АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ






На правах рукописи УДК 616.89—008.454—053.9







СЕЛЕЗНЕВА Наталья Дмитриевна




СРАВНИТЕЛЬНО-ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ   И ТЕЧЕНИЯ   БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА



14.00.18. — «Психиатрия»



Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
















Москва — 1990

 

Работа выполнена в Институте профилактической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (директор — академик АМН СССР М. Е. Вартанян).




НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук С. И. Гаврилова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. У. Тибилова
доктор медицинских наук В. А. Концевой


ВЕДУЩАЯ  ОРГАНИЗАЦИЯ  — 

ВНИИ  общей    и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Минздрава СССР



Защита состоится « 28 »     мая 1990    года  в 13.00 часов
на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.




С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.





Автореферат разослан «                                     1990 года.






Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат  медицинских  наук                                                  .Т.   М.   Лосева









ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В течение последнего десятилетия отмечено значительное повышение интереса исследователей в разных странах мира к проблеме деменций позднего возраста вообще и особенно в проблеме болезни Альцгеймера как наиболее тяжелой и ката-строфически протекающей форме деменций позднего возраста. Эта обусловлено в первую очередь возрастающей медико-социальной значимостью проблемы деменций в "стареющем" обществе. Несмотря на большое число публикаций, посвященных вопросам классификации, диагностики, терапии, организации помощи этому контингенту больных и т.д., возрастному аспекту клиники и течения болезни Альцгеймера уделялось до последнего времени мало внимания. В отечественной геронтопсихиатрии исследованию клинико-возрастных зависимостей при демекциях альцгеймеровского типа посвящены лишь отдельные работы (Е.И.Барнштейн, 1968; А.А.Андрейчева, 1970 ; Е.Е.Букатина, 1972; А.Г.Бреднев, 1973). Относительно немногочисленные зарубежные исследования, касающиеся возрастных аспектов этой проблемы, рассматривают по существу сравнительно-возрастные особенности всей группы деменций альцгеймеровского типа, включающей наряду с бо лезнью Альцгеймера такие и сенильную деменцию, поскольку термин . "болезнь Альцгеймера" в современной англо-американской литераторе используется не только применительно к болезни Альцгеймера, но и к сенильной деменций альцгеймеровского типа (М.K.Schneok et al., IS82 ; B.Seltxex, J.Sherwin ,   1983; D.M.A.Mann et el. , IS84 ; L.L.Barclay  , 1985 ; M.Roth , 1985). Таким образом, в упомянутых сравнительно-возрастных исследованиях по существу речь идет о сопоставлении клинических особенностей болезни Альцгеймера в
ее классическом понимании, принятом и в советской геронтопсихиатрии (Э.Я.Штернберг, 1967, 1963), и
сенильной деменции. Работы, рассматривающие возрастные особенности клиники и течения собственно болезни Альцгеймера, практически отсутствуют.
Еместе с тем изучение возрастных аспектов болезни Альцгеймера представляется важным как с точки зрения необходимости расширения наших знаний о возрастных закономерностях течения болезни Альцгеймера, так и в связи с актуальностью задачи совершенствования критериев ранней диагностики заболевания, возникающего з разных возрастных периодах, и уточнения критериев его отграни-чения от органических заболеваний головного мозга иной этиологии (новообразований, сосудистого поражения центральной нервной системы и др.), а такне состоянии так называемой обратимой деменции (J.Smith        ,  L.Kiloh      ,  1981 ; L.Gustafson       ,  1985).
Тщательный клинический анализ психопатологической структуры деменции при болезни Альцгеймера и последовательности распада тех или иных высших психических функций по мере прогрессирования заболевания был выполнен Э.Я.Штернбергом (1967), однако клиничео-кая типология болезни Альцгеймера и особенно его начальных проявлений остается недостаточно разработанной. Попытки выделения клинических типов болезни Альцгеймера, не учитывавшие динамику про-явлений болезни в течении заболевания, привели к выводу о том, что клинические различия в структуре деменции связаны лишь с выраженностью тех или иных психопатологических симптомов в зависимости от тяжести деменции или от возраста начала заболевания (J.Constan-tinidis      , 1976; A.Heymaa     , 1984 ; L.L.Barclay, 1985). По мнению видных советских к зарубежных специалистов в области геронто-психиатрии (С.Г.Жислин I960 ; Э.Я. Штернберг, 1967,1977 ; R.Mayeux et f1.   , I985 ; А.F. Jorm , 1985 ; H.C. Chui.et al., 1986 ; F.J.Huff,1987 ; C.L.Grady et al., 1987), создание типологий деменций альцгеймеровского типа может быть осуществлено только на основе лон-гитудинального подхода. С помощью такого подхода был описан, например, гак называемый "пресбиофренный" вариант болезни Альцгей-мера (С.Г.Жислин, I960), содержащий информацию о варианте болезни Альцгеймера с более медленным темпом развития болезненного процесса. Однако возможности лонгитудинального подхода к разработке типологии болезни Альцгеймера остаются еще неисчерпанными.
Остается недостаточно изученным также влияние конституциональных и средовых факторов, на возраст манифестации заболевания и темп его прогредиентности.
Исходя из сказанного, изучение сравнительно-возрастных особенностей клиники и течения болезни Альцгеймера на основе лонги-тудинального исследования когорты больных представляется весьма актуальной задачей как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы являлось изучение на репрезентативном материале сравнительно-возрастных особенностей КЛИНИКИ И течения болезни Альцгеймера для совершенствования клинической диагностики заболевания и выявления возрастных закономерностей его течения. В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:
1. Изучение симптоматологии и синдромологии клинических проявлений болезни Альцгеймера для разработки ее клинической типологии.
2. Сравнительно-возрастное изучение клиники инициальных, и в том числе доклинических, проявлений болезни Альцгеймера на основе ретроспективной оценки анамнестических данных.
3. Изучение влияния возрастного фактора на структуру деменции, определяющей   картину развернутой стадии заболевания, и на глубину психического распада на конечном этапе.
4.  Изучение возможных корреляций между возрастом начала заболевания и теплом его прогредиентности.
5.  Изучение влияния конституциональных и средовых факторов на возраст начала заболевания и особенности его течения.

