Работа   выполнена   в   Институте   профилактической    психиатрии   Всесоюзного  научного центра  психического  здоровья  АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук   С. И. Гаврилова
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор В. М. Морковкин доктор медицинских наук   М. Г. Щирина
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
Защита состоится «18» 06  1990 г.  в 13 часов на заседании специализированного совета Д.001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С  диссертацией   можно   ознакомиться   в   библиотеке     ВНЦПЗ    АМН СССР
Автореферат разослан «28 »      04    1990 г.
       Ученый секретарь    специализированного совета
        кандидат медицинских наук                                Т.М. Лосева
 
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ                       
     
    Демографические изменения в возрастной структуре населения экономически развитых стран, сопровождающиеся на протяжении последних десятилетий значительным увеличением доли пожилых и особенно очень старых людей, вызывают серьезную озабоченность медицинских и социальных служб этих стран необходимостью обеспечить оказание медико-социальной помощи неуклонно растущему контингенту страдающих слабоумием больных. Сенильное слабоумие признано одной из важнейших проблем общественного здравоохранения современного общества (Доклад Научной группы ВОЗ, 1987). Именно этими обстоятельствами, а также существенным прогрессом в развитии диагностической техники, расширяющим возможности прижизненного изучения структур и функций головного мозга человека, объясняется небывалый подъем интереса исследователей и целых исследовательских коллективов (в том числе международных) к изучению различных аспектов проблемы сенильной деменции. Важной предпосылкой для успешного выполнения фундаментальных исследований в этой области, которые приобрели в последние годы небывалый размах, могла бы стать более тщательная клиническая дифференциация наблюдений, являющихся предметом таких исследований, однако по мнению ряда авторов, в последние годы наблюдается значительное отставание психопатологических исследований сенильной деменции по сравнению с многочисленными попытками изучения ее нейро-биологических основ (Е. Albert, 1964; И. Bergener et al.. 1987).

    Особенно мало внимания в современной литературе уделяется клинике инициальных проявлений сенильной деменции, что в значительной мере обусловлено трудностями отграничения этих состояний от проявлений физиологического старения. Описание начальных интеллектуальных нарушений на ранних этапах заболевания и характерологических изменений (сенильная психопатизация, сенильное изменение характера), предшествующих формированию клинически выраженной деменции, можно найти в трудах старых авторов (С. С. Корсаков, 1913; R. Krafft-Ebing. 1897; Е. Kraepelin, 1916; Е. Bleuler, .1920). В последующие годы были опубликованы лишь единичные работы, в той или иной мере затрагивающие эту проблему (В. А. Гиляровский, 1954; Е. И. Барштейн, 1965; J. Constantiniils, 1968). Предпринимались от-дельные попытки изучения соотношения клинических особенностей инициального этапа болезни и картины сформировавшегося слабоумия (Е. И. Барштейн. 1967; Е. Н. Rubin et al., 1987).
Вместе с тем необходимость уточнения критериев идентификации начальных ("мягких") форм деменции подчеркивается многими исследователями (С. P. Hughes et al.. 1982; G. S. Ral et al., 1987; и др.), ибо разрешение этой задачи связано с рядом актуальнейших проблем гериатрической психиатрии: в частности, с проблемой ранней диагностики деменции позднего возраста и выявления групп населения, подверженных высокому риску развития ослабоумливающих процессов. Можно ожидать, что именно эти категории лиц пожилого и старческого возраста могут стать в будущем объектами раннего терапевтического и психокоррекционного вмешательства, направленного на предотвращение развития у них клинически выраженного слабоумия.
Как вытекает из сказанного, проблема сенильной деменции является актуальной задачей современной геронтопсихиатрии, как в плане изучения различных научных аспектов психопатологии, так и для решения практических вопросов - ранней диагностики заболевания и определения его прогноза.
Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение на репрезентативном материале клиническим и клинико-катамнестическим методом психопатологической структуры инициального этапа сенильной деменции и .прогностической значимости ранних проявлений болезни для последующего формообразования и темпа ее прогредиентности.

В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:
1.    Уточнение клинической типологии сенильной деменции.
2.    Изучение особенностей клиники инициального этапа сенильной деменции при разных ее формах на основе" ретроспективной опенки, анамнестических данных.
3.    Установление прогностической значимости клинико-психопато-логической структуры инициального этапа заболевания для формообразования и темпа прогредиентности сенильной деменции.
4.    Установление прогностической значимости состояний "мягкой" сенильной деменции для развития клинически выраженного слабоумия на основе клинико-катамнестического изучения группы больных с "мягкой" деменцией, выявленных при клинико-эпидемиологическом обследовании населения пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-псиихопатологическое изучение инициального этапа сенильной деменции при разных ее формах. На основе ретроспективного анализа инициальных проявлений сенильной деменции у больных, обследованных в стационаре на этапе клинически выраженного слабоумия, установлено, что психопатологическая структура инициального этапа болезни имеет прогностическую значимость для последующего формообразования и темпа про-гредиетнтности болезненного процесса. Изучена также психопатологическая структура синдрома деменции на последовательных этапах ее формирования при разных клинических формах заболевания. На основании результатов катамнестического популяционного исследования впервые установлена прогностическая значимость состоянии "мягкой" деменции, а также более легких психоорганических изменений (так называемое усиленное психическое старение) для последующего, развития клинически выраженной сенильной деменции и таким образом, подтверж-дена возможность клинической диагностики заболевания на ранних его этапах.
