АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Юношеские депрессии.

Диагностика, топология и вопросы прогноза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель                                                                           Владимирова Татьяна Витальевна

 

Научный   руководитель:                                             ДМН Цуцульковская Мэлла Яковлевна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УДК 616.89-008.1-053.7-092

14.00.18 - "Психиатрия"

 

Москва, 1986 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность исследования  

 

Юношеский возраст характеризуется большой частотой манифестации депрессивных состояний, что во мно­гом объясняется особенностями пубертатного периода, для которого наряду с другими характерными для него психическими проявлениями свойственна большая лабильность аффекта, склонность к возникнове­нию расстройств настроения. Как отмечали многие исследователи (Сухарева Г.Е., 1970; Наджаров Р.А., Цуцульковская М.Я., 1977; Личко А.Е., 1985;   Masterson   J., 1968;   Mastropaolo M., 1972; Nissen G,1975, 1983 и др.), проблема раннего распознавания и клинико-нозологической оценки юношеских депрессий до настоящего времени остается одной из наиболее сложных из-за выраженного их своеобра­зия, необычной представленности, приводящих нередко к ошибочным оценкам этих депрессий в рамках иных синдромальных состояний (пси­хопатических, неврозоподобных, бредовых и даже дефектных). Вместе с тем, большинство исследований, посвященных изучению депрессий пу­бертатного периода, выполнены лишь на материале больных подрост­кового возраста и, таким образом, вопросы клиники, диагностики и типологии юношеских эндогенных депрессий остаются малоизученными. Недостаточно разработанными являются также вопросы дифференциаль­ной клинико-нозологической диагностики и прогноза юношеских депрес­сий, от которых в свою очередь зависит выбор адекватной врачебной тактики, терапии и социально-реабилитационных мероприятий.

В отечественной и зарубежной литературе не существует единой точки зрения в понимании природы депрессивных состояний, возникаю­щих в пубертатном периоде. Наибольшие разногласия вызывают вопро­сы нозологической принадлежности юношеских депрессий. Одни иссле­дователи (Винокурова А.И.,1935; Мнухин С.С.1940; Плотичер Э.И., 1976;   Ajuriaguerra   J.   I970) рассматривают эти состояния лишь в рамках маниакально-депрессивного психоза, другие (Шаманина В.М,, 1978; Озерецковский С.Д. 1979;   Zeh W.   ,1959; Glatsel J.,1982) – говорят о преимущественной принадлежности их к шизофреническому спектру, третьи (Wilson C, 1960; Brown G.et аl, 1977;   Stone  M. , 1881) – вообще отрицают существование эндогенных депрессий в юно­шеском возрасте и рассматривают их как особые психологически по­нятные пубертатные реакции. Противоречивы также существующие сужде­ния об исходах в прогнозе юношеских эндогенных депрессий. Так, од­ни авторы подчеркивают неблагоприятный прогноз этих состояний, дру­гие оценивают их прогноз оптимистично и указывают на значительную частоту полного выздоровления после перенесенных в юности эндоген­ных депрессий. При этом длительных катамнестических исследований, посвященных проблемам юношеских депрессий, крайне мало и резуль­таты их противоречивы.

Все сказанное свидетельствует о малой изученности проблемы юношеских депрессий, а также о важности изучения ее для решения вопросов ранней диагностики и прогноза этих состояний.

 

 

Цели и задачи исследования.

 

Целью работы являлось изучение клинических проявлений, диагностики и прогноза депрессий, манифе­стировавших в юношеском возрасте. Исходя из этого, задачи опреде­лялись следующим образом:

 

1. Описание клинических и клинико-психопатологичеоких особен­ностей юношеских депрессий с учетом влияния возрастного фактора в создание клинической типологии юношеских депрессивных состояний.
2. Уточнение нозологической сущности и установление дифференциально-диагностических критериев юношеских депрессий.
3. Оценка исходов юношеских эндогенных депрессий и определе­ние критериев прогноза этих состояний.
4. Определение особенностей терапевтических подходов и социально-реабилитационной тактики при юношеских депрессиях.

 

 

Материалы и методы исследования

 

Работа проводилась в отделении эндогенных психозов юношеского возраста, научно-консультативном от­деле НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Использовались клинический, клинико-катамнестический и клинико-патопсихологиче­ский методы. Критерии включения больных, в обследуемую группу были следующие:

1. Начало болезненного состояния в подростковом или юношеском возрасте, а манифестация депрессий в юношеском возрасте, т.е. между 16 и 25 годами. Определение данного возрастного перио­да в столь широких границах ооновывается на имеющейся в литерату­ре наиболее принятой точке зрения по этому вопросу (Ковалевский П.И., 1905; Сухарева Г.Е., 1955; Ганнушкин П.Б., 1964; Выготский Л.С., 1972; Личко А.Е., 1985; Ziehen Тh. , 1897;   Homburger   А., 1926; Tramer M., 1949;   Masterson J., 1968;     Nissen G., 1983).

