и галлюцина-торно-бредовая симптоматика (составлявшая вместе 89,3%), причем галлюцинаторно-бредовые расстройства были более характерны для мужчин (38,5% против 23,2% у женщин).

В случае начала заболевания с периода доманифестных расст­ройств клиническая картина исчерпывалась неврозоподобной, психо-патоподобной и аффективной симптоматикой, доля которых в сумме составила 85,7%.

Следующей характеристикой, важной для суждения о данной груп­пе, является клиническая структура исходных состояний. В 61,7% случаев исходные состояния характеризовались наличием позитивных психопатологических расстройств. Преобладающими среди них оказа­лись психопатоподобные - 24,3% (причем их доля была значительно выше среди мужчин - 33,0% против 18,8% у женщин), неврозоподобные (19,1%) и аффективные (14,9%). Аффективная симптоматика в 3 раза чаще встречалась среди женщин (20,3% против 7,5% среди мужчин). Примерно в трети случаев (35,5%) продуктивных расстройств отмече-

но не было, и состояние больных определялось только различного уровня негативными изменениям» личности. Следует отметить, что при общем доминировании у больных негативной симптоматики легко­го и среднего уровня, среди женщин легкие личностные изменения отмечены в 2 раза чаще, чем нарушения средней тяжести; у мужчин это различие меньше. Кроме того, в 2,8% случаев были отмечены со­стояния типа практического выздоровления, т.е. без негативных и без позитивных расстройств.

Что касается пола больных, то прогностической роли его обна­ружить не удалось. Соотношение между мужчинами и женщинами в на­шем материале составило 1:1,4 во всех группах.

Сравнительный клинико-статистический анализ групп больных с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания. В поисках дифференциальных критериев клинического и социально-трудового про­гноза формирования стабильных состояний благоприятного типа ис­следуемая группа больных была сопоставлена по ряду клинических характеристик с группой больных, вышедших в исходное состояние неблагоприятного типа.

Прежде всего необходимо отметить, что возрастной и половой состав больных в обеих группах не обнаружил сколько-нибудь суще­ственных различий. В обеих группа отмечалась большая доля женщин по сравнению с мужчинами; их соотношение составило, как уже ука­зывалось, 1:1,4 (равно как и во всей невыборочной группе больных приступообразной шизофренией). Преобладание женщин отмечалось так­же и в возрастном периоде старше 60-ти лет: в группе больных с благоприятными исходами соотношение между мужчинами и женщинами составило 1:1,7; в группе неблагоприятных исходов соотношение ока­залось практически таким же - 1:1,6.

Среди факторов, значимость которых для прогноза признается большинством исследователей, наиболее существенное место принад­лежит преморбидным особенностям личности и возрасту больных к на­чалу болезни. Достоверными оказались различия в группах при сопо­ставлении данных о преморбидных особенностях личности. В группе больных с благоприятным исходом заболевания (первая группа) было выявлено преобладание по сравнению с больными из группы неблаго­приятных исходов (вторая группа) типа личности без аномалий (26,1% и 18,8%) и явно меньшая доля больных с астеническим типом пре-морбида (6,3% против 16,4% во второй группе). Иными словами, ас­тенический склад личности может служить признаком неблагоприятно­го прогноза в случае заболевания шизофренией.

Что касается возрастного фактора, т.е. роли возраста больных к началу манифестации психоза, то единого мнения в литературе по этому вопросу нет. Многие авторы расценивали раннюю манифестацию болезни как неблагоприятный признак (Э.Я.Штернберг, 1971; Л.М. Шмаонова с соавт., 1979; L.Ciompi , Ch.Muller , 1976). В.А.Гиля­ровский (1935), н. Hinterhuber (I973) считали, что, наоборот, поздняя манифестация свидетельствует о худшем прогнозе. В нашем исследовании различий в возрасте манифестации психоза в обеих группах больных обнаружено не было. При изучении же возраста больных к началу заболевания в совокупности с характером его воз­никновения выяснилось, что если болезнь начинается с нерезких (доманифестных) расстройств, то у больных с благоприятным исхо­дом наблюдается большая частота раннего возникновения заболева­ния (8,0% против 1,7% в группе больных с неблагоприятными исхо­дами).