Практическая значимость исследования. В результате исследования уточнены диагностические признаки, существенные для идентификации различных форм сенильной деменции на каждом из этапов заболевания. Установлен ряд клинических критериев ранней диагностики се-нильной деменции и показано, что психопатологическая структура инициального этапа болезни имеет прогностическую значимость для последующего развития болезненного процесса.
Внедрение в практику. Разработанные критерии ранней диагностики и прогноза сенильной деменции внедрены в работу геронтопсихиатрического кабинета городской поликлиники № 27 Пролетарского района г. Москвы и геронтопсихиатрической консультации при городской поликлинике № 60 Севастопольского района г. Москвы.
Апробация полученных результатов исследования. Результаты исследования доложены на объединенной клинической конференции Института клинической психиатрии и Института профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (1988) и на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (1988). Основные результаты исследования отражены в 7 печатных работах, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав (I - Обзор литературы; II - Общая характеристика материала и метода исследования; III - Сравнительное исследование структуры и динамик]", инициальных- проявлений в развитии разных клинических форм сенильной деменции; IV - Сравнительно-динамическое исследование структурк клинически выраженной деменции при разных клинических формах се-нильной деменции: V - Прогноз "мягкой" деменции по данным катамнестического популяционного исследования), заключения и выводов. Работа изложена на 210  страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 210 цитируемых в работе источников, из них 60 отечественных и 150 - зарубежных авторов.
Текст диссертации дополнен приложением, в котором приводятся клинические иллюстрации и список обследованных больных. Приведено 19 таблиц.
Материал и методы исследования. Материалом исследования послужила репрезентативная группа больных сенильной деменцией (70 чел.), стационировавшихся в 1984-1988 гг. в московские психиатрические больницы № I им. П. П. Кащенко и № 15.
Среди обследованных больных преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин составило 9:1. К моменту первичного обследования в стационаре возраст больных варьировал от 72 до 93 лет (средний возраст - 80,6±0,6 года). Большинство больных (87,2%) впервые обследо-вано в возрасте от 75 до 89 лет. В возрасте моложе 75 лет и старше 89 лет обследовано соответственно 10.0 и 2,8% больных.
При диагностике сенильной деменции использовались критерии, принятые как в отечественной, так и в зарубежной психиатрии   (Э. Я. Штернберг, 1977. 1983; Н. Г. Шуйский и соавт.. 1988; К. Roth, 1955). Диагноз сенильной деменции устанавливался на основании развития в позднем возрасте первичной прогрессирующей деменции тотального типа с характерной нейроморфологической картиной (при исследовании аутопсийного материала).* Критериями исключения при отборе материала служило наличие анамнестических данных об остром или очень быстром (на протяжении менее полугода) развитии синдрома деменции, выявление у больных очаговых неврологических рас-стройств (парезов, параличей и т.п.) или признаков помрачения сознания, а также клинические или лабораторные данные, свидетельствующие о том, что синдром деменции может быть обусловлен церебральным поражением иного генеза, общим заболеванием или интоксикацией (в том числе, медикаментозной). Указанные критерии соответствуют критериям диагностики деменций альцгеймеровского типа, принятым в современных зарубежных исследованиях (G. Khann et al., 1984).
Клинические особенности заболевания изучались с учетом этапа его развития. В динамике болезни были выделены следующие этапы болезненного процесса: I - инициальный, который подразделялся на этап преклинических расстройств ("сомнительная" деменция по СР. Hughes et al., 1982; "усиленное психическое старение" по С. И. Гавриловой и соавт., 1987) и этап собственно инициальных проявлений деменций ("мягкая" деменция); 2 - этап клинически выраженной деменций, который подразделялся на умеренно выраженную и тяжелую деменцию, и 3 - этап конечных расстройств.
Практически все больные впервые стационировались на этапе клинически выраженной деменций. Особенности инициального этапа заболевания восстанавливались ретроспективно на основании объективных анамнестических данных и обязательного ознакомления со всей имеющейся медицинской документацией.