2. В ис­следование включались больные с депрессивными соcтояниями, карти­ны которых оказывались достаточно мономорфными и исчерпывались аффективным, невротическим и психопатоподобным  регистрами без сочетания их о острыми галлюцинаторными, бредовыми в онейроидны­ми проявлениями. Основное внимание было уделено этим депрессивным состояниям, так как они особенно трудны для распознавания и нозо­логической оценки в юношеском возрасте.

3. Длительность катамне­стического наблюдения не менее 10 лет. Это условие связано с не­обходимостью оценки исхода депрессивного состояния и течения за­болевания по миновании больными юношеского возраста. Материалом настоящей работы являлись данные клинического и патопсихологиче­ского обследования 102 больных юношеского возраста, поступивших в клинику Института клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР в пери­од I984-I986 г. Кроме того, было проведено клинико-катамнестическое изучение еще 112 больных, наблюдавшихся в период с I960 по 1975гг. в отделении юношеских эндогенных расстройств Института психиатрии АМН СССР, у которых при первичном обследовании в юношеском возра­сте было диагностировано депрессивное состояние.

Помимо подробных клинических историй болезни на всех больных были заполнены стандартизованные карты формализованной оценки ос­новных клинических и клинико-патогенетических параметров их забо­левания для проведения статистического анализа. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по программам, раз­работанным в лаборатории математического анализа НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.

 

 

 

Научная новизна

 

1. Впервые была предпринята попытка широкого изучения депрес­сивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, при кото­ром наряду с эндогенными депрессиями были включены и сходные с ними депрессии при психопатии и посевдопсихопатии, в результате чего удалось выявить специфическую роль пубертатного периода в формировании клинической картины депрессивного синдрома в целом, вне зависимости от его нозологической принадлежности.
2. Впервые было проведено сплошное обследование всех больных с юношескими депрессиями, поступившими в клинику института за оп­ределенный период времени, что позволило не только изучить эти состояния при различных клинико-нозологических формах, но опреде­лить в какой-то степени их статистическое соотношение в юношеском возрасте.
3. В работе был применен динамический подход в клиническом и патопсихологическом изучении больных, при котором было возмож­ным более четко определить структуры их депрессивных состояний, ее изменение в процессе терапии и по выходе из болезненного состояния.
4. Использование в работе метода клинико-катамнестического обследования наряду с клиническим позволило оценить отдаленные исхо­ды заболеваний, манифестировавших в юности депрессивным состоянием, а также выработать и верифицировать критерии дифференциальной диагностики я прогноза юношеских депрессий.

 

 

 

Практическая значимость

 

В результате проведенной работы бы­ли определены клинико-психопатологические особенности юношеских депрессий с учетом патопластического и патогенетического влияния возрастного фактора и создана их клиническая типология, установле­ны особенности проявления депрессий при различных клинико-нозоло­гических формах (в дебютах юношеской шизофрении, МДП, в рамках психопатии). Выделена и описана также группа депрессивных состоя­ний, возникающих в рамках пубертатной декомпенсации у поевдопсихо­патических личностей, обычно вызывающих особенно больше трудностей в их нозологической оценке. Выделены критерии дифференциальной ди­агностики и прогноза юношеских депрессий. Предложены методы веде­ния, лечебной и социально-реабилитационной тактики для больных с депрессиями юношеского возраста. Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологического диспансера № 15 г.Москвы, а также легли в основу методических рекомендаций «Атипичные депрессивные состояния» с явлениями «юношеской психической несостоятель­ности», утвержденных Министерством Здравоохранения СССР в 1986 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров, что поможет обеспече­нию более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению изучаемого контингента больных, а также будут полезны при решении прогностических и социально-реабилитационных задач.

 

 

 

Публикация результатов исследования

 

Материалы исследования доложены и обсуждены на 7-м советско-финском симпозиуме "Депрес­сии (клинические и биологические аспекты)" (Москва, 1986г.), I на­учно-практической конференции психиатров и наркологов Донбасса с участием Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1986г.) и на общеклинической конференции НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР (1986г.). Основные результаты наследования отражены в 6 пуб­ликациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

 

Диссертация изложена на 284 стра­ницах машинописного текста (основной текст - 162 страниц) и со­стоит из введения,  5 глав (обзор литературы, общая характеристика материала, 3 клинических главы), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 297 источников (150 ра­бот отечественных,  147   работ зарубежных авторов).

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

На основании проведенного изучения у большинства больных бы­ла диагностирована шизофрения (72,9%): малопрогредитная форма составила 57,4%, в том числе в форме атипичного пубертатного за­тяжного приступа - 25,7%, приступообразная шизофрения - 15,4%, у 10,2% был диагностирован маниакально-депрессивный психоз и цик­лотимия, психопатия в псевдопсихопатия - соответственно у 16,8% человек.

