АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синдром острого параноида при шизофрении

(вопросы психопатологии, клиники и прогноза)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                     Мухин Андрей Алексеевич

Научный     руководитель:                                                               дмн  Г.П.Пантелеева

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УДК 616.895.87

14.00.18 - "Психиатрия"

 

 

Москва, 1985 г.

 

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 

Синдром острого параноида при ши­зофрении остается до настоящего времени малоизученным. Наблюдаемая связь с провоцирующими экзогенными факторами, конкретность содер­жания бредовых переживаний, их аффективная насыщенность и относи­тельная транзиторность, отсутствие выраженных изменений личности по миновании психоза позволили ряду авторов оценивать синдром ост­рого параноида как нехарактерный для шизофрении и рассматривать его преимущественно в рамках различного рода экзогенных психозов: реактивных (психогенных) параноидов (В.А.Гиляровский, 1946; K.Л. Иммерман, 1955; Н.И.Фелинская, 1968; M. McCabe, 1975 ), алкоголь­ных параноидов (И.В.Стрельчук, 1949; А.Г.Гофман, 1961; С.В.Поздня­кова, 1978), соматогенных психозов (С.М.Моефес, 1974; U.H.Peters, 1967). Признавая возможность эндогенного происхождения острых па­раноидов, большинство зарубежных авторов тем не менее не относило их к проявлениям "истинной" шизофрении и описывало как проявления т.н. "шизофренических реакций" ( Е.Popper, 1920; K.Sohr, 1961  ), "реактивных шизофрении" ( J.Berze, 1928 ), "фазофрений" ( K.Kleist, 1953), "псевдошизофрений" ( H.C.Rumke, 1958 ), "атипичных психозов" ( H.Mitsuda, 1974; В.Pauleikhoff,1974), "несистематической шизофре­нии" ( K.Leonhard.,1966 ), "пограничных шизофренических психозов" ( M.Roth & H.MoCllaand,1979). Психиатры французской школы тради­ционно отграничивали острые параноида от шизофрении, выделяя их в самостоятельную нозологическую категорию "транзиторных бредовых состояний" (П.Пишо, 1982). Скандинавские психиатры до настоящего времени включают большую часть острых бредовых состояний в широко трактуемые ими реактивные психозы или в промежуточную группу т.н. "шизофреноформных" психозов (E. Stromgren, 1965, N.Retterstol 1968, 1983). Согласно взглядам американских авторов, отраженным в DSM-III (1980), психозы с картиной острого параноида выносят­ся за рамки шизофренических и рассматриваются в рубриках "острое параноидное расстройство" и "транзиторный реактивный психоз".

Вместе с тем, преимущественно в отечественной литературе, на­капливаются сведения о том, что синдром острого паранонда может исчерпывать картину остро развившегося шизофренического психоза (Л.Р.Лурия, 1937; С.Г.Жислин, 1940; О.В.Кербиков, 1949; В.А.Концевой, 1965; Л.М.Савченко, 1974; И.В. Морковкина, 1983 и др.). Од­нако психозы, определявшиеся картиной острого параноида при шизо­френии, как правило, не подвергались изучению в качестве самостоя­тельной категории. Они описывались при разных формах течения забо­левания (параноидной, приступообразно-прогредиентной, рекуррент­ной, малопрогредиентной, латентной) и оценивались как один из ти­пов острых паранойяльных состояний (В.А.Концевой, 1971; Л.Н.Вид­манова, 1979; В.М.Николаев, 1984), как вариант транзиторных психо­зов (В.А.Концевой, 1965; Л.М.Савченко, 1974; К.Е.Борисова, 1983), как параноидные реакции (И.В.Морковкина, 1983). Малоизученными оставались особенности их доманифестного периода, последующее те­чение заболевания, а также роль экзогенных вредностей в возникно­вении острого параноида при шизофрении. Все это, наряду с отсутст­вием адекватной типологии подобных острых бредовых психозов, соз­давало трудности при дифференциальной диагностике с экзогенными психозами, затрудняло оценку места острых параноидов в системати­ке шизофрении и суждение об их прогностическом значении.

 

 

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 

 

Целью работы являлось изучение особенностей клиники и течения шизофрении, впервые манифестиру­ющей синдромом острого параноида. Исходя из поставленной цели, последовательно решались следующие задачи:

1. Разработать типологию острых параноидов при шизофрении на основании изучения феноменологии и динамики подобных шизофре­нических психозов.

2. Изучить особенности длительного течения шизофрении, впер­вые манифестирующей синдромом острого параноида.

3. Уточнить условия возникновения острых параноидов при ши­зофрении.

4. Определить прогностическое значение синдрома острого па­раноида при манифестации шизофрении для дальнейшего течения забо­левания.