Исследование проводилось клинико-психопатологическим и клиникокатамнестическим методами с использованием стандартных  нейропсихологических тестов, основанных на методике А.Р.Лурии, по процедуре специально адаптированной для больных деменциями альцгеймеровского типа (С. И. Гаврилова и соавт., 1988). Bсe больные помимо клинике— психопатологического исследования, подвергались также тщательному соматическому (с участием терапевта, невропатолога и окулиста) и лабораторному обследованию. Большинство больных (55 человек, т.е. 78,6%) обследовались электрофизиологическими методами (ЭЭГ, М-эхо-графия, ЗВП, УПП). 18 больных исследованы методом компьютерной томографии. Все больные обследовались неоднократно в динамике. Дли-тельность катамнестического наблюдения составляла от 3 месяцев до 5 лет (средняя продолжительность катамнеза - 2,0 года). К моменту завершения наблюдения 54 больных (77,I%) умерли. Более чем в половине наблюдений (36 больных, т.е. 51,4%) диагноз верифицирован патологоанатомически.
Помимо основной группы госпитализированных больных, дополнительно была изучена клинико-катамнестическим методом невыборочная группа лиц пожилого возраста из общего населения (56 чел.), у которых ранее были установлены состояния "мягкой" деменций или более легкие психоорганические изменения, условно квалифицированные как "состояния усиленного психического старения". Упомянутая группа пожилых людей, обнаруживающих такого рода изменения, была выявлена при проведении ранее в ВНППЗ АМН СССР популяционного геронтопсихиатрического обследования населения одного из районов Москвы (С. И. Гаврилова, 1984). В качестве контрольной группы одновременно была также подвергнута катамнестическому обследованию равная по численности группа пожилых, людей из той же популяции (56 чел.), ко-торые были признаны при проведении первичного популяционного обследования психически здоровыми. Контрольная группа составлялась с применением метода парного контроля по двум основным признакам - по полу и по возрасту на момент первичного обследования. Среди обследованных лиц преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин составило 6:1. К моменту первичного обследования их возраст варьировал от 62 до 92 лет (средний возраст составил 75,1±0,9 года для основной группы к 75,1±0,8 года - для контрольной). Средняя продолжительность периода катамнестического наблюдения составила соответственно: 6,8±0,2 и 8,8±0,2 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Как показало исследование репрезентативной группы больных, клинические особенности развития болезни и психопатологическая структура синдрома деменции на этапе клинически развернутых проявлений болезни позволяют выделить 4 клинические формы сенильной деменции: I) простую, определяемую явным преобладанием деструктивных проявлений, т.е. признаков прогрессирующего распада психической деятельности; 2) параноическую, при которой, помимо прогрессирующего синдрома деменции, у больных наблюдается постоянная готовность к бредообразованию (не получающая, однако, своего завершения в виде эндоформного бредового психоза); у этих больных наблюдались более или менее стойкие, малоразработанные бредовые идеи материального ущерба, реже эпизодические идеи отношения (морального притеснения) или преследования; 3) пресбиофренную, отличающуюся сочетанием повышенной речедвигательной активности с эмоциональной живостью, приподнятым (значительно реже - сниженным) аффектом и постоянной готовностью к конфабулированию; 4) сенильную деменцию с так называемой "альцгеймеризацией", при которой те или иные компоненты синдрома амнестической деменции достигают степени корковых очаговых расстройств (афато-апракто-агностических).
 
Распределение обследованных в стационаре больных в зависимости от соответствия их состояния на этапе клинически выраженной деменции той или иной выделенной клинической форме было следующим: у 22 больных (31,4%) установлена простая форма, у 19 (27,2%) - пара-ноическая, у 15 (21,4%) - пресбиофренная и у 14 (20,0%) - сенильная деменция с "альцгеймеризацией". Следует отметить, что это распределение несколько отличается от такового в общем контингенте больных, стационированных в гериатрические отделения психиатрической больницы. На особенности распределения больных могло повлиять то обстоятельство, что из анализа исключались лица, о развитии заболевания у которых не удалось получить полноценных объективных анамнестических сведений.
В зависимости от клинической формы были проанализированы основные клинические параметры заболевания: возраст больных к началу болезни и ее продолжительность, психопатологическая структура и динамика формирования основных клинических проявлений деменции на последовательных этапах течения заболевания.
Возраст к моменту появления наиболее ранних (доклинических) признаков болезни колебался в довольно больших пределах - от 54 до 85 лет и в среднем составлял 65,3±0.8 года. При простой форме он был равен 70,4±1,1 года, при параноической - 60.7±0.9 года, при пресбиофренной - 62,9±1,5 года и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" - 66,1±1,6. Проявления "мягкой" деменции у большинства больных (75,8%) отмечены в возрасте 65-79 лет. Сравнительно редко" (21.4%) они выявлялись ранее 65 лет и в исключительно редких случаях (2,8%) - в возрасте 80 лет и старше. Средний возраст больных к моменту выявления признаков "мягкой" деменции составил 69.1±0,7 года.
 
Анализ продолжительности различных этапов течения (преклинических расстройств, "мягкой", умеренной и тяжелой деменции) показал, что темп развития заболевания при разных клинических формах имеет значительные различия (таблица 1).
Темп развития заболевания при простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией", особенно на инициальном этапе, был достоверно выше (р<0,05), чем при параноической и пресбиофренной формах. На этапе клинически выраженной деменции указанные различия сглаживаются. Длительность конечного этапа не обнаруживала каких-либо различий в зависимости от формы заболевания.