Особенности психопатологии и типология юношеских депрессий. При анализе клинической картины юношеских эндогенных депрессий был выявлен ряд особенностей, независящих от их нозологической при­надлежности. Так, в структуре депрессивного синдрома в юношеском возрасте, прежде всего, обращала внимание рудиментарность собственно "витальной тоски", столь свойственной, согласно К. Schnider, эндогенным депрессиям зрелого возраста. Витальные расстройства были представлены преимущественно жалобами на падение "жизненного тонуса" или ощущением тягостного дискомфорта, сходного с диффуз­ным витальным состоянием напряжения, характерным для ларвированных эндогенных депрессий. Тимический компонент был представлен в основ­ном двумя видами аффектов - апатическим и дисфорическим. Преобла­дали депрессии с вялостью, апатией, жалобами на безразличие, со­провождавшиеся снижением энергии и инициативы, которые в ряде слу­чаев достигали такой выраженности, что производили впечатление апатико-абулических состояний в дебюте юношеской шизофрении. В дру­гих случаях доминировал дисфорический характер депрессивного аффекта с раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией преиму­щественно к близким, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными гебоидными проявлениями. При этом существенной особенностью юношеских депрессий, является нестабильность аффекта с многократной сменой его на протяжении одного приступа и даже суток и нередко одновременное сосуществование различных депрессив­ных аффектов: апатии и дисфории, скуки, страха и безразличия. От­личительной чертой этих депрессий является практически полное от­сутствие как выраженной ажитации, так и двигательной заторможен­ности. Доминирующее положение в структуре депрессивного синдрома занимают идеаторные расстройства в виде рассеянности, забывчиво­сти, невозможности сосредоточиться, трудностей усвоения и запоми­нания учебного материала. Из сомато-вегетативных компонентов де­прессивного синдрома наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые расстройства в виде значительных колебаний артериального давления, что служит нередко основанием для ошибочного диагноза "ювениль­ной гипертонии", которая, как   правило, оказывается необычно резистентной даже к серьезной гипотензивной терапии, однако может легко поддаваться лечению антидепрессантами. Еще одной отличитель­ной особенностью юношеских депрессий является нередкое включение в их структуру проявлений расстройств самосознания от элементов депрессивной анестезии, сопровождавшейся утрированной рефлексией до разной степени выраженности явлений аутопсихической деперсона­лизации. Депрессивная самооценка, идеи самоуничижения чаще всего приобретают при юношеских депрессиях дисморфофобическую фабулу, а идеи самообвинения и осуждения оказываются тесно связанными с сексуальными проблемами (занятие онанизмом и др.). Характерно, что депрессивная оценка собственной личности и окружающего в юно­шеском возрасте легко перерастает в пессимистические абстрактные размышления о бессмысленности существования человеческой жизни, цивилизации, в депрессивное философское мировоззрение, включающее идеи самоубийства. Одной из особенностей юношеских депрессий явля­ется крайне высокая суицидальная опасность этих больных, о которой свидетельствует как высокая частота суицидальных попыток в изучен­ной группе (55,1% больных), так в значительное число повторных суицидальных попыток (40,6% больных от общего числа, предприняв­ших суицидальные попытки), что значительно выше аналогичных пока­зателей частоты суицидальных попыток при эндогенных депрессиях у взрослых. Как показало изучение, высокую суицидальную опасность этих больных определяют такие психологические особенности юношеского возраста, как отсутствие у юношей зрелой психосоциальной по­зиции, неадекватная оценка своих возможностей и достижений, лег­кость возникновения у них чувства отчаяния, разочарования.

Выявилась сравнительно большая, чем в зрелом возрасте часто­та манифестации юношеских депрессий в условиях экзогенных вредно­стей (65,9% больных) и особый специфический для пубертатного возраста характер последних, что также является существенным моментом, определяющим особенности клиники юношеских депрессий и условия их формирования. Наиболее часто юношеские депрессивные состояния ма­нифестировали в ситуациях смены жизненного уклада или учебного стереотипа (поступление в ВУЗ, начало трудовой деятельности или самостоятельной жизни и др.), которые требовали существенной пере­стройки и адаптации к ним, что оказывалось непосильным для больных, или в связи с другими, характерными для этого возраста обстоятель­ствами (призыв в СА, учебные перегрузки и др.).

Течение юношеских депрессий, как правило, отличается длитель­ным, подчас затяжным характером: у 63% больных продолжительность депрессии превышала 6 месяцев, у 35,5% она превышала год, в том числе у 18,7% больных депрессивное состояние было растянутым на многие годы и совпадало по времени со сроками пубертатного возра­ста.