При таком начале заболевания у больных с неблагоприятным ис-

ходом дольше сохраняется риск манифестации психоза (в этой груп­пе отмечалось 44,1% случаев манифестации психоза после 40 лет; случаи острого возникновения болезни после 40 лет в этой группе составляют только 18,1%). В группе с благоприятными исходами ха­рактер начала заболевания не оказывает влияния на возраст мани­фестации психоза.

Анализ характера начала заболевания в обеих группах больных обнаружил преобладание острого начала над постепенным, с периода доманифестных расстройств. Однако, это преобладание у больных с благоприятным исходом оказалось более существенным (1:3,2 против 1:1,9 в группе с неблагоприятным исходом). Это свидетельстует о том, что острое начало заболевания является важным фактором бла­гоприятного прогноза.

При анализе особенностей доманифестного этапа течения забо­левания оказалось, что у 56,3% больных с благоприятным исходом отмечались в этот период аффективные и неврозоподобные расстрой­ства, что превышало их долю в группе с неблагоприятным исходом соответственно в 2,2 и 1,5 раза (25% против 11,9% и 31,3% против 23,7%). В то же время только негативные изменения личности и расстройства паранойяльного круга встречались у больных первой группы в доманифестном периоде значительно реже, чем у больных второй группы (в 2,5 и 2 раза соответственно).

Кроме того, длительность этого этапа в первой группе больных оказалась значительно короче - почти у половины больных, имевших доманифестные расстройства, длительность их не превышала 5 лет (43% против 32,2% в группе больных с неблагоприятными исходами заболевания). Напротив, длительный доманифестный период - II лет и более - встречался в 1,6 раза чаще во второй группе больных

(40,7% против 25,7% в первой группе).

Определение характера зависимости между длительностью и клинической картиной манифестного приступа, с одной стороны, и дальнейшим течением заболевания, с другой стороны, выявило пре­обладание у больных с благоприятным исходом коротких манифестных приступов (длительностью не более 3-х месяцев). Их было 39,8% против 29,4% у больных с неблагоприятным исходом. Приступы дли­тельностью более 7 месяцев в первой группе составили 33%, тогда как во второй - 47,1%. Преобладающими в картине манифестных при­ступов расстройствами в первой группе оказались аффективные, аф­фективно—бредовые и галлюцинаторно-бредовые, в сумме составившие 89,3%; во второй группе больных преобладали аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые, а также приступы с острой галлюцинатор-но-бредовой кататонической симптоматикой (74,1%).

При анализе клинической структуры периода стабилизации про­цесса оказалось, что в благоприятной группе больных исходные со­стояния в 61,7% характеризовались наличием психопатологических расстройств. Преобладающими среди них оказались психопатоподоб-ные, неврозоподобные и аффективные, в сумме составившие 58,3% (от общего числа больных с благоприятными исходами). В группе больных с неблагоприятными исходами расстройства указанных регис­тров отмечались в 44,7% случаев, тогда как в 55,3% клиническая картина исчерпывалась полиморфными конечными состояниями, резиду-альными галлюцинаторно-бредовыми и тяжелыми дефицитарными расст­ройствами.

Приняв во внимание существование корреляции между характером дефицитарных изменений в ремиссии и ее продолжительностью и ста­бильностью, мы провели клинико-статистический анализ степени вы-

раженности негативных изменений у больных. При этом было выявлено доминирование во всей группе больных с исходными состояниями (641 человек) негативных изменений личности легкого уровня 44,5%, а тяжелая дефицитарная симптоматика составила 14,8%.  В группе больных с благоприятными исходами в 2/3 случаев (57,3%) отмеча­лись личностные изменения легкой степени; дефицитарная же симпто­матика средней тяжести составила 39,9%. В группе больных с небла­гоприятными исходами более половины случаев (55,9%) пришлось на долю тяжелых дефицитарных расстройств (редукция энергетического потенциала, регресс склада личности), тогда как лёгких негативных изменений оказалось всего лишь 1,2%.