Таблица I
Средняя длительность течения различных этапов сенильной деменции в зависимости от формы заболеваний
   

Ретроспективный анализ инициальных проявлений заболевания выявил зависимость между ними и особенностями формообразования на дальнейших этапах течения болезни. При простой форме на преклиническом этапе наиболее часто встречались (в 50,0% случаев) изолированные легкие мнестические расстройства. Несколько реже (в 31,8% случаев) отмечались характерологические изменения в виде так называемой трансиндивидуальной сенильной перестройки личности (появление не свойственных ранее больным черт ригидности, эгоцентризма, скупости, конфликтности и подозрительности). При параноической форме на преклиническом этапе преобладали изменения в виде трансиндивидуальной сенильной перестройки личности (в 73,7% случаев), значительно реже (в 26,3% случаев) выявлялось резкое усиление пре-морбидных характерологических особенностей, достигавшее степени; их карикатуризации. Последний тип изменений структуры личности был особенно характерным для больных с пресбиофренной формой (73,3% случаев). При сенильной деменции с "альцгеймеризацией" на преклиническом этапе наиболее часто (в 64,3% случаев) обнаруживались признаки нивелировки личностных особенностей и аспонтанности (появление пассивности, безынициативности, безразличия, резкого сужения круга интересов), как правило, сочетавшиеся с легкими мнестическими нару-шениями.
На этапе "мягкой" деменции у всех больных на первый план выступали мнестические расстройства, которые становились заметными окружающим. Расстройства памяти определялись снижением способности к запоминанию текущих событий, эпизодическими нарушениями репродук-ции точной информации и трудностями воспроизведения конкретных сведений. При простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" обнаруживались также начальные признаки нарушения различных высших корковых функций (соответственно: у 63,6% и 85,5% больных-); которые однако становились заметными лишь к концу инициального этапа, т.е. при значительной выраженности мнестико-интеллектуальных расстройств. Чаще всего у больных с простой формой (в 63,6%) отмечались начальные признаки лицевой дисгнозии, более чем в половине случаев (54,6%) они сочетались с начальными нарушениями праксиса амнестического характера, т.е. забыванием последовательности выполнения привычных видов деятельности, и в отдельных наблюдениях - с элементами амнестической афазии. Для сенильной деменции с "альцгеймеризацией" более характерным (у 57,2% больных) оказалось сочетание элементов амнестической афазии с признаками лицевой дисгнозии или, реже (в 28,6% случаев), с нарушениями праксиса амнестического характера .
При параноической и пресбиофренной формах начальные нарушения высших корковых функций в структуре синдрома "мягкой" деменции наблюдались значительно реже, чем при простой форме и сенильной деменции с "альцгеймеризацией". При параноической форме встреча-лись только начальные симптомы амнестической афазии (в 21,1% случаев), а при пресбиофренной форме - элементы диспраксии амнестического характера (в 26,7% случаев), иногда сочетавшиеся с признаками лицевой дисгнозии.
Характерологические изменения по типу так называемой трансин-дивидуальной сенильной перестройки личности на этапе "мягкой" деменции заметно углублялись или появлялись впервые у всех больных с параноической и у 33,3% больных с пресбиофренной формой. Они выявлялись на этом этапе у половины больных с простой формой и в трети случаев сенильной деменции с "альцгеймеризацией". В том случае если на преклиническом этапе обнаруживались признаки нивелировки личностных особенностей и аспонтанности, они отчетливо углублялись. У части больных с пресбиофренной формой, у которых на преклиническом этапе отмечалось резкое усиление характерологических особенностей, на этапе "мягкой" деменции происходило некоторое их сглаживание.
Аффективные нарушения на этапе "мягкой" деменции носили вторичный по отношению к мнестическим расстройствам характер. Особенно часто они выявлялись у больных с параноической формой в виде субдепрессивных реакций в ситуациях актуализации бредовых идей ущерба. В отличие от аффективных нарушений бредовые расстройства (преиму-щественно в виде конкретных, мелочных идей воровства, не имевших тенденции к расширению тематики бреда и систематизации) встречались с большей или меньшей частотой при всех формах сенильной деменции. Бредовые идеи материального ущерба (бред воровства) обнаруживались на этапе "мягкой" деменции у всех больных с параноической формой, причем в 42,1% случаев они были постоянными и сопровождались соответствующими формами бредового поведения, а у остальных больных возникали эпизодически. Отдельные эпизодические бредовые идеи мате-риального ущерба, отмечались также у 31,8% больных с простой формой, в 42,9% случаев сенильной деменции с "альцгеймеризацией" и в 46,7% у лиц с пресбиофренной формой заболевания.
На этапе "мягкой" деменции почти у половины больных (46,7%) с пресбиофренной формой и в отдельных случаях (10,5%) при параноической форме обнаруживался феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого.