На основании проведенного изучения была создана синдромальная классификация юношеских эндогенных депрессий, отражающая специфиче­ские возрастные проявления депрессивного синдрома. Были выделены следующие клинические варианты депрессий, встречающихся у изучен­ных больных с разной частотой.

Депрессии     с     картиной     "юношеской астенической    несостоятельности" (37,9%) - для которых наиболее характерными являются повышенная утомляемость, снижение активности, нежелание и невозможность дли­тельного усилия при умственной нагрузке и доминирование в струк­туре синдрома своеобразных расстройств мышления, приводящих к за­труднениям в учебе вплоть до полной "интеллектуальной несостоятель­ности".

"Дисморфофобические" депрессии (12,2%) - в клинической картине которых доминируют недовольство собственной внешностью, политематического характера сверхценные идеи физического недостатка, переплетающиеся о идеями своей пси­хической неполноценности.

"Метафизические" депрес­сии (11,7%) - при которых доминируют сверхценные расстройства в виде пессимистических размышлений абстрактного содержания (о бессмысленности жизни вообще и др.) с увлечением "мрачными" фило­софскими концепциями, религией и формированием особого депрессив­ного мировоззрения.

"Гебоидные"   депрессии  (9,3%) характеризуются преобладанием в клинической картине психопатопо­добных расстройств, симптомов нарушения поведения с выраженным негативизмом и оппозицией к окружающим, склонностью к агрессии и асоциальным поступкам (злоупотребление алкоголем и наркотиками, совершение правонарушений, бродяжничество и др.).

"Психасте­ноподобные"   депрессии   (12,6%) - в клинической картине которых значительное место занимают расстройства психастеноподобного характера (нерешительность, неуверенность, трудности контакта с окружающими) и отдельные обсессивно-фобические симпто­мы (навязчивый самоанализ, мудрствование, навязчивые сомнения и опасения, единичные фобии).

"Деперсонализацион­ные"   депрессии   (10,7%) - клинически характеризующие­ся доминированием в картине депрессий деперсонализационных рас­стройств, преимущественно, в виде аутопсихической деперсонализа­ции с чувством нарушения сознания "целостности" и "идентичности" собственного "Я", сопровождавшимся мучительной рефлексией.

Особое место занимают в этой типологии   юношеские     депрес­сии     "с    психогенным     содержанием" (5,5%). Здесь ведущая роль в формировании клинической картины принадлежит психотравмирующей ситуации при несомненном участии усиленных вплоть до выраженного утрирования отдельных патохаракерологических черт, свойственных личности больного.

Естественно, что выделение типоло­гических разновидностей депрессий носит во многом дискретный ха­рактер при наличии между ними переходных картин. При отнесении депрессии в каждом конкретном случае к тому или иному из выделен­ных типов решающим был характер доминирующих в их картине психопатологических расстройств.

 

 

 

Вопросы дифференциальной диагностики и прогностической оценки юношеских депрессий.

 

Проведенный сравнительный анализ проявлений юношеских депрессий при различных нозологических формах выявил определенную предпочтительность выделенных клинических типов юно­шеских депрессий конкретным клинико-неврологическим формам. Так, при шизофрении, в рамках которой было оценено подавляющее боль­шинство депрессий, манифестировавших в юношеском возрасте, несмот­ря на то, что здесъ были предоставлены практически все выделенные клинические варианты юношеских депрессий (за исключением депрес­сий с психогенным содержанием переживаний), в сравнении с други­ми нозологическими формами, прослеживается явное преобладание психопатоподобного типа депрессий, исключительное наличие "де­персонализационных" депрессий. В противоположность этому при МДП обнаружилась предпочтительность депрессий с картиной "юношеской астенической несостоятельности" и дисморфофобическими расстройст­вами, а для психопатий - депрессия с психогенным содержанием пе­реживаний, "гебоидного" и "метафизического" типа.

Кроме этого в ходе анализа был выявлен ряд других особенно­стей клинических проявлений депрессий, возникающих в юношеском возрасте, условий их формирования и динамики, различных для каждой­ из нозологических групп. Депрессии, возникающие в дебюте юно­шеской шизофрении, отличались выраженным полиморфизмом в структуре синдрома картины, который определялся сосуществованием в структуре синдрома навязчивых, сенесто-ипохондрических, деперсонализационных, психо­патоподобных расстройств, наличием, как правило, сложного аффекта с доминированием угрюмой раздражительности, злобности, недоволь­ства собой и окружающими (типа "unlust") или смешанной кар­тиной аффективного синдрома, значительной частотой сдвоенных депрессивно-гипоманиакальных состояний. Важным признаком шизофрени­ческих депрессий, отличающим их от эндогенных депрессивных состоя­ний иной нозологической принадлежности, являлись, обнаруженные у всех этих больных, шизофренического характера расстройства мышления (обрывы и наплывы мыслей, соскальзывания, элементы паралогиче­ского мышления), а в ряде случаев - идеаторные расстройства, близ­кие к рудиментарным проявлениям психических автоматизмов. В груп­пе больных шизофренией достоверно реже, чем в целом в других груп­пах встречались экзогенные факторы, предшествующие манифестации депрессии (52,9% против 90,5%). Характерно было также явное несо­ответствие тяжести психогенных и соматогенных провоцирующих факто­ров значительной выраженности в клинической картине манифестиро­вавшего вслед за ним депрессивного состояния. Обращала на себя внимание также значительная частота затяжных (более 1 года) депрес­сивных состояний в этой группе.