 

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 

 

Материалом исследования послужили 80 больных шизофренией (43 женщины и 37 мужчин), впер­вые манифестировавшей синдромом острого параноида в зрелом возрас­те (от 18 до 54 лет). 50 больных были обследованы в клиниках Ин­ститута клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и в отделениях Мос­ковской клинической психиатрической больницы № 1 им. П.П.Кащенко непосредственно в период первого манифестного психоза при помощи клинико-психопатологического метода. Часть этих больных (27 боль­ных) впоследствии наблюдалась катамнестически на протяжении 2-3 лет. Кроме того, другие 30 больных шизофренией, заболевание кото­рых манифестировало синдромом острого параноида не менее 10 лет назад, были отобраны из числа больных шизофренией, состоящих на учете в Психо-неврологическом диспансере № 10 Пролетарского рай­она г.Москвы и обследованы при помощи клинико-катамнестического метода. Длительность катамнеза у этих 30 больных была от 10 до 40 лет и в среднем составила 19 лет.

 

 

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. 

 

1. Впервые проведен психопатологи­ческий анализ различных типов острых бредовых состояний с карти­ной острого параноида при шизофрении и выделены клинически обо­снованные их варианты, основанные на особенностях структуры и ди­намики бредовых персекуторных расстройств, составляющих основное содержание синдрома острого параноида.

2. Впервые установлены общие закономерности развития процес­са при длительном (не менее 10 лет) течении шизофрении, манифес­тирующей острым параноидом и описаны его разновидности, позволив­шие определить место этих психозов в систематике шизофрении.

3. Обоснована патогенетическая роль клинических особенностей доманифестного периода и экзогенных вредностей в возникновении острых параноидов при шизофрении.

4. На основе полученных данных определены критерии прогноза дальнейшего течения шизофрении, впервые манифестирующей синдромом острого параноида.

 

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. 

 

Уточнение психопатологичес­ких особенностей и динамики синдрома острого параноида при шизо­френии, разработка его типологии позволяет дифференцированно под­ходить к оценке статуса больных и динамики болезни в целом. Разра­ботаны критерии прогноза шизофрении, впервые манифестирующей синд­ромом острого параноида, выделены варианты последующей динамики заболевания, различающиеся по характеру психопатологических прояв­лений, течению и прогнозу. Уточнены критерии дифференциального ди­агноза острых шизофренических параноидов со сходными по структуре психозами экзогенной природы. Разработаны рекомендации по прове­дению психофармакотерапии острых параноидов при шизофрении с уче­том их типологии, формы течения болезни, определены дифференциро­ванные рекомендации по вторичной профилактике рецидивов заболева­ния и реабилитации больных. Полученные в исследовании данные наш­ли применение в практической работе Московской клинической психи­атрической больницы № I им. П.П.Кащенко и Психо-неврологического диспансера № 6 Свердловского района г.Москвы.

 

 

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 

 

Материалы работы от­ражены в 4 научных статьях, список которых приводится в конце ав­тореферата.

 

 

 

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

 

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста (основной текст 159 страниц) и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, общая характерис­тика материала, 3 клинические главы с изложением собственных ре­зультатов исследования), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 202 источников (103 работ отечественных, 99 работ зарубежных авторов).

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Клиническое изучение психозов с картиной острого параноида у обследованных больных шизофренией обнаружило, что наряду с об­щими особенностями, придающими им определенное сходство друг с другом: острое начало, доминирование чувственного бреда преследо­вания, как правило, конкретного, близкого к реальности содержания на фоне аффекта страха, тревоги или растерянности ( А.В.Снежневский, 1983), здесь имеет место ряд существенных отличий, которые касаются качественных особенностей бредовых персекуторных расст­ройств, структуры психоза в целом. В зависимости от этих различий были выделены следующие варианты острого параноида при шизофрении: параноид с доминированием острого чувственного бреда (I вариант), параноид с элементами интерпретативного бреда (II вариант) и па­раноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда (III ва­риант). Различия между выделенными вариантами заключаются также в динамике психоза, характере аффективных расстройств, которые сопровождают бредовые расстройства, характере нарушения поведения больных в психозе, продолжительности психоза, особенностях выхода из него.

I вариант. Параноид с доминированием острого чувственного бреда. К I варианту было отнесено 23 наблюдения (5 женщин и 18 мужчин). Бредовой психоз здесь возникал остро, развертывался в течение нес­кольких часов, целиком исчерпывался чувственным бредом преследова­ния с аффектом страха и по своим клиническим проявлениям обнаружи­вал сходство с "параноидом внешней обстановки" С.Г. Жислина (1940). У всех больных развитию психоза непосредственно предшествовали экзогенные вредности. В большинстве случаев (в 16 наблюдениях) эти состояния развертывались в условиях смены привычной обстанов­ки - во время длительной поездки на поезде, автобусе, пароходе, а в остальных 7 наблюдениях - после психогенно травмирующих событий. Бредовой психоз начинался с тревожного напряжения. Одновременно больные замечали группу людей, поведение и внешний вид которых им казались подозрительными. Эти люди привлекали внимание больных тем, что были неопрятно одеты, играли в карты, выпивали. Эти лица сразу же воспринимались больными как "преступники". Больные начи­нали наблюдать за этими людьми и очень быстро "замечали", что "бандиты" "кружат" вокруг них, "посматривают" в их сторону. Тревожное напряжение уже через 1-2 часа сменялось витальным страхом за жизнь. Больные без всяких раздумий "понимали", что их хотят ограбить и убить, что они проиграны в карты и т.п. В шуме голосов, в разговорах преследователей больные начинали "слышать" отдельные слова, фразы угрожающего характера, которые относили на свой счет. Несмотря на ночное время и предшествующую вынужденную бессонницу больные не могли заснуть, их поведение полностью определялось бредовыми переживаниями и аффектом страха: они пытались скрыться от преследователей, бежали, прятались в других вагонах и т.п. Ха­рактерно, что почти все больные искали защиты у сотрудников охра­ны порядка. По мере развития психоза происходило расширение кру­га преследователей, в который вовлекались все лица, с которыми больным приходилось иметь дело: сотрудники милиции, а позднее персонал психиатрического отделения, куда попадали больные.