Научная новизна работы.

Впервые на репрезентативном материале с применением метода лонгитудинального изучения когорты боль ных проведено целенаправленное изучение сравнительно-возрастных особенностей клиники и течения болезни Альцгеймера. На основе клинико-синдромологического принципа разработана клиническая типология инициальных проявлений болезни Альцгеймера и изучена прогностическая значимость психопатологической структуры инициальных проявлений болезни для темпа последующего развития заболевания и тяжести распада высших психических функций на отдаленных этапах его течения. Впервые в сравнительно-возрастном аспекте исследована возрастная предпочтительность тех или иных типов   инициальных расстройств и изучена зависимость темпа прогрессирования болезни от возраста ее начала. Предпринята попытка изучения влияния некоторых, конституциональных и средовых факторов на возраст манифестации заболевания и особенности его течения.

Практическая значимость работы.

В результате исследования уточнена клиника инициальных проявлении болезни Альцгеймера, начинающейся в разных возрастных периодах и установлена прогностическая значимость психопатологической структуры инициальных про-явлений заболевания для последующего темпа его прогредиентности. Б результате исследования разработана клиническая типология инициальных проявлений болезни Альцгеймера и описаны особенности структуры деменции при разных типах начала заболевания, что поз-
волило усовершенствовать критерии ранней диагностики и клинического прогноза при болезни Альцгеймера. Выделены конституциональные и средовые факторы, влияющие на возраст манифестации и последующее течение заболевания.

Апробация подученных результатов исследования.

Результаты исследования отражены в Методических рекомендациях (1988) и 6 публикациях, список которых приводится в конце автореферата, и доложены на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы геронтопсихиатрии" в Москве (1985), на объединенной клинической конференций Института клинической психиатрии и Института профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (1987), на Московском обществе невропатологов и психиатров (1987), на Всесоюзной школе молодых психиатров в Суздале (1988), на заседании Московского общества невропатологов и физиологов (1989), на УШ Всемирном конгрессе по психиатрии в Афинах (1989).
Объем и структура работы,

Диссертация состоит из введения, 5 глав (I - Обзор литературы; II - Общая характеристика материала и методы исследования; III- Сравнительно-возрастные особенности инициального этапа течения болезни Альцгеймера; IV - Структура деменции и особенности конечных расстройств при разных типах начала болезни Альцгеймера ; V - Конституциональные и экзогенные (психо- и соматогенные) факторы и возраст манифестации болезни Альцгеймера), заключения и выводов. Содержание диссертации и указатель литературы изложены на страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 16 источников, из них 44 - отечественных и 117 - зарубежных авторов. Приведено 57  таблиц. Текст диссертации дополнен приложением, в котором приводятся клинические иллюстрации (истории болезни и их клинический разбор).

Материал и методы исследования.