Помимо приведенных выше общенозологических особенностей юно­шеских шизофренических депрессий, изучение выявило также опреде­ленную предпочтительность отдельных клинических типов депрессий конкретным формам шизофрении. Так, для малопрогредиентного вялого, приближающегося к непрерывному течения шизофрении оказались наибо­лее характерными дебюты с "деперсонализационными" (33,8% больных) и психастеноподобными (26,5% больных) депрессиями и депрессиями с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (35,3% боль­ных); в случаях атипичных протрагированных пубертатных шизофренических приступов большинство всех наблюдений (85,4%) составили депрессии о преобладанием типичных пубертатных расстройств: "дис­морфофобические" депрессии, "метафизические" и "гебоидные" депрес­сии. Депрессивные дебаты юношеской приступообразной и приступообразно-прогредиентной шизофрении били представлены, в основном, депрессиями с картиной "юношеской астенической несостоятельности" (81,8% больных с этой формой шизофрении). Кроме этого, при срав­нительном анализе картины депрессий при различных формах юноше­ской шизофрении удалось выделить ряд качественных клинических признаков, предсказывающих возможный переход их психотическому те­чению заболевания. К ним относятся: наличие более характерных по содержанию для депрессий зрелого возраста стойких идей самообви­нения и осуждения, элементов синдрома Кандинского-Клерамбо, бредо­подобного фантазирования, персекуторных включений и появление приз­наков смешанных аффективных состояний.

Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия манифестировали в юношеском возрасте чаще всего депрессиями и картиной "юношеской астенической несостоятельности" (63,6%), "дисморфофобическими" депрессиями (22,7%) и депрессиями с психогенным содержанием (13,7%). Депрессивные состояния в этих случаях отличали простота аффекта и синдромальной картины, более гармоничная, чем при шизофренических депрессиях, депрессивная триада. Здесь более отчетливо выступали признаки идеомоторной заторможенности, суточные колебания состоя­ний, характерные для эндогенных депрессий нарушения она и аппетита, отсутствовали выраженные расстройства мышления, а также не было формирования депрессивного бреда. Длительность этих депрессий была невелика и не превышала года.

В группе пациентов с пубертатными декомпенсациями психопатий предпочтительно наблюдались: в рамках истерической и эмоциональ­но-лабильной психопатии - депрессии с поихогенным содержанием и "гебоидные" депрессии; при шизоидной психопатии - "метафизические" депрессии. В отличие от двух выше описанных нозологических групп здесь депрессивное состояние развивалось исключительно в условиях психотравмирующей ситуации, которая, несмотря на относительно не­значительную свою тяжесть, имела высокую индивидуальную значимость, играла патогенетическую роль. Последняя находила достаточно адек­ватное отражение и в клинической картине депрессии. Витальные ком­поненты, признаки идеомоторной заторможенности здесь были незна­чительны. В депрессиях, как правило, происходило усиление" консти­туциональных психопатических черт, которые обычно играли сущест­венную роль в оформлений картине синдрома.

Для решения вопросов дифференциального диагноза и прогноза юношеских депрессий наряду с детальным клиническим сопоставлением было проведено клинико-статистическое сравнение основных нозологи­ческих групп больных по ряду клинических и клинико-патогенетиче­ских параметров. В ходе сопоставления были выявлены статистически достоверные различия между группами. Так, для больных шизофренией оказались достоверно более частыми: тип преморбида с преобладани­ем аномалий личности шизоидного склада на психопатическом уровне или сходный с постпроцессуальными изменениями (типа "стертой фор­мы"); тип раннего развития с преобладанием нарушенного раннего онтогенеза (чаще искаженного типа); высокая наследственная отяго­щенность шизофренией, а также накопление шизоидных и постпроцес­суального склада личностей среди родителей больных; более раннее начало заболевания с налчием неврозоподобных, психопатоподобных, сверхценных расстройств, а также негативных изменений личности на инициальном этапе.