Длительность острого бредового психоза при этом варианте острого параноида была от 1-2 дней до недели. Продуктивная симп­томатика одновременно с аффектом страха исчезала почти критичес­ки, уже на 1-2 день лечения, а иногда и спонтанно при изменении ситуации, Несмотря на кратковременность этих бредовых состояний критика к ним или не появлялась совсем, или возникала лишь через 1,5-2 месяца и была крайне формальной. Несмотря на выход из пси­хоза больные оставались малодоступными, не были заинтересованы в контакте с врачом, лишь формально соглашались, что были больны.

Таким образом, психопатологическая структура острого парано­ида при этом варианте достаточно проста: аффект исчерпывался пе­реживанием витального страха, основным структурным элементом бре­да являлось бредовое восприятие с непосредственным переживанием конкретного преследования. Бредовые идеи возникали на основании мгновенной бредовой оценки происходящих вокруг событий, как непосредственное отражение бредового значения происходящего. Фабу­ла бреда была чрезвычайно наглядна, обыденна, конкретна, сохраня­ла на всем протяжении психоза монотематичный характер и своди­лась к преследованию с угрозой физическому существованию больных. В содержании бреда, как правило, находили отражение психогенные (ситуационные) моменты. Поведение больных носило явно бредовой характер и отражало содержание их персекуторных переживаний. Как правило, бредовые расстройства сопровождались нарушением воспри­ятия (преимущественно с участием иллюзорного компонента) в виде слуховых обманов по типу вербальных иллюзий, иллюзорного галлюци­ноза, отдельных слуховых галлюцинаций, часто функционального ха­рактера.

II. Параноид с элементами интерпретативного бреда.  II ва­риант острого параноида наблюдался у 37 из обследованных больных (23 женщины и 14 мужчин). Психопатологическая структура психоза по сравнению с I вариантом, была значительно сложнее как по раз­нообразию психопатологических феноменов, так и по присутствию на­ряду с острым чувственным бредом компонентов интерпретативного бреда.

В этих случаях не было столь четкой зависимости начала пси­хоза от внешних вредностей: у 6 больных психоз возник аутохтонно, а в 31 случае был спровоцирован экзогенно (преимущественно психогенно). В 8 случаях за несколько месяцев или лет до развития острого психоза имели место монотематические идеи ревности, отно­шения, преследования или диффузная "параноидная настроенность". Параноид у этой группы больных, так же как и в I варианте, возни­кал остро, иногда на фоне бредовой настороженности, вызванной предшествующими психотравмирующими событиями, но развертывался медленнее, обычно в течение нескольких дней, реже – нескольких часов. Преобладающим аффектом с самого начала психоза станови­лась тревога, на фоне которой больные мгновенно, без идеаторной разработки, начинали по бредовому оценивать поведение людей» предметы и события, доступные непосредственному чувственному восприятию: замечали "пристальные" взгляды прохожих, "условные знаки", которыми они, якобы, обменивались, "понимали", что поме­хи во время телефонных разговоров свидетельствуют о прослушива­нии и т.п. Персекуторная фабула была тоже конкретной и обыденной по содержанию. Она возникала сразу же и становилась схемой всего воспринимаемого в дальнейшем, всех новых бредовых восприятий. Бред преследования здесь по своему содержанию скорее касался ас­пектов морального урона и не нес, как при I варианте, непосред­ственной угрозы физическому существованию больных. Они полагали, что их проверяют т.к. подозревают в воровстве, сладят за ними, чтобы собрать компрометирующие материалы и затем судить и т.п. Бредовая оценка охватывала практически все стороны жизни больных: "слежка" велась дома, на улице, в городском транспорте, на рабо­те, как непосредственно преследующими лицами, так и опосредовано, при помощи подслушивающих аппаратов, "скрытых камер". В ряде слу­чаев наблюдались ложные узнавания, носившие единичный и конкрет­ный характер: больные "узнавали" своих преследователей, которых уже "видели" накануне. В отличие от I варианта бредовые идеи бы­ли более стойки и не обнаруживали столь тесной зависимости от не­посредственно воспринимаемых событий, хотя основным источником, поддерживающим бредовые переживания все же оставалось бредовое восприятие. Отличие заключалось также и в том, что здесь была бо­лее выражена тенденция к последовательности в развитии фабулы, к идеаторной разработке бреда. Больные пытались анализировать "фак­ты", обобщали их, трактовали по бредовому и события прошлого.