Наблюдающееся на преклиническом этапе и на этапе "мягкой" деменции своеобразие характерных для разных клинических форм инициальных проявлений болезни (изменений личности, продуктивных психопатологических расстройств и нарушений мнестико-интеллектуальных функций) находит свое отражение и в структуре синдрома деменции на развернутом этапе болезни. Основное место в структуре синдрома умеренно выраженной деменции вне зависимости от формы болезни занимали нарушения мнестико-интеллектуальных функций, и в первую очередь нарушения памяти на текущие события. Все больше в значительной мере или почти полностью утрачивали также способность к воспроизведению точных сведений прошлой жизни, датировке событий личной или общественной жизни. Дезориентировка во времени достигала более глубокой степени при простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией", чем у больных с параноической и пресбиофренной формами. Дезориентировка же в окружавшей обстановке, напротив была наиболее выражена у больных с пресбиофренной формой, в этом случае больные определяли обычно свое местопребывание соответственно фабуле конфабуляторных высказываний.
По мере углубления деменции у больных появлялся феномен "сдвига ситуации в прошлое" с полной дезориентировкой во времени и месте и нарушением аутопсихической ориентировки. Наибольшей выраженности он достигал на этом этапе у больных с пресбиофренной формой. Указанный феномен к завершению стадии умеренно выраженной деменции наблюдался у большинства (80,0%) таких больных. Более чем в половине случаев элементы "сдвига ситуации в прошлое" обнаруживались также при простой и гипопараноической формах, но они исключительно редко достигали степени "жизни в прошлом". При сенильной деменции с "альцгеймеризацией" элементы "сдвига ситуации в прошлое" отмечались сравнительно редко (в 21,4% случаев).
Тяжесть нарушения высших корковых функций на этапе умеренно выраженной деменции значительно варьировала в зависимости от клинической формы заболевания. Так, признаки амнестической афазии обнаруживались у всех больных сенильной деменцией с "альцгеймеризацией", у большинства больных (72,8%) с простой формой и лишь у 25,0% больных с параноической и пресбиофренной формами. Нарушения пространственного гнозиса также наиболее часто встречались при сенильной деменции с "альцгеймеризашей" (у 85,8% больных), при простой и пресбиофренной формах они выявлялись в половине, а при параноической - только в одной трети случаев.
Лицевая дисгнозия обнаруживалась у большинства больных с "альцгеймеризацией" (71,4%) и с пресбиофренной формой (60%) и только в 25% случаев при простой и параноической формах. При переходе к этапу тяжелой деменции у большинства (71,4%) больных сенильной деменцией с "альцгеймеризацией" и в единичных случаях при параноической и простой формах наблюдались эпизоды отождествления изображений людей с живыми людьми, что сопровождалось соответствующими формами поведения (больные разговаривали с ними, угощали и т.п.). Эти больные также утрачивали способность узнавать себя в зеркале.
Те или иные признаки диспраксии отмечены на этом этапе у всех страдавших сенильной деменцией с "альцгеймеризацией", у большинства больных с пресбиофренной (80%), простой (77,3%) и параноической (73,?%) формами. Однако при пресбиофренной и параноической формах сенильной деменции в основном нарушался мнестический компонент праксиса (т.е. последовательность выполнения отдельных элементов привычных действий), тогда как в половине случаев нарушений праксиса при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" и при простой форме отмечалась также конструктивная диспраксия. В целом как частота нарушений различных корковых функций, так и степень их тяжести были наибольшими при сенильной деменции с "альцгеймеризацией".
У всех больных с параноической формой сенильной деменции «клиническую картину развернутой стадии болезни определяли наряду с синдромом деменции бредовые расстройства. Конкретные мелочные бредовые идеи материального ущерба (воровства) обнаруживались у эти больных практически постоянно, возникая по различным поводам и по отношению к разным лицам из ближайшего окружения больных. У 1/4 из них наряду с бредовыми идеями ущерба эпизодически наблюдались также фрагментарные бредовые идеи отравления, а в отдельных случаях - эротические бредовые высказывания разоблачительного характера. При простой и пресбиофренной формах бредовые идеи материального ущерба хотя и обнаруживались более чем у половины больных, но были эпизодическими и носили фрагментарный характер. В случаях сенильной деменции с "альцгеймеризацией" бредовая симптоматика почти не выявлялась.
Клиническая картина умеренно выраженной деменции при пресбиофренной форме определялась обильной конфабуляторной продукцией в сочетании с высокой речедвигательной активностью. Наблюдались множественные мнемонические и экмнестические конфабуляции, содержание которых отражало "сдвиг ситуации в прошлое". У 20,0% больных они приобретали временами фантастическую окраску. Конфабуляции также встречались довольно часто в структуре синдрома деменции и при параноической форме. По содержанию они обычно отражали опасения больных по поводу возможного материального ущерба; у трети больных они возникали лишь эпизодически, а у остальных были более постоянными. При простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" эпизодические конфабуляторные высказывания отмечены у половины больных.