Материалом исследования послужила репрезентативная группа больных болезнью Альцгеймера (84 чел.), стационировавшихся в течение 1984-1988 гг. в московские психиатрические больницы № I им.П.П. Кащенко и № 15. Кроме того, 5 больных были обследованы амбулаторно.
Среди обследованных больных преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1:12. Возраст на момент первичного обследования колебался от 51 до 80 лет и в среднем составил 65,1 года. Большинство больных (49,4%) было впервые обследовано в возрасте от 60 до 69 лет. В возрасте от 50 до 59 и старше 70 лет впервые обследовано приблизительно равное число больных: соответственно 25,9 и 24,7%.
В отношении 7S больных мы располагаем данными катамнестического наблюдения продолжительностью от 4-х месяцев до 5 лет. Средняя продолжительность периода катамнеза составила 2,2 года.
Диагноз болезни Альцгеймера устанавливался в соответствии с критериями, сформулированными Э.Я.Штернбергом (1967, 1983), т.е. на основании развития первичной" прогрессирующей деменции тотального типа, сопровождающейся нарушениями высших корковых функций (афато-ацракго-агностическая деменция), с преимущественным началом заболевания в дресенильном возрасте и характерной нейро-морфологической картиной (при исследовании аутолсийного материала). Критериями исключения служило наличие анамнестических данных об остром или очень быстром (на протяжении менее полугода) развитии синдрома деменции, выявление у больных очаговых неврологических расстройств (парезов, параличей и т.д.) или признаков помрачения сознания, а также наличие клинических или лабораторных данных, свидетельствующих о том, что синдром деменции может быть обусловлен церебральным поражением иного генеза или системным заболеванием. Указанные критерии соответствуют принятым в современных зарубежных исследованиях критериям диагностики деменций альцгеймеровского типа (G.Vc Khann, I984).
Исследование осуществлялось клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами с использованием стандартных нейропсихологических тестов, основанных на методике А.Р. Лурии, по процедуре, специально адаптированной для данного контингента больных (С.И. Гаврилова и соавт., 1988). Анализировались основные клинические параметры заболевания: возраст начала и продолжительность болезни в целом и каждого из этапов ее течения; психопатологическая структура и динамика формирования основных клинических проявлений болезни на разных этапах ее развития. Кроме того, оценивались преморбидные особенности больных и частота разного рода экзогенных воздействий на доболезненном отрезке жизни больных и в последующем течении заболевания.
Клинические особенности заболевания изучались с учетом этапа развития болезненного процесса. Б динамике болезни были выделены три основных этапа - инициальный, этап клинически выраженной деменции и конечный, которые соответствуют описанным в литературе ( Е. Grunthal , 1926 ;Н. Sjogren , 1952 и др.). Б свою очередь инициальный этап подразделялся на стадию преклинических расстройств и собственно инициальных проявлений ("мягкой" деменции) , а этап клинически выраженной деменции - на стадию умеренно выраженного и тяжелого слабоумия, которые различались по степени дезадаптации больных в быту, глубине интеллектуально-мнестического снижения и тяжести корковых очаговых расстройств.
Большинство больных (83,1%) к моменту первичного обследования находились на этапе клинически выраженной деменции. Особенности инициального этапа заболевания восстанавливались ретроспективно на основании объективных анамнестических данных и имеющейся в медицинской документации.
Возраст больных к началу заболевания колебался от 37 до 75 лет. Средний возраст больных к началу заболевания составил 54,5 года. 7 подавляющего большинства больных (67,4%) инициальные проявления заболевания отмечены в возрасте от 40 до 59 лет.
В течение периода катамнеетического наблюдения 67 больных умерло. Средний возраст больных к моменту смерти составил 69,5 года. Большинство больных умерли на этапе конечных расстройств (73,1% от всех умерших), остальные - на этапе тяжелого слабоумия.
Все больные, помимо клинико-психопаталогического исследования, подвергались гакке тщательному соматическому и лабораторному обследованию. 91,0% больных (81 чел.) обследовались электрофизиологическими методами (ЭЭГ, ЗВН, УПП). Компьютерно-томографическое исследование головного мозга произведено в 37 случаях (41,6%). В 30 наблюдениях   (33,7%) клинический диагноз верифицирован при постмортальном нейроморфологическом исследовании.
При статистической обработке данных использовался критерий Стъюдента - для количественных показателей и критерий χ2   (критерий Пирсона) - для качественных признаков. Статистически достоверными считались различия при
р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рассмотрение продолжительности различных этапов течения болезни Альцгеймера у больных с разным возрастом   к началу заболевания показало, что прогредиентность заболевания, т.е. темп прогрессирования распада мнестико-интеллектуальных функций обнаруживает довольно четкую зависимость от возраста больных к началу болезни. Темп прогредиентности заболевания в группе больных   с более поздним (после 60 лет) началом болезни выше, чем при более раннем (до 60 лет) ее начале. Общая продолжительность заболевания сокращается по мере увеличения возраста, в котором оно начинается, главным образом, за счет уменьшения продолжительности инициального этапа и в меньшей мере - этапа развернутой деменции (табл.).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
БОЛЬНЫХ К ЕЕ НАЧАЛУ