Тем не менее, логически разработанной бредовой системы так и не создавалось.

В целом, клиническая картина психоза здесь была более поли­морфной, чем при I варианте. Фабула бреда часто выходила за рам­ки темы преследования. На высоте психоза в ряде наблюдений возни­кали идеи отравления, реже - воздействия. При депрессивном видо­изменении аффекта появлялись идеи осуждения и виновности. Могли наблюдаться и элементы более масштабных, не столь обыденных идей, например, о шпионаже. Расстройства восприятия были более много­образны, чем при I варианте. Помимо вербальных имели место зри­тельные и обонятельные галлюцинации, галлюцинации вкуса, тогда как иллюзорность восприятия была выражена незначительно. У боль­шинства больных, несмотря на аффект тревоги и актуальный бред преследования, поведение внешне носило упорядоченный характер, что позволяло им довольно долго оставаться в обществе. Если по бредовым мотивам они и старались не выходить на улицу, увольня­лись с работы и т.п., то делали это, не раскрывая истинных бредо­вых причин своего поведения, ссылаясь на житейские обстоятельст­ва. Длительность острого параноида при II его варианте от его на­чала и до момента госпитализации составляла 1,5-2 месяца. Помеще­ние в психиатрическую больницу обычно было связано с появлением аффекта страха, бредового возбуждения или с суицидальными попыт­ками. В психиатрическом стационаре, несмотря на активное лечение и смену обстановки, признаки психоза сохранялись в среднем еще около месяца. Выход из него был постепенным, литическим, в тече­ние 1-3 недель. В период обратной динамики нередко возникали кратковременные рудиментарные эпизода обострения бредовых расст­ройств. Критика к перенесенному состоянию появлялась не сразу по миновании продуктивных расстройств, а лишь спустя 1-2 месяца и бы­ла неполной. Больные не обнаруживали обеспокоенности в связи с перенесенным психозом, старались избегать беседы на эту тему. У части больных критика не появлялась совсем. Налицо были приз­наки эмоциональной дефицитарности, склонность к рассуждательству, формализм в мышлении.

III вариант.    Параноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда. В группу с III вариантом острого параноида вошло 20 боль­ных (15 женщин и 5 мужчин). Лишь в 3 наблюдениях бредовое сос­тояние развивалось аутохтонно, в большинстве же случаев возник­новению острого параноида предшествовали экзогенные вредности. Острое бредовое состояние здесь протекало как бы в два этапа. На первом этапе оно определялось картиной острого параноида, прояв­ления которого оставались главенствующими практически на всем протяжении психоза, что и определяло отнесение психоза в целом к варианту острого параноида. Лишь на высоте состояния обнаружива­лись признаки фантастического видоизменения бреда (2 этап), которые, однако, наблюдались в клинической картине кратковременно.

Психотическое состояние у данных больных возникало остро и характеризовалось аффектом тревоги, реже - эпизодами страха. Бре­дообразование носило смешанный характер, включало компоненты как чувственного, так и интерпретативного бреда, при явном преоблада­нии первых. Персекуторная фабула, существующая с самого начала психоза, в основном, базировалась на бредовом восприятии окружа­ющего. При этом некоторые поступки людей, события с самого нача­ла воспринимались как непонятные, необычные. В отношении участни­ков и целей преследования у больных возникали различные предполо­жения, довольно быстро утрачивающие связь с реальной ситуацией, появлялась масштабность идей преследования. Если в картине бредо­вого состояния отмечались ложные узнавания, то они были лишены конкретности, определенности. Поведение больных на этом этапе было внешне правильным. Такое состояние длилось около 2-3 недель. По мере развития психоза, с нарастанием его остроты, появлялась, а в ряде случаев начинала доминировать растерянность, что знаме­новало начало 2 этапа психоза. Фабула преследования в целом сох­ранялась, но содержание бредового восприятия становилось менее конкретным, диффузно распространялось на все вокруг. Окружающее начинало восприниматься каким-то "измененным". Все происходящее вокруг больные принимали на свой счет. В большинстве случаев в течение 1-2 дней нарастала фрагментарность болезненных пережива­ний, масштабность бреда, появлялась лабильность аффекта с быст­рым переходом от страха к восторгу. Симптом инсценировки, кото­рый не наблюдался при первых двух вариантах острого параноида, становился более оформленным: окружающее начинало воспринимать­ся как разыгрывающийся спектакль, звучала тема эксперимента. Ориентировка в окружающем становилась фантастической, обстанов­ка оценивалась как лаборатория, макет города. Ложные узнавания также принимали отчетливый фантастический характер. Фабула бре­да становилась полиморфной, наряду с идеями преследования появ­лялись идеи осуждения, воздействия, могущества, элементы мани­хейского бреда. В ряде случаев доминирующим становился бред сим­волического значения. Полиморфизм клинической картины дополняли обонятельные галлюцинации и идеи отравления, истинные вербальные галлюцинации и отдельные психические автоматизмы. Поведение боль­ных на высоте психоза внешне выглядело нелепым. Как правило, в течение первых нескольких часов после появления растерянности больные госпитализировались. Во время лечения растерянность, аф­фективные расстройства (страх, тревога), продуктивная симпто­матика к 4-5 дню практически исчезали. В ряде случаев события в психозе частично амнезировались. Воспоминания носили отрывочный характер, преподносились больными как нереальные и отражали частичное помрачение сознания на высоте психоза. Критика появ­лялась спустя 2-3 недели и часто только к наиболее острому фан­тастическому этапу бредового психоза.