В отличие от других клинических форм сенильной деменции для больных с пресбиофренной формой был довольно характерным приподнятый фон настроения. При параноической форме аффект, как правило, опосредовался содержанием бредовых переживаний и чаще всего имел субдепрессивную окраску. При простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" на этапе развернутой деменции преобладал благодушно-безразличный эффект.
На стадии тяжелой деменции состояние больных вне зависимости от формы заболевания характеризовалось грубыми мнестическими расстройствами с полной фиксационной амнезией. Воспоминания о прошлом носили отрывочный характер. Грубо нарушались все виды ориентировки. Интеллектуальное снижение было настолько глубоким, что способность к суждениям, умозаключениям, сравнениям и обобщениям практически утрачивалась.
На этом этапе отмечались выраженные нарушения высших корковых функций, характер и тяжесть которых во многом определялись формой сенильной деменции. В частности для простой формы были характерны выраженные явления сенсорной и амнестической афазии. При паранои-ческой и пресбиофренной формах ведущими были нарушения понимания речи и в меньшей мере явления амнестической афазии. Наиболее выраженные нарушения функции речи обнаруживались при сенильной деменции с "альцгеймеризацией". Наряду с сенсорной и амнестической афазией у этих больных выявлялись также признаки нарушений экспрессивной речи в виде логоклоний, парафазии, аграмматизмов, эхолалий, палилалий, персевераций. Особенно глубокие нарушения чтения и письма вплоть до полной их утраты обнаружены у больных сенильной деменцией с "альцгеймеризацией"; наибольшая сохранность этих функций, а также устной речи наблюдалась на этапе тяжелой деменции у больных с пресбиофренной формой.
Наиболее глубокие нарушения пространственного гнозиса характерны для сенильной деменции с "альцгеймеризацией" и для простой формы, что выражалось в практически полной утрате больными возможности ориентировки даже в хорошо знакомом помещении. При паранои-ческой и пресбиофренной формах больные сохраняли даже на этом этапе болезни способность к элементарной ориентировке в своей квартире или в больничном отделении. Лицевая агнозия отмечалась при всех формах сенильной деменции. У всех больных на стадии тяжелой деменции были нарушены мнестический и конструктивный компоненты праксиса, но расстройств моторного его компонента не наблюдалось ни при одной из форм сенильной деменции. Характерная для сенильной деменции с "альцгеймеризацией" наибольшая тяжесть нарушений высших корковых функций сохранялась и на этапе тяжелой деменции.
Конечный этап, во всех случаях заканчивавшийся летально, обычно формировался у больных с тяжелой деменцией вслед за присоединением к основному заболеванию соматической патологии, чаще всего пневмонии. У больных развивались кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза.
Таким образом, психопатологическая структура каждого из этапов заболевания (38 исключением конечного) обнаруживает определенную зависимость от его клинической формы. Различия в психопатологической структуре синдрома деменции при разных клинических формах заболевания становятся наиболее отчетливыми на этапе умеренно выраженной деменции. Они сохраняются и на этапе тяжелой деменции и исчезают лишь на конечном этапе. Наряду с оценкой прогностической значимости инициальных проявлений сенильной деменции на основании ретроспективного анализа анамнестических данных о развитии заболевания у больных, которые к началу проведения исследования достигли стадии клинически выраженной деменции, мы проанализировали достоверность ранней клинической диагностики заболевания и прогностическую значимость начальных его проявлений с помощью клинико-катамнестического изучения больных, у которых за несколько лет (в среднем - 6,8 года)  до  проведения настоящего исследования были выявлены психопатологические расстройства, которые предположительно квалифицировались как инициальные проявления сенильной деменции (так называемая "мягкая" деменция) или как условно патологические состояния ("усиленное психичес-кое старение"). Вопрос об отнесении последних  к еще более ранним по сравнению с "мягкой" деменцией (преклиническим) симптомам болезни или к проявлениям акцентуированного психического старения не мог быть на этом первоначальном этапе исследования решен однозначно.
В качестве критериев диагностики "мягкой" деменции рассматривались следующие признаки: нарушения мнестико-интеллектуальной деятельности (нарушения запоминания, усвоения нового, хронологической датировки событий, трудности осмысливания и т.д.); уменьшение психической активности; отчетливые изменения личности; трудности в выполнении усложненных видов повседневной деятельности при сохранении прежних форм поведения и выполнении привычных повседневных видов деятельности без посторонней помощи. Критерии исключения соответствовали таковым, использовавшимся при диагностике клинически выраженной сенильной деменции.
Состояния, условно обозначенные как "усиленное психическое старение", квалифицировались на основании следующих признаков: наличие легких признаков снижения памяти (забывчивость, неточности хронологической датировки), преимущественно отмечаемых субъективно; субъективно отмечаемые трудности в разрешении более сложных житейских проблем (или видов деятельности) при сохранении прежнего уровня социальной адаптации; характерологические изменения, по типу сенильноподобного характерологического сдвига; наличие указаний на постепенное нарастание этих изменений.