Расхождение в средней продолжительности инициального этапа у наиболее рано (до 50 лет) и наиболее поздно (после 70 лет) заболевших больных составляет более 9 лет. Сходные соотношения определяются и для этапа клинически выраженной деменции, однако различия в его средней продолжительности в крайних по возрасту начала болезни группах больных не превышают 2,6 лет. Различия в длительности конечного этапа в соответствующих группах больных составляют менее полугода.
Психопатологическая структура инициального этапа болезни обнаруживает определенную зависимость от возраста, в котором она началась. Об этом свидетельствуют данные ретроспективного анализа особенностей психопатологи-ческих проявлений преклинического и собственно инициального этапа болезни Альпгеймера, начинающейся в разных возрастных периодах.
В группе больных с началом заболевания после 60 лет отмечена тенденция к преобладанию среди наиболее ранних (преклинических) проявлений болезни дисмнестических и собственно интеллектуальных расстройств, а также диспраксических нарушений амнестического характера и сенильноподобных изменений личности.
При раннем (до 60 лет) начале заболевания на преклиническом этапе относительно чаще наблюдаются начальные дисфазические нарушения, элементы нарушений конструктивного и моторного компонентов праксиса, а также психопатоподобные личностные изменения или признаки снижения психической активности и нивелировки ранее свойственных больным личностных особенностей. Относительно чаще у этих больных среди ранних проявлений болезни присутствуют также цефальгии и другие церебрастенические расстройства.
Психопатологическая структура этапа "мягкой" деменции также обнаруживает определенную зависимость от возраста больных к началу заболевания.
Нарушения памяти на текущие события на этапе "мягкой" деменции имели место у всех больных. Нарушение воспроизведения точных сведений (дат, имен, названий и др.) на этом этапе заболевания отмечались у половины, а нарушения памяти на события прошлого у четверых изученных больных. Наблюдалась довольно четкая тенденция к более раннему выявлению мнестических расстройств по мере увеличения возраста больных к началу заболевания. При наиболее позднем начале болезни мнестические нарушения, как правило, были первыми ее симптомами и во всех случаях присутствовали уже на этапе преклинических нарушений. При более раннем начале заболевания нарушения памяти нередко появлялись, лишь при переходе к этапу "мягкой" деменции вслед за другими симптомами, например, вслед за характерологическими изменениями или начальными нарушениями высших корковых функций.
Собственно интеллектуальные расстройства, т.е. нарушение возможности обобщения, суждения, сравнения и других мыслительных операций на этапе "мягкой" деменции отмечены у 56.2% обследованных больных (50 чел.) - вдвое чаще, чем на преклиническом этапе болезни. Нарушения мыслительной деятельности, как и мнестические расстройства, обнаруживают определенную зависимость от возраста больных к началу болезни. В случаях, начинающихся после 60 лет, имеется тенденция к более раннему их возникновению, а при более раннем начале болезни - к выявлению этих расстройств спустя несколько лет после других симптомов.
Нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, гнозиса) различной степени выраженности (от отчетливо выраженных до начальных элементов будущих корковых очаговых расстройств) на этапе "мягкой" деменции встречались у 83 больных (93,3%) - в 2,2 раза чаще, чем на преклиническом этапе. У 25 из них выявлялось изолированное нарушение какой-либо одной из этих функций, а у остальных - признаки сочетанного нарушения различных корковых функций. В целом по мере увеличения возраста больных к началу заболевания обнаруживалась тенденция к учащению признаков сочетанного поражения корковых функций (например, одновременного нарушения функций-праксиса и гнозиса или праксиса, гнозиса и речи).
Доля больных, обнаруживающих на этапе "мягкой" деменции явные изменения личности, составила 77,5% (69 больных). Особенно часто отчетливые характерологические изменения встречались среди больных с наиболее ранним возрастом начала болезни (у 84,0% заболевших от 40 до 49 лет). Характерологические изменения на инициальном этапе течения болезни имели различный характер. Наиболее часто (в 33,7% случаев) они проявлялись в повышенной раздражительности, вспыльчивости и возбудимости, в нарастании конфликтности, недоброжелательности, обидчивости, эгоцентризме, т.е. в психопатоподобной перестройке личности. Примерно с такой же частотой (в 30,3%. случаев)отмечена нивелировка личностных особенностей, примерно в половине наблюдений сочетавшаяся со снижением общей активности и потребности в деятельности. Значительно реже (в 13,5% случаев) личностные изменения приближались к сенильноподобным: отмечалось появление скупости, мелочности, придирчивости, склонности к накопительству.
Частота психопатоподобных характерологических изменений на этапе "мягкой" деменции уменьшалась по мере увеличения возраста больных к началу заболевания, а сенильноподобные изменения, напротив, обнаруживались тем чаще, чем позже начиналось заболевание. Признаки нивелировки личностных особенностей и аспонтанности чаще всего отмечались в группе больных, заболевших в возрасте от 50 до 59 лет.