Приведенные картины вариантов острого параноида при шизо­френии различаются по механизму бредообразования, отражают раз­личный уровень генерализации расстройств в психозе и особеннос­ти их динамики. С другой стороны, приведенная типология острых параноидов при шизофрении отражает различную степень их сход­ства как с чисто психогенными состояниями, так и с эндогенными шизофреническими психозами. Если I вариант острого параноида является по условиям формирования бреда, по своей психопатологи­ческой структуре наиболее сходным с чисто психогенными психоза­ми, то II и III варианты имеют более типичную для эндогенных состояний картину, т.к. содержат симптомы, нехарактерные для эк­зогенных психозов: элементы интерпретативного бреда, симптом ин­сценировки, бред символического значения и т.п.

Приведенные описания отражают не только психопатологическое своеобразие выделенных вариантов острого параноида при шизофре­нии, но, главным образом, несут в себе информацию об общих тен­денциях в развитии бредовых психозов.

Проведенное клинико-катамнестическое исследование позволило установить ряд общих закономерностей, присущих течению шизофре­нии, впервые манифестирующей синдромом острого параноида. Оказа­лось, что дальнейшее течение заболевания может принимать здесь различные формы с разной степенью прогредиентности процесса. В соответствии с данными катамнестического исследования можно было говорить о 5 разновидностях течения шизофрении, впервые манифес­тирующей синдромом острого параноида: 1. течение по типу непрерывного, 2. приступообразное (шубообразное) течение с выражен­ной прогредиентностью и тенденцией к переходу в непрерывное, 3. приступообразное (шубообразное) течение со средней степенью прогредиентности, 4. приступообразное течение, близкое к рекур­рентному и 5. течение по типу динамики латентной шизофрении.

При непрерывном течении заболевание развивалось по законо­мерностям непрерывнотекущей параноидной шизофрении и характери­зовалось преобладанием на всем протяжении галлюцинаторно-параноидной симптоматики с выраженной прогредиентностью процесса и стойкой инвалидизацией больных. В отличие от типичных случаев параноидной шизофрении, для которых наиболее характерно посте­пенное начало с последовательным усложнением бредовых расстрой­ств, здесь имела место острая манифестация заболевания сразу картиной острого параноида. Однако дальнейшая стадийность забо­левания в виде смены параноидных расстройств парафренными сохранялась. Одной из характерных особенностей течения заболевания в этих случаях являлась его волнообразность с отчетливыми периода­ми обострения и ослабления интенсивности продуктивной симптомати­ки, но без полного ее исчезновения. При шубообразном течении с выраженной прогредиентностью на всем протяжении заболевания до­минировала также параноидная симптоматика с характерным для непрерывнотекущей параноидной шизофрении стереотипом усложнения бредовых расстройств, развитием значительного эмоционально-воле­вого дефекта и стойкой инвалидизацией больных. Однако в этих наблюдениях в течении заболевания, особенно на первых его эта­пах, отмечались хотя и кратковременные, но отчетливые ремиссии с обратным развитием и полной редукцией параноидной симптомати­ки, что и позволило отнести подобные случаи к приступообразно­прогредиентной шизофрении. Отчетливо шубообразное течение заболевания отличалось меньшей степенью прогредиентности процесса. Об этом свидетельствовала и отсутствие заметного усложнения картины острого параноида в повторных приступах, и быстрое нас­тупление относительной стабилизации процесса с установлением длительной (не менее 10 лет) ремиссии. При этом уровень нега­тивных расстройств здесь не был столь значительным, как при пер­вых двух разновидностях течения, а социальная и профессиональ­ная адаптация нарушалась незначительно. Течение, по своим осо­бенностям близкое к рекуррентной шизофрении, характеризовалось явной возвратностью заболевания с возникновением четко очерчен­ных приступов по типу "клише" и относительно неглубокими нега­тивными изменениями личности. Отличие от типичных случаев рекур­рентной шизофрении заключалось в том, что приступы хотя и носи­ли фазовый характер, но характеризовались доминированием бредо­вых расстройств, в то время как аффективные расстройства поляр­ного характера в их картине практически отсутствовали или были выражены незначительно. Обнаруживалась также экзогенная провока­ция, как первых, так и части повторных психозов. Негативные изме­нения личности были выражены мало и не препятствовали хорошей социальной и профессиональной адаптации больных. В ряде наблюде­ний имелся отчетливый профессиональный рост, больные заканчива­ли высшие учебные заведения, занимались творческой работой. На­конец, в части случаев заболевание характеризовалось возникнове­нием острых бредовых состояний с картиной острого параноида, раз­вивавшихся по механизму реакций на фоне длительного субклиничес­кого течения шизофрении, что позволяло квалифицировать их в рам­ках динамики латентной шизофрении. Механизм реактивного бредообразования сохранялся у больных и в дальнейшем. Однако со време­нем возникновение повторных психозов становилось все более аутохтонным, а их картина обнаруживала черты все большей эндогениза­ции. На протяжении всей болезни сохранялись особенности личнос­ти, присущие больным в доманифестном периоде, социальная и про­фессиональная адаптация оставалась хорошей.