Результаты проведенного катамнестического исследования показали, что вероятность развития клинически выраженной или даже тяжелой деменции в группе лиц с "мягкой" деменцией и "усиленным психическим старением" очень высока по сравнению с контрольной группой (соответственно: 51,9 и 5,4%). Установлено также, что вероятность развития клинически выраженного слабоумия у лиц с признаками "мягкой" деменции выше, чем при выявлении признаков "усиленного психического старения" (соответственно: 76,5% и 41,0%). В подгруппе "мягкой" деменции не установлено заметного прогрессирования лишь у лиц, продолжительность жизни которых после первичного обследования не превышала 2 лет. По-видимому, такой длительности катамнеза недостаточно для суждения о вероятном прогнозе состояний "мягкой" деменции, ибо у всех лиц с признаками последней, проживших более 3-х лет, установлено формирование клинически выраженного старческого слабоумия. Данные катамнестического популяционного исследования таким образом позволяют рассматривать состояния "мягкой" деменции как инициальный этап прогредиентного сенильно-атрофического процесса. Прогностическая значимость условно патологических состояний, обозначенных нами как "усиленное психическое старение" и соответствующих по своей структуре "сомнительной" деменции американских авторов (С. P. Hughes et al., 1982), оказалась неоднозначной.  При катамнестическом обследовании у 41,0% таких лиц выявлены признаки клинически выраженной или даже тяжелой деменции, у 41,0% - прогрес-сирование легких психоорганических изменений до стадии "мягкой" деменции, а у 18,0% - за период катамнеза не произошло каких-либо изменений в психическом состоянии. Установлено, что наиболее прогностически неблагоприятным является сочетание легких мнестических нарушений с признаками снижения психической активности или с сенильноподобным характерологическим сдвигом. В целом комплекс признаков, определяющих структуру состояний "усиленного психического старения", может рассматриваться как условно патологическое состояние (предболезнь), а носители этих признаков - как группа повышенного риска по сенильной деменции.

ВЫВОДЫ
1.    Как показало исследование репрезентативной группы больных клинические особенности развития атрофического процесса и психопатологическая, структура синдрома деменции на этапе клинически развернутых проявлений болезни позволяют выделить 4 клинические формы сенильной деменции:
-    простую, определяемую явным преобладанием деструктивных проявлений, т.е. признаков прогрессирующего распада психической деятельности;
-    параноическую, при которой, помимо прогрессирующего синдрома деменции, у больных наблюдается постоянная готовность к бредообразованию;
-    пресбиофренную, отличающуюся сочетанием прогрессирующего распада мнестико-интеллектуальных" функций с повышенной речедвигательной активностью и эмоциональной живостью, приподнятым или значительно реже - сниженным аффектом и постоянной готовностью к конфабулированию;
-    сенильную деменцию с "альцгеймеризацией", при которой те или иные компоненты синдрома амнестической деменции достигают степени корковых очаговых расстройств (афэто-апракто-агностических).
2.    Анализ продолжительности различных этапов течения (преклинических расстройств, "мягкой", умеренной и тяжелой деменции) показал, что темп развития заболевания при разных клинических Формах имеет значительные различия. При простой форме и при сенильной деменции с "альцгеймеризацией" темп прогрессирования распада мнестико-иктеллектуальных функций и психической деятельности в целом выше, чем при параноической и пресбиофренной формах, что находит свое выражение в сокращении длительности последовательных этапов развития болезни (за исключением конечного) и ее обшей продолжительности.
3.    Психопатологическая структура проявлений сенильной деменции на каждом из этапов течения, за исключением конечного, обнаруживает определенную зависимость от ее клинической формы. Различия в психопатологической структуре синдрома деменции при разных клинических формах заболевания наиболее отчетливо выражены на этапе умеренно выраженной деменции, они сохраняются в большей или меньшей мере и на этапе тяжелой деменции и исчезают лишь на конечном этапе.
4.    Ретроспективный анализ инициальных проявлений заболевания выявил определенную зависимость между ними и особенностями формообразования на дальнейших этапах болезни.
4.1.    Дебют заболевания с мнестических расстройств, изолированных или сочетающихся с так называемой трансиндивидуальной сенильной перестройкой структуры личности, свидетельствует о наибольшей вероятности развития простой формы сенильной деменции;
-    преобладание на инициальном этапе заболевания изменений в виде трансиндивидуальной сенильной перестройки личности говорит о вероятности развития параноической формы;
-    гротескное усиление характерологических особенностей предполагает развитие пресбиофренной формы;
-    раннее появление признаков аспонтанности в сочетании с мнестическими нарушениями свидетельствует о вероятности развития сенильной деменции с "альцгеймеризацией".
4.2.    Высокую прогностическую значимость для последующего формообразования имеют также следующие начальные проявления болезни:
-    для параноической формы характерно выявление уже на инициальном этапе тенденции к бредообразованию;
-    для пресбиофренной формы прогностически значимо раннее выявление феномена оживления воспоминаний о событиях отдаленного прошлого;
-    для простой формы и особенно для сенильной деменции с "альцгеймеризацией" характерно относительно раннее - при переходе к этапу клинически выраженной деменции - появление начальных нарушений высших корковых функций.