На инициальном этапе болезни Альцгеймера наряду с дефицитарной симптоматикой нередко наблюдались и продуктивные, главным образом, аффективные и бредовые расстройства. Аффективные нарушения были выявлены у трети больных - у 31 больного, 26 из которых заболели до 60 лет. В 16,9% случаев (15 больных) отмечался хронический гилотимический аффект. А 11,2% больных (10 чел.) выяви-лись кратковременные или более затяжные субдепрессивные реакции на психотравмирущую ситуацию или собственную несостоятельность. В 8 случаях субдепрессивные аффективные нарушения сочетались с истероформными расстройствами или с ипохондрическими высказываниями и периодически возникающими на этом фоне фобиями или эпизодами тревоги. Аффективные расстройства на этапе "мягкой" деменции наиболее часто обнаруживались у больных, заболевших в возрасте до 60 лет.
Бредовые расстройства на этапе "мягкой" деменции отмечались у половины обследованных (в 46 случаях). Чаще всего встречались эпизодические или протрагированные идеи ущерба и обворовывания, реже - идеи отношения, ревности или преследования. Бредовые идеи ущерба с большей частотой встречались у больных с более поздним возрастом к началу заболевания. Идеи отношения, ревности и преследования, напротив, выявлены только у лиц, заболевших до 60 лет.
Церебрастенические проявления (повышенная утомляемость и жалобы на головную боль) отмечались на этапе "мягкой" деменции относительно реже, чем на этапе преклинических расстройств (соответственно у 25,8 и 39,3% больных). Как и на этапе преклинических расстройств, цефальгические проявления на этапе "мягкой" деменции наиболее часто выявлялись в анамнезе рано {до 50 лет) заболевших больных.
Анализ особенностей ранних клинических проявлений болезни Альцгеймера позволил выделить два основных клинических типа инициального этапа болезни Альцгеймера, коррелирующих с темпом прогредиентности заболевания и возрастом его начала - амнестенический и  очаговый. Выделение указанных типов основывалось на отсутствии {или минимальной представленности) начальных корковых дисфункций или наличии отчетливых корковых очаговых расстройств в структуре инициальных проявлений болезни.
Начало болезни по   амнестическому  типу установлено у 36,0% больных (32 чел.). В этих наблюдениях нарушения памяти и личностные изменения на инициальном этапе болезни резко преобладали над корковыми очаговыми расстройствами. В свою
очередь, в зависимости от особенностей личностной перестройки можно было выделить 2 варианта амнестического типа начала болезни Альцгеймера: а) с преобладанием психопатододобных расстройств и б) с преобладанием нивелировки личностных особенностей и аспонтанности. Ив том, и в другом случае корковые очаговые расстройства на инициальном этапе были представлены минимально, они начали нарастать лишь на этапе развернутых проявлений болезни, когда вследствие глубоких расстройств памяти у больных наступали выраженные нарушения социальной адаптации. Указанные варианты течения встречались соответственно у 21,4 и 14,6% больных.
Большая часть больных с амнестическим типом начала болезни Альцгеймера заболела в возрасте до 55 лет, средний возраст начала заболевания составил 49,9±7,5 года. Средний возраст к началу заболевания у больных с преобладанием психопатолодобных изменений составил 47,6±6,5 года, а при раннем выявлении аспонтанности и нивелировки личностных особенностей - 53,5±6,9 года. Темп развития болезненных симптомов при амнестическом типе начала был сравнительно медленным, средняя длительность болезни составляла 16,4 ± 6,4 года, в том числе - 17,9±5,6 года для больных с психопатоподобными изменениями и 14,5±7,1 года для больных с проявлениями аспонтанности.
Значительно чаще - у 64,0% обследованных больных - на инициальном этапе болезни наряду с мнестическими нарушениями были отчетливо представлены а. корковые очаговые расстройства (очаговый тип начала). В свою очередь в зависимости от выявлявшихся на этом этапе болезни нарушений одной или нескольких высших корковых функций выделены моноочаговый и полиочаговый варианты очагового типа начала, которые
встречались соответственно у 30 (33,7%) и у 27 {30,3%) больных. У всех этих больных память снижалась одновременно с выявлением норковых очаговых расстройств или, опережая их по времени возникновения, но отставая по степени выраженности. Период как бы опережающего (по сравнению с нарушениями мнестико-интеллектуальных функций) прогрессировали корковых очаговых расстройств составлял обычно несколько лет. Как правило, у больных с моноочаговым и реже с полиочаговым типом начала болезни основные личностные особенности, оценка своего положения и ситуации в целом, эмоциональные формы реагирования и родственные привязанности оставались длительное время сохранными.
Многоочаговый тип инициального этапа встречался чаще при более раннем (до 60 лет) начале болезни, а полиочаговый - при более позднем (после 60 лет). Средний возраст, больных к началу заболевания соответственно равен 51,6±4,5 и 64,7±5,8 года. Практически все больные с моноочаговым типом начала заболели до 60 лет, а при полиочаговом типе начала только в 5 случаях из 27 (18,5% заболе-вание началось до 60 лет. Темп прогрессирования болезни при очаговом типе начала был достоверно выше, чем при амнестическом. Средняя продолжительность заболевания составила 9,6±5,0, в том числе 10,4±4,1 для больных с моноочаговым и 4,7±5,7 - для больных с полиочаговым типом начала болезни Альцгеймера.