Сравнение по описанным параметрам больных шизофренией с раз­личной степенью прогредиентности процесса (в форме атипичного пу­бертатного затяжного приступа, вялотекущей и приступообразной ши­зофрении) также выявило ряд статистически достоверных различий между группами, которые могут использоваться как признаки и крите­рии для построения прогноза. Так, по типу преморбида выявилось на­копление гипертимных личностей и стеничных шизоидов в группе при­ступообразной шизофрении, диссоциированных шизоидов - в группе атипичного пубертатного приступа, пассивных шизоидов и дефицитарных личностей - при вялотекущей шизофрении; по характеру раннего развития - преобладание случаев с нормальным ранним онтогенезом в группе приступообразной шизофрении, накопление случаев с психо­тическими эпизодами в преморбидном периоде при приступообразной шизофрении, а невротических эпизодов - в группе вялотекущей шизо­френии. Сравнительный анализ групп выявил наименьшую отягощенность шизофренией в группе атипичного пубертатного приступа и, напротив, накопление случаев психозов в семейном фоне больных вялотекущей шизофренией. По формам шизофрении у родственников 1 и 2 степени родства установлено достоверное преобладание приступообразной ши­зофрении и МДП в группах приступообразной шизофрении и атипичного пубертатного приступа и случаев непрерывной шизофрении - в группе больных вялотекущей формой. Кроме того, обнаружились статистически достоверные показатели накопления случаев с выраженной аномалией личности ("стертая" форма) среди родителей больных вялотекущей ши­зофренией.

В противоположность приведенному, для МДП и циклотимии оказа­лось характерным: по типу преморбида - накопление личностей нор­мального, гипертимного и психастенического склада; по характеру раннего онтогенеза - значительная частота нормального развития; по наследственной отягощенности - накопление в семейном фоне боль­ных случаев МДП и хронического алкоголизма, а по особенностям личности родителей больных - преобладание лиц нормального или акцентуированного склада. По возрасту к началу заболевания здесь отмечено достоверное преобладание случаев с более поздним нача­лом.

Изученные случаи психопатий характеризовала относительно рав­номерная представленность в допубертатном периоде выраженных (пси­хопатического уровня) аномалий личности шизоидного, истероидного и гипертимного склада. По характеру раннего развития здесь доми­нировала картина ускоренного дизонтогенеза; в наследственном фо­не больных отмечено накопление случаев реактивной депрессии и хронического алкоголизма, а также высокая частота психопатических складов личности среди родителей.

Проведенное изучение выявило в целом относительно благоприят­ный прогноз юношеских эндогенных депрессий. Несмотря на то, что по­давляющее большинство изученных состояний (85 из 112 - 75,0%) име­ли шизофреническую природу, течение и исход заболевания в целом оказался довольно благоприятным. Как показал анализ катамнестического материала, в исходе этих состояний не встречалось случаев со злокачественным и непрерывно-прогредиентным течением, а исходы каж­дой из форм шизофрении (малопрогредиентной, приступообразной), ма­нифестирующие депрессивными расстройствами в целом были несколько более благоприятными, чем при других вариантах манифестации при соответствующих формах юношеской шизофрении. Анализ дальнейшего течения МДП, манифестирущего депрессиями в юношеском возрасте, несмотря на малочисленность наблюдений, подтвердил имеющиеся в литературе данные   с   преобладанием биполярных   форм заболе­вания  над   монополярными в этих случаях. В наших наблюдениях это соотношение составило 3/2. Постпубертатная динамика случаев психопатий с доминированием депрессивных расстройств в картине состояния декомпенсации в юношеском возрасте также оказалась преимущественно благоприятной (у 8 из 11 человек наступила в зрелом возрасте стойкая компенсация состояния). В целом это соответство­вало закономерностям динамики юношеских психопатий по данным большинства исследователей.

При клинико-катамнестическом исследовании юношеских депрес­сий обратила на себя внимание группа случаев (14 человек), клини­ческая картина депрессии у которых била феноменологически сходна с процессуальной, а структура личности, на фоне которой возникло депрессивное состояние, характеризовалась выраженной сформирован­ной в раннем детстве или врожденной аномалией ("постпроцессуаль­ный" склад) о отчетливыми чертами дефекта в эмоциональной и ком­муникативной сферах, отчетливыми проявлениями психофизического инфантилизма. Однако по миновании депрессивного состояния в юно­шеском возрасте и в течение всей последующей жизни у этих боль­ных не наступало углубления или видоизменений картины личностной аномалии, свойственной им еще с допубертатного периода. С учетом этого нам представлялось возможным оценить перенесенное этими пациентами в юности болезненное состояние как аффективную фазу в рамках патологически протекающего пубертатного криза у постпроцессуальной личности. Как показало изучение, несмотря на значи­тельное конституционально-генетическое и феноменологическое род­ство личностной структуры этих больных, их наследственного фона, а также картины перенесенного депрессивного состояния о теми ха­рактеристиками, которые свойственны шизофрении, эти случаи, относящиеся несомненно к "шизофреническому спектру", не могут быть рассмотрены в ряду процессуальной шизофрении, ввиду отсутствия при них признаков течения заболевания. В практическом отношении их следует оценивать вне рамок текущей шизофрении и приравнять к одному из видов психопатии.