Нужно напомнить, что значительные различия в уровне дефици­тарных расстройств у больных двух групп объясняются изначальными критериями отбора. Иными словами, с помощью этого показателя мы лишь можем констатировать ту или иную степень и частоту сохраннос­ти личности или ее деформации, привносимой болезненным процессом.

Изучение данных о частоте случаев с течением болезни в виде "клипе" показало, что в группе больных с благоприятным исходом их оказалось в 2-4 раза (в зависимости от числа перенесенных при­ступов) больше, чем в группе с неблагоприятными исходами. Видимо, это связано с тем, что в первой группе преобладают, как говори­лось выше, приступы аффективные и аффективно-бредовые по своей структуре, обладающие меньшей деструктивной силой и имеющие тен­денцию к ремиттированию.

Таким образом, прогностически информативными признаками ис­хода благоприятного типа являются: склад личности без аномалий; острое начало заболевания (с манифестного психоза); в случае на­чала заболевания с доманифестного этапа - более короткий период

инициальных расстройств с преобладанием в структуре аффективных и неврозоподобных нарушений; непродолжительный манифестный прис­туп, исчерпывающийся аффективной, аффективно-бредовой либо галлю­цинаторно-бредовой симптоматикой; течение заболевания приступами типа "клише" (без углубления и усложнения психопатологической картины в приступах), формирование» после первых приступов неглу­боких негативных изменений личности.

Особенности социально-трудовой адаптации больных с благопри­ятным исходом приступообразной шизофрении. Другой задачей исследо­вания явилось определение прогностически значимых признаков соци­ально-трудовой адаптации больных. С этой целью был проанализиро­ван ряд имеющих значение для адаптации пациентов социальных факто­ров, таких как уровень образования и уровень профессиональной ква­лификации (подготовки) до начала болезни, семейное положение и т.д,

Как следует из критериев отбора, в группе больных с благопри­ятными исходами заболевания случаев инвалидности первой-второй групп не оказалось; лишь у 2,1% пациентов была третья группа, но часть этих больных продолжали работать. К моменту катамнестичес-кого обследования 34% больных являлись Пенсионерами по возрасту; из категории работающих 26,3% занимали должности, требующие выс­шего или среднего специального образования; служащих и квалифи­цированных рабочих было 24% и только 15,7% больных были заняты неквалифицированными видами труда.

При изучении зависимости трудовой адаптации больных от осо­бенностей клинической структуры состояний стабилизации оказалось, что наиболее высокие показатели трудоспособности отмечались у больных с психопатоподобными состояниями и состояниями, клиничес­кая картина которых исчерпывалась легкими негативными нарушения-

ми. Более того, у больных с расстройствами указанного типа за период стабилизации был отмечен профессиональный рост: в первом случае - в 19,7% и во втором - в 21,8%. По уровню образования, достигнутому к моменту катамнестического обследования, больные распределились следующим образом: доля больных с высшим и сред­ним специальным образованием практически не отличалась от общего населения (соответственно 43,3% и 41,9%); в 2 раза меньше, чем в населении, оказалось лиц с общим средним образованием (12,7% и 25,1% в населении) и несколько больше больных с начальным обра­зованием или неграмотных (44% и 33% в населении).

В целях углубленного динамического анализа социально-трудо­вой адаптации больные с благоприятным исходом были сопоставлены по уровню трудоспособности, профессиональной занятости, образо­вания и формированию семьи с больными из группы с неблагоприят­ными исходами заболевания.

Изучение наиболее показательного параметра социально-трудо­вой адаптации больных - трудоспособности - показало, что процент инвалидизировавшихся в самом начале заболевания пациентов был практически одинаков в обеих группах: 17,4% в первой группе и 18,2% во второй. Иными словами, на протяжении всего болезненного периода в первой группе больных динамика этого параметра оказа­лась положительной, а во второй группе отрицательной. Подученный результат свидетельствует о том, что оформление больным той или иной группы инвалидности вскоре после манифестации заболевания не является предиктором неблагоприятного прогноза.