В соответствии с задачами настоящей работы для установления-корреляции между типом инициального этапа и особенностями дальнейшего течения заболевания проводилось сопоставление выраженности основных структурных компонентов синдрома деменцци на каждом из этапов ее форлирования.
Анализ структуры клинически выраженной деменции в зависимости от возраста больных в период ее формирования не обнаружил оп-
ределенных корреляций между последним и выраженностью различиях структурных компонентов синдрома деменции.
В то же время сопоставление психопатологической структуры различных типов инициального этапа со структурой клинически развернутой деменции и симптоматикой конечного этапа показало, что тип инициального этапа определяет в значительной мере структуру деменции на доследующих этапах развития болезни, что находит отражение в относительно постоянном соотношении между основными структурными компонентами синдрома деменции на протяжении довольно длительного периода течения болезни.
При амнестическом типе начала болезни клинические особенности, характерные для стадии "мягкой" деменции, сохраняются и на последующих этапах заболевания. К числу таких особенностей могут быть отнесены следующие: - более выраженный темп прогрессировать: мнестико-интеллектуального снижения по сравнению с нарастанием корковых очаговых расстройств; - преимущественное нарушение амнестического компонента функций речи и праксиса ; - поздно наступающая неврологизация афатических и апрактических расстройств ; - появление собственно неврологических нарушений лишь на отдаленных этапах болезни и относительно небольшая степень их выраженности; - значительная глубина перестройки структуры личности и выраженность эмоциональных изменений уже на этапе умеренной деменции с ранней утратой критического отношения к собственной несостоятельности.
При моноочаговом типе начала болезни характерное для стадии "мягкой" деменции структурное соотношение основных психопатологических проявлений остается в значительной степени неизменным и на последующих этапах течения заболевания. К числу наиболее постоянных характеристик могут быть отнесены следующие:
- опережающее прогрессирование корковых очаговых расстройств
по сравнению с мнестико-интеллектуальным снижением; - диспропорциональность в темпе и тяжести прогрессирования нарушений разных структурных компонентов той или иной корковой функции; наибольшая выраженность нарушений моторного компонента речи и праксиса ;
- ранняя неврологизация афатических и апрактических нарушений и наибольшая степень ее выраженности; раннее проявление собственно неврологической симптоматики и тяжесть ее проявлений; - длительная сохранность личностных особенностей больных и адекватности их эмоционального реагирования; - выраженность и длительная сохранность у больных чувства болезни и (или) собственной измененности.
При полиочаговом типе инициальных расстройств структура клинически выраженной деменции была неоднородной. В одних случаях на этапе развернутой деменции наблюдалась относительно равномерная выраженность распада интеллектуально-мнестических функций и корковых очаговых расстройств - "пропорциональный" ва-риант клинически выраженной деменции. В других - формирование клинически выраженной деменции характеризовалось более быстрым темпом нарастания мнестико-интеллектуального снижения по сравнению с распадом высших корковых функций - "диспропорциональный" вариант клинически выраженной деменции.
Установлено, что у больных с "пропорциональным" вариантом структуры развернутой деменции заболевание начиналось в более раннем возрасте (соответственно в 60,0±3,9 и в 69,1±3,2 года). Формирование клинически выраженной деменции также происходило раньше, чем в наблюдениях с "диспропорциональным" вариантом (соответственно 66,0±3,2 и 71,9±2,9 года).
При первом, т.е. начинающемся в более раннем возрасте,"пропорциональном" варианте структура умеренной и тяжелой деменции и конечных расстройств определялись следующими особенностями:
- относительной равномерностью прогрессирования мнестико-интеллектуальных и корковых очаговых расстройств; - относительной равномерностью распада различных высших корковых функций, а также их различных структурных компонентов; - умеренным темпом нарастания неврологизации корковых очаговых расстройств; - относительно поздним появлением и умеренной выраженностью собственно неврологических нарушений; - умеренным темпом прогрессирования эмоционально-личностных изменений с довольно длительной сохранностью личностных особенностей и эмоциональных форм реагирования.
, При более позднем "диспропорциональном" варианте этап развернутой деменции и конечный этап характеризуются следующими особенностями:
- опережающим распадом мнестико-интеллектуальных функций по сравнению с лрогрессированием корковых очаговых расстройств;
- с большей представленность амнестического компонента в структуре корковых очаговых расстройств; - относительно равномерным распадом речи и праксиса на этапе умеренной деменции с последующим опережающим распадом экспрессивной речи (по сравнению с моторным распадом праксиса) на этапе тяжелой деменции; - поздней и относительно нерезко выраженной неврологизацией расстройств пракси-са при относительно ранней и тяжелой неврологизации расстройств речи; появлением собственно неврологических расстройств лишь на отдаленных стадиях деменции; - ранней утратой личностных особенностей и эмоциональных форм реагирования; - рано наступающей утратой чувства болезни и критического отношения к собственной несостоятельности.