5.    Прогностическая значимость симптомокомплекса, определяющего состояние "мягкой" деменции, и более легких (преклинических) психоорганических изменений, условно квалифицированных как состояния "усиленного психического старения", была установлена посредством сравнительного катамнестического обследования невыборочных групп пожилых людей, у которых такие изменения были выявлены несколько лет (в среднем 6,8 года) тому назад при проведении популяционного геронтопсихиатрического обследования населения одного из районов Москвы, и контрольной группы лиц того же пола и возраста из той же популяции, у которых при обследовании не было обнаружено психических отклонений.
5.1.    Результаты проведенного катамнестического изучений свидетельствуют о том, что вероятность последующего развития клинически выраженного слабоумия у лиц с признаками "мягкой" деменции очень высока по сравнению с контрольной группой (соответственно: 76,5% и 5,4%), что свидетельствует о высокой прогностической значимости состояний "мягкой" деменции для последующего развития клинически выраженного слабоумия и позволяет рассматривать эти состояния как инициальный этап прогредиентного сенильно-атрофического процесса..   
5.2.    Прогностическая значимость состояний "усиленного психического старения" неоднозначна. Около половины из них (41%) имеют высокую вероятность развития клинически развернутой сенильной деменции. Наиболее прогностически неблагоприятным является сочетание начальных мнестических нарушений с признаками снижения психической активности или с сенильноподобным характерологическим сдвигом. В целом, комплекс признаков, определяющих структуру состояний "усиленного психического старения", может рассматриваться как условно патологическое состояние (предболезнь), а носители этих признаков - как груша повышенного риска по сенильной деменции.
6.    Результаты проведенного катамнестического популяционного исследования позволили уточнить клинические критерии идентификации ранних (инициальных) проявлений сенильной деменции.
6.1.    В качестве клинических критериев диагностики "мягкой" деменции могут быть предложены следующие признаки: I) нарушения мнестико-интеллектуальной деятельности (нарушение запоминания, усвоения нового, хронологической датировки событий, трудности ос-мысливания и др.); 2) уменьшение психической активности; 3) отчетливые изменения личности; 4) трудности в выполнении усложненных видов повседневной деятельности при сохранении прежних форм поведения и возможности выполнения привычных видов повседневной деятельности без посторонней помощи; 5) наличие указаний на постепенное прогрес-сирование нарушений мнестико-интеллектуальных функций и отсутствие связи этих нарушений с каким-либо общим или иным церебральным заболеванием.
6.2.    В качестве вероятных критериев идентификации преклинических проявлений сенильной деменции (состояние предболезни) могут рассматриваться следующие признаки: I) легкие проявления снижения памяти (забывчивость, неточности хронологической датировки), преимущественно отмечаемые субъективно; 2) трудности в разрешении более сложных житейских проблем или в выполнении усложненных видов профессиональной деятельности; 3) характерологические изменения по типу сенильноподобного характерологического сдвига или указания на снижение психической активности; 4) наличие указаний на постепенное нарастание вышеуказанных изменений; 5) сохранение прежнего уровня социальной адаптации или легкое (соответствующее возрастному) его снижение.
 
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.    Эпидемиология деменции пожилого и старческого возраста. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. - Т.87., в.9 - С. 1345-1352 (в соавт. с С. И. Гавриловой, Л. О. Сударевой).
2.    К проблеме "мягкой" деменции (по данным катамнестического и клинико-эпидемиологического исследования старших возрастных групп населения). //Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. 25-28 октября 1988 г., г. Москва. Тезисы докладов.М.,1988. - Т.З. - С. 517-519 (в соавт. с С. И. Гавриловой, Л.0.Сударевой).
3.    Опыт применения нейропскхологического подхода в гериатрической клинике. //Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. 25-28 октября 1988 г., г. Москва. Тезисы докладов. - М.. 1988. - T.I. - С. 66-68 (в соавт. с Н. К. Корсаковой,  Н.Р.Дыбовской)
4.    К проблеме нозологического единства болезни Альцгеймера и сенильной деменции. /Л" Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. 22-25 ноября 1988 г., г. Тбилиси. Тезисы и рефераты докладов. г. Киев. 1988. - Часть I. - С. 276-277 (в соавт. с Н.Д.Селезневой).
5.    Прогноз мягкой деменции по данным катамнестического популяционного исследования. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. - Т.89., в.9. - С. 73-78. (в соавт. с С. И. Гавриловой).
6.    Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. -Т.89.. В.9. - С. 78-85.
7.    Сравнительное клинико-генетическое изучение сенильной деменции и болезни Альцгеймера. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. -Т.90..В.З. - С. II4-II9. (в  соавт. с Т. М. Сиряченко, В. И. Трубниковым, Н. И. Воскресенской, Г. М. Ченцовой).