Приведенные разновидности течения, как показало исследова­ние, свидетельствуют о существовании различных тенденций в даль­нейшем развитии шизофрении при манифестации ее картиной острого параноида. Они показали, таким образом, что психозы со структу­рой острого параноида при шизофрении имеют различную клиническую сущность в зависимости от их места в систематике шизофренических состояний и представляют как бы цепь переходов между этапом не­прерывного процесса, приступами (шубами ), бредовыми фазами и своеобразными реакциями у больных шизофренией.

При изучении возможности прогноза длительного течения забо­левания было установлено, что известной прогностической ценнос­тью обладает информация о психопатологической структуре манифест­ного психоза с картиной острого параноида. Оказалось, что непрерывнотекущая (параноидная) шизофрения и приступообразно-прогре­диентная (с выраженной и средней степенью прогредиентности ) в большинстве случаев (соответственно в 100%, 71,4% и 71% ) ма­нифестируют психозом, отнесенным ко II варианту острого парано­ида. Шизофрения, близкая по своим особенностям к рекуррентной, почти исключительно (в 87,5% случаев) манифестирует острыми бредовыми состояниями с картиной III варианта острого параноида. И, наконец, в рамках динамики латентной шизофрении заболевание, как правило, (в 69,6% случаев) клинически манифестирует острым параноидом со структурой I варианта.

Проведенное исследование выявило также существенные особен­ности патогенеза психозов с картиной острого параноида при шизофрении. Изучение патогенетических условий показало, что формиро­ванию шизофрении, впервые манифестирующей синдромом острого па­раноида способствуют такие факторы как клинические характеристи­ки доманифестного периода, экзогенные вредности, особенности се­мейного фона. Как оказалось, значительное место среди них зани­мали клинические особенности доманифестного периода болезни. Кли­нический анализ обнаружил у всех больных определенные патологи­ческие проявления, которые представляли собой цепь переходов от психопатических состояний к состояниям, сходным с латентной шизо­френией и к явно процессуальным картинам. Лишь у 9 больных (11,3%) доманифестный период характеризовался психопатическими особенностями, которые могли быть определены как шизоидные. У всех больных этой группы описанные особенности личности на протяжении всего доманифестного периода оставались относительно стабильными. У большинства же больных (60 больных, 75%)  разви­тию острого параноида предшествовало длительное многолетнее сос­тояние, которое можно было квалифицировать как латентное течение шизофрении. Здесь не было признаков явной прогредиентности бо­лезни, но имелась определенная эндогенная окраска всех психопатологических проявлений и их отчетливая субклиническая динамика. Клиническая картина доманифестного периода у этих больных опре­делялась особым аномальным складом личности, не укладывающимся в рамки определенного типа психопатии, а также явлениями нажитой реактивной лабильности, аффективными нарушениями в виде аутохтонных (преимущественно биполярных) расстройств, повышенной готов­ностью к формированию сверхценных образований в виде идей ревности, отношения и идей дисморфофобического содержания. Всем этим больным с детства был присущ шизоидный склад личности, наряду с которым у части больных отчетливо проявлялись и черты дефицитарности в различных сферах психической деятельности. В этих случа­ях характерной была определенная субклиническая динамика всех указанных выше проявлений с постепенным заострением личностных свойств и смещением акцентов в сторону все большего нарастания дефицитарных проявлений. В II остальных случаях (13,7%) в доманифестном периоде можно было говорить о малопрогредиентном те­чении шизофрении с развитием несистематизированных бредовых рас­стройств типа монотематических идей преследования, отношения, ре­же ревности или диффузной готовностью к образованию бредовых рас­стройств. Таким образом, во всех изученных случаях развитию ост­рого параноида предшествовали те или иные патологические прояв­ления, которые могут быть причислены к состояниям т.н. "шизофре­нического спектра".