Применение наряду с клинико-социопатологичеоким метода экспе­риментально-патопсихологического обследования, как показало про­веденное исследование, явилось тем новым аспектом изучения юноше­ских депрессий, который помог уточнению и, в ряде случаев, оконча­тельному решению вопросов диагностической оценки этих больных. Использование методов патопсихологии оказалось возможный лишь после осуществления специального подбора методик эксперименталь­ного обследования больных, построенного о учетом возрастных осо­бенностей уровня их зрелости и реагирования. Особо важным был вклад патопсихологических данных при оценке депрессий с картиной юношеской астенической несостоятельности, где актуальным являет­ся вопрос дифференциации этих состояний с картиной шизофрениче­ского дефекта, а также при т.н. гебоидных, дисморфофобических и метафизических депрессиях, где возникала необходимость выявления шизофренического радикала в личностной структуре больных для отграничения этих состояний от проявлений патологически протекаю­щего пубертатного криза.

 

 

Лечение.

 

Проведенное изучение показало, что лечение юношеских депрессий необходимо проводить дифференцированно с учетом особенностей клиники депрессивного состояния, определяю­щихся как нозологической их принадлежностью, так их психопатоло­гической разновидностью, а также индивидуальных особенностей ре­акций больных на препараты. Выявилась в целом значительная ре­зистентность юношеских депрессий к влиянию антидепрессивных средств, большая, чем для депрессий зрелого возраста, необходи­мость сочетанной их фармакотерапии с применением, наряду с антидепрессантами, нейролептиков - в связи с частотой и выраженностью включения в их картину психопатоподобных расстройств в идеатор­ных нарушений.

Особое место и значимость в лечебно-реабилитационной такти­ке ведения этих больных, как показало изучение, имеет психокор­рекцинная работа с ними, имеющая разные задачи на каждом из этапов течения юношеских депрессий, чаще носящих затяжной харак­тер. Выбор психокоррекционных мероприятий строится здесь с учетом возрастных особенностей больных, уровня их психосоциальной зрело­сти и особенностей и значимости для них тех или иных вредных факторов внешней среды. Оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным как в пер­иод активных проявлений депрессий, так и по его завершении на эта­пе становления ремиссии оказалось сотрудничество психиатра с пси­хологом-психотерапевтом, участвующим как в ведении больного в стационаре, так и в его последующем после выписки динамическом наблюдении в социальной и трудовой реабилитации.

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

1.  В картинах юношеских депрессий доминирует ряд интернозологических признаков, связанных с влиянием возрастного фактора, что делает их проявления достаточно атипичными и значительно за­трудняет их синдромальную, нозологическую диагностику и прогно­стическую оценку.

2.   К наиболее значимым клиническим особенностям юношеских депрессий относятся невыраженность витального компонента, маски­рованность его психопатоподобными и астеноподобными проявлениями, большой удельный вес в клинической картине идеаторных нарушений с явлениями интеллектуальной несостоятельности. Для юношеских депрессий характерно также особое содержание депрессивных сверхценных образований, имеющих сходство с проявлениями феномена "юношеской метафизической интоксикации" или пубертатного дисмор­фофобического симптомокомплекса.

3. С учетом клинических особенностей юношеских депрессий, обусловленных влиянием пубертатного возраста, можно выделить их основные синдромальные типы: депрессии с картиной "юношеской ас­тенической несостоятельности", дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастеноподобные и деперсонализационные депрессии.

4. Проведенное изучение выявило нозологическую неоднородность депрессий, возникающих в юношеском возрасте: в подавляющем боль­шинстве эти случаи имеют шизофреническую природу (72,9%, менее частыми здесь являются случаи МДП и циклотимии (10,2%), а также депрессии в рамках пубертатной декомпенсации психопатических и псевдопсихопатических состояний (16,8%).

5. Катамнестическое изучение шизофренических юношеских деп­рессии показало относительно благоприятное течение шизофрении, манифестирующей в юности депрессивным состоянием. В этих случаях не наблюдается злокачественного и непрерывно-прогредиентного те­чения, преобладает течение шизофрении в форме затяжного атипично­го пубертатного приступа или непрерывное вялое, реже встречается приступообразная форма течения. Все варианты шизофрении, манифе­стирующие в юношеском возрасте депрессивными состояниями, отлича­ются относительно большей благоприятностью в сравнении с соответ­ствующими формами шизофрении с иного характера манифестациями в этом возрасте.