Анализ преморбиадного оклада личности в обследованной группе
больных обнаружил корреляции между особенностями структуры пре-морбидной личности больных и возрастом начала заболевания. Среди поздно (после 60 лет) заболевших больных достоверно чаще встречались лица, по преморбидннм особенностям близкие к синтонным. Их доля в группах больных с началом заболевания до и после 60 лет составляла соответственно 31,1 и 64,3%. Напротив, среди больных, заболевших до 60 лет, достоверно чаще встречались различные аномалии преморбидного склада личности (соответственно у 45,9 и 17,9% больных). Чаще всего среди рано заболевших больных встречались аномалии личности возбудимого и астенического типа (соответственно у 19,4 и 13,1% больных). Частота акцентуаций возбудимого типа у больных с поздним началом заболевания была несколько меньшей (14,3%), а акцентуаций астенического типа не встречалось совсем.
Результаты изучения конституциональных особенностей мнести-коинтеллектуальной деятельности лиц, заболевших впоследствии болезнью Альцгеймера, показали, что указания на дефицитарность мнестико-интеллектуальных функций (в виде трудностей запоминания любой точной, особенно цифровой, информации; затруднения в пространственной ориентировке в новой и малознакомой местности; трудности или невозможность приобретения мануальных навыков, например, руко-делия) имелись у 47,2% больных, о преморбидных особенностях которых удалось получить достоверные анамнестические сведения. У большей части из них (в 90,4%) заболевание началось до 60 лет.
В зависимости от возраста начала болезни Альцгеймера была проанализирована частота разного рода экзогенных, в том числе психо- и соматогенных факторов на доболезненном этапе жизни больных и в дебюте заболевания.
Церебрально-экзогенные вредности, а также цефальгии неустановленного генеза чаще встречаются на доболезненном этапе жизни
больных с ранним возрастом начала болезни Адьцгеймера. Так, 8 из II больных (72,7%), перенесших черепно-мозговые травмы (нетяжелые), заболели до 60 лет. В 6 из 8 (75,0%) наблюдений с указаниями в анамнезе на профессиональные вредности {хронические интоксикации ядохимикатами, воздействие токов высокой частоты и вибрации) заболевание началось до 60 лет. С более ранним выявлением заболевания коррелирует также частота цефальгических жалоб на доболезненном этапе жизни больных. 14 из 18 больных (77,8%) с цефальгическими жалобами в анамнезе заболели также до 60 лет. Хотя различия по частоте указанных факторов с группой поздно заболевших больных не достигают уровня статистической достоверности, для всех указанных видов экзогений характерна общая тенденция к их преимущественному накоплению в анамнезе рано (до 60 лет) заболевших больных, что позволяет предполагать их возможное участие в более раннем выявлении заболевания. Частота церебрально-сосудистых нарушений в анамнезе лиц, заболевших впоследствии болезнью Альцгеймера, напротив, возрастает по мере увеличения возраста больных к началу заболевания: с 12,5% при начале болезни до 50 лет до 33,3% при ее начале после 70 лет, что, по-видимому, отражает, главным образом, возрастные тенденции распределения церебрально--сосудистой патологии.
Разного рода экзогенные воздействия (психо- и соматогении) в дебюте болезни, т.е. на протяжении шести месяцев, непосредственно предшествующих появлению инициальных симптомов, с несколько большей частотой установлены у рано заболевших больных, однако различия не достигали уровня статистической достоверности. В частности, тяжелые психогении (утрата или неизлечимая болезнь близких родственников), непосредственно предшествовавшие появлению инициальных симптомов болезни, встречались соответственно у 49,2% лиц, забо-
левших до 60 лет, и у 35.4% больных с началом заболевания после 60 лег. Выявление заболевания у 13,1% рано заболевших больных совпало по времени с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами на фоне патологически протекающего климакса. Частота гинекологической, в том числе обусловленной климаксом, патологии в периоде, непосредственно предшествовавшем началу болезни Альцгеймера, достоверно выше у больных с более ранним (до 60 лет) началом заболевания по сравнению с более поздно заболевшими больными (со-ответственно в 36,1% и 7,1% случаев с установленным гинекологическим анамнезом). Напротив, среди лиц, заболевших после 60 лет, появлению инициальных симптомов болезни относительно чаще по сравнению с рано заболевшими больными предшествовали кратковременные эпизода артериальной гипертензии - соответственно - 25,0 и 16,4% больных. У 26,2% больных, заболевших до 60 лет, в дебюте болезни отмечены сочетания различных экзогенных воздействий (например, гинекологическая патология и психотравмирующая ситуация), что достоверно превышает соответствующий показатель у больных с поздним началом заболевания (14,3%). Таким образом, допустимо предположение, что указанные экзогении или их сочетание могли сыграть роль провоцирующего фактора, способствующего более раннему выявлению болезни.
При наличии в периоде, непосредственно предшествующем началу заболевания, различного рода экзогений (психо- и соматогений)у рано заболевших больных установлено статистически достоверное ускорение темпа развития болезни на инициальном этапе. При наиболее ранкам (до 50 лет) начале заболевания при аналогичных условиях наблюдалось, кроме того, ускорение темпа црогрессирования болезни и на этапе клинически выраженной деменции.