Как показали результаты исследования, экзогенные вредности также в большинстве случаев являются одним из условий возникнове­ния острого параноида при шизофрении. Они непосредственно пред­шествовали развитию психоза у 71 больного (в 88,7%). Лишь у 9 больных (11,3%) манифестный психоз возник аутохтонно. Согласно полученным данным, экзогенные влияния чаще всего выступали в ви­де комбинации соматических и психогенных вредностей (в 41 слу­чае, 51,3%), несколько реже имела место только психогенная (си­туационная) вредность (в 27 случаях, 33,8%) , соматогенная вредность в изолированном виде предшествовала манифестному пси­хозу лишь в 3 наблюдениях (3,8%). В ходе исследования было, од­нако, обнаружено, что патогенетическая роль экзогенных вреднос­тей в формировании манифестного психоза по типу острого паранои­да в разных наблюдениях была различной. 3 одних случаях они пол­ностью обуславливали реактивные механизмы развития психоза, в других играли лишь провоцирующую роль. Во всех 23 наблюдениях, отнесенных к динамике латентной шизофрении, содержание бредовых переживаний в картине острого параноида определялось психогенны­ми моментами практически на всем протяжении психотического состо­яния. Психоз в этих случаях был расценен как реактивный (ситу­ационный) параноид у больных латентной шизофренией. При этом экзогенная вредность являлась одним из обязательных условий воз­никновения острого параноида. В других 48 наблюдениях содержа­ние бредовых переживаний не было столь тесно связано с психоген­ными моментами или по мере развития психоза теряло связь с содер­жанием травмирующей ситуации. В этих случаях было более правомер­но говорить лишь об экзогенной провокации острого бредового сос­тояния в рамках приступообразно-прогредиентной и рекуррентной форм шизофрении или о провокации начального этапа непрерывнотекущей параноидной шизофрении. Данные, полученные в ходе изучения условий патогенеза острых параноидов при шизофрении, выявили, та­ким образом, их патогенетическое своеобразие, которое отличает их от типичных для шизофрении эндогенных психозов. В то же время изученные психозы обнаружили значительное сходство с шизофренией по такому параметру как характер наследственной отягощенности. Обследование ближайших родственников пробандов показало, что час­тота манифестных шизофренических психозов среди них (34,7 слу­чая на 1000 человек) более чем в 3 раза превышает распространен­ность манифестной шизофрении в общей популяции городского населе­ния, что может служить дополнительным доказательством принадлеж­ности изученных случаев к шизофреническому кругу заболеваний.

Обнаруженные особенности клинических проявлений и патогене­за острых параноидов при шизофрении позволили дифференцированно подойти к разработке терапии этих состояний, мероприятий по ре­адаптации данного контингента больных шизофренией. В ходе исследования было обнаружено, что особенности терапии синдромально сходных между собой психозов с картиной острого параноида во мно­гом определялись местом этих психозов в систематике шизофреничес­ких состояний и их клинической сущностью. Терапия острых параноидов, развивающихся по типу реакций при латентной шизофрении яв­лялась наиболее простой и исчерпывалась относительно кратковре­менным (5-10 дней) назначением "седативных" нейролептиков (аминазин) в условиях стационара. Лечение острых параноидов, развивающихся в рамках шизофренических приступов и начального эта­па непрерывного процесса, проводилась, как правило, комбинацией нейролептиков седативного и антипсихотического действия (амина­зин, галоперидол) . При этом длительность психофармакотерапии увеличивалась при психозах, близких к рекуррентной шизофрении до 1-1,5 месяцев, а при приступах (шубах) и начальном этапе непре­рывного процесса до 2,5-3 месяцев. Столь длительное (до 3 меся­цев) назначение нейролептиков в этих случаях было обусловлено постепенным выходом из психотического состояния, а также возмож­ными рецидивами острого бреда в период становления ремиссии.

Мероприятия по реадаптации больных шизофренией, манифестиру­ющей синдромом острого параноида также строились дифференцирован­но, в зависимости от формы течения шизофрении, с учетом патогене­тических особенностей острых бредовых психозов. При непрерывно-текущей (параноидной) шизофрении и близкой ей шубообразной с выраженной степенью прогредиентности почти постоянно присутст­вующая параноидная симптоматика и быстро наступающий глубокий эмоционально-волевой дефект вызывают резкое снижение социальной и профессиональной адаптации и приводят к инвалидазации больных на уровне II группы. В подобных случаях мероприятия по реабили­тации больных направлялись, главным образом, на предотвращение развития госпитализма и вовлечение больных в работу в лечебно-трудовых мастерских. При приступообразной (шубообразной) шизо­френии со средней степенью прогредиентности установление инвалид­ности рекомендуется больным во время активной стадии заболевания. С наступлением же стойкой ремиссии такие больные должны активно вовлекаться в работу на производстве, их следует ориентировать на снятие группы инвалидности. Однако в силу того, что при этой разновидности течения заболевания затруднено выполнение квалифи­цированной работы, подобные больные нуждаются в трудовой переори­ентации. Иной подход к реабилитационным мероприятиям требовался в случаях, отнесенных к рекуррентной и латентной шизофрении. Так, несмотря на частые повторные психозы с бредовой симптоматикой, в этих случаях негативные изменения личности были выражены мало, больные, в большинстве своем, сохраняли трудовую активность, спо­собность к творческой работе и не нуждались в установлении груп­пы инвалидности или переводе на менее квалифицированную работу. Напротив, какие-либо профессиональные ограничения здесь являют­ся нецелесообразными, могут служить психотравмирующим фактором и привести к ухудшению состояния. В подобных случаях необходимо учитывать также и патогенетические особенности повторных острых бредовых состояний и ориентироваться на них при разработке мер по вторичной профилактике. Исходя из того, что в большинстве этих случаев и при латентной, и при рекуррентной шизофрении; в патогенезе повторных психотических состояний принимали учас­тие экзогенные факторы, особую значимость приобретало создание щадящего режима жизни с максимально возможным исключением вли­яния, различного рода экзогенных вредностей.