Анализ показателей образования и профессиональной занятости выявил изначально высокий образовательный и профессиональный уро­вень больных первой группы. Важно отметить, что если до заболева-

ния разница между больными, завершившими среднее и высшее образо­вание, в первой и второй группах составляла 9,6%, то на момент обследования это различие достигало уже 16,6%. Отмеченный факт свидетельствует о том, что характер течения болезни у больных первой группы не препятствовал повышению, либо завершение образо­вания. Кроме того, было установлено, что больные, завершившие об­разование до болезни, в 2 раза реже переводились на инвалидность. Эта особенность оказалась характерной для больных обеих групп. Больные, имевшие до болезни высокую профессиональную квалифика­цию, также реже инвалидизировались, однако, это отмечалось лишь у больных из группы благоприятных исходов. Лучшая адаптация в от­ношении получения образования и профессионального роста, а также сохранности профессионально-трудовых навыков была характерна для мужчин.

Наиболее высокий уровень социальной адаптации оказался у боль­ных, начало заболевания у которых характеризовалось периодом до-манифестных расстройств. Об этом свидетельствуют и данные, полу­ченные Л.М.Шмаоновой (1968), В.Г.Ротштейном, А.Н.Богданом (1985). Это объясняется, по-видимому, меньшим по сравнению с приступами дезадаптирующим воздействием психопатологической симптоматики инициального периода. В случае неблагоприятного варианта течения заболевания характер его начала существенного влияния на динамику образовательного и профессионального уровня не оказывает. Точно так же влияние социальных факторов на течение и исход заболева­ния сказывается преимущественно при благоприятных вариантах бо­лезненного процесса.

Изучение семейного состояния больных проводилось по показа­телям брачности, инфертильности, вероятности рождения второго и

третьего ребенка. Сопоставление полученных путем анализа резуль­татов выявило достаточно высокие адаптационные возможности паци­ентов исследуемой группы. Так, по числу не вступивших в брак больные практически не отличались от общего населения (в населе­нии этот показатель составляет 5%-13,7%; в исследуемой группе больных - 16,7%). При оценке причин разрушения семьи (смертность, развод) было выявлено, что первый брак распадается в результате развода у мужчин из группы больных с благоприятными исходами в 12,5% случаев; а у женщин - в 21,0% случаев. В группе больных с неблагоприятными исходами доля разведенных после первого брака много выше по сравнению с больными первой группы, но разводы так­же чаще встречаются среди женщин (22,5% мужчин и 28,3% женщин). Эти различия объясняются, видимо, большей толерантностью женщин по отношению к больным мужьям, чем здоровых мужчин по отношению к больным женам. Доля же овдовевших после первого брака и живущих без семьи (либо с детьми) больных практически одинакова в обеих группах (в первой - 5,5% среди мужчин и 25,5% среди женщин; во второй - соответственно 7,1% и 25,2%).

Анализ же характеристик, отражающих легкие нарушения соци­альной адаптации больных (инфертильность, вероятность рождения второго ребенка), выявил, что, хотя у больных с благоприятным ис­ходом эти особенности гораздо менее выражены, чем у больных вто­рой группы, они все же заметны и заключаются в следующем: доля инфертильных женщин значительно выше, чем в общем населении (со­ответственно 28,4% против 16,0%); вероятность рождения второго ре­бенка значительно меньше и составляет 48,8% против 65,0% в насе­лении. Это свидетельствует о несомненных нарушениях адаптации больных, препятствующих нормальному процессу формирования семьи.

выводы.

1. Процесс приступообразования при шизофрении может прекра­титься после любого приступа (независимо от порядкового номера), что приводит к формированию состояний, названных в данной работе исходными. Доля подобных случаев в невыборочной группе больных приступообразной шизофренией составляет 62,5%.

2. По клинической картине и социальным возможностям больных исходные состояния оказались разделены на две группы - благопри­ятную и неблагоприятную. На долю больных с благоприятным исходом заболевания приходится 73,5%; больных с неблагоприятным исходом -26,55%. Распространенность приступообразной шизофрении, приводя­щей к благоприятному варианту исхода составляет 1,9 на 1000 на­селения.