6. Установлены статистически достоверные корреляции между вы­деленными типами юношеских депрессий, клиниконозологическими фор­мами и характером последующего течения заболевания. Taк, при ши­зофрении в целом в сравнении с маниакально-депрессивным психозом и психопатией прослеживается явное преобладание психастеноподобного типа депрессий и исключительное наличие "деперсонализацион­ных депрессий, которые являются также наиболее характерными и для вялого, приближающегося к непрерывному течению шизофрении. В случаях атипичных протрагированных пубертатных шизофренических приступов доминируют депрессии с преобладанием в клинической кар­тине пубертатных расстройств (дисморфофобические, метафизические и гебоидные варианты депрессий). Депрессивные дебюты юношеской приступообразной шизофрении, равно как и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии, представлены в основном депрессиями с кар­тиной "юношеской астенической несостоятельности"". В группе психо­патий наблюдаются преимущественно депрессии с психогенным содер­жанием, "гебоидные" и "метафизические" депрессии.   Указанные кор­реляции позволяют использовать построенную типологию депрессий, наряду с другими клинико-патогенетическими параметрами, при реше­нии вопросов дифференциальной диагностики и прогноза юношеских депрессий.

7.  К другим клиническим и клинико-патогенетическим характе­ристикам больных с депрессивными состояниями юношеского возраста статистически значимыми для диагностической оценки и построения интегративных критериев прогноза относятся: характер наследствен­ного отягощения больных, тип преморбидного состояния, характер раннего онтогенеза и протекание детских кризовых периодов, харак­тер и клинические особенности начального периода заболевания.

8.  Среди случаев депрессивных состояний юношеского возраста, характеризующихся шизоформной окраской депрессивных проявлений и несомненным наличием шизофренических особенностей склада личности больных, важно выделять непрогредиентные их разновидности, относя­щиеся к динамике так называемых псевдопсихопатий. У этих больных аномальная структура личности остается неизменной с преморбидного периода, не проделывает процессуальной динамики по миновании де­прессивного состояния в юности, отсутствуют признаки течения за­болевания. Состояние этих пациентов в юности следует рассматри­вать как проявления пубертатной декомпенсации, в плане социальной оценки и реабилитационной тактики эти лица должны быть приравнены к случаям психопатий.

9. Лечение юношеских депрессий необходимо проводить дифферен­цированно с учетом особенностей клиники депрессивного состояния, определяющейся как нозологической их принадлежностью, так и их психопатологической разновидностью. Учитывая особенности этого возраста, для которого особо значимы проблемы выбора и оценки своего социального становления и адекватной профориентации, при затяжных юношеских депрессиях большую важность, наряду с тщатель­ным психиатрическим ведением больных и психотропной терапией, име­ет применение методов психокоррекционного воздействия, которое должно строиться здесь с учетом возрастных особенностей и степе­ни психосоциальной зрелости больных, а также характера и значимости для них тех или иных факторов внешней среды.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.               Организационные аспекты ранней диагностики эндогенных за­болеваний и пограничных состояний в подростковом и юношеском возрасте // Вопросы организации психиатрической и наркологиче­ской помощи подросткам: Тез. докл. областной научной конфер. -24-26 окт. 1984 г. - ТамС в, 1984. - C.7I-74 / в соавт. с М.Я.Цуцульковской и С.А.Извольским /.

2.               Проблема распознавания и клинические особенности астено-невротических и астено-депрессивных состояний в юношеском возрасте.// Журн, экспер. и клинич. медицины АМН АрмССР. - 1985. -Т.25, в.3. - С.296-298 / в соавт. о Н.И.Вартановой /.

3.               Депрессивные фазы в пубертатном возрасте у психопатических и псевдопсахопатических личностей // Актуальные вопросы невроло­гии, психиатрии а нейрохирургии: Тез. докл. 2-го съезда невропа­тол., психаатр. в нейрохир. Латв. СССР. - Рига, 1985. - T.I. - С.236-239.

4.               Некоторые особенности психопатологии и терапии эндогенных депрессий юношеского возраста // Психопатологические и патогене­тические аспекты прогноза и терапии депрессий: Труды Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М.„ 1985. - С.88-93.

5.               К проблеме ранней диагностической оценки нарушений пове­дения в детском и юношеском возрасте // Тез. докл. 7-го Между­народного симпозиума детских психиатров социалистических стран. - Суздаль, 15-17 окт. 1986 г. - М., 1986. - С.76-77 / в соавт. о М.Я.Цуцульковской, Г.П.Пантелеевой, Б.С.Беляевым, Г.И.Копейко, Ю.А.Слоневским /.

6.               Атипичные депрессивные состояния с явлениями "юношеской психической несостоятельности": Методические рекомендации. Утверждены МЗ СССР в 1986 г. / в соавт. с М.Я.Цуцульковской, В.А.Орловой, Е.И.Вартановой, Т.Д.Савиной, Ю.А.Слоневским и Д.Н.Хломовым /