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Острый параноид, являясь неспецифическим для шизофрении синдромом, в ряде случаев может быть ведущим среди клинических проявлений шизофренического психоза и полностью определять его клиническую картину.

2. Психопатологическая структура синдромально сходных меж­ду собой состояний, определяющихся картиной острого параноида, при шизофрении неоднородна. Эта неоднородность определяется, главным образом, качественными особенностями структуры и динами­ки бредовых персекуторных расстройств, составляющих основное содержание синдрома острого параноида. С учетом обнаруженных раз­личий можно выделить 3 варианта острых параноидов при шизофрении: параноид с доминированием острого чувственного бреда (I вариант), параноид с элементами интерпретативного бреда ( II вариант) и параноид с тенденцией к фантастическому видоизменению бреда (III вариант) .

3. Психозы с картиной острого параноида могут возникать при манифесте различных форм шизофрении: бредовой непрерывнотекущей, приступообразно-прогредиентной, близкой к рекуррентной, а также могут выступать в рамках динамики латентной шизофрении. При этом они имеют различную клиническую сущность, образуя как бы цепь пе­реходов между этапом непрерывнотекущего процесса, приступом (шубом), бредовой фазой и своеобразной реакцией.

4. Клиническая типология острых параноидов при шизофрении отражает не только их психопатологическое своеобразие, но несет, главным образом, информацию о дальнейшей динамике заболевания и имеет прогностическое значение. I вариант острого параноида наб­людается, в основном, при течении по типу динамики латентной шизофрении, II вариант развивается, как правило, при бредовой не­прерывнотекущей или при приступобразно-прогредиентной шизофре­нии, III вариант острого параноида характерен для шизофрении, близкой к рекуррентной.

5. В патогонезе синдрома острого параноида при шизофрении важную роль играат наличие экзогенных вредностей, непосредствен­но предшествующих развитию психоза и клинические особенности до­манифестного периода в виде патологических проявлений, которые могут быть причислены к состояниям т.н. "шизофренического спек­тра" и представляют собой цепь переходов от психопатических сос­тояний к латентным шизофреническим и к явно процессуальным состо­яниям.

6. Лечение острых параноидов при шизофрении проводится диф­ференцированно с учетом их места в систематике шизофренических состояний и их клинической сущности. При лечении острых паранои­дов, развивающихся по типу реакций в рамках латентной шизофрении, наиболее эффективно применение нейролептиков с преимущественно седативным действием. При лечении острых параноидов в рамках ши­зофренических приступов используется комбинация нейролептиков седативного и антипсихотического действия.

7. Реабилитационные мероприятия в отношении больных шизофре­нией, манифестирующей острым параноидом, должны строиться диффе­ренцированно в зависимости от формы течения заболевания. При бре­довой непрерывнотекущей и шубообразной шизофрении с выраженной прогредиентностью реабилитационные мероприятия традиционно на­правляются на предотвращение госпитализма, вовлечение больных в работу в лечебно-трудовых мастерских. При приступообразной (шубообразной) шизофрении средней степени прогредиентности необхо­дима, главным образом, трудовая переориентация больных. В случаях рекуррентной и латентной шизофрении, где, несмотря на преоб­ладание бредовых расстройств в структуре психозов, негативные изменения личности выражены незначительно и больные длительное время сохраняют трудоспособность на высоком уровне, какие-либо профессиональные ограничения не рекомендуются.

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

 

1. О некоторых условиях развития острого параноида при шизо­френии. - В кн.: Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний. Тезисы докладов VII научной конференции невропатологов и психиатров Литовской ССР. - Каунас,1984, с.204-205.

2. Особенности терапии острых бредовых и галлюцинаторных психозов при шизофрении и вопросы их клинической дифференциации. - В кн.: Современные проблемы нейропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболе­ваниями. Тезисы докладов на Пленуме Правления Всесоюзного научно­го общества невропатологов и психиатров. ( Полтава, 23-25 октяб­ря 1984г. ). Москва, 1984, Часть II, с.78-80. ( В соавторстве с Г.П.Пантелеевой, В.И.Дикой и И.Ю.Никифоровой).

3. Клинико-психопатологические особенности и типология ост­рых параноидов при шизофрении. - Журнал невропатологии и психиат­рии им. Корсакова, 1985, № 2, с.236-243.

4. Диагностика рецидивирующих острых бредовых психозов при шизофрении. - 3 кн.: Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Тезисы докладов II съезда невропатологов, психиат­ров и нейрохирургов Латвийской ССР. - Рига,1985, с.142-145. ( В соавторстве с Г.П.Пантелеевой и В.И.Дикой).