3. Прекращение приступообразования может наблюдаться как при приступообразно-прогредиентной, так и при рекуррентной формах ши­зофрении, однако достоверно чаще болезненный процесс стабилизиру­ется при первой из этих клинических форм течения заболевания.

4. Сравнительный анализ двух групп больных (с благоприятным и неблагоприятным типом исходов) позволяет выявить клинико-ста-тистические признаки, свидетельстующие о вероятности наступле­ния состояния стабилизации того или иного типа. Предикторами благоприятного прогноза заболевания могут служить преморбидный склад личности без психопатических черт, отсутствие в доманифест-ном периоде дефицитарных личностных расстройств, непродолжитель­ный манифестный приступ в зрелом возрасте с преобладанием аффек­тивной, аффективно-бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптома­тики ь структуре, течение заболевания приступами типа "клише" (без углубления и усложнения психопатологической картины в прис-

пупах),  формирование после первых приступов неглубоких негативных изменений личности.

Астенический тип преморбидной личности, характеризующийся невысоким уровнем энергетических и компенсаторных возможностей, возникновение дефицитарных расстройств в доманифестном периоде, длительный манифестный приступ с преобладанием в клинической кар­тине галлюцинаторно-бредовой симптоматики, нередко сочетающейся с кататоническими расстройствами, формирование выраженных нега­тивных изменений после первых приступов являются факторами не­благоприятного прогноза заболевания,

5. У больных с благоприятным типом течения приступообразной шизофрении в течение длительного времени сохраняется, а в случае стабилизации болезненного процесса восстанавливается достаточно высокий и мало отличающийся от населения уровень социально-трудо­вой адаптации, причем лучшей социальной приспособляемостью отли­чаются мужчины. Факторами, имеющими прогностическое значение дня сохранения того или иного уровня социальной адаптации больных в период стабилизации процесса, наряду с половой принадлежностью пациентов, является достигнутое ими до болезни социальное положе­ние (образование, профессиональная квалификация) и наличие пери­ода доманифестных расстройств.

Влияние ряда социальных факторов на формирование социального статуса больных проявляется преимущественно при условии благопри­ятного варианта течения заболевания.

6. Практические рекомендации для больных с благоприятным ти­пом течения приступообразной шизофрении заключаются в проведении профилактических мероприятий и работы по социально-трудовой реа­билитации. Профилактические мероприятия в данном случае должны

быть направлены на предотвращение развития повторных приступов посредством проведения превентивной медикаментозной терапии. Социально-трудовая реабилитация этих больных включает работу по медико-психологической коррекции, дифференциации форм учета боль­ных и поддерживавшей медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией в зависимости от числа перенесенных приступов (кли­нико-эпидемиологическое исследование) //В сб. "Реабилитация нервно-психически больных". - Томск, 1986. - с.81-84 (в соавт. с Б.П.Морозовой, Ю.В.Сейку).

2. Особенности социально-трудовой адаптации больных присту­пообразной шизофренией (клинико-эпидемиологическое исследование) // В сб. "Медико-биологические аспекты охраны психического здоро­вья". - Томск, 1990. - с.Ш-112 (в соавт. с В.П.Морозовой).

3. К вопросу о благоприятных исходах при приступообразной шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. - 1991. - Т. 91, в.7. (принято к печати) в соавт. с В.П.Морозовой, В.Г.Ротштейном.

4. Частота случаев прекращения процесса приступообраэования у больных шизофренией (по данным эпидемиологического исследова­ния) // В кн.: Эпидемиологические исследования в психиатрии. Тезисы докладов на Всесоюзной научно-практической конференции. -Воронеж, 1990 (принято к печати).

5. О некоторых аспектах социально-трудовой адаптации боль­ных приступообразной шизофренией, находящихся в состоянии стаби­лизации процесса (по данным эпидемиологического обследования). // 3 сб.: Проблемы "нестеснения" в современной психиатрической прак-

тике. Тезисы докладов на Всесоюзной научно-практической конфе-

ренции. - Москва, 1990 (принято к печати).