ВЫВОДЫ:

1. Прогредиентность болезни Альцгеймера, т.е. темп прогрессирования нарушений мнестико-интеллектуальных функций и корковых очаговых расстройств обнаруживает корреляции с возрастом больных к началу заболевания. В случае позднего (после 60 лет) начала заболевания темп прогрессирования нарушений интеллекта и корковых функций выше, чем при раннем (до 60 лет) выявлении болезни.
2. Психопатологическая структура инициальных проявлений болезни Альцгеймера обнаруживает отчетливую вариабельность, определяющуюся различной представленностью на инициальном этапе развития болезни нарушений высших корковых функций, мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений структуры личности больного.
2.1. Чем раньше начинается заболевание, тем более выражена на инициальном этапе диспропорциональность нарушение различных сторон мнестико-интеллектуальной деятельности, что может проявляться, например, в сочетании минимальных нарушений интеллекту-ально-мнестической деятельности и более тяжелого нарушения какой-либо из высших корковых функций или, наоборот, выраженные изменения личности и мнестико-интеллектуальные нарушения могут сочетаться с минимальной выраженностью корковых очаговых расстройств.
2.2. При позднем (после 60 лет) начале заболевания на инициальное этапе преобладает более диффузный характер нарушений высших психических функций, т.е. наблюдается одновременное или сближенное во времена появление различных симптомов заболевания (мнестико-интеллектуальных расстройств, нарушений высших корковых функций, а также личностных изменений).       
2.3. При начале заболевания в периоде инволюции (до 60 лет) Б структуре инициальных нарушений функции речи и праксиса. относительно чаще, по сравнению с поздними случаями заболевания, встречаются нарушения моторного компонента соответствующих функций, а также нарушения семантического понимания речи и расстройства конструктивно-пространственной деятельности.
3. В зависимости от наличия или отсутствия в структуре инициальных психопатологических расстройств нарушений высших корковых функций выделено два основных типа - инициального этапа болезни Альцгеймера - очаговый  и  амнестический.
3.1. При очаговом типе начала болезни Альцгеймера в структуре инициальных расстройств наряду с мнестическими нарушениями отчетливо представлены корковые очаговые расстройства.
По очаговому типу заболевание развивалось у большинства - 64,0/2 -изученных больных. В свою очередь в рамках очагового типа начала выделены варианты течения с преимущественным поражением на инициальном этапе одной (моноочаговый) или нескольких (п о-лиочаговый вариант) высших корковых функций. Указанные варианты течения встречались приблизительно с равной частотой -соответственно у 33,7 и 30,3% обследованных больных.
3.2. При амнестическом типе начала болезни Альцгеймера нарушения памяти и личностные изменения на инициальном этапе значительно опережают развитие корковых очаговых расстройств или даже остаются длительное время единственными проявлениями болезни. По амнестическому типу заболевание развивалось--у 36,0% обследованных больных. В зависимости от характера наступающих изменений структуры личности выделены варианты амнестического типа начала болезни Альцгеймера: с преобладанием психопатоподобных расстройств и с преобладанием нивелировки личностных особенностей в сочетании с аспонтанностью. Указанные варианты течения
встречались соответственно у 21,4 и у 14,6% больных.
4.   Тип инициального этапа болезни .Альцгеймера коррелирует
с возрастом начала заболевания и темпом его прогредиентности. Начало заболевания по амнестическому и моноочаговому типу характерно для более раннего {до 60 лет) выявления болезни. Полиочаговый тип инициального этапа, напротив, предпочтителен для позднего (после 60 лет) начала болезни Альцгеймера.
Вариант болезни Альцгеймера с амнестическим типом инициальных расстройств и отчетливыми психопатоподобными изменениями на инициальном этапе характеризуется наиболее медленным темпом прогредиентности процесса. Начало заболевания по полиочаговому типу коррелирует с наиболее ускоренным темпом прогредиентности заболевания. Варианты болезни Альцгеймера с моноочаговым и аспонтанно--амнестическим типом инициального этапа занимают по темпу прогрес-сирования болезни промежуточное положение между ранее упомянутыми "крайними" вариантами течения.
5.   Тип инициального этапа определяет в значительной мере структуру деменции на последующих этапах течения болезни, что находит выражение в сохранении на протяжении длительного периода развития болезни определенного соотношения в выраженности нарушений высших корковых функций {и их различных структурных компонентов) и тяжести мнестико-интеллектуальных расстройств.
6.  Более раннее (до 60 лет) начало заболевания коррелирует с большей частотой среди рано заболевших больных аномалий премор-бидного склада личности {преимущественно возбудимого и астенического типа), а также признаков конституциональной недостаточности тех или иных мнестико-интеллектуальных функций (трудности запоминания точной информации, затруднения в пространственной ориентировке и овладении мануальными навыками).
7. Более ранний возраст начала заболевания коррелирует такие с большей частотой, по сравнении с поздно начавшимися случаями болезни, разного рода экзогенных воздействий (в том числе, черепно-мозговых травм, хронических интоксикаций и других производственных вредностей) на доболезненном отрезке жизни больных и с большей частотой психо- и соматогений, непосредственно предшествующих началу заболевания или совпадающих по времени с его дебютом.  
8. 7 рано (до 60 лет) заболевших больных психо- и соматогений, непосредственно предшествующие началу заболевания, ускоряют темп развития болезни на инициальном этапе, а при наиболее раннем - до 50 лет - начале заболевания при воздействии указанных факторов отмечено, кроме того, ускорение темпа прогрессирования также и на этапе клинически выраженной деменции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические рекомендации "Диагностика болезни Альцгеймера".-М., Минздрав СССР, 1988. - 27 с. (В соавт. с С.И.Гавриловой, С.Б.Вавиловым, Л.О.Сударевой, Н.Б.Пономаревой, Н.Р.Дыбовской).
2. Сравнительно-возрастные особенности клиники инициального этапа течения болезни Альцгеймера // Ж.  невропат, и психиатр.-1988. - Т.88, В.6. - C.93-I0C.
3. О некоторых особенностях инициальных проявлений болезни Альцгеймера // Ж. невропат. и психиатр. - 1986. - Т.86, в.9. -C.I37I-I375. СВ соавт. с Е.К.Молчановой, Л.О.Сударевой, К.И.
Воскресенской), .4. К Bопpocy о бредовых расстройствах у больных с болезнью Альцгеймера // Вопросы клинической психиатрии. Тезисы докладов научно-практической конференции,- Кемерово, 1985. - С.29-32. (В соавт. с Е.К.Молчановой, Л.О.Сударевой, Н.И.Воскресенского.
5. К вопросу нозологического единства болезни Альцгеймера и сенильной деменции // 5 Всесоюзный съезд геронтологов и психиатров. 22-25.11. IS88. Тбилиси. Тезисы и рефераты докладов. -Киев, ISSS. - T.I. - 0.276-277. (В соавт. с Я.Б.Калыном).
6. Взаимосвязь изменении, вызванных и постоянных потенциалов головного мозга и эмоциональных нарушений при болезни Алъцгей-мера // Ж. Невропат, и психиатр, - 198S. - 0.89, в.9. - С. 92-97. (В соавт. с Н.В.Пономаревой, Н.И.Воскресенской).
7. Comparative Age - Specific Features of Alsheimer Disease. Clinical Picture and Course // Psychiatry today. Accomplishment and Promises. VIII World Congress of Psychiatry. Abstracts. Amsterdam - Oxford - New York - Experta Medica, 1989.-